УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ВСА - внутренняя сонная артерия
ТМО - твердая мозговая оболочка
ЭЭТД - эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ
ЛРТЭД - латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) в настоящее время широко применяется в нейрохирургической практике и является безопасным, неинвазивным методом диагностики цереброваскулярных заболеваний. Она используется для изучения показателей скорости кровотока, определения стенозов, окклюзии и деформации магистральных артерий головы и шеи. При этом определяются как качественные, так и количественные параметры кровотока в сонных и позвоночных артериях [1, 2].
С помощью интраоперационной УЗДГ возможно оценивать гемодинамические показатели кровотока по сосудам головного мозга и определять качество клипирования артериальных аневризм (отсутствие/наличие снижения кровотока в несущей артерии и в аневризме после клипирования) [1, 3].
В мировой литературе существуют единичные публикации, посвященные использованию допплерографии в эндоскопической транссфеноидальной хирургии. J. Dusick и соавт. [4] в своей работе акцентируют внимание на том, что определение местоположения кавернозного сегмента внутренней сонной артерии (ВСА) на этапе доступа с помощью УЗИ позволяет минимизировать риск ее повреждения.
С помощью этой методики можно не только определять безопасные границы для разреза твердой мозговой оболочки (ТМО) дна турецкого седла, но и обнаруживать местоположение кровеносного сосуда в толще опухоли, в частности, внутренней сонной артерии при удалении опухоли из полости кавернозного синуса [5].
Применение ультразвуковой допплерографии в эндоскопической транссфеноидальной хирургии, на наш взгляд, становится все более актуальным ввиду того, что в настоящее время все чаще используются различные расширенные транссфеноидальные эндоскопические доступы для удаления опухолей околоселлярной локализации, в частности, из полости кавернозного синуса. При этом одним из серьезных и потенциально смертельных осложнений является повреждение ВСА, во избежание которого целесообразно интраоперационное использование ультразвукового сканирования [6].
Материал и методы
Начиная с 2011 г. методика интраоперационной ультразвуковой допплерографии с целью определения локализации кавернозного отдела внутренней сонной артерии и/или базилярной артерии применялась нами в 51 случае транссфеноидальных операций. Для сканирования операционного поля нами используется комбинированное устройство, основу которого представляет кюретка click line фирмы «Karl Storz» и допплеровский датчик 16 МГц фирмы «Lassamed». Особенностью данного устройства является то, что его рабочая часть подвижна, это позволяет лоцировать сосуды в различных направлениях (рис. 1).
В процессе исследования искомый сосуд определяется в виде полосы (спектра) либо красного, либо синего цвета в сочетании с появлением характерного звукового сигнала от ультразвукового датчика; красный спектр указывает на направление кровотока к датчику, синий – от датчика. В колене кавернозного сегмента ВСА кровоток имеет направление как к датчику, так и от датчика, поэтому наличие одновременно красного и синего спектров характерно для сигнала от сифона ВСА (рис. 2).
Базирующаяся на эффекте допплера ультразвуковая технология заключается в том, что датчик испускает волну, которая отражается от движущейся цели (в нашем случае - от клеток крови), образуя эхосигнал - отраженную волну. Разница во времени между исходной и отраженной волнами обозначается как допплеровский сдвиг. Если датчик расположен по направлению к сосуду под углом 90°, то ультразвуковой сигнал отсутствует, потому что время прохождения исходящей волны совпадает со временем прохождения отраженной волны от кровеносного сосуда до датчика. В связи с этим интересующая хирурга зона должна быть обследована неоднократно и под разными углами.
Наличие артерии, глубина ее залегания относительно поверхности опухоли или ТМО, оцениваются по монитору в окне М-режима (M-Mode) (рис. 3). Белая пунктирная линия и фиолетовая стрелка справа на экране M-Mode окна указывает на глубину залегания спектра. При этом граница между черным цветом и красным/синим спектром, которая расположена ближе к датчику, указывает на глубину залегания сосуда (его стенки) относительно дистального конца датчика.
Лоцирование артерий проводилось чаще всего при аденомах гипофиза - в 60,8% случаев (n=31); при невриномах тройничного нерва - в 15,7% (n=8), холестеатомах - в 5,9% (n=3), хордомах - в 11,8% (n=6), менингиомах - 3,9% (n=2), низкодифференцированном раке - в 1,9% (n=1).
На рис. 4 представлен пример использования устройства для интраоперационной УЗДГ.
Результаты
Необходимость применения ультразвуковой допплерографии с целью обнаружения ВСА при выполнении стандартных транссфеноидальных операций была обусловлена, во-первых, отсутствием анатомических ориентиров в полости основной пазухи, используемых для определения правильной траектории доступа (16 случаев), а во-вторых, для определения границ безопасной резекции латероселлярной части опухоли, имеющей плотную консистенцию (7).
При использовании латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа (ЛРТЭД) описываемая методика позволила определить границы разреза ТМО в проекции кавернозного синуса, безопасно манипулировать в латероселлярном пространстве (26 случаев).
Высокая частота применения УЗДГ для своевременного обнаружения ВСА при латеральном расширенном доступе (в 51,0% случаев использования интраоперационной допплерографии) объясняется тем, что кавернозный сегмент ВСА как при осуществлении доступа, так и в процессе проведения манипуляций в полости кавернозного синуса располагается практически в центре операционного поля, что повышает риск его повреждения.
В 2 наблюдениях (менингиома ската) методика была использована в процессе удаления опухоли из заднего расширенного транссфеноидального доступа для определения позиции базилярной артерии.
Использование УЗДГ позволило определить местоположение кавернозного сегмента ВСА в 45 наблюдениях, базилярной артерии - в 2.
В 4 наблюдениях (3 - при осуществлении стандартного эндоскопического эндоназального транссфеноидального доступа (ЭЭТД), 1 - ЛРТЭД), где производилось ультразвуковое исследование непосредственно места вскрытия ТМО в проекции кавернозного синуса, обнаружить ВСА не удалось, что указывает на возможность безопасно работать в лоцируемой области.
Повреждений ВСА при адекватном и своевременном использовании ультразвукового датчика не отмечено. Однако одно ранение ВСА все-таки произошло - при попытке удаления невриномы тройничного нерва из латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа (1,9% от всех случаев, в которых использовалась УЗДГ). В данном наблюдении перед вскрытием ТМО в латероселлярном пространстве проведено ультразвуковое исследование зоны разреза в проекции кавернозного синуса - артерии обнаружено не было. В безопасной, лоцируемой области выполнено вскрытие ТМО, после чего была визуализирована опухоль. Перед началом ее удаления, разрез ТМО решено было продолжить продольно вверх на 3 мм, в ту зону, где дополнительное лоцирование сонной артерии не проводилось, что и послужило причиной повреждения ВСА. Интенсивное артериальное кровотечение удалось остановить путем тугой тампонады полости носа гемостатическими материалами (Тахокомб, гемостатическая губка, марлевая турунда), после чего была выполнена каротидная ангиография, выявившая дефект в области переднего колена кавернозного сегмента правой ВСА. Одномоментно была выполнена эндоваскулярная окклюзия правой ВСА микроспиралями. В послеоперационном периоде у пациентки отмечен транзиторный парез VI черепно-мозгового нерва, в остальном неврологический статус отрицательной динамики не имел.
Обсуждение
Одним из самых серьезных и потенциально летальных осложнений транссфеноидальных операций (как микроскопических, так и эндоскопических) является повреждение ВСА [6-8].
Использование интраоперационной допплерографии позволяет вовремя обнаружить артерию и предотвратить ее повреждение как в процессе доступа, так и при удалении опухоли [4, 5].
Особенностью транссфеноидальных операций является то, что хирург всегда должен придерживаться средней линии; чрезмерное отклонение в сторону может привести к повреждению ВСА и глазодвигательных нервов [9].
Обычно имеющихся анатомических ориентиров (перегородка носа, хоана, рострум, дно турецкого седла, костные выступы ВСА, оптико-каротидные карманы) вполне достаточно для осуществления верно ориентированного и безопасного доступа к опухоли по средней линии. Однако в ряде случаев обнаружить эти ориентиры не удается. Это может происходить при повторных операциях, при недостаточно развитой основной пазухе у детей, при выраженном инфраселлярном росте опухоли, при акромегалии [6].
Для снижения риска повреждения ВСА с целью правильного определения средней линии и позиции ВСА могут быть использованы различные электромагнитные безрамные навигационные системы. Однако, по нашему мнению, методика интраоперационной ультразвуковой допплерографии является более эффективной, так как с ее помощью возможно определить точное местоположение ВСА и уточнить безопасные границы разреза ТМО дна турецкого седла при стандартном ЭЭТД или передне-нижней стенки кавернозного синуса при ЛРТЭД, тогда как при использовании навигационных систем, по мере резекции костных структур и уменьшения объема опухоли, первоначальное положение сонной артерии может измениться.
Удаление опухоли с латероселлярным распространением представляет собой непростую задачу - при них нарушается нормальная анатомия кавернозного синуса, изменяется ход внутренней сонной артерии в его полости, изгибы артерии распрямляются, артерия может быть смещена опухолью как к латеральной стенке кавернозного синуса, так и медиально.
Наш опыт использования допплерографии при опухолях, локализованных в области ската, пока невелик (всего 2 случая), однако в обоих наблюдениях УЗДГ позволила успешно определить позицию базилярной артерии, которая располагалась на задней поверхности менингиом ската, и провести безопасную резекцию этих опухолей.
Важно отметить, что описываемая методика может быть рекомендована для определения безопасных границ разреза ТМО дна турецкого седла во всех случаях, когда операция проводится хирургом, имеющим небольшой опыт подобных операций (даже при наличии анатомических ориентиров в основной пазухе) [4, 6, 7].
Заключение
Таким образом, интраоперационная ультразвуковая допплерография является информативным методом, который способствует более безопасному транссфеноидальному удалению опухолей хиазмально-селлярной области и является незаменимым при удалении новообразований латероселлярной локализации (в проекции кавернозного синуса, медиальных отделов средней черепной ямки, меккелевой полости, крылонебной ямки). Примененное в нашем случае устройство позволило сделать допплерографию важным и полезным методом визуализации ВСА в строме опухоли, а также при измененной анатомии; его использование облегчает работу в узкой и глубокой ране, создавая условия для лоцирования всей поверхности операционного поля в разных плоскостях. Данное устройство целесообразно применять до вскрытия или продления разреза ТМО, чтобы минимизировать риск повреждения ВСА.
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
Интраоперационная контактная ультразвуковая допплерография (УЗДГ) является быстрым, неинвазивным и легко повторяемым методом исследования кровотока in situ. Методика появилась в арсенале нейрохирургов в начале 80-х гг. XX века, когда стало возможным выпускать миниатюрные высокочастотные датчики УЗДГ размером 1-2 мм. Широкое распространение контактная допплерография получила в сосудистой нейрохирургии, где, как показали многочисленные работы, она позволяет избежать ишемических осложнений, оценивая кровоток в артериях после наложения клипсов на аневризму.
Представленная работа посвящена использованию контактной УЗДГ в транссфеноидальной хирургии, где она дает возможность в условиях эндоскопического доступа определить расположение внутренней сонной артерии (ВСА). Идентификация стенки ВСА важна при выполнении расширенных транссфеноидальных доступов, повторных операциях, удалении опухолей с латеральным ростом, а также у детей, где неразвитая основная пазуха бывает лишена привычных костных ориентиров. Для удержания датчика и изменения угла инсонации авторы использовали устройство click-line. У большинства (45 больных) успешно удалось лоцировать кавернозную ВСА, у 2 - базилярную артерию. Осложнений, связанных с диагностикой, не отмечено. В 1 случае, несмотря на обнаружение ВСА, авторы столкнулись с ее повреждением, которое было связано скорее с неверной хирургической тактикой, чем с некорректной УЗДГ-диагностикой.
Методика УЗДГ-идентификации ВСА при эндоскопических трансфеноидальных операциях снижает хирургические риски, проста в использовании и безопасна. В то же время стоит обратить внимание авторов, что контактную допплерографию следует считать методом скорее качественной, а не количественной оценки кровотока, и опираться на данные глубины залегания ВСА можно весьма условно. Кроме того, к сожалению, авторы не сравнивают исследуемую группу с оперированными без УЗДГ-контроля пациентами, что не позволяет оценить роль методики в предотвращении развития осложнений.
В.Ю. Черебилло (Санкт-Петербург)