Шкарубо А.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Андреев Д.Н.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Коновалов Н.А.

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Зеленков П.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН

Туркин А.М.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Кадашев Б.А.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Сидоркин Д.В.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Минздрава России, Москва

Воронина И.А.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Минздрава России, Москва

Коваль К.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Карнаухов В.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Тактика хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся на краниовертебральное сочленение

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(2): 21-34

Просмотров : 334

Загрузок : 13

Как цитировать

Шкарубо А. Н., Андреев Д. Н., Коновалов Н. А., Лубнин А. Ю., Зеленков П. В., Туркин А. М., Кадашев Б. А., Сидоркин Д. В., Воронина И. А., Коваль К. В., Карнаухов В. В. Тактика хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся на краниовертебральное сочленение. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(2):21-34.
Shkarubo A N, Andreev D N, Konovalov N A, Lubnin A Yu, Zelenkov P V, Turkin A M, Kadashev B A, Sidorkin D V, Voronina I A, Koval’ K V, Karnaukhov V V. The algorithm for surgical treatment of skull base tumors invading the craniovertebral junction. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2016;80(2):21-34.
https://doi.org/10.17116/neiro201680221-34

Авторы:

Шкарубо А.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (11)

ВЧД - внутричерепное давление

ИК - индекс Карновского

КВС - краниовертебральное сочленение

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОСД - окципитоспондилодез

СКТ - спиральная компьютерная томография

СОД - суммарная очаговая доза

ТМО - твердая мозговая оболочка

Хирургическое лечение пациентов с опухолями основания черепа, распространяющимися на краниовертебральное сочленение (КВС), является сложной, до конца не решенной проблемой в современной нейрохирургии. Это обусловлено не только сложными топографоанатомическими взаимоотношениями опухоли с окружающими структурами, но и наличием нестабильности КВС [1-4].

Пациентам с этой патологией часто отказывают в радикальном хирургическом лечении вследствие высокого риска повреждения стволовых и других жизненно важных анатомических структур, проводя паллиативные операции (установка стабилизирующих систем различной конструкции с декомпрессией или без декомпрессии задней черепной ямки, биопсию с последующим проведением лучевой терапии, шунтирующие операции) или консервативное лечение (ношение краниовертебрального воротника, наложение Halo-apparat) [5, 20]. Известно несколько методов стабилизации КВС из заднего доступа: проволочная фиксация с использованием аутокости [4, 5, 8], стабилизация трансартикулярными винтами Magerl [6], окципитоспондилодез (ОСД) и фиксация пластинами, устанавливаемыми винтами в боковые массы позвонков, или фиксация крючковыми системами за дужки позвонков [7]. Известна тактика поэтапного хирургического лечения: первый этап - ОСД, затем спустя 2-3 нед второй этап - трансоральное удаление патологического процесса [4, 7-10].

В НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко разработан и с 2000 г. внедрен в практику способ хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся на КВС, суть которого заключается в симультанной операции (за один наркоз): первым этапом проводится ОСД, а затем - трансоральное (или трансоральное + трансназальное) удаление опухоли [11-15].

К настоящему времени накоплен опыт 28 таких операций у пациентов с хордомами основания черепа и КВС, у которых была исходная нестабильность КВС или она с высокой вероятностью могла возникнуть после радикального удаления опухоли. По данным доступной мировой литературы, это наибольший опыт хирургического лечения подобных заболеваний [16, 17]. Пациенты с этой крайне сложной патологией считались до недавнего времени практически неоперабельными. В работе уточнена дифференцированная тактика хирургического лечения в зависимости от локализации и распространенности процесса на верхнешейные сегменты позвоночника.

Материал и методы

Исследуемую группу составили 28 пациентов с хордомами основания черепа, распространяющимися на КВС, которые находились в ИНХ с 2000 по 2015 г. Среди них 11 детей (5 мальчиков и 6 девочек, средний возраст 10 лет) и 17 взрослых (7 мужчин и 10 женщин, средний возраст 42 года) (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту в исследуемой и контрольной группах.

В большинстве наблюдений произведена одномоментная операция: наложение трахеостомы, установка ОСД (в различных модификациях) и удаление патологического очага с использованием трансорального или сочетанного (трансорального и трансназального) доступов. Основные этапы операции - удаление опухоли в исследуемой и контрольной группах проводились узким кругом высококвалифицированных нейрохирургов.

В контрольной группе, для сравнения эффективности отличающихся от вышеописанных нейрохирургических вмешательств, проанализированы результаты лечения 21 больного с хордомами основания черепа, распространяющимися на КВС (см. рис. 1). В этой группе отсутствовала исходная нестабильность КВС. Группу составили 10 мужчин (в том числе 1 ребенок) и 11 женщин, оперированных в ИНХ с 1990 по 2009 г. Из них 20 человек были оперированы трансорально (в том числе один - с эндоскопической ассистенцией), а в 1 случае было использовано сочетание трансорального и трансназального доступов. В этой группе больных не проводился ОСД в связи с отсутствием современных стабилизирующих систем, что естественно, во многих случаях ограничивало возможность полноты удаления опухолей.

Существует классификация опухолей гипофиза по размеру, предложенная Б.А. Кадашевым (1992) [18]: микроопухоли - до 15 мм, небольшие - от 16 до 25 мм, средние - от 26 до 35 мм, большие - от 36 до 59 мм, гигантские - от 60 мм и более. Мы сочли возможным использовать эту классификацию в нашем исследовании.

По размерам опухоли были распределены следующим образом: в исследуемой группе: гигантские - 64,3% (18 пациентов), большие - 28,6% (8), средние - 7,1% (2); в контрольной группе: гигантские - 52,4% (11 пациентов), большие - 47,6% (10) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение опухолей по размерам в исследуемой и контрольной группах.

Больным проводилось комплексное обследование: неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое, рентгенологическое, КТ-, СКТ-, МРТ-, МРТ-ангиография).

Для определения степени деструкции костных структур основания черепа и сегментов С1-С2, а также нестабильности КВС проводилось рентгенологическое исследование шейного отдела (обзорное, функциональное), кроме того, выполнены снимки позвонков СI-СII через рот. Расчет стабильности атланто-окципитального сегмента проводился по методу Ротмана (Rothman) (1992) [19]. На функциональных снимках шейного отдела позвоночника проводилось измерение ширины сустава Крювелье: расстояние между задней поверхностью передней дуги атланта и передней поверхностью зубовидного отростка позвонка СII. Расширение сустава Крювелье больше нормы (у детей до 8 лет - 4 мм, у детей старше 8 лет и у взрослых - 2 мм) расценивали как нестабильность. Но данное исследование возможно было только при относительной сохранности костных структур ската черепа и позвонков СI-СII.

В некоторых случаях проводился расчет флексионно-экстензионных движений в краниовертебральном сегменте по методике С.В. Колесова [20]. Однако при распространенных опухолях основания черепа, разрушающих костные структуры и связочный аппарат КВС, и при исходной нестабильности исследование объема движений было невозможным, так как снятие шины-воротника могло привести к резкому усугублению неврологических нарушений.

У всех больных в исследуемой группе исходно имелась выраженная клиническая симптоматика, у 13 больных при этом была диагностирована исходная нестабильность КВС. В 15 случаях нестабильность КВС не отмечена, но из-за особенности распространения опухоли ее появление прогнозировалось после радикального удаления опухоли, так как планировалась трепанация переднего полукольца позвонка СI, зубовидного отростка и тела позвонка СII.

В исследуемой группе в 25 случаях до основных этапов операции проводилась трахеостомия, в 1 наблюдении проведена назотрахеальная интубация (операция выполнена в 2004 г.), а в 2 случаях - оротрахеальная интубация (операции выполнены в 2004 и 2005 гг.).

В 26 наблюдениях проведен ОСД: в 20 случаях использовались крючковые системы стабилизации, в 5 - винтовые системы, в 1 - комбинированная крючково-винтовая система. Системы для ОСД имели принципиально одинаковую несущую конструкцию и отличались только методом крепления к костным структурам (крючками или винтами). Выбор системы для стабилизации в каждом конкретном случае определялся исключительно наличием той или иной системы в компании-поставщике. В 1 случае выполнен спондилодез СI-СVI, использовалась винтовая система. В 1 наблюдении для ОСД использовались костный аутотрансплантат, взятый из большеберцовой кости, и хирургическая проволока (этот пациент оперирован в 2000 г.). Вторым этапом выполнялось трансоральное микроскопическое удаление опухоли, в отдельных случаях дополнявшееся эндоскопической ассистенцией. У большинства пациентов все этапы операции были одномоментны, за исключением 5 больных, которым спондилодез и трансоральное удаление опухоли выполнялись в два этапа. В 2 случаях интервал между операциями составил 3 и 1 год, в связи с тем что ОСД устанавливался по месту жительства и в дальнейшем пациенты обратились в ИНХ в указанные сроки. У 3 пациентов в связи с развитием отека языка после установки ОСД второй этап операции (удаление опухоли) был отсрочен на 7, 36 и 37-е сутки.

Больным исследованной группы проведены следующие виды оперативных вмешательств: микрохирургическое трансоральное удаление - 23 пациентам (из них 5 - с эндоскопической ассистенцией); сочетанное микрохирургическое трансоральное и эндоскопическое трансназальное удаление - 5 пациентам. В 3 случаях использовались системы оптической интраоперационной навигации.

Послеоперационные результаты оценивались при выписке и далее на 3-й и 6-й месяцы после операции. Катамнез пациентов прослежен в среднем в течение 5 лет.

Объем удаленной опухоли оценивали на основе шкалы радикальности G. Frank и Е. Pasquini [21]:

1) радикальное (radical) удаление, когда нет признаков опухоли при контрольных КТ и/или МРТ;

2) субтотальное (subtotal) удаление, когда оставшаяся часть опухоли менее 20% исходного размера опухоли;

3) частичное (partial) удаление, когда оставшаяся часть менее 50% исходного размера опухоли;

4) недостаточное (insufficient) удаление, когда оставшаяся часть опухоли составляет 50% и более от ее исходного размера.

J. Liu и соавт. [22], Г.Ф. Добровольский [23], А.Н. Шкарубо [24] в своих работах определили показания к выбору того или иного экстракраниального доступа к структурам основания черепа и КВС, которые мы использовали в своем исследовании.

Показания для трансорального доступа: локализация опухоли в средних и нижних отделах ската черепа, позвонках СI-СII, а также распространение опухоли в ротоглотку и нижние отделы носоглотки. Показания для сочетанного трансназального и трансорального доступов: опухоль основания черепа, распространяющаяся от уровня турецкого седла до нижних отделов ската черепа и позвонков СI-СII, растущая в носо- и ротоглотку.

Результаты хирургического лечения оценивались на основании динамики клинического статуса, шкалы Карновского, до- и послеоперационных КТ-, СКТ- и МРТ-исследований.

Статистическая обработка производилась в программе Matlab 2014, Statistica 10. Выживаемость в исследуемой и контрольной группах определялась с использованием Gehan’s Wilcoxon test.

Сведения о характере операции в зависимости от локализации опухоли, об исходном неврологическом статусе и о послеоперационных осложнениях представлены в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных исследуемой группы по локализации опухоли, этапности операции и послеоперационным осложнениям Примечание. Локализация: CLIV- скат (в - верхние отделы; с - средние; н - нижние); C (1) - позвонок (номер); PH - ротоглотка; NS - полость носа; PR - пирамида височной кости. Неврологическая симптоматика до операции: V, VII, IX, X, XII - черепно-мозговые нервы; s/d - сторона поражения; T (4) - тетрапарез (баллы); IC - нестабильность КВС; CrA - головная боль; CerA - боль в шее; TES - стволовая симптоматика; HH - гипертензионно-гидроцефальная симптоматика. Вид операции: ОСД+P - одномоментная установка ОСД и трансоральное удаление опухоли; Р - трансоральное удаление опухоли (ОСД по м/ж); Р+ОСД - обратная последовательность операции; +Н - трансназальное удаление; +Э - эндоскопическая ассистенция; Р2эт - отсроченный этап трансорального удаления. СД - спондилодез С1-С6; Тип С.Д. - в - винтовая, к - крючковая, кв - крючково-винтовая, ап - костный аутотрансплантат + проволока. Послеоперационные осложнения: LR - ликворея п/о; SD - диастаз швов; MN - менингит; OL - отек языка; OC - отек мягких тканей шеи; IRM - тугоподвижность нижнечелюстного сустава; (2) - кратность операции или осложнения.

Результаты

Очевидные различия в радикальности удаления опухолей в исследуемой и контрольной группах представлены на рис. 3. В исследуемой группе в 28,6% (8 пациентов) опухоли удалены радикально (рис. 10, 12, 13), в 64,3% (18) - субтотально (рис. 11), в 7,1% (2) - частично. При частичном удалении в одном случае была крайне высокая плотность опухоли, в связи с чем существовал высокий риск повреждения магистральных сосудов и стволовых структур, в другом случае - крайне высокая васкуляризация хордомы, что значительно осложняло ход операции и при продолжении удаления опухоли грозило фатальной кровопотерей. В контрольной группе пациентов степень радикальности удаления была следующей: радикальное - 0, субтотальное - 19% (4 случая), частичное - 81% (17) (см. рис. 3).

Рис. 3. Степень радикальности удаления опухолей в исследуемой и контрольной группах.
Рис. 10 (табл. 1, наблюдение № 21). Пациентка А., 20 лет. Гигантская хордома основания черепа (верхние, средние и нижние отделы ската черепа), распространяющаяся на позвонки СI-СII, в носо- и ротоглотку. Отсутствует исходная нестабильность краниовертебрального сочленения. ОСД, сочетанный трансоральный и трансназальный доступ. Протонное облучение СОД 60 Гр локально через 2,5 года после операции. а - МРТ до операции. Гигантская опухоль основания черепа деструирующая скат черепа на всем протяжении, грубо компремирующая стволовые структуры и верхнешейные отделы спинного мозга, распространяющаяся за заднюю поверхность позвонков СI-СII, а также в носо- и ротоглотку. Желтыми стрелками указаны направления трансназального и трансорального доступов; б - СКТ до операции, скат черепа разрушен на всем протяжении, отсутствует деструкция передних отделов позвонков СI-СII; в - МРТ через 3 года после операции, радикальное удаление опухоли, полная декомпрессия стволовых структур и верхнешейных отделов спинного мозга; г - СКТ через 3 года после операции, радикальное удаление опухоли.
Рис. 11 (табл. 1, наблюдение № 20). Пациентка И., 21 года. Гигантская хордома основания черепа, распространяющаяся на позвонки СI-СII и в носо-ротоглотку, исходная нестабильность краниовертебрального сочленения. ОСД, трансоральный доступ. Стереотаксическая радиотерапия на линейном ускорителе НОВАЛИС СОД 70 Гр через год после операции. а - МРТ до операции. Грубая компрессия стволовых структур и верхнешейного отдела спинного мозга (указана голубой стрелкой). Деструкция средних и нижних отделов ската, позвонков СI и СII. Желтой стрелкой указано направление трансорального доступа; б, в - на СКТ в режиме 3D-реконструкции крючковая система стабилизации расположена правильно (система отмечена зеленой стрелкой); г, д - контрольные МРТ (Г) и СКТ (Д) через 5 мес после операции. Субтотальное удаление опухоли, полная декомпрессия стволовых структур и верхнешейного отдела спинного мозга (красной стрелкой показан остаточный фрагмент опухоли).
Рис. 12 (табл. 1, наблюдение № 9). Пациентка Б., 27 лет. Гигантская хордома области ската, распространяющаяся за заднюю поверхность позвонков СI-СII. Отсутствует исходная нестабильность КВС. ОСД, трансоральный доступ. Лучевая терапия не проводилась. а, б - МРТ до операции (а - красными стрелками указана грубая компрессия дурального мешка и спинного мозга на уровне С1-С2-С3; б - желтой стрелкой указано направление трансорального доступа); в, г - МРТ (в) и СКТ (г) через 24 мес после операции. Радикальное удаление опухоли, полная декомпрессия верхнешейного отдела спинного мозга.

Динамика клинической симптоматики в раннем послеоперационном периоде в исследуемой группе: улучшилась у 75% больных, оставалась без изменений у 17,8%, ухудшилась у 7,2%; в контрольной группе: улучшилась у 52,4%, оставалась без изменений у 38,1%, и ухудшилась у 9,5% больных (рис. 4).

Рис. 4. Динамика клинической симптоматики в раннем послеоперационном периоде в исследуемой и контрольной группах.

Динамика симптомов заболевания до и после операции в исследуемой и контрольной группах представлена лепестковыми диаграммами (рис. 5 и 6), где наглядно показано, что положительная динамика превалирует в исследуемой группе.

Рис. 5. Динамика неврологической симптоматики до и после операции в исследуемой группе.
Рис. 6. Динамика неврологической симптоматики до и после операции в контрольной группе.

Общая клиническая динамика в обеих группах оценивалась по общепринятому индексу Карновского (рис. 7 и 8).

Рис. 7. Индекс Карновского в исследуемой и контрольной группах до операции.
Рис. 8. Индекс Карновского в исследуемой и контрольной группах после операции.

Исходно состояние пациентов в исследуемой группе было тяжелее (ИК=60), чем в контрольной группе (ИК=70). После операции в обеих группах индекс Карновского был примерно равен (ИК=70). В результате статистических исследований в программе Matlab 2014 с использованием критерия χ2 (Пирсона) установлено статистически значимое различие между распределением величины индекса Карновского в исследуемой и контрольной группах. При этом достоверность исследования составила 95%, уровень значимости - р=0,05.

Интраоперационные осложнения (отек языка и ликворея) в исследуемой группе были значительно выше в связи с более радикальным удалением опухоли и, как следствие, увеличившейся продолжительностью операции (табл. 2).

Таблица 2. Интраоперационные осложнения Примечание. * - из них 2 больных с оротрахеальной интубацией, 1 больной с трансназальной интубацией;** - из них 10 больных с оротрахеальной интубацией, 2 больных с трансназальной интубацией.

Количество послеоперационных осложнений в исследуемой группе выше, чем в контрольной (табл. 3). Это объясняется значительно большей радикальностью удаления опухоли. Осложнений после установки стабилизирующих систем в исследуемой группе не было.

Таблица 3. Послеоперационные осложнения Примечание. * - из них 2 больных с оротрахеальной интубацией, 1 - с трансназальной интубацией;** - из них 10 больных с оротрахеальной интубацией, 2 больных с трансназальной интубацией.

Катамнез собран у всех пациентов исследуемой группы, прослежен от 3,5 мес до 8 лет, средний срок катамнеза составил около 2,7 года. При катамнестическом исследовании пациентов исследуемой группы улучшение отмечено у 8 пациентов, отсутствие динамики у 10 и дальнейшее нарастание симптоматики на фоне продолженного роста опухоли у 10 пациентов. За время наблюдения 6 пациентов скончались: 1 - на 26-е сутки после операции, исход связан с резко выраженным отеком мозга, преимущественно вещества ствола мозга (мост, продолговатый мозг), с наличием очагов «отечного размягчения» и отеком легких, 5 пациентов - от 5 мес до 5 лет от прогрессирования заболевания. Лучевая терапия была рекомендована всем пациентам в ближайшие сроки после операции, однако была проведена только у 20 (71%) пациентов в сроки от 5 мес до 3 лет после операции. При лучевой терапии СОД составила от 60 до 80 Гр. У пациентов, получавших лучевую терапию в ИНХ, СОД составляла от 70 Гр и выше.

В контрольной группе катамнез прослежен у 20 из 21 пациента в течение 5 лет. У всех отмечался продолженный рост опухоли, сопровождавшийся появлением грубых бульбарных нарушений и тетрапареза. 16 больных скончались от продолженного роста с симптомами прогрессирования заболевания в сроки от 6 мес до 4 лет. Лучевая терапия проведена только у одного пациента через 4 мес после операции по месту жительства, СОД не известна.

Динамика 3- и 5-летней выживаемости в исследуемой и контрольной группах, рассчитанная по методике Каплана-Мейера, представлена на рис. 9.

Рис. 9. График выживаемости Каплана-Мейера

Кумулятивный процент 3-летней выживаемости составил: в исследуемой группе - 78,6%; в контрольной группе - 38%. Кумулятивный процент 5-летней выживаемости составил: в исследуемой группе - 78,6%; в контрольной группе - 23,8%. Сравнение выживаемости в исследуемой и контрольной группах производилось с использованием Gehan’s Wilcoxon test, при этом достоверность исследования составила 99%, уровень значимости - p=0,01.

На рис. 10-13 представлены наиболее демонстративные клинические наблюдения хирургического лечения хордом основания черепа и области КВС из исследуемой группы наблюдений.

Рис. 13 (табл. 1, наблюдение № 10). Пациентка З., 15 лет. Гигантская хордома. Отсутствует исходная нестабильность краниовертебрального сочленения. ОСД, трансоральный доступ с эндоскопической ассистенцией. Протонное облучение 70 Гр через месяц после операции. а, б - СКТ (а) и МРТ (б) до операции. Деструкция ската черепа на всем протяжении и верхних отделов позвонка СII. Грубая компрессия стволовых структур и верхнешейного отдела спинного мозга. Желтой стрелкой указано направление трансорального доступа; в - показана исходная тугоподвижность нижнечелюстного сустава: максимальное расстояние между резцами 21 мм; г - рентгенограмма в боковой проекции. Показано правильное расположение винтовой стабилизирующей системы; д - контрольная МРТ через 20 мес после операции. Радикальное удаление опухоли, полная декомпрессия стволовых структур и верхнешейного отдела спинного мозга; е - выраженный отек языка после выполнения двух этапов операции (язык выступает на 15 мм за кромку зубов).

Обсуждение

При распространении опухоли основания черепа на верхнешейные сегменты позвоночника радикальное удаление опухоли неизбежно приведет к нестабильности КВС, что может реально угрожать жизни пациента. В контрольной группе стабилизирующие операции не проводились, в основном из-за отсутствия в то время адекватных для этой цели систем - такие операции тогда не могли быть выполнены радикально.

Проведение комбинированной операции: сочетание установки стабилизирующей системы (первый этап хирургического лечения) с последующим удалением опухоли с использованием экстракраниальных трансорального и/или трансназального доступов (второй этап хирургического лечения) - позволило создать условия для более радикального удаления опухоли. В случаях когда предварительно был не ясен объем предполагаемой операции и неизвестна необходимость передней резекции позвонков СI-СII, применялась тактика обратной последовательности этапов операции, а именно: первый этап - удаление опухоли, второй - проведение ОСД. В подобных ситуациях одним из важнейших условий является безопасная укладка больного для выполнения ОСД, так как она производится в условиях сформированной нестабильности КВС после удаления опухоли.

Важным условием выполнения такого типа операций является наложение трахеостомы. При другом типе интубации (назо- или оротрахеальной) интубационная трубка постоянно ограничивает «зону доступности» и находится в поле зрения хирурга. Наличие интубационной трубки как инородного тела может приводить к увеличению количества инфекционных осложнений.

Необходима установка наружного люмбального дренажа для интраоперационного контроля ВЧД, а при наличии интраоперационной ликвореи люмбальный дренаж оставляют на 5-8-е сутки. При интактной, сохраненной ТМО и отсутствии интраоперационной ликвореи люмбальный катетер удаляют сразу после операции.

Обязательно наличие у хирурга различных типов роторасширителей, чтобы подобрать оптимальную конструкцию, которая позволит максимально обеспечить «зону доступности», даже у пациентов с нарушениями подвижности нижней челюсти. При тугоподвижности верхнечелюстного сустава необходимо использовать эндоскопическую ассистенцию, которая даст возможность значительно расширить визуализацию и зону доступности (см. рис. 13).

Использование экстракраниальных доступов обязывает хирургов владеть навыками работы с микрохирургической и эндоскопической техникой.

При трепанации переднего полукольца позвонка СI, зубовидного отростка и тела позвонка СII необходимо применять высокооборотную дрель с алмазной фрезой диаметром 3-4 мм и пистолетные кусачки.

Наш опыт показывает, что целесообразно использовать синтетический рассасывающийся шовный материал среднего срока рассасывания, который накладывается на область носо-ротоглотки и мягкого неба, в дальнейшем он не требует снятия швов.

Большую проблему представляет позиционный интра- и послеоперационный отек языка (см. рис. 13). Природа этого осложнения до конца не изучена, но по представлению некоторых авторов [25-27], генез отека языка может быть связан с нарушением венозного оттока. В 5 из 28 случаев после проведения ОСД возникал отек языка. Пациенты находились в положении на животе в системе жесткой фиксации. Из-за развившегося отека языка в 3 случаях второй этап операции был отсрочен на 7, 36 и 37-е сутки до спадения отека, в связи с этим продолжительность лечения увеличивалась в среднем в 2-3 раза. В 5 (17,9%) случаях, когда исходно был не ясен объем предполагаемой операции и неизвестна необходимость передней резекции позвонков СI-СII, применена тактика обратной последовательности этапов операции, а именно: первый этап - удаление опухоли, второй этап - проведение ОСД.

Важнейшим этапом послеоперационного лечения больного является питание. Э. Пастор и соавт. [4], Н. Crockard и соавт. [28] рекомендуют в ближайшие дни после операции использовать зондовое питание.

Всем нашим больным в соответствии с указанной рекомендацией проводилось зондовое питание, стол № 0 (в течение 3-7 дней). В 5 случаях из-за выраженного отека мягких тканей шеи, языка и невозможности установки желудочного зонда, применялось парентеральное питание до спадения отека языка (в течение 3-6 сут).

Антибактериальная терапия выполнялась по общепринятой схеме в течение 5-7 сут.

Таким образом, разработанные и внедренные нами в клиническую практику новые хирургические технологии при удалении опухолей основания черепа, распространяющихся на КВС, расширили показания к хирургическому лечению этих сложных заболеваний, которые ранее считались практически неоперабельными, позволили значительно увеличить радикальность удаления опухолей: тотально с 0 до 28,6% и субтотально с 19 до 64,3%, а также значительно увеличить 3- и 5-летнюю выживаемость пациентов.

Выводы

1. При опухолях основания черепа, распространяющихся на краниовертебральный переход, вызывающих нестабильность КВС (исходную или возможную послеоперационную), первым этапом операции должна осуществляться стабилизирующая операция с последующим экстракраниальным удалением опухоли.

2. Проведение симультанной операции (новая хирургическая технология): стабилизирующей операции и экстракраниального (трансорального или сочетанного трансназального и трансорального) по удалению опухоли основания черепа является наиболее адекватной тактикой хирургического лечения этой сложной категории пациентов.

3. Использование новых хирургических технологий в хирургии опухолей основания черепа и краниовертебрального перехода позволяет увеличить радикальность удаления опухоли: радикальное удаление увеличилось с 0 в контрольной группе до 28,6% в исследуемой группе, а субтотальное - с 19 в контрольной до 64,3% в исследуемой группе.

4. Использование новых хирургических технологий позволило увеличить 3-летнюю выживаемость с 38% в контрольной группе до 78,6% в исследуемой группе, а 5-летнюю выживаемость с 23,8 в контрольной группе до 78,6% в исследуемой группе.

5. Подобные операции требуют слаженной командной работы нейрохирургов, анестезиологов, реаниматологов на всех этапах лечения и должны выполняться в высокоспециализированных лечебных учреждениях. Нейрохирургу необходимо в совершенстве владеть как микрохирургическими, так и эндоскопическими техническими приемами удаления опухолей этой сложной локализации.

Работа выполнена при поддержке Гранта Президента Р.Ф. № 14.W01.15.6512-МК.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Представленное авторами описание являет собой итог 15-летнего изучения и кропотливой работы во имя решения вопроса о тактике хирургического лечения опухолей основания черепа с распространением на краниовертебральное сочленение. Следует отметить, что это та нейрохирургическая патология, лечение которой хирургическим способом доступно только узкому кругу высококвалифицированных нейрохирургов в отдельных лидирующих нейрохирургических учреждениях мира.

Материал, который представлен нашему вниманию, это 49 пациентов с тяжелой патологией, из них 28 - исследуемая группа, где авторы первым этапом производили окципитоспондилодез, а второй этап - трансоральное и при показаниях трансназальное удаление опухоли. В контрольной группе производилось экстракраниальное удаление опухоли основания черепа без окципитоспондилодеза.

На основании данных клинических, рентгенологических исследований и катамнеза убедительно показано, что одномоментное выполнение стабилизации и удаления опухоли позволяет значительно увеличить радикальность удаления, снизить уровень послеоперационных осложнений, ускорить проведение реабилитации и повысить качество жизни пациентов.

Принципиальных замечаний по работе нет. Стоит только заметить, что невелика необходимость описывать классификацию опухолей гипофиза Б.А. Кадашева, а достаточно просто отметить, что эта классификация была использована в настоящей работе.

Авторы применяли различные системы стабилизации при окципитоспондилодезе. Хотелось бы уточнить, это делалось по показаниям или нет? Разделу, названному «Обсуждение», больше соответствуют названия: «Заключение», «Выводы», или «Резюме» - это последнее из возможных замечаний.

Работа весьма актуальна и представляет большой научный и практический интерес.

О.Н. Древаль (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail