Калинин П.Л.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Шарипов О.И.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Пронин И.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Кутин М.А.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Фомичев Д.В.

ФГАУ «Нaциональный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Кадашев Б.А.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Шкарубо А.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Алексеев С.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Астафьева Л.И.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Тропинская О.Ф.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Добровольский Г.Ф.

ФГАУ «ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава РФ, Москва, Россия

Шульц Е.И.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Андреев Д.Н.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Воронина И.А.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Минздрава России, Москва

Курносов А.Б.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Эндоскопическое транссфеноидальное удаление аденом гипофиза, врастающих в кавернозный синус

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(4): 63-74

Просмотров : 1380

Загрузок : 44

Как цитировать

Калинин П. Л., Шарипов О. И., Пронин И. Н., Кутин М. А., Фомичев Д. В., Кадашев Б. А., Шкарубо А. Н., Алексеев С. Н., Астафьева Л. И., Тропинская О. Ф., Добровольский Г. Ф., Шульц Е. И., Андреев Д. Н., Воронина И. А., Курносов А. Б. Эндоскопическое транссфеноидальное удаление аденом гипофиза, врастающих в кавернозный синус. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(4):63-74.
Kalinin P L, Sharipov O I, Pronin I N, Kutin M A, Fomichev D V, Kadashev B A, Shkarubo A N, Alekseev S N, Astaf'eva L I, Tropinskaia O F, Dobrovolskiyi G F, Shul'ts E I, Andreev D N, Voronina I A, Kurnosov A B. Endoscopic transsphenoidal resection of pituitary adenomas invading the cavernous sinus. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2016;80(4):63-74.
https://doi.org/10.17116/neiro201680463-74

Авторы:

Калинин П.Л.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (15)

a:2:{s:4:"TEXT";s:68275:"

Список сокращений:

АГ - аденома гипофиза;

АКТГ - адренокортикотропный гормон;

ВСА - внутренняя сонная артерия;

ИФР-1 - инсулиноподобный фактор роста;

КС - кавернозный синус;

ЛРТЭД - латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ;

ПРЛ - пролактин;

СТГ - соматотропный гормон;

ЭЭТД - эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ.

Аденомы гипофиза составляют примерно 10% всех внутричерепных новообразований. Несмотря на то что эти опухоли чаще всего являются доброкачественными, они могут инфильтрировать твердую мозговую оболочку, разрушать костные структуры основания черепа [1].

Распространение АГ в полость КС встречается в 10-15% случаев [2-5]. Удаление опухоли из полости КС ‒ сложная задача для хирурга. Это связано с тем, что КС - сравнительно небольшое и труднодоступное анатомическое образование, включающее важные нейроваскулярные структуры: кавернозный сегмент внутренней сонной артерии, черепно-мозговые нервы [6].

Чаще всего АГ проникают в просвет КС через его медиальную стенку. Заполнив полость синуса, опухоль может распространяться за его пределы через щелевидные отверстия, которые служат естественными входными путями для глазодвигательного, блокового и отводящего черепных нервов. При этом АГ в процессе роста в полость синуса чаще всего вызывают смещение ВСА, глазодвигательного нерва и блокового нерва вверх и кнаружи, а отводящий нерв вместе с первой ветвью тройничного нерва - латерально и книзу [7].

Существуют различные виды микрохирургических и эндоскопических доступов, с помощью которых можно проводить удаление опухолей из полости КС.

Среди транскраниальных микрохирургических методик возможно использование субфронтального, птерионального, лобно-височного, орбито-зигоматического и других базальных доступов. Тем не менее проведенное М.А. Кутиным в 2003 г. исследование показало, что методом, обеспечивающим наилучшую радикальность удаления опухоли с массивной инвазией КС, является экстрадуральный доступ по V. Dolenc. По сравнению с интрадуральным микрохирургическим доступом экстрадуральное удаление опухоли приводит к меньшему количеству послеоперационных осложнений [1, 2, 8, 9]. Однако в целом транскраниальные методики достаточно травматичны и не позволяют выполнить удаление АГ с достижением желаемой радикальности. К тому же общий недостаток интракраниальных методик заключается в проведении манипуляций в полости синуса непосредственно через его латеральную стенку, где проходят глазодвигательные нервы и первая ветвь тройничного нерва.

Использование микрохирургических транссфеноидальных доступов позволяет выполнять удаление опухолей из полости КС через его медиальную стенку. Однако манипуляции в КС возможно осуществлять только вслепую, что чревато повреждением черепно-мозговых нервов, а также ВСА. Поэтому при массивном врастании опухоли в полость КС, безопасное транссфеноидальное удаление опухоли, расположенной латеральнее ВСА, затруднительно [10-13].

Применение эндоскопа в транссфеноидальной хирургии позволило улучшить визуализацию операционной раны, обзор стал панорамным и хорошо освещенным. Использование оптики с разными углами зрения сделало возможным удалять опухоли «из-за угла» (в том числе и новообразования, расположенные латеральнее ВСА) под непосредственным визуальным контролем [14-19].

Дальнейшее усовершенствование хирургических навыков привело к разработке расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов, с помощью которых стало возможным резецировать опухоли не только из полости КС, но и из медиальных отделов средней черепной ямки [16, 17].

Материал и методы

В исследование включены 97 пациентов с АГ, которые врастали в КС (исследуемая группа).

В группу сравнения вошли больные с АГ с латероселлярным распространением, которые оперировались с помощью микрохирургических экстра-интрадурального (n=14) и транссфеноидального доступов (n=149), так как две эти методики, по данным М.А. Кутина, оказались наиболее эффективными с точки зрения радикальности удаления и частоты послеоперационных осложнений [8].

В исследуемую группу включены пациенты старше 15 лет. Из них 38 мужчин от 16 до 77 лет (медиана 44 года) и 59 женщин от 15 до 72 лет (медиана 52 года). Исследуемая группа и группа сравнения были полностью сопоставимы по основным параметрам (полу, возрасту, размеру опухолей, гормональной активности). Единственным существенным различием было количество пациентов с пролактиномами в исследуемой группе большее, чем в группе сравнения (31,3% против 4,1%). Это обусловлено тем, что в настоящее время большинство больных с ПРЛ-секретирующими опухолями успешно лечатся консервативно агонистами дофамина.

Степень инвазии АГ в полость КС в исследуемой группе определялась, согласно Knosp Scale [20]. Данная классификация основывается на взаимоотношении опухоли и кавернозного сегмента ВСА (рис. 1).

Рис. 1. Схема фронтальных срезов МРТ. Классификация степени инвазии аденом гипофиза в полость кавернозного синуса согласно Knosp Scale. 1 - медиальная касательная линия; 2 - интеркаротидная линия; 3 - латеральная касательная линия; 4 - опухоль; 5 - кавернозный сегмент ВСА; 6 - супраклиноидный сегмент ВСА; 7 - полость кавернозного синуса; 8 - клиновидная пазуха. а - распространение опухоли до интракаротидной линии соответствует степени инвазии Grade I; б - распространение опухоли до латеральной линии - инвазия Grade II; в - распространение опухоли за латеральную линию - Grade III; г - полное окружение кавернозного сегмента ВСА опухолью инвазия Grade IV.

Для определения степени инвазии используются коронарные МРТ-срезы на уровне середины турецкого седла. На этом уровне в поперечном сечении хорошо видны супраклиноидный и кавернозный сегменты ВСА. На коронарных срезах через интракавернозный и супраклиноидный отделы ВСА проводятся три линии (медиальная касательная, интракаротидная, латеральная).

Grade 0 характеризуется отсутствием инвазии в полость КС (нормальное расположение ВСА и венозных пространств). При Grade I опухоль проникает через медиальную линию, но не распространяется за интракаротидную линию (в большинстве случаев медиальное венозное пространство не видно). При Grade II опухоль распространяется за внутрисонную линию, но не переходит за латеральную. При Grade III опухоль распространяется за латеральную линию. При Grade IV присходит полное вовлечение/окружение опухолью.

В нашей серии наблюдений инвазия в полость синуса Grade I встретилась в 11 (11,3%) наблюдениях, Grade II - в 22 (22,7%), Grade III - в 23 (23,7%), Grade IV - в 41 (42,3%).

Для удаления опухолей применялись 0°, 30°, 45°, 70° ригидные 4 мм эндоскопы без использования микроскопа, носорасширителя и послеоперационной тампонады полости носа. В 62 случаях АГ из полости КС резецировались из стандартного эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа (ЭЭТД), в 35 наблюдениях применялся латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ (ЛРТЭД).

При стандартном ЭЭТД резекция АГ из полости КС выполнялась через дефект в его медиальной стенке (рис. 2). ЛРТЭД, который осуществляется путем дополнительной резекции костных структур над КС, позволял удалять опухоль через передненижнюю стенку синуса, латеральнее кавернозного сегмента внутренней сонной артерии (рис. 3).

Рис. 2. Пример использования стандартного эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа для удаления аденомы гипофиза из полости кавернозного синуса. а - схема удаления опухоли из полости кавернозного синуса с использованием стандартного ЭЭТД через дефект в медиальной стенке синуса (траектория доступа указана красной стрелкой); б - интраоперационное фото: вид со стороны полости турецкого седла (30° эндоскоп), удаление опухоли из полости кавернозного синуса проводится через дефект (указан черной стрелкой) в его медиальной стенке (*).
Рис. 3. Пример использования латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа для удаления аденомы гипофиза из полости кавернозного синуса. а - интраоперационное фото (0° эндоскоп). Выполнение латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа: стандартная трепанация дна турецкого седла (выделено зеленой пунктирной линией); дополнительно резецируется костный выступ внутренней сонной артерии (выделено желтой пунктирной линией); красной линией схематично изображен кавернозный сегмент внутренней сонной артерии; б - интраоперационное фото (0° эндоскоп). Латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ позволяет резецировать опухоль из всех отделов кавернозного синуса. 1 - в центре операционной раны визуализируется кавернозный сегмент ВСА; 2 - полость турецкого седла; 3 - полость кавернозного синуса латеральнее ВСА.

Степень радикальности операции оценивалась по данным МРТ головного мозга с контрастным усилением, выполненной через 3-4 мес после операции. При тотальном удалении опухоли не было выявлено остатков опухоли. Субтотальным считалось удаление более 80% от первоначального объема опухоли. При частичном удалении резецировалось менее 80% опухоли. После удаления гормонально-активных АГ, помимо МРТ головного мозга с контрастным усилением, для оценки радикальности операции учитывались данные послеоперационных исследований уровня тропных гормонов гипофиза.

Оценка достоверности различий полученных результатов производилась с помощью критерия χ2 при минимальном значении переменной, равной 0,05. При значениях от 0,05 до 0,01 различие между выборками являлось достоверным, при значениях менее 0,01 - высокодостоверным.

Результаты

Основные показатели хирургического вмешательства представлены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты хирургического лечения пациентов в исследуемой группе и группе сравнения Примечание. 1Данные о радикальности удаления опухоли известны у 60 больных. 2До операции степень зрительных нарушений известна у 148 больных. *Гематомы, которые потребовали повторных операций. **Гематомы, которые вызывали нарастание неврологического дефицита.

1. Радикальность операций

В исследуемой группе тотального удаления опухоли удалось достичь в 49 (50,5%) случаях, субтотального - в 39 (40,2%), частичного - в 9 (9,3%) наблюдениях.

Частота тотального удаления мягких аденом составила 57,6% (n=38), а частично удаленных - 3,03%. В группе опухолей с умеренной плотностью возрастало число частичных удалений - 13,0% (n=3) и уменьшалось количество операций с тотальным удалением - 47,8% (n=11). У пациентов с плотными опухолями ни в одном случае не удалось выполнить тотальное удаление. Полученная разница в частоте тотальных резекций мягких и плотных АГ статистически достоверна (p<0,05).

В исследуемой группе, где применялся стандартный ЭЭТД, степень тотального удаления АГ (46,8%) оказалась статистически достоверно выше (p<0,05) по сравнению с группой пациентов, которые подверглись микрохирургическому транссфеноидальному удалению опухолей (25%) (см. табл. 1).

У пациентов с АГ, оперированных с использованием ЛРТЭД, удалось достичь более тотальной резекции опухолей по сравнению с группой больных, где удаление проводилось из экстраинтрадурального доступа (57,1 и 35,7% случаев соответственно). Однако полученные различия не являются статистически достоверными по причине малого количества наблюдений (p=0,17).

2. Динамика неврологического статуса

Зрительные расстройства в исследуемой группе различной степени выраженности до операции были отмечены у 70 (72,2%) из 97 пациентов.

При имевшихся зрительных расстройствах улучшение зрения было достигнуто в 41,4% (29 больных) наблюдений. Ухудшение зрения выявлено у 8 (11,4%) пациентов, не отмечено какой-либо динамики - у 33 (47,1%). Среди 27,8% пациентов, которые не имели зрительных нарушений до операции, отрицательной динамики в послеоперационном периоде выявлено не было. В исследуемой группе и группе сравнения после операции не выявлено статистически достоверных различий в динамике зрительных функций (см. табл. 1).

Появление/нарастание глазодвигательных нарушений в исследуемой группе выявлено в 14 (14,4%) случаях. При инвазии опухоли Grade I не отмечено появление глазодвигательных нарушений; при инвазии Grade II нарушение было выявлено в 1 (4,5%) из 22 наблюдений, при Grade III - в 5 (21,7%) из 23 случаев, при Grade IV - в 8 (19,5%) из 41 наблюдения. Таким образом, неврологический дефицит статистически достоверно (p<0,05) чаще возникал при инвазии АГ в КС Grade III и Grade IV, нежели при таковой Grade I и Grade II.

При использовании стандартного ЭЭТД поражение глазодвигательных нервов наблюдалось в 3 (4,8%) из 62 случаев и проявлялось сочетанной недостаточностью III и VI черепно-мозговых нервов. После микрохирургического транссфеноидального удаления данные осложнения встречались чаще - в 12 (8,1%) случаях (см. табл. 1). Однако полученные различия статистически недостоверны (p=0,40).

После применения ЛРТЭД нарушение функции глазодвигательных нервов было отмечено в 11 (31,4%) из 35 случаев, по сравнению с экстраинтрадуральным доступом повреждение глазодвигательных нервов возникало статистически достоверно (p<0,05) реже (см. табл. 1).

Стоит отметить, что нарушение функций глазодвигательных нервов носило обратимый характер в 66,7% случаев в группе пациентов, где удаление опухоли проводилось из ЛРТЭД, и в 50% случаев в группе пациентов, оперированных из экстраинтрадурального доступа.

У пациентов в исследуемой группе в послеоперационном периоде не было выявлено симптомов поражения больших полушарий головного мозга и тяжелых диэнцефальных нарушений.

После удаления опухолей с использованием микрохирургического транссфеноидального доступа нарастание/появление неврологического дефицита вследствие ишемии вещества головного мозга либо подкорково-диэнцефальной области наблюдалось в 1,3% случаев; после использования экстраинтрадурального доступа - в 14,3% наблюдений. Полученная разница в частоте возникновения послеоперационных осложнений после транссфеноидальных микрохирургических и стандартных эндоскопических операций статистически недостоверна (p=0,11). Однако после удаления АГ из ЛРТЭД полушарная симптоматика наблюдалась статистически достоверно реже, чем после резекции опухолей из транскраниального экстраинтрадурального доступа (p=0,02).

3. Динамика эндокринного статуса

Критериями гормональной ремиссии при акромегалии служили: снижение уровня СТГ после операции <1 нг/мл, уровень СТГ менее 0,4 нг/мл в ходе проведения орального глюкозотолерантного теста, а также нормальный уровень ИФР-1. Критерии ремиссии болезни Иценко-Кушинга: появление после операции симптомов надпочечниковой недостаточности, снижение уровня кортизола сыворотки крови <50 ммоль/л на 1-3-и сутки после операции (на фоне отсутствия терапии гидрокортизоном); нормализация уровня АКТГ и кортизола, а также снижение уровня кортизола в сыворотке крови менее 50 нмоль/л в ходе ночного теста с 1 мг дексаметазона через 1-3 мес после операции.

Гормональная ремиссия заболевания в исследуемой группе наступила в 12 случаях (26,7% от общего числа гормонально-активных АГ) (n=45): у 11 пациентов из 39 с СТГ-продуцирующими и у 1 из 2 с АКТГ-секретирующими аденомами. Ни у одного пациента с пролактиномой не удалось нормализовать продукцию гормонов, что потребовало назначения терапии агонистами дофамина в послеоперационном периоде (табл. 2).

Таблица 2. Частота развития гормональной ремиссии после удаления гормонально-активных аденом гипофиза с различной гормональной активностью в исследуемой группе

Развитие гормональной ремиссии после операции зависело от степени инвазии аденомы гипофиза в полость К.С. При Grade I ремиссия наблюдалась в 60% случаев, при Grade II - в 33,3%, при Grade III - в 22,2%, при Grade IV - в 5,9% (рис. 4). У пациентов с массивной инвазией (Grade III и Grade IV) АГ ремиссия наступала статистически достоверно реже, чем при умеренном (Grade I и Grade II) распространении АГ в синус (p<0,05).

Рис. 4. Частота развития гормональной ремиссии после операции в зависимости от степени инвазии аденом гипофиза в полость кавернозного синуса в исследуемой группе.

По нашим данным, в группе пациентов с большими и гигантскими гормонально-активными АГ ремиссия после операции наблюдалась статистически достоверно (p<0,05) реже в сравнении с опухолями небольшого и среднего размера (рис. 5).

Рис. 5. Частота развития гормональной ремиссии после операции в зависимости от размера аденом гипофиза в исследуемой группе.

В группе сравнения не проводилось исследование частоты развития ремиссии после удаления гормонально-активных аденом, из-за чего сравнить эффективность использования микрохирургических и эндоскопических методик для удаления гормонально-активных АГ не представлялось возможным.

В послеоперационном периоде несахарный диабет наблюдался у 5 пациентов в исследуемой группе (5,2%). Несколько хуже результаты были в группе сравнения, где после удаления АГ с использованием микрохирургического транссфеноидального доступа явления несахарного диабета появились у 15 пациентов (10,1%) (см. табл. 1).

Всего появление или нарастание гипопитуитарных расстройств, включая развитие несахарного диабета, наблюдалось статистически достоверно чаще после микрохирургических операций (p<0,005).

4. Осложнения хирургического лечения

В исследуемой группе, а также после использования экстраинтрадурального доступа, ни одного случая ликвореи зафиксировано не было. После применения микрохирургического транссфеноидального доступа послеоперационная назальная ликворея наблюдалась у 10 (6,7%) больных и развивалась статистически достоверно чаще по сравнению с применением стандартного ЭЭТД (p<0,05).

В исследуемой группе менингитов не было. После проведенных микрохирургических операций (транссфеноидальное удаление) менингит развивался у 3 (2,01%) пациентов. Однако в сравнении с эндоскопическими методиками статистически достоверной разницы выявлено не было (p=0,26).

Частота возникновения геморрагических осложнений, потребовавших проведения повторных операций или вызвавших нарастание неврологического дефицита, статистически достоверно не различалась после микрохирургических и эндоскопических операций (p=0,20). В исследуемой группе подобное осложнение наблюдалось в 1 (1,03%) случае; после микрохирургического удаления АГ - в 6 (3,7%) наблюдениях.

Повреждение кавернозного сегмента ВСА является одним из самых серьезных и потенциально смертельных осложнений хирургии КС. В исследуемой группе и группе сравнения повреждения кавернозного сегмента ВСА не было.

В группе сравнения общая летальность составила 3,7% (n=6) (см. табл. 1). В исследуемой группе летальные исходы не имели места, что указывает на более безопасное удаление опухолей с использованием эндоскопической техники (p<0,05).

Обсуждение

Применение эндоскопической техники в транссфеноидальной хирургии обеспечивает панорамный обзор операционного поля в условиях хорошей освещенности, а эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ является малотравматичным и по сравнению с другими типами операций позволяет не только повысить радикальность хирургического лечения, но и уменьшить количество послеоперационных осложнений и сроки реабилитации больных в послеоперационном периоде [14-16, 18, 19].

Для удаления АГ с латероселлярным ростом возможно использование как стандартного эндоскопического эндоназального транссфеноидального, так и латерального расширенного транссфеноидального доступов. Стандартный ЭЭТД позволяет выполнять удаление АГ из полости КС через дефект в его медиальной стенке. Расширение области костной резекции латерально за пределы дна турецкого седла - осуществление ЛРТЭД, обеспечивает доступ к области КС латеральнее ВСА, позволяет выполнить резекцию опухоли из самых латеральных и передненижних отделов синуса.

Врастание опухоли в полость КС снижает частоту тотально выполненных операций и увеличивает количество послеоперационных осложнений. По данным П.Л. Калинина [16], количество тотальных резекций АГ при их врастании в полость КС заметно ниже (51%), чем при отсутствии латероселлярного распространения опухоли (86,9%).

На количество тотального удаления АГ также влияет степень инвазии опухоли в полость КС (согласно Knosp Scale). G. Woodworth и соавт. [21] отмечают наличие статистически достоверной (p=0,04) разницы между количеством тотального удаления АГ со степенью инвазии Grade I и Grade II по сравнению с резекцией опухолей со степенью Grade III и Grade IV (84,6 и 66,6% соответственно).

В нашем исследовании частота тотально удаленных АГ составила 50,51% (n=49). При этом статистически достоверно реже (p<0,05) удавалось выполнить тотальное удаление опухоли с массивной инвазией в полость КС - Grade III и Grade IV.

B. Zhao и соавт. [22] в своей работе, посвященной оценке результатов хирургического лечения АГ, обращают внимание, что степень тотального удаления плотных опухолей ниже, чем мягких (50 и 64,1% соответственно). В проведенном нами исследовании статистически достоверно реже удавалось выполнить тотальное удаление плотных аденом по сравнению с мягкими (p<0,05).

Однако стоит обратить внимание на то, что независимо от плотности опухоли и ее гормональной активности, попыток удаления из полости КС не предпринималось при наличии единственного хорошо видящего глаза на стороне инвазии (4 наблюдения). Выполнялась заведомо нерадикальная операция с целью максимально снизить риск повреждения n. oculomotorius. Его повреждение могло бы привести к опущению верхнего века на стороне глаза с хорошей остротой зрения.

Увеличение степени инвазии гормонально-активных АГ в полость КС статистически достоверно снижает частоту развития гормональной ремиссии заболевания (p<0,05).

В работе H. Nishioka и соавт. [23] гормональная ремиссия заболевания наблюдалась в 90% случаев при степени инвазии Grade I и Grade II, в 68,2% наблюдений при Grade III, и не было ни в одном случае со степенью инвазии Grade IV.

При помощи 30°, 45°, 70° эндоскопов удаление АГ проводилось «из-за угла» под непосредственным визуальным контролем и в условиях хорошей освещенности операционной раны, что объясняет более высокую частоту тотальных резекций опухолей в исследуемой группе по сравнению с группой пациентов, оперированных с использованием микрохирургических методик. Экстрадуральный доступ, также как и эндоскопический, позволяет удалять опухоли из полости КС под непосредственным визуальным контролем, что объясняет отсутствие статистически достоверных различий в степени радикальности при использовании данных методик.

Динамика зрительных функций - один из основных показателей безопасности и эффективности хирургического лечения пациентов с А.Г. По данным П.Л. Калинина [16], использование методики эндоскопической транссфеноидальной аденомэктомии позволяет добиться улучшения зрительных функций в таком же количестве случаев, как и после использования стандартных микроскопических методик. Однако использование эндоскопической техники позволяет снизить количество случаев ухудшения зрительных функций, по сравнению с результатами традиционных микроскопических транссфеноидальных операций.

В нашем исследовании частота улучшения зрения была выше по сравнению с результатами, полученными в группе сравнения (см. табл. 1). Однако выявить статистически достоверные различия не удалось.

Частота глазодвигательных нарушений при осуществлении резекции опухоли из полости КС составила 14,4% случаев (n=14). Развившиеся после операции глазодвигательные нарушения чаще всего являлись функциональными и регрессировали в течение нескольких месяцев после операции.

В целом по частоте послеоперационных глазодвигательных нарушений наша работа значительно не отличалась от ранее проведенных исследований. Например, M. Kitano и соавт. [5] сообщают о повреждении глазодвигательных нервов в 27% случаев после удаления опухолей из латерального расширенного транссфеноидального доступа.

Нарушение функций глазодвигательных нервов статистически достоверно чаще наблюдалось при массивной степени инвазии АГ (Grade III и Grade IV) по сравнению с незначительной (Grade I и Grade II) степенью инвазии (p<0,05). В исследовании W. Couldwell и соавт. [12] повреждения черепно-мозговых нервов при транссфеноидальных операциях наблюдались в 4% случаев, исключительно после резекции опухоли из полости КС.

Частота появления/нарастания глазодвигательных расстройств после эндоскопических транссфеноидальных операций практически не отличается от частоты развития глазодвигательных нарушений после микроскопической транссфеноидальной резекции опухоли. И это несмотря на возможность осуществления гораздо более активных эндоскопических хирургических манипуляций в полости КС для более полного удаления опухоли.

Эндоскопическое удаление при использовании ЛРТЭД проводится через передненижнюю стенку КС, где отсутствуют какие-либо черепно-мозговые нервы, в то время как при экстрадуральном доступе манипуляции в полости КС осуществляются через его латеральную стенку, где располагаются черепно-мозговые нервы, что чревато их повреждением. Поэтому появление глазодвигательных нарушений после эндоскопических операций с использованием ЛРТЭД наблюдалось по сравнению с экстраинтрадуральным доступом статистически достоверно реже (p<0,05).

По данным проведенного топографоанатомического исследования, повышение риска повреждения VI черепно-мозгового нерва может наблюдаться при удалении опухоли из задненижних и передненижних отделов синуса, латеральнее кавернозного сегмента ВСА, а повреждение III черепно-мозгового нерва - из задневерхних и передневерхних отделов, также латеральнее внутренней сонной артерии (рис. 6).

Рис. 6. Анатомический препарат (45° эндоскоп). Представлен левый кавернозный синус. Паракливальный сегмент внутренней сонной артерии смещен шпателем латерально. Виден выход VI черепно-мозгового нерва из канала Дорелло в полость кавернозного синуса (указан стрелкой). Зеленой линией выделены нижнезадние и передненижние области кавернозного синуса. Красной линией выделены задневерхние и передневерхние отделы кавернозного синуса, где проходит III черепно-мозговой нерв; 1 - ганглий тройничного нерва; 2 - симпатические нервы, идущие вдоль ВСА, которые указывают на местоположение VI черепно-мозгового нерва; Г - гипофиз; С - скат; III - n. oculomotorius, VI - n. abducens, V2 - вторая ветвь тройничного нерва; пунктирной линией выделена верхняя глазничная щель. (Препарат выполнен О. Шариповым, П. Калининым, М. Кутиным под рук. Г. Ф. Добровольского).

Выраженные неврологические нарушения в виде полушарной и/или психопатологической симптоматики в нашем исследовании отсутствовали, что может быть объяснено возможностью более радикального удаления опухолей с использованием эндоскопической техники и проведением манипуляций в условиях хорошей видимости, а также отсутствием тракции мозгового вещества.

Структура осложнений после эндоскопических транссфеноидальных операций в целом такая же, как и после стандартных микроскопических транссфеноидальных операций.

Безопасность использования транссфеноидальных методик, как микрохирургических, так и эндоскопических, нашла подтверждение и в других работах. В исследовании П.Л. Калинина [16] тяжелые неврологические нарушения наблюдались 1,2% случаев, а по данным А.Ю. Григорьева [24], гемисиндром и/или психические нарушения после транссфеноидального микрохирургического удаления опухоли были отмечены у 2,9% пациентов.

В группе больных, где опухоль удалялась из экстраинтрадурального доступа, тяжелые неврологические нарушения выявлены в 14,3% случаев, и по сравнению с группой пациентов, оперированных с помощью ЛРТЭД, частота полушарной и/или психопатологической симптоматики наблюдалась статистически достоверно чаще (p=0,02).

Одной из актуальных проблем транссфеноидальной хирургии, особенно в случаях использования расширенных транссфеноидальных доступов, является надежная пластика послеоперационных дефектов, так как отсутствие адекватно выполненной пластики дефекта основания черепа приводит к развитию потенциально опасного осложнения - назальной ликвореи.

Например, в исследовании B. Zhao и соавт. ликворея наблюдалась в 5,6% случаев.

В нашем исследовании случаев назальной ликвореи не было. Использование эндоскопической техники позволяет статистически достоверно снизить количество послеоперационных назальных ликворей после транссфеноидального удаления АГ по сравнению с результатами стандартных микроскопических операций (p<0,05).

Повреждение ВСА - редкое, но потенциально смертельное осложнение, которое наблюдается в 0-3,8% случаев [25, 26].

Избежать повреждения ВСА в процессе эндоскопического транссфеноидального удаления опухоли позволило применение интраоперационной допплерографии. Необходимость использования данной методики при выполнении стандартных транссфеноидальных операций была связана, во-первых, с отсутствием анатомических ориентиров в полости клиновидной пазухи, которые необходимы для определения правильной траектории доступа (16 случаев), а во-вторых, при попытках удаления латероселлярно расположенной плотной опухоли для выявления объема ее безопасной резекции в синусе (7). При использовании латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа (26 случаев) описываемая методика позволила определить границы разреза ТМО и безопасно манипулировать в латероселлярном пространстве.

По данным А.Ю. Григорьева [24], летальность после транссфеноидальных аденомэктомий составила 1,9%. В работе П.Л. Калинина после эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления АГ в стационаре скончались 7 пациентов из 434 (летальность 1,6%) [16].

В исследуемой группе не наблюдалось случаев летальных исходов и по сравнению с микрохирургическим транссфеноидальным удалением эндоскопическая методика статистически достоверно снижает частоту летальных сходов (p<0,05).

Заключение

Эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление АГ с распространением в КС - более эффективный и более безопасный способ хирургического лечения в сравнении с микрохирургическими методиками. Использование эндоскопической техники позволяет резецировать опухоль статистически достоверно (p<0,05) более радикально и с меньшей летальностью в сравнении с результатами микрохирургических транссфеноидальных операций.

Панорамный обзор операционной раны и возможность удалять опухоли «из-за угла» под непосредственным визуальным контролем способствуют повышению радикальности хирургического лечения, снижению количества послеоперационных осложнений (уменьшает частоту повреждения глазодвигательных нервов, количество послеоперационных ликворей и т. д.) и летальных исходов.

Дополнительная резекция костных структур (костные выступы ВСА, задние ячейки решетчатой кости, задняя стенка верхнечелюстной пазухи, основание крыловидного отростка) в процессе транссфеноидальной операции позволяет осуществить доступ к опухоли, расположенной латеральнее кавернозного сегмента ВСА (латеральный расширенный доступ). Использование ЛРТЭД способствует улучшению показателей лечения в тех случаях, когда аденома распространяется латеральнее кавернозного отдела ВСА (Grade III и Grade IV) с меньшим количеством послеоперационных осложнений по сравнению с экстраинтрадуральным доступом (p<0,05). Даже если от КС отходят вторичные узлы опухоли, ЛРТЭД может быть хорошей альтернативой экстраинтрадуральному доступу.

Серьезной проблемой ЛРТЭД является риск повреждения кавернозного отдела ВСА, с целью предупреждения которого необходимо использовать различные методы навигации, в частности ультразвуковую допплерографию - информативный метод, позволяющий визуализировать ВСА в строме опухоли, определить безопасные границы разреза твердой мозговой оболочки в проекции КС в процессе осуществления доступа.

Учитывая возможность развития менингита в послеоперационном периоде, необходимо всегда помнить об адекватной пластике образовавшихся дефектов основания черепа после операции и профилактике гнойно-септических осложнений.

Для проведения «расширенных» транссфеноидальных эндоскопических вмешательств (в том числе и для резекции опухолей латероселлярной локализации) необходимы достаточный опыт хирурга в проведении стандартных эндоскопических аденомэктомий (150-200 операций) и обязательное обучение в условиях анатомической лаборатории.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Внедрение в нейрохирургическую практику малотравматичного эндоскопического транссфеноидального доступа позволило сделать значительный шаг вперед в развитии транссфеноидальной хирургии.

Методика эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления, которая используется для резекции как аденом гипофиза, так и других опухолей околоселлярной локализации (краниофарингиомы, хордомы, менингиомы, невриномы), в настоящее время получила широкое применение в нейрохирургии.

Анатомические особенности кавернозного синуса, который включает важные нейроваскулярные структуры, осложняют хирургическое лечение опухолей с латероселлярной локализацией, а распространение опухолей в полость синуса резко ограничивает хирургическую активность.

Транскраниальные микрохирургические методики, используемые для резекции новообразований, инвазирующих кавернозный синус, достаточно травматичны. Основным их недостатком является удаление опухоли из полости кавернозного синуса через его латеральную стенку, в которой проходят глазодвигательные нервы, что повышает вероятность их повреждения. Микрохирургические транссфеноидальные доступы не позволяют проводить удаление опухоли латеральнее кавернозного сегмента внутренней сонной артерии и выполнять безопасное удаление опухоли при массивном врастании в полость кавернозного синуса.

В данной работе проведено проспективное исследование с формированием большой группы больных (97 пациентов) с аденомами гипофиза, инвазировавшими кавернозный синус. Больные оперированы с использованием эндоскопической транссфеноидальной методики.

Выявлено, что на радикальность удаления аденом гипофиза и частоту развития глазодвигательных нарушений влияют степень инвазии опухоли в полость кавернозного синуса и плотность опухоли.

Авторами показано, что методика эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза с латероселлярным ростом статистически достоверно (p<0,05) более безопасна и способствует увеличению частоты радикальных операций по сравнению с микрохирургическим удалением опухолей. При этом в хирургическом лечении аденом гипофиза, врастающих в кавернозный синус, транссфеноидальный энд

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail