Потапов А.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Крылов В.В.

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Гаврилов А.Г.

ФГАУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава РФ, Москва, Россия

Кравчук А.Д.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Лихтерман Л.Б.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Петриков С.С.

ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Талыпов А.Э.

ГБУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», Москва

Захарова Н.Е.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Ошоров А.В.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Солодов А.А.

Клиника ФГБОУ ВО «МГСМУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 1. Организация медицинской помощи и диагностика

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(6): 100-106

Просмотров : 274

Загрузок : 20

Как цитировать

Потапов А. А., Крылов В. В., Гаврилов А. Г., Кравчук А. Д., Лихтерман Л. Б., Петриков С. С., Талыпов А. Э., Захарова Н. Е., Ошоров А. В., Солодов А. А. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 1. Организация медицинской помощи и диагностика. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(6):100-106.
Potapov A A, Krylov V V, Gavrilov A G, Kravchuk A D, Likhterman L B, Petrikov S S, Talypov A E, Zakharova N E, Oshorov A V, Solodov A A. Guidelines for the management of severe head injury. Part 1. Neurotrauma system and neuroimaging. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2015;79(6):100-106.
https://doi.org/10.17116/neiro2015796100-106

Авторы:

Потапов А.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (10)

В России ежегодно более 700 тыс. человек получают черепно-мозговую травму (ЧМТ), которая является одной из основных причин смертности и инвалидизации среди лиц молодого и среднего возраста. Наиболее сложной группой являются пострадавшие с угнетением сознания до уровня комы (8 баллов и менее по шкале комы Глазго (Teasdale, 1974), что свидетельствует о тяжелой ЧМТ. Именно эта категория пострадавших находится в центре внимания данных рекомендаций и требует мультидисциплинарного подхода с участием специалистов в области нейрохирургии, неврологии, анестезиологии — реаниматологии, интенсивной терапии, нейрореабилитации, лучевых методов диагностики. Адекватная диагностика первичных повреждений мозга, своевременное предупреждение и лечение вторичных патофизиологических реакций и механизмов повреждения во многом определяют возможность снижения летальности и тяжелых инвалидизирующих последствий ЧМТ [1—6].

При создании данных рекомендаций авторы использовали свой опыт участия в разработке международных и отечественных рекомендаций по диагностике и лечению легкой ЧМТ [7—12], проникающих огнестрельных ранений черепа и головного мозга [13], тяжелой ЧМТ [14], тяжелых последствий повреждений мозга, включая вегетативное состояние [15, 16], а также клинических руководств [17—23]. Кроме того, были использованы материалы международных и национальных рекомендаций по диагностике, интенсивной терапии и хирургическому лечению тяжелой ЧМТ, опубликованные в последние годы [24—32].

Предложенные рекомендации касаются диагностики и лечения тяжелой ЧМТ у взрослых и адресованы прежде всего нейрохирургам, неврологам, нейрорентгенологам, анестезиологам, реаниматологам, повседневно участвующим в лечении данной группы пациентов. Представленный документ не претендует на систематическое изложение всех аспектов диагностики и лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ и носит рекомендательный характер. Рекомендации отражают мнение лишь по наиболее важным и спорным, с точки зрения авторов, вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого больного должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за лечение.

Методология

Для составления доказательной базы выполнен поиск публикаций на русском, английском и немецком языках, доступных в электронной базе National Library of Medicine (www.nlm.nih.gov). Глубина поиска составила 20 лет. Оценка качества и силы доказательств выполнена согласительной комиссией (консенсус) экспертов в соответствии с рейтинговой таблицей (см. таблицу).

Рейтинговая таблица оценки доказательности источников

В связи с этическими ограничениями, не позволяющими проводить исследования с контрольной группой в ситуациях, возможно, требующих хирургического вмешательства, ни одного исследования выше второго класса доказательности не найдено. Таким образом, в большинстве разделов сформулированы тезисы, являющиеся опциями. По этим причинам читатель должен четко понимать, что объем и уровень рекомендаций, данных здесь, являются результатом обобщения имеющейся литературы и интерпретируются в соответствии с правилами доказательной медицины [33—35].

1.1. Организация нейротравматологической помощи

1.1.1. Первичная помощь пострадавшим с тяжелой ЧМТ

Необходимо восстановление и поддержание жизненно важных функций: дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиляционных нарушений — гипоксемии, гиперкапнии) и кровообращения (устранение гиповолемии, артериальной гипотензии и анемии (стандарт).

1.1.2. Госпитализация пострадавших с ЧМТ

Рекомендации

Пострадавшие с диагнозом «тяжелая черепно-мозговая травма» должны быть госпитализированы в отделение нейрохирургии или нейрореанимации многопрофильного стационара скорой медицинской помощи. При отсутствии в регионе отделения нейрохирургии или нейрореанимации пострадавших госпитализируют в отделение травматологии или общей реанимации (рекомендации).

Стационар, в который поступают пострадавшие с ЧМТ, должен быть оснащен круглосуточно работающим компьютерным томографом КТ (стандарт). Врачи-нейрохирурги должны пройти подготовку по оказанию помощи пострадавшим с ЧМТ (рекомендации).

2.1. Обследование пострадавших с тяжелой ЧМТ при поступлении в отделение

Рекомендации

При поступлении больного в отделение нейрохирургии или нейрореанимации проводится детальный клинико-неврологический осмотр с оценкой уровня бодрствования по шкале комы Глазго (по речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз), что коррелирует с принятыми в России степенями угнетения сознания: 15 баллов по ШКГ соответствуют ясному сознанию, 13—14 баллов — умеренному оглушению, 11—12 баллов — глубокому оглушению, 9—10 баллов — сопору, 6—8 баллов — умеренной коме, 4—5 баллов — глубокой коме, 3 балла — терминальной (атонической) коме. Кроме того, оцениваются очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства. Проводят оценку общей тяжести состояния больного на основании осмотра нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога (при необходимости травматолога, хирурга) и данных инструментальных и лабораторных методов обследования (электрокардиография, рентгенография, анализы крови). Клинико-неврологическое и инструментальные обследования проводят в динамике.

2.1.1. Нейровизуализация при тяжелой ЧМТ

При ЧМТ необходимо выяснить механизм травматического повреждения, распространенность, степень поражения головного мозга и черепа. Различные методы нейровизуализации играют важнейшую роль в выявлении повреждений, их классификации, оценке распространенности, сортировке пациентов для экстренных хирургических вмешательств или консервативного лечения. Современные методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяют глубже понимать патофизиологические механизмы травмы, определять первичные и вторичные повреждения мозга [36—43]. В последние годы международными и национальными ассоциациями нейрорадиологов разработаны и опубликованы рекомендации и монографии по использованию всего спектра современных методов нейровизуализации при ЧМТ, включая рентгеновскую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ангиографию, однофотонную эмиссионную томографию, позитронно-эмиссионную томографию, ультразвуковые методы и др. [22, 23, 29—32, 44, 45, 47]. В настоящих рекомендациях мы остановимся преимущественно на методах нейровизуализации, наиболее используемых при тяжелых ЧМТ.

2.1.1.2. Рентгеновские методы диагностики

Рентгенография остается полезным методом в диагностике повреждений костных структур, проникающих ранений, интракраниальных рентгеноконтрастных инородных тел, однако при наличии компьютерной томографии ее роль значительно снизилась.

В настоящее время рентгеновская компьютерная томография (КТ) заняла ведущее место в диагностике ЧМТ, позволяя быстро выявлять острые внутричерепные кровоизлияния и их локализацию, масс-эффект и отек, очаги ушиба и размозжения мозга, определять размеры и конфигурацию желудочковой системы, переломов костей черепа, наличие инородных тел. Другими преимуществами являются доступность, совместимость с медицинскими приборами жизнеобеспечения. Вместе с тем КТ обладает низкой чувствительностью в диагностике микрогеморрагических и негеморрагических повреждений, характерных для диффузных аксональных повреждений, очагов ушибов, локализующихся в структурах, прилежащих к костям основания и свода черепа, острых ишемических и гипоксических нарушений, внутричерепных геморрагий в подострой и хронической стадии [22, 29, 43, 45, 46, 48—56].

Рекомендации

Компьютерная томография является методом выбора для первичного обследования пациентов в остром периоде ЧМТ разной степени тяжести (стандарт).

При выполнении КТ следует определить: наличие, локализацию и объем геморрагий и гематом, наличие и распространенность отека мозга; наличие, локализацию, структуру и распространенность ушибов вещества мозга; положение срединных структур мозга и степень их смещения; состояние ликворосодержащей системы мозга, состояние цистерн мозга; состояние борозд и щелей мозга, состояние костных структур свода и основания черепа (наличие и вид переломов), состояние и содержимое придаточных пазух носа, состояние мягких покровов черепа.

Повторное компьютерно-томографическое исследование показано при ухудшении неврологического состояния или нарастания внутричерепного давления, особенно в первые 72 ч после травмы для диагностики отсроченных внутричерепных гематом, ишемических проявлений и отека мозга.

При краниофациальных повреждениях и подозрении на ликворею необходимо КТ-исследование выполнять как в аксиальной, так и во фронтальной и сагиттальной проекциях, используя 3D-реформаты. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника или других сочетанных повреждений следует выполнять рентгенографию или компьютерную томографию.

Относительным противопоказанием к проведению КТ головного мозга является выраженная нестабильность гемодинамики — неуправляемая артериальная гипотензия, систолическое давление ниже 90 мм рт.ст. при постоянной инфузии вазопрессоров.

2.1.1.3. Магнитно-резонансная томография головного мозга

Магнитно-резонансная томография (МРТ) еще не получила широкого применения в остром периоде ЧМТ из-за ряда ограничений и противопоказаний (наличие металлических имплантатов, необходимость амагнитного оборудования для мониторинга и искусственной вентиляции легких, длительность процедуры исследования и пр.). Вместе с тем МРТ по сравнению с КТ обладает более высокой чувствительностью в диагностике повреждений структур мозга, прилежащих к костям свода и основания черепа, диффузным и очаговым микрогеморрагическим и негеморрагическим повреждениям мозолистого тела, базальных ганглиев, таламусов и ствола мозга, характерных для диффузного аксонального повреждения. МРТ также является более чувствительным методом выявления острых гипоксических и ишемических повреждений мозга, подострых и хронических геморрагий, дифференцирования разных видов отека мозга [35, 39, 40, 41, 54, 57—60].

На основе серии исследований, проведенных с использованием разных последовательностей МРТ [38—40, 42, 60], была предложена новая классификация локализации и тяжести повреждений полушарных и стволовых структур мозга, включающая 8 градаций:

1 — отсутствие признаков паренхиматозных повреждений;

2 — очаги повреждений корково-субкортикальной локализации, белое вещество;

3 — повреждение мозолистого тела ± 2;

4 — повреждение подкорковых образований и/или таламуса с одной или двух сторон ± (2—3);

5 — одностороннее повреждение ствола на любом уровне ± (2—4);

6 — двустороннее повреждение ствола на уровне среднего мозга ±(2—4);

7 — двустороннее повреждение ствола на уровне моста ± (2—6);

8 — двустороннее повреждение продолговатого мозга ± (2—7).

Каждая последующая градация может включать признаки предыдущих. Новая классификация повреждений головного мозга, основанная на МРТ-данных, показала высокодостоверную корреляцию с тяжестью состояния пострадавших и исходами травмы, а следовательно, может быть использована для прогнозирования исходов ЧМТ [39–41, 45, 55, 56, 59—62].

Рекомендации

У пострадавших с ЧМТ и несоответствием клинического состояния данным КТ показано выполнение МРТ. При выборе режимов и последовательностей МРТ необходимо учитывать механизмы травмы, наличие очаговых или диффузных повреждений, локализацию внутричерепных кровоизлияний и гематом (опции).

С целью диагностики негеморрагических повреждений головного мозга целесообразно использовать, наряду с рутинными, такие последовательности, как FLAIR, диффузионно-взвешенная и диффузионно-тензорная МРТ. Для диагностики микрогеморрагий, а также геморрагий в поздние сроки после травмы показано применение современных режимов градиентного эха с высоким пространственным разрешением, таких, например, как SWI или SWAN (опции).

Для диагностики диффузных аксональных повреждений мозга целесообразно выполнять диффузионно-тензорную МРТ в динамике с количественной оценкой показателей фракционной анизотропии в стволе мозга, по ходу кортикоспинальных трактов, в подкорковых структурах, в мозолистом теле с трехмерным построением проводящих путей (опции).

Условиями выполнения МРТ должны быть: отсутствие металлических имплантатов, отсутствие противопоказаний для транспортировки из-за нестабильности артериального и внутричерепного давления, судорожного или психомоторного синдрома, возможности обеспечения мониторинга и продолжения адекватной интенсивной терапии (включая искусственную вентиляцию легких) в период транспортировки и проведения исследования (опции).

2.1.1.4. Ангиография

Ангиографическое исследование показано при подозрении на повреждение интра- и экстракраниальных сосудов, которое чаще наблюдается при переломах основания черепа, проникающей травме и сопутствующей травме шеи.

Использование КТ- или МРТ-ангиографии значительно снизило востребованность применения рутинной ангиографии.

2.1.1.5. Ультразвуковые исследования

Транскраниальная ультразвуковая допплерография используется для оценки линейной скорости кровотока в крупных церебральных сосудах и их резистенции, что может отражать состояние вазоспазма или вазопареза в остром периоде ЧМТ. Ультразвуковое сканирование используется также во время операции для локации внутримозговых гематом, желудочков мозга, инородных тел и пр.

2.1.1.6. Перфузионные КТ- и МРТ-исследования

Перфузионные КТ- и МРТ-исследования применяются для картирования показателей объемного церебрального кровотока, объема крови и скорости церебрального кровотока в разных сосудистых бассейнах, а также избирательно в корково-подкорковых и стволовых структурах с целью уточнения роли гемодинамических факторов в патогенезе и прогнозе течения травматической болезни мозга и оптимизации лечебной тактики [37, 63, 64]. Эти методы используются при тяжелой ЧМТ в сочетании с мониторингом внутричерепного и церебрального перфузионного давления при определенных показаниях (см. «Мониторинг ВЧД и ЦПД»).

2.1.1.7. МР-спектроскопия, функциональная МРТ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронно-эмиссионная томография при тяжелой ЧМТ в настоящее время в рутинном режиме не используются.

2.1.1.8. Нейрофизиологические методы исследования (ЭЭГ, вызванные акустические, соматосенсорные и зрительные потенциалы) в остром периоде тяжелой ЧМТ применяются при определенных показаниях.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Неизменно высокая частота встречаемости тяжелой ЧМТ, значительный уровень летальности и инвалидизации, большое количество проводимых современных исследований делают необходимым создание и постоянное редактирование рекомендаций по оказанию помощи больным с тяжелой ЧМТ. Настоящие рекомендации посвящены всем аспектам тяжелой ЧМТ: организации медицинской помощи и диагностике; интенсивной терапии и нейромониторингу; хирургическому лечению. Авторы, сами являясь ведущими специалистами в данной области, провели анализ самой современной литературы и результатов исследований, проведенных в нашей стране и за рубежом. Кроме того, были использованы материалы уже имеющихся национальных и международных рекомендаций по диагностике, интенсивной терапии и хирургическому лечению тяжелой ЧМТ, опубликованные в последние годы.

Рекомендации изложены четко и лаконично, хорошим литературным языком. Уточнен ряд рекомендаций и стандартов по сравнению с более ранними изданиями. К сожалению, не по всем пунктам в доступной литературе достаточно данных для формулирования стандартов или рекомендаций, по ним использование тех или иных действий и методик остается опцией. Очевидно, что по мере проведения новых исследований и получения данных ряд опций перейдет в разряд рекомендаций.

Рекомендации по тяжелой ЧМТ будут крайне полезны нейрохирургам, анестезиологам-реаниматологам, неврологам, рентгенологам, занимающимся практическим оказанием помощи этой сложной категории больных, а также на всех этапах обучающего процесса нейрохирургов и врачей смежных специальностей.

О.Н. Древаль (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail