Патологические процессы в краниовертебральной области (скат черепа, переднее полукольцо С1 позвонка, зубовидный отросток и тело С2 позвонка, т. е. сегменты С0, С1 и С2) представляют большие трудности для диагностики и лечения. Это связано с топографоанатомическими особенностями этой области, близким расположением жизненно важных стволовых структур мозга и магистральных сосудов головного мозга. При поражении сегментов С1 и С2 возможно развитие нестабильности краниовертебрального сочленения. Из заболеваний, вызывающих деструкцию структур ската, С1 и С2 позвонков и компрессию верхних отделов спинного мозга, наиболее часто встречаются хордома, гигантоклеточная опухоль, остеобластома, ревматоидное поражение, метастазы, платибазия и базилярная импрессия. Эти заболевания могут вызывать изначальную нестабильность краниовертебрального сочленения, сопровождаться грубыми неврологическими нарушениями, что усложняет диагностику и хирургическое лечение этих пациентов [1, 2].
При этой патологии выполняются различные типы операций:
— задний окципитоспондилодез (ОСД) с декомпрессией спинного мозга и последующим удалением патологического очага традиционным трансоральным доступом [3];
— трансоральное удаление патологического очага и передний [1, 4] или задний ОСД [3, 5—7].
Связанные со стандартным трансоральным доступом проблемы и осложнения, такие как исходная тугоподвижность нижнечелюстного сустава (и, как следствие, сокращение размеров операционного поля), возможная несостоятельность швов в полости рта, создание значительной раневой поверхности в области ротоглотки, достаточно серьезны. Кроме того, пациенты с патологическими процессами в области краниовертебрального сочленения, как правило, уже имеют сопутствующие соматические заболевания, что на фоне проведенного трансорального удаления патологического очага может усугублять состояние пациента, увеличивает длительность срока госпитализации и реабилитационного периода [1, 3].
Эндоскопический эндоназальный доступ имеет значимые преимущества, заключающиеся в том, что мягкое небо остается неповрежденным, а область ротоглотки — менее травмированной. Больной может питаться самостоятельно сразу после операции, без угрозы каких-либо воспалительных осложнений в полости рта. Однако хирургическая техника при эндоскопическом эндоназальном доступе к С1 и С2 сегментам более сложна, чем при традиционной трансоральной операции и требует наличия у хирурга навыков и опыта.
А. Kassam [8] в 2005 г. впервые в мире выполнил эндоскопическую эндоназальную резекцию инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка. В настоящее время в мировой литературе [9—28] представлено 99 случаев подобных оперативных вмешательств. Самая большая серия из 13 подобных операций представлена Y. Yen и соавт. [22] в 2014 г. В основном в мировой литературе приводятся описания, включающие 1—3 клинических наблюдения. Мы описываем опыт 2 наблюдений. Впервые в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко эндоскопическое эндоназальное удаление инвагинированного зубовидного отростка С2 позвонка произведено в 2010 г.
Представляем наш опыт подобных операций.
Материал и методы
Нами прооперированы 2 пациента (женщина 58 лет и мужчина 27 лет). В первом случае диагностированы постревматоидная инвагинация зубовидного отростка С2 позвонка с выраженной компрессией продолговатого мозга и верхних шейных сегментов спинного мозга, грубый спастический тетрасиндром и нестабильность краниовертебрального сочленения. Во втором случае — платибазия, инвагинация зубовидного отростка С2 позвонка, грубая компрессия продолговатого мозга и сирингомиелитическая киста на уровне С3—Th7 позвонков. В обоих случаях произведена одномоментная операция: ОСД и эндоскопическое эндоназальное удаление зубовидного отростка С2 позвонка с декомпрессией продолговатого мозга и верхних шейных сегментов спинного мозга. Использованы 0- и 30-градусные ригидные 4-мм эндоскопы (рис. 1).
Наблюдение 1
Пациентка Д., 58 лет. Клинический диагноз: постревматоидная инвагинация зубовидного отростка С2 позвонка с грубой компрессией продолговатого мозга и верхних шейных сегментов спинного мозга. Клинически грубый спастический тетрапарез.
В течение 15 лет страдает ревматоидным артритом суставов кистей, стоп, коленных суставов и правого тазобедренного сустава. За 8 мес до поступления в клинику Института нейрохирургии стала отмечать постепенно нарастающую слабость в руках и ногах. В неврологическом статусе: спастический тетрапарез (в руках сила снижена до 2 баллов, в ногах до 1 балла, парез более выражен слева), грубые нарушения поверхностных и глубоких видов чувствительности в верхних и нижних конечностях и туловище. Отмечается выраженная ревматоидная деформация мелких и крупных суставов: кистей, стоп, коленных суставов, а также грубые контрактуры обоих коленных суставов с грубым нарушением подвижности.
На МРТ и СКТ видна грубая инвагинация зубовидного отростка и тела С2 в большое затылочное отверстие с выраженной компрессией продолговатого мозга и верхнешейных сегментов спинного мозга (рис. 2).
Описание операции (30.11.10). Выполнена транскутанная дилатационная трахеостомия. В положении лежа на животе произведен типичный ОСД. Затем больная перевернута на спину. Изначально планировался трансоральный доступ к очагу поражения, но в связи с выраженной тугоподвижностью нижнечелюстного сустава (максимальное расстояние между резцами верхней и нижней челюсти составляло 14 мм) было решено провести операцию с использованием эндоскопического эндоназального доступа. Установлен наружный люмбальный дренаж. Осуществлен типичный эндоскопический доступ к передней стенке основной пазухи. Трепанированы кости дна основной пазухи и ската черепа до нижних его отделов. Скелетирована передняя поверхность зубовидного отростка С2 позвонка. При помощи высокооборотной дрели (с алмазной фрезой диаметром 4 мм) поэтапно трепанирован зубовидный отросток С2 позвонка, который грубо компримировал верхние сегменты спинного мозга. Этот этап был технически сложным из-за высокого и наклоненного кзади положения зубовидного отростка. После удаления зубовидного отростка отмечена отчетливая пульсация твердой мозговой оболочки (ТМО) области ската и области спинального перехода (в области компрессии С2). Необходимо отметить очень плотное приращение кортикальной пластинки к ТМО, которая была повреждена (небольшой точечный дефект) на заключительном этапе операции. На область дефекта уложен гемостатический материал. Произведена герметизация фибринтромбиновым клеем. По окончании операции люмбальный дренаж удален.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Трахеостомическая трубка удалена на 8-е сутки после операции. В неврологическом статусе отмечено увеличение силы и объема движений в верхних конечностях (3 балла), в дистальных отделах нижних конечностей (2 балла), регрессировала спастика в руках и значительно уменьшилась спастика в ногах. Значительно улучшились глубокие и поверхностные виды чувствительности в руках, ногах, туловище. Признаков назальной ликвореи нет.
Контрольные Ro и СКТ показали правильное расположение стабилизирующей системы от уровня С7 до затылочной кости, гиперлордоз шейного отдела позвоночника, отсутствие признаков стеноза позвоночного канала, декомпрессия спинного мозга на уровне С1—С2 позвонков (рис. 3).
Наблюдение 2
Пациент К., 27 лет. Клинический диагноз: базилярная импрессия; инвагинация зубовидного отростка С2 позвонка; сирингомиелитическая киста на уровне С3—Th7 позвонков; легкий тетрапарез.
Из анамнеза известно, что пациент впервые обратил внимание на появление головной боли за 1 год до госпитализации, постепенно возникло онемение в правых конечностях. При обследовании в неврологическом статусе выявлена гипестезия в правых конечностях, сила в конечностях снижена до 4 баллов, имелись бульбарные нарушения в виде поперхивания при глотании твердой и жидкой пищей.
На МРТ выявлено укорочение ската, базилярная импрессия и инвагинация зубовидного отростка С2 позвонка с деформацией стволовых структур на уровне понтомедуллярной борозды. Имеется опущение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие на 4—5 мм. Гидроцефалии и смещения срединных структур нет, придаточные пазухи носа прозрачны. Определяется протяженная сирингомиелитическая киста с поперечными трабекулами на уровне С2—Тh7 позвонков. Утолщение спинного мозга за счет сирингомиелитической кисты максимально выражено на уровне С5—С7 позвонков (рис. 4, а).
На СКТ шейного отдела позвоночника и краниовертебрального перехода в трех проекциях также выявляется укорочение ската, базилярная импрессия и инвагинация зубовидного отростка С2 позвонка. На фоне сглаженного шейного лордоза отмечается расширение позвоночного канала на уровне С4—Th5 позвонков. Кроме того, имеется практически полное сращение тел С5 и С6 позвонков, неравномерно расширены отверстия в шейном отделе. Сращение остистых отростков С5 и С6 позвонков. Умеренный сколиоз шейного отдела (см. рис. 4 б, в).
Описание операции (14.06.11). Установлен наружный люмбальный дренаж. Выполнена транскутанная дилатационная трахеостомия. В положении лежа на животе произведена резекция чешуи затылочной кости и заднего полукольца С1 позвонка, типичный ОСД. Больной перевернут на спину. Осуществлен эндоскопический доступ к проекции передней стенки основной пазухи. Трепанировано дно основной пазухи. Скелетирован скат, переднее полукольцо С1, верхние отделы тела С2. Скат значительно уменьшен в размерах. Поэтапно трепанирован скат, через переднее полукольцо С1 и зубовидный отросток С2. За верхним полюсом зубовидного отростка С2 располагался отдельно лежащий фрагмент верхушки зубовидного отростка, который был очень плотно спаян с прилежащей ТМО. Поэтапно удален и этот костный фрагмент, для чего использована высокооборотная дрель с алмазной фрезой диаметром 4 мм. На всем протяжении от ската до С2 позвонка ТМО была очень плотно спаяна с инвагинированными костными тканями. При этом ТМО повреждена, отмечена ликворея. После удаления компримирующего очага стала видна отчетливая пульсация ТМО. Операция проведена с использованием 0° эндоскопа. Выполнена пластика ТМО гемостатическим материалом и фибринтромбиновым клеем. Люмбальный дренаж оставлен.
В раннем послеоперационном периоде отмечены явления менингита, ликворея на 4-е сутки после операции. После регресса воспалительных изменений, на 10-е сутки после первой операции произведено повторное вмешательство по закрытию ликворной фистулы. Затем пациент активизирован. Отмечено увеличение силы в конечностях до 5 баллов. При выписке больному оставлена постоянная трахеостома в связи с наличием бульбарных нарушений в виде поперхивания при глотании твердой и жидкой пищи. На контрольных СКТ: послеоперационный костный дефект зубовидного отростка С2 позвонка и ската; полная декомпрессия продолговатого мозга и верхних шейных сегментов спинного мозга; отсутствие признаков стеноза позвоночного канала; стабилизирующая система состоятельна и установлена правильно (рис. 5).
Результаты
В обоих случаях в послеоперационном периоде отмечен частичный регресс неврологической симптоматики: увеличение силы и объема движений в руках и в дистальных отделах ног, значительно регрессировала спастика в руках и уменьшилась спастика в ногах; значительно улучшились все виды чувствительности в руках, ногах, туловище. Послеоперационная ликворея была в одном случае (пациент 2) — проведена повторная операция по закрытию ликворной фистулы. В дальнейшем признаков ликвореи не отмечалось. Данные контрольных МРТ и СКТ: послеоперационный костный дефект зубовидного отростка С2 и ската; полная декомпрессия продолговатого мозга и верхних шейных сегментов спинного мозга; отсутствие признаков стеноза позвоночного канала; в обоих случаях стабилизирующая система состоятельна и установлена правильно (см. таблицу).
Обсуждение
Трансоральное микрохирургическое удаление патологического процесса краниовертебральной области является традиционным, проверенным и широко применяемым в нейрохирургической практике доступом, являющимся, однако, более травматичным по сравнению с эндоскопическим эндоназальным, так как при трансоральном доступе на большом протяжении рассекается область ротоглотки и мягкое небо. В послеоперационном периоде в полости рта возможны несостоятельность швов и воспалительные осложнения. Также при трансоральном доступе в послеоперационном периоде питание осуществляется при помощи желудочного зонда до полного заживления раны и используется трахеостома из-за возможного отека языка, который часто наблюдается у больных в послеоперационном периоде [3, 8, 29].
Кроме того, тугоподвижность нижнечелюстного сустава, обусловленная анатомическими особенностями или сопутствующими заболеваниями, приводит к уменьшению размеров операционного поля и зоны доступности и, как следствие, к ограничению использования трансорального доступа.
Эндоскопический эндоназальный доступ по сравнению со стандартным трансоральным доступом имеет значимые преимущества: намного снижается объем травматизации мягких тканей (мягкое небо остается неповрежденным, а область ротоглотки — менее травмированной). При эндоназальном доступе хирург ограничен твердым небом и избегает повреждения нервного сплетения в орофарингеальной стенке, а также меньше повреждается орофарингеальная мускулатура, что, видимо, объясняет сниженную частоту послеоперационной дисфагии [30]. При эндоскопическом эндоназальном удалении наряду с трахеостомой может использоваться и оротрахеальная интубация. В своем исследовании по сравнению микроскопической трансоральной техники и эндоскопической эндоназальной J. Ponce-Gómez и соавт. [31] показали, что экстубирование пациентов при эндоназальном доступе происходит значительно раньше, что обеспечивает возможность раннего орального питания. Однако эти авторы отмечают значительное увеличение времени оперативного вмешательства при эндоскопической эндоназальной технике (эндоскопическая эндоназальная операция выполнялась в среднем в течение 238 мин, а микроскопическая трансоральная операция — в среднем в течение 141 мин). Необходимо отметить, что при эндоскопическом эндоназальном доступе в раннем послеоперационном периоде больной может питаться без использования желудочного зонда (не учитывая случаев с бульбарными нарушениями), а также сокращаются сроки госпитализации и возможна более ранняя реабилитация [23, 32].
Ввиду более ограниченной зоны доступности хирургическая техника при эндоскопическом эндоназальном доступе к С1—С2 сегментам и более трудоемка, чем при трансоральной операции, и требует наличия у хирурга определенных навыков и опыта [15].
Заключение
1. Метод эндоскопического эндоназального удаления патологического процесса С1—С2 позвонков позволяет уменьшить инвазивность операции по сравнению с традиционным трансоральным доступом и начать более раннюю реабилитацию, что актуально у тяжелых и ослабленных пациентов. Однако первым этапом целесообразно проведение стабилизирующих операций (окципитоспондилодез).
2. Эндоскопический эндоназальный доступ имеет свои ограничения: область манипуляций ограничена твердым небом, что осложняет и препятствует доступу к основанию зубовидного отростка и тела С2 позвонка (в зависимости от анатомических особенностей каждого пациента). Целесообразно иметь в арсенале хирургических инструментов изгибаемую высокооборотную дрель с алмазной фрезой, что значительно упрощает и ускоряет резекцию костных структур.
3. Подобные высокотехнологические операции необходимо проводить в высокоспециализированных лечебных учреждениях хирургами, имеющими большой опыт эндоскопических эндоназальных операций.
4. Необходимо дальнейшее развитие и совершенствование хирургической техники и методики оперативного лечения у больных со сложными заболеваниями краниовертебральной области, которым необходимо обеспечивать более высокие результаты хирургического лечения.
Комментарий
Данная работа содержит подробное описание 2 случаев трансназальных эндоскопических вмешательств при патологии зубовидного отростка позвонка С2. Несмотря на то что авторы пишут о рутинности вентральных операций на верхнешейных позвонках с применением и без применения эндоскопа, безусловно, данный вид вмешательства является эксквизитным и требует не только высокой техники и обеспечения, но также и специализированного подхода к послеоперационному ведению таких пациентов. Операции, связанные с деструкцией элементов краниоспинального соединения, всегда сопровождаются первичным выполнением окципитоспондилодеза. Уникальность данной технологии подтверждается единичностью наблюдений как описанной в статье серии, так и ссылками на серии специалистов, имеющих подобный опыт.
Утверждение авторов об уменьшении операционной травмы при выполнении подобных вмешательств эндоскопическим методом не вызывает никаких сомнений, так как именно эта особенность эндоскопии делает данный метод преимущественным при работе в узких и глубоких полостях и в зонах со сложным обеспечением достаточной видимости с помощью прямого обзора (микроскопа).
Определенный недостаток предложенной авторами работы усматривается в сведении описания столь редких случаев к констатации клинического статуса и техники операций. Апологет данной техники Amin Kassam в своих работах подробно останавливается на правилах отбора пациентов для выполнения трансназальных эдоскопических доступов в различных хирургических ситуациях. При этом указывается на отсутствие каких-либо противопоказаний именно к эндоскопическому характеру вмешательства. В определенном смысле устанавливается знак равенства при отборе пациентов как для открытых, так и для эндоскопических вмешательств при уже упомянутых преимуществах эндоскопии.
Ограничения трансназальной хирургии с любым вариантом визуализации обусловлены расположением нейроваскулярных образований относительно зоны резекции. Необходимость ретракции первых при вентральном расположении при доступе могут ограничить любой (эндоскопический или микрохирургический) способ трансназальной эксплорации. Идеальным считается расположение сосудисто-нервных образований по периметру области удаления, так как расположение позади объекта также рискованно в плане повреждения, хотя возможность изменения угла обзора (варианты применения различной ангулярности эндоскопа — «заглядывание из-за угла») делает применение эндоскопии в подобной ситуации предпочтительной.
Весьма интересной является техника остановки кровотечений при эндоназальных резекциях зубовидного отростка, а также особенности применения бора и профилактики послеоперационной ликвореи. В частности, опасность полномасштабного использования электрокоагуляции даже при артериальных кровотечениях (ввиду возможного термического воздействия на прилежащие интрадурально структуры) предполагает практику интраоперационной тампонады с ирригацией, а риск развития послеоперационной ликвореи не всегда удается уменьшить применением двухкомпонентных клеев или различных модификаций так называемых «сэндвичей» с включением жира и фасции.
В целом работа, безусловно, интересна для специалистов, имеющих опыт трансназальной нейрохирургии, а богато иллюстрированная динамика до- и послеоперационных исследований (МРТ, КТ) не вызывает сомнений в полноценности предлагаемых наблюдений.
А.О. Гуща (Москва)