Хейреддин А.С.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Элиава Ш.Ш.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Яковлев С.Б.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Филатов Ю.М.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Кафтанов А.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Белоусова О.Б.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Сазонов И.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Арустамян С.Р.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Микеладзе К.Г.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Бухарин Е.Ю.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Дорохов П.С.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Тактика хирургического лечения больных с неразорвавшимися бессимптомными аневризмами церебральных сосудов

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5): 32-43

Просмотров : 213

Загрузок : 6

Как цитировать

Хейреддин А. С., Элиава Ш. Ш., Яковлев С. Б., Филатов Ю. М., Кафтанов А. Н., Белоусова О. Б., Сазонов И. А., Арустамян С. Р., Микеладзе К. Г., Бухарин Е. Ю., Дорохов П. С. Тактика хирургического лечения больных с неразорвавшимися бессимптомными аневризмами церебральных сосудов. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(5):32-43.
Kheĭreddin A S, Éliava Sh Sh, Yakovlev S B, Filatov Iu M, Kaftanov A N, Belousova O B, Sazonov I A, Arustamian S R, Mikeladze K G, Bukharin E Iu, Dorokhov P S. Tactics of surgical treatment of patients with unruptured asymptomatic cerebral aneurysms. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2016;80(5):32-43.
https://doi.org/10.17116/neiro201680532-43

Авторы:

Хейреддин А.С.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (11)

Список сокращений

АВМ - артериовенозная мальформация

АГ - ангиография

БЦА - брахицефальные артерии

ВББ - вертебробазилярный бассейн

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГБ - гипертоническая болезнь

ЗСА - задняя соединительная артерия

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НБА - неразорвавшиеся бессимптомные аневризмы

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ПА - позвоночная артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

ПСА - передняя соединительная артерия

РА - разорвавшаяся аневризма

САК – субарахноидальное кровоизлияние

СКТ - спиральная компьютерная томография

СМА - средняя мозговая артерия

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТМО - твердая мозговая оболочка

ЦНС - центральная нервная система

ЧМН - черепно-мозговой нерв

ШИГ - шкала исходов Глазго

На протяжении многих десятилетий распространенность аневризм в популяции определяли по частоте клинически проявившихся аневризм. Эта цифра составляла с учетом всех форм проявления (кровоизлияние, псевдотуморозное течение, ишемические НМК) не более 15 человек на 100 000 населения в год (около 0,015%) [1-6]. Появление и повсеместное распространение неинвазивных методов исследования мозга, особенно неинвазивной ангиографии, привело к выявлению аневризм, не проявившихся клинически, так называемых случайных, неразорвавшихся бессимптомных аневризм. Это привело к двум принципиальным изменениям в отношении к аневризмам церебральных сосудов. Во-первых, существенно изменились представления о распространенности аневризм, оказалось, что их частота в несколько раз выше, чем считалось ранее, а количество носителей аневризм значительно превышает количество больных, у которых заболевание проявилось внутричерепным кровоизлиянием. Так, по результатам метаанализа наиболее крупных исследований, анализировавших распространенность НБА, носителями аневризм в общей популяции являются в среднем 2,8% человек, а в определенных популяционных группах этот показатель еще выше [7]. Во-вторых, выявление многочисленных носителей патологии, которая в случае кровоизлияния сопряжена с высоким риском смертельного исхода и тяжелой инвалидности, потребовало выработки тактики ведения больных с НБА. Основная дискуссия развернулась вокруг выбора между хирургическим вмешательством, направленным на выключение НБА, и консервативным ведением больных [8, 9]. Несмотря на множество исследований и большой опыт хирургических вмешательств на НБА, достигающий в некоторых клиниках нескольких сотен операций [10-18], единой точки зрения по этому вопросу до настоящего времени не существует. Тем не менее накопленные за многие годы сведения по естественному течению и хирургическому лечению больных с НБА позволили выработать определенные рекомендации по тактике лечения этой патологии [7-19].

Среди многих факторов, влияющих на выбор хирургическго лечения и того или иного метода операции, не последнее место занимают обобщенный опыт по хирургическим вмешательствам на НБА в целом и сопоставление результатов прямых и эндоваскулярных операций по поводу данной патологии [8, 10, 17, 19].

Цель исследования - уточнить показания к хирургическому лечению и основания выбора метода операции у больных с НБА на основе результатов прямых и эндовазальных операций, выполненных в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, и данных литературы.

Материал и методы

В исследование включены 694 больных с НБА (481 (69,3%) женщина и 213 (30,7%) мужчин) в возрасте от 1 года до 74 лет (средний возраст 48,3 года), госпитализированных для хирургического вмешательства в НИИ нейрохирургии с 1997 по 2013 г. У 126 (18,2%) больных аневризмы были множественными. Всего выявлено 869 аневризм.

Критерием включения больных в исследование явилось отсутствие специфических проявлений основного заболевания: 1) инструментально подтвержденного кровоизлияния (люмбальная пункция, КТ, МРТ); 2) типичной клинической картины САК в анамнезе; 3) клинических и нейрорадиологических признаков ишемического нарушения кровообращения в бассейне артерий, несущих аневризму (ы); 4) очаговой симптоматики вследствие воздействия аневризмы на окружающие структуры мозга (псевдотуморозное течение).

Определяя показания к хирургическому лечению, мы опирались на предлагаемые в различных публикациях критерии и собственный опыт, так как до настоящего времени единых стандартов по показаниям к операциям по поводу НБА не существует [13, 17, 19]. В этой связи в первую очередь учитывались анатомо-топографические особенности аневризмы (размер, форма, локализация, наличие дивертикулов, их количество), ее хирургическая доступность, множественность аневризм, а также ряд других факторов (возраст, гипертоническая болезнь и другая соматическая патология в анамнезе, семейный анамнез внутричерепных кровоизлияний, наследственный аутосомно-доминантный поликистоз почек, синдром Мaрфана, синдром Элерса-Данло, сопутствующие АВМ, стеноз сонной артерии, курение. В 106 (15,9%) случаях основанием для проведения оперативного лечения аневризмы явилось наличие патологии, требующей хирургической коррекции (опухоль головного мозга, стенозирующее поражение БЦА, патология сердечно-сосудистой системы - атеросклеротическое поражение коронарных артерий, аневризма аорты, врожденные и приобретенные сердечные пороки и т. д.).

Помимо этих объективных критериев, учитывали отношение самого пациента к предполагаемой операции. Пациентам с НБА разъясняли пользу и риски предстоящего хирургического вмешательства.

Оперативные вмешательства на аневризмах были выполнены 665 (95,8%) из 694 больных. 29 (4,2%) больным операции решено было не проводить по разным основаниям: 1) отказ 8 больных от операции; 2) смерть 2 больных после ангиографии (в 1 случае у 75-летнего больного с выраженным атеросклерозом БЦА развился ишемический инсульт в ВББ во время обследования; в другом - у пациентки с гигантской аневризмой ПА на фоне ангиоспазма после ангиографии развился тромбоз аневризмы и ПА с развитием ишемии ствола); 3) самопроизвольное тромбирование аневризмы у 1 больного; 4) высокий риск хирургического вмешательства у 12 больных и невозможность радикального выключения аневризмы из кровотока - у 6.

Применены прямые микрохирургические и эндоваскулярные операции. Микрохирургическим доступом оперированы 527 (62,6%) аневризм. 275 (32,7%) аневризм оперированы эндоваскулярно. В 18 (2,7%) случаях с множественными НБА проведено хирургическое лечение с поэтапным применением микрохирургической и эндоваскулярной техники.

Выбор метода выключения НБА осуществляли на основании общих принципов хирургического лечения церебральных аневризм с учетом анатомо-топографических особенностей аневризм и состояния БЦА.

Результаты хирургического лечения оценивали по техническим и клиническим параметрам.

Под «техническими» подразумеваются примененные способы хирургического лечения – клипирование, окклюзия полости аневризмы спиралями, укрепление стенок аневризмы хирургической марлей и др. Для оценки радикальности выключения аневризмы при микрохирургических операциях использовали визуальный контроль во время операции (часто с видеозаписью операции) и послеоперационное ангиографическое обследование (в сложных ситуациях). При эндоваскулярных вмешательствах проводилась контрольная церебральная ангиография в конце операции. При применении потокоперенаправляющих стентов у 40% больных выполнена повторная контрольная ангиография в сроки от 3 до 29 мес после операции.

Оценка клинических результатов хирургического лечения проводилась у всех больных на момент выписки из НИИ нейрохирургии по шкале исходов Глазго (ШИГ).

Результаты

Анализ количества больных с НБА показывает постоянный рост, который стал особенно быстрым в последние 5 лет (рис. 1).

Рис. 1. Количество поступлений больных с НБА в НИИ нейрохирургии по годам.

Диагностика НБА

Причины, ставшие поводом для ангиографического обследования больных, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Причины ангиографического обследования, при котором были выявлены НБА Примечание. * - Опухоли мозга, рассеянный склероз, эндокринные нарушения, гипертоническая болезнь, черепно-мозговая травма, энцефалопатия, носовые кровотечения, воспалительные заболевания придаточных пазух носа. **- Больные с различными формами НМК (ТИА, острое НМК по геморрагическому и ишемическому типу не в бассейне артерий, несущих аневризму). *** - Внезапная головная боль, иногда с тошнотой и рвотой (без инструментального подтверждения САК).

Самым частым поводом обращения за помощью служила головная боль разного характера. У большинства больных головная боль была хронической - 47,3% случаев. По интенсивности она варьировала от слабой до сильной. Чаще всего боль локализовалась в шейно-затылочной или лобно-височной области с распространением в орбитальную. У многих больных отмечалась метеозависимость. В некоторых случаях боль носила характер мигрени. Головная боль могла быть изолированной или сопровождаться тошнотой, шумом в голове, головокружением. Значительно реже отмечалась внезапная головная боль. Острая симптоматика (острая головная боль, тошнота, отключение сознания) выявлена у 67 (9,6%) больных.

Сопутствующие заболевания (патология сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек и мочевыводящих систем и др.) имели место у 302 (43,5%) больных. У 35 (5%) больных выявлены стенозирующие и окклюзирующие поражения БЦА. Сочетанная сосудистая патология ЦНС обнаружена в целом у 17 (2,5%) больных (АВМ - у 7 больных; кавернозная ангиома - у 6; дуральная артериовенозная фистула - у 4).

Особое внимание мы обращали на гипертоническую болезнь в анамнезе, так как она относится к патогенетическим факторам формирования аневризм сосудов головного мозга. ГБ страдали 296 (43%) больных, что несколько превышает распространенность болезни в популяции (30%) [20]. 35% больных были курильщиками.

Практически у всех больных первоначально аневризмы выявлены с помощью МРТ-АГ или СКТ-АГ.

Характеристика аневризм. Количество, особенности строения аневризм

Всего у 694 госпитализированных больных выявлено 869 аневризм: 775 мешотчатых, 60 фузиформных, 34 аневризматических выпячивания. Последние были выявлены у больных с множественными бессимптомными аневризмами. Таким образом, чаще всего имели место мешотчатые аневризмы (89,2%).

При оценке аневризм в ходе микрохирургических операций большинство из них (77%) имели резко истонченные стенки (рис. 2). 1/3 аневризм имели дивертикулы как в области пришеечной части, так и в области тела и дна аневризмы (рис. 3). В 13,7% случаев стенки несущей артерии и/или самой аневризмы были атеросклеротически изменены (рис. 4 и 5). Признаки частичного тромбирования полости аневризмы отмечены в 8,4% случаев. Чаще всего это были периферические фузиформные или эксцентрично-фузиформные аневризмы. Они часто имели более плотную стенку с тенденцией к частичному тромбообразованию.

Рис. 2. Интраоперационное фото. Тонкостенная НБА бифуркации СМА.
Рис. 3. Интраоперационное фото. Дивертикулы с истонченными стенками в области пришеечной части и дна аневризмы ПСА (обозначены стрелками).
Рис. 4. Интраоперационное фото. Атеросклеротические изменения несущей аневризму артерии и пришеечной части аневризмы (обозначены стрелками).
Рис. 5.Интраоперационное фото. Истонченные и атеросклеротически измененные стенки НБА ПСА (обозначены стрелками).

Локализация аневризм. В исследуемой когорте больных преобладали аневризмы ВСА (46,3%) и СМА (30,8%). Данные о локализации аневризм представлены в табл. 2.

Таблица 2. Распределение аневризм по локализации

Размеры аневризм. Чаще всего в 73,4% случаев встречались аневризмы средних и маленьких размеров. Распределение аневризм по размеру дано в табл. 3.

Таблица 3. Распределение аневризм по размеру

Хирургическое лечение и его технические результаты. Всего проведены операции на 802 НБА у 665 больных. Варианты хирургических вмешательств представлены в табл. 4.

Таблица 4. Виды хирургических вмешательств на аневризмах

Прямые микрохирургические операции в нашей серии чаще применялись при аневризмах ПМА и СМА, а эндоваскулярные вмешательства преимущественно выполнялись при аневризмах ВББ и проксимальных отделов ВСА (табл. 5).

Таблица 5. Тип хирургического вмешательства в зависимости от локализации аневризмы

При прямых микрохирургических операциях тотальное выключение аневризм достигнуто в 93% случаев; при эндоваскулярных - в 77,5%, что соответствует общемировой практике [10, 21-23].

Клинические исходы операций. У подавляющего большинства больных состояние после операции оставалось на дооперационном уровне. Ухудшение отмечено у 73 (10,9%) больных. Из них у 62 (9,3%) человек развился умеренный неврологический дефицит (исход IV по ШИГ), у 8 (1,2%) - стойкая выраженная неврологическая симптоматика (исход III по ШИГ). Скончались 3 (0,5%) пациента. Исходы хирургического лечения даны в табл. 6.

Таблица 6. Исходы операций у больных с НБА

Летальные исходы после эндоваскулярных вмешательств (2 случая) были связаны с интраоперационным разрывом аневризмы. После микрохирургической операции скончался 1 больной с крупной аневризмой супраклиноидного сегмента ВСА вследствие послеоперационного тромбоза ВСА и развития ишемии, отека и дислокации мозга.

Наиболее частой причиной неврологических расстройств были нарушения кровообращения мозга по ишемическому типу - они выявлены у 64,8% осложненных больных. При микрохирургическом лечении параклиноидных аневризм ВСА частота развития зрительных нарушений (вплоть до одностороннего амавроза) составила 5,7%.

Причины ишемических расстройств кровообращения при операциях разнообразны. При микрохирургических операциях ишемия мозга чаще всего была связана с выключением мелких артериальных ветвей и стенозированием несущей артерии. При эндоваскулярных вмешательствах причинами ишемии являлись тромбоэмболические осложнения, тромбоз и стенозирование несущей артерии. В табл. 7 и 8 представлены причины возникновения осложнений после микрохирургических и эндоваскулярных вмешательств соответственно.

Таблица 7. Причины осложнений при микрохирургических операциях Примечание. * - в 5 случаях производилась ревизия раны с удалением гематомы. ** - Проводилась ревизия с удалением гематомы.
Таблица 8. Причины осложнений при эндоваскулярных операциях

Таким образом, после операций неблагоприятные исходы (I-III по ШИГ) были у 11 (1,7%) больных.

Обсуждение

Внедрение малоинвазивных методов нейровизуализации привело к увеличению числа больных с НБА. Анализ поводов для проведения неинвазивной ангиографии в нашей группе показал, что они аналогичны приведенным в литературе [24, 25] и сопоставимы с ними по частоте. Наиболее частым поводом служила головная боль. Ею страдали 47,3% больных. Головная боль чаще всего была хронической, реже - пароксизмальной. Некоторые авторы [25, 26] считают, что хроническая или пароксизмальная головная боль может быть предвестником кровоизлияния из аневризмы. Известно, что в некоторых случаях кровоизлияние из аневризмы, особенно первое, может протекать с минимальной неврологической симптоматикой, что нередко ведет к неверному клиническому диагнозу. Определенные сложности возникают при дифференцировке головной боли как симптома гипертонической болезни или признака субклинического САК. По нашему мнению, в подобных ситуациях обязательным является исключение кровоизлияния с применением методов нейровизуализации или люмбальной пункции.

Полученные в ходе работы результаты операций на НБА показали, что они имеют низкий уровень осложнений и летальных исходов. Стабильное состояние после операции (выздоровление) отмечено у 89% больных. Умеренный неврологический дефицит развился в 9,3% случаев, глубокая инвалидизация - в 1,2%. Послеоперационная летальность составила 0,5% (см. табл. 6). Этот уровень несопоставим с исходами при операциях в остром периоде аневризматического кровоизлияния и ниже, чем при операциях в отдаленные сроки после САК. Для сравнения исходов мы использовали данные о результатах лечения больных в НИИ нейрохирургии, оперированных в остром [5] и отдаленных периодах кровоизлияния [27] (рис. 6).

Рис. 6. Сопоставление неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с НБА и больных, оперированных в остром (ОП) и холодном (ХП) периодах САК (по данным НИИ нейрохирургии).

По данным других крупных серий исследований [8-10, 13, 15, 17], частота послеоперационных осложнений у больных с НБА варьирует от 2,7 до 21%, а послеоперационная летальность составляет 0-7%. Так, по данным проспективной части ISUIA (1591 пациент), смертность и инвалидизация в ближайшие 30 дней после операции составили 1,8 и 12% соответственно и достигли 2,7 и 10,1% через 1 год [8]. По данным T. Raaymakers[15] (2460 пациентов), смертность и инвалидизация составили 2,6 и 10,9% соответственно.

При определении оптимального способа выключения аневризмы, помимо общих правил (анатомо-топографических особенностей аневризм, состояния БЦА, наличия сопутствующей патологии и т. д.), большое значение имеют опыт хирургической команды и техническое оснащение клиники. При микрохирургическом и эндоваскулярном методах лечения уровень осложнений практически одинаков, однако они отличаются по степени радикальности, которая выше при микрохирургических операциях, а также по экономическим затратам - это необходимо учитывать при выборе варианта лечения [17, 19, 23].

Основными причинами неблагоприятных исходов в нашей серии, независимо от локализации аневризмы, служили ишемические осложнения, связанные либо с выключением или стенозированием артериальных ветвей, либо с их тромбоэмболией. Частота осложнений, в том числе клинически значимых, в целом выше при прямых операциях, в то время как послеоперационная летальность несколько выше при эндоваскулярных. Учитывая несопоставимость групп по различным параметрам, последний факт требует дальнейшего анализа.

В ряде случаев возникают осложнения, патогномоничные для определенной локализации. Так, для аневризм параклиноидного сегмента ВСА характерны нарушения остроты зрения. Они чаще всего связаны с механическим воздействием на зрительный нерв во время операции (тракционная травма, компрессия нерва клипсой или спиралями). При прямых операциях эти нарушения возникают чаще (в 5,7% случаев), несмотря на выполнение манипуляций, направленных на их предотвращение (мобилизация нерва путем рассечения дубликатуры ТМО над каналом зрительного нерва или резекция крыши последнего). Эти данные свидетельствуют о том, что при НБА параклиноидного сегмента ВСА в качестве метода выбора следует рассматривать эндоваскулярные вмешательства. Подобные рекомендации дают и другие исследователи [28, 29].

Частота интраоперационных разрывов аневризм в нашей серии составила 1,6%, что значительно ниже, чем при операциях в остром и отдаленных периодах САК. Так, по данным НИИ нейрохирургии [30], интраоперационный разрыв аневризм при операциях в остром периоде составляет 24,1%, а в отдаленных периодах - 8,2%.

Из факторов, влияющих на исход операции, нами выделены следующие: 1) анатомо-топографические особенности аневризмы; 2) атеросклеротические изменения стенок церебральных артерий и аневризмы; 3) особенность строения латеральной щели мозга (плотное сращение лобной и височной долей); 4) непрогнозируемая повышенная кровоточивость мозговой ткани, предпосылки к которой отсутствовали при дооперационном обследовании, показавшем нормальные значения свертываемости крови.

По нашему мнению, улучшению результатов лечения способствуют:

1) тщательный послеоперационный анализ осложнений анатомических особенностей аневризмы, выявление признаков атеросклеротического поражения артерий мозга, оценка соматического статуса больного;

2) оптимальный метод операции (эндоваскулярный или микрохирургический);

3) гидропрепаровка латеральной щели мозга;

4) острая диссекция щелей при наличии спаек;

5) превосходные технические навыки хирургов;

6) соблюдение протокола профилактики тромбоэмболических осложнений при эндоваскулярных операциях.

По нашим данным и данным многочисленных публикаций [7-10, 15-17, 31], пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии, крупные размеры аневризм, труднодоступная локализация и локализация в ВББ, сложная конфигурация аневризм ухудшают прогноз хирургического вмешательства.

Основной проблемой ведения больных с НБА является определение показаний к хирургическому вмешательству. Показано, что ежегодный риск разрыва «случайной» аневризмы довольно низок, но с учетом продолжительности жизни больного с выявленной НБА он постоянно повышается и достигает существенной величины - до 30,3% в течение 30 лет после постановки диагноза [14]. Кроме того, точное прогнозирование разрыва аневризмы у конкретного индивида представляет собой практически неразрешимую задачу. Тем не менее при планировании операции необходимо принимать во внимание возможный риск послеоперационных осложнений вплоть до тяжелых, так как они развиваются у людей, не имевших ранее каких-либо клинических симптомов заболевания, влияющих на качество их жизни.

Таким образом, при планировании ведения больного задача состоит в сопоставлении риска разрыва аневризмы и его последствий и риска послеоперационных осложнений.

Необходимость определения риска разрыва аневризмы заставила вновь обратиться к чрезвычайно широкому кругу проблем, связанных с этиологией и патогенезом аневризм, и в первую очередь к изучению факторов, позволяющих прогнозировать кровоизлияние. Эти исследования позволили выделить следующие несколько групп таких факторов.

1. Индивидуальные пациентозависимые факторы

Многие авторы считают фактором риска образования и разрыва аневризм половую принадлежность [10-12, 14, 31]. По данным литературы [10, 12, 13, 31], среди больных с НБА преобладают женщины. В нашей серии также количество женщин было значительно больше, чем мужчин - 69,3 и 30,7% соответственно. В то же время среди больных, перенесших САК из аневризмы, отмечается незначительное преобладание женщин [1, 2]. Более частое выявление НБА у женщин, возможно, обусловлено более частым обращением женщин для обследования в связи с неспецифическими симптомами.

Средний возраст больных с неразорвавшимися аневризмами, по данным литературы [6, 10], колеблется от 56 до 62 лет. В нашей серии средний возраст составил 48,3 года. Анализируя влияние половых и возрастных показателей, N. de Rooji и соавт. [32] выявили высокий риск развития САК у мужчин в возрасте от 25 до 45 лет и у женщин в возрасте от 55 до 85 лет. Эти данные, на наш взгляд, должны учитываться при определении тактики лечения.

Определенные болезни сопутствуют разорвавшимся и неразорвавшимся аневризмам: поликистоз почек с аутосомно-доминантным наследованием, фиброзная дисплазия, коарктация аорты. Связь аневризм с другими болезнями - туберозным склерозом, болезнью Марфана, нейрофиброматозом, болезнью мойя-мойя, синдромом Элерса-Данло, наследственной геморрагической телеангиэктазией - менее очевидна [16, 19].

Многими исследователями доказано, что семейная форма заболевания, курение сигарет и гипертоническая болезнь увеличивают риск не только формирования, но и разрыва аневризм [14, 16, 19].

По нашему мнению, важное значение в принятии решения о назначении лечения имеет реакция больного при обнаружении аневризмы и обсуждении тактики ведения. Нейрохирург должен подробно информировать больного и его родственников о характере заболевания, вариантах и рисках хирургического лечения. При этом необходимо оценить степень тревоги больного. Так, исследование японских авторов показало, что риск разрыва аневризмы в ранние сроки после обнаружения НБА выше, чем ожидалось на основе ее характеристик [8-12, 14, 16, 17].

2. Анатомо-топографические характеристики аневризм

К факторам риска разрыва аневризмы многие авторы относят их размеры и локализацию [7-9, 11, 12, 17].

Риск разрыва аневризмы увеличивается с увеличением размера аневризмы. При этом единых представлений о критическом размере нет. По разным данным, он составляет от 5 до 10 мм в диаметре [7-9, 11, 12, 17, 31]. Минимальный риск кровоизлияния выявлен у больных с аневризмами менее 5 мм. С увеличением размера аневризмы пятилетний кумулятивный риск разрыва возрастает от 2,6% при средних и крупных аневризмах до 40% при гигантских [8]. Учитывая, что среди разорвавшихся аневризм преобладают аневризмы с небольшими размерами, на наш взгляд, необходимо рассматривать аневризму любого размера как возможный источник кровоизлияния. При этом следует учитывать также форму аневризмы (типичная мешотчатая, фузиформная, эксцентрично фузиформная, наличие дивертикулов и пр.).

Многие авторы предлагают в качестве прогностического фактора использовать показатель соотношения размера тела аневризмы и ширины шейки(аspectratio dome/neck) [33]. У80% разорвавшихся аневризм этот показатель больше 1,6.

Многокамерные аневризмы подвержены разрыву больше, чем однокамерные [10]. Среди разорвавшихся аневризм дивертикулы встречаются в 40% случаев против 9% при НБА [16].

В последнее время многие исследователи изучают и сопоставляют гемодинамические и геометрические характеристики разорвавшихся и неразорвавшихся бессимптомных аневризм [34, 35]. Путем математического моделирования создаются функциональные модели аневризм на основе данных СКТ-АГ и анализируются динамические характеристики кровотока в полости аневризмы с определением параметров - предикторов увеличения и разрыва аневризмы. По нашему мнению, подобные исследования, возможно, позволят в будущем выявить объективные критерии, определяющие вероятность разрыва аневризмы.

При консервативном ведении больного важно периодически анализировать состояние аневризмы. Ее увеличение является прогностически неблагоприятным фактором.

В нашей серии среди НБА преобладают аневризмы ВСА (>46%) и СМА (>30,8%). Обратное соотношение выявляется среди разорвавшихся аневризм, при которых на ПМА и ПСА приходится до 46,2% аневризм, на ВСА - 27,5%, а на СМА - 17,6% [5] (рис. 7).

Рис. 7. Соотношение неразорвавшихся бессимптомных по локализации аневризм (данные о локализации разорвавшихся аневризм представлены из работы О.Б. Белоусовой [5]).

По данным литературы [1, 2], частота разрывов аневризм средней линии также значительно выше по сравнению с таковой у аневризм ВСА и СМА: при аневризмах ПСА - более 59%, а при аневризмах базилярной артерии - более 66%. Эти данные служат дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения НБА срединной локализации. Среди аневризм ВСА наиболее часто разрыв происходит при аневризмах устья ЗСА. Сравнение размеров разорвавшихся аневризм в зависимости от локализации выявило, что размеры аневризм ПМА и ПСА, перикаллезной артерии, ВСА, ЗСА и ВББ на момент разрыва значительно меньше, чем размеры разорвавшихся аневризм СМА [17].

Необходимо отметить, что подавляющее большинство исследований по определению факторов риска разрыва аневризмы и значимости этих факторов относятся к работам с умеренной степенью доказательности (категории IV-V). Точно учесть вклад каждого из этих факторов в наступление разрыва аневризмы практически невозможно, хотя попытки создания шкал риска аневризматического кровоизлияния существуют [36].

Результаты Международного исследования интракраниальных неразорвавшихся аневризм (ISUIA), опубликованные в 1998 г., поставили под сомнение целесообразность профилактической хирургии НБА [9]. Однако эта работа имела существенные методические погрешности и большинство нейрохирургов скептически отнеслись к ее результатам [12, 16, 31]. Критика была направлена на процесс отбора ретроспективной когорты и сравнение между проспективно полученными данными заболеваемости и очень низкой частотой разрывов отобранных для неоперативного лечения аневризм в исторической когорте. К примеру, в исторической группе, где авторы изучали риск разрыва аневризмы, было 41% больных с аневризмами кавернозного сегмента ВСА против 27% больных с такой же патологией во второй группе, где изучались исходы хирургического лечения.

Как и многие другие исследователи [7, 13, 16], мы считаем, что благоприятные исходы лечения НБА обосновывают скрининг в группах риска для поиска церебральной аневризмы. В эти группы входят следующие категории пациентов:

1) родственники (первой степени родства) пациентов с разорвавшимися аневризмами;

2) молодые курящие (особенно женщины) индивидуумы с гипертонической болезнью и неспецифической неврологической симптоматикой (головная боль, боль в глазах, в шейной области, транзиторные ишемические атаки и т. д.);

3) с наследственной соединительнотканной патологией (аутосомно-доминантный поликистоз почек, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло IV типа, коарктация аорты и др.).

Заключение

Таким образом, в настоящее время отсутствуют какие-либо стандарты ведения больных с НБА. Это связано с невозможностью точного предсказания поведения НБА и определенным риском осложнений хирургического вмешательства.

На основе данных литературы и собственного опыта нами определены рекомендации по ведению больных с НБА.

1. Хирургическое лечение показано при НБА диаметром более 5 мм. При НБА диаметром менее 5 мм, имеющих типичное для мешотчатой аневризмы строение и при наличии факторов риска (срединная локализация, ВББ, наличие дивертикула, семейный анамнез и т. д.), операция показана, если выключение аневризмы из кровотока технически возможно и при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции.

2. При нетипичных аневризмах (аневризматических выпячиваниях, инфундибулярных и полусферных расширениях артерий) диаметром менее 5 мм и при отсутствии факторов риска разрыва (срединная локализация, ВББ, наличие дивертикула, семейный анамнез и т. д.) показано динамическое наблюдение с ежегодным проведением неинвазивной ангиографии. В случаях увеличения аневризмы, появления дивертикулов рекомендуется хирургическое лечение.

3. Выбор метода выключения неразорвавшейся бессимптомной аневризмы осуществляется на основании общих принципов хирургического лечения церебральных аневризм. В современных условиях при аневризмах ВББ, ВСА в большинстве случаев методом выбора является эндоваскулярная операция, а при аневризмах ПМА и СМА - микрохирургические операции.

Конфликт интересов отсутствует .

Комментарий

Авторы представили ретроспективный анализ комплексного (хирургического и эндоваскулярного) лечения неразорвавшихся бессимптомных аневризм (НБА) у 694 пациентов с 1997 г., выполненных в одном учреждении. Лечение пациентов с НБА продолжает оставаться актуальной проблемой для сосудистых нейрохирургов. Немаловажно, что лечение таких пациентов должно проходить в специализированных центрах, где есть возможность проведения как прямого хирургического вмешательства, так и эндоваскулярного лечения.

Авторами пролечены 665 пациентов. Микрохирургическим доступом оперированы 527 аневризм. Эндоваскулярным доступом пролечено 275 аневризм. Неврологические ухудшения, преимущественно умеренные, отмечены в 9,3% случаев. Летальность составила 0,5% (3 пациента). В 2 случаях пациенты погибли после эндоваскулярных вмешательств.

Настоящее исследование является очень актуальным в наши дни, когда широко применяемая нейровизуализация диагностирует все больше пациентов с НБА и другой сосудистой патологией. При этом именно аневризматические кровоизлияния могут иметь катастрофические последствия. Поэтому превентивное лечение при неразорвавшихся аневризмах необходимо рассматривать при наличии факторов риска разрыва, которые подробно изложены и оценены в данном исследовании. Суммируя свои результаты, авторы представили рекомендации для ведения больных с НБА, на которые следует опираться в каждодневной практике.

На базах кафедры нейрохирургии РМАПО мы часто встречаемся с НБА. При этом в последние годы, именно у пациентов с НБА, учитывая отсутствие последствий кровоизлияния в виде отека и внутричерепной гипертензии, мы используем миниинвазивные keyhole-вмешательства, нередко в сочетании с эндоскопической ассистенцией, и такой подход позволяет добиваться снижения травматичности хирургии за счет малых доступов, сведения к минимуму использования ретрактора, уменьшения послеоперационного болевого синдрома и ассоциированных осложнений, имеющих иногда место при классических доступах.

Работа, несомненно, будет востребована в среде сосудистых нейрохирургов, поэтому может быть рекомендована к публикации в журнале «Вопросы нейрохирургии».

В.А. Лазарев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail