Шиманский В.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Карнаухов В.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Шишкина Л.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Виноградов Е.В.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Успешное лечение болезни Лермитта-Дюкло

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(4): 78-83

Просмотров : 609

Загрузок : 23

Как цитировать

Шиманский В. Н., Карнаухов В. В., Шишкина Л. В., Виноградов Е. В. Успешное лечение болезни Лермитта-Дюкло. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(4):78-83.
Shimanskiĭ V N, Karnaukhov V V, Shishkina L V, Vinogradov E V. The successful treatment of a patient with Lhermitte-Duclos disease (A case report and literature rewiew). Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2015;79(4):78-83.
https://doi.org/10.17116/neiro201579478-83

Авторы:

Шиманский В.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (4)

Болезнь Lhermitte—Duclos (Лермитта—Дюкло), иначе известная как диспластическая ганглиоцитома мозжечка, впервые была диагностирована в 1920 г. врачами Lhermitte и Duclos. В последующие годы данное заболевание описывали многие ученые: в 1930 г. – Bielschowsky и Simons, в 1937 г. – Christensen, в 1943 г. — Duncan и Snodgrass, в 1969 г. — Ambler, в 1991 г. — Padber. Каждый из авторов называл эту болезнь по-разному: диффузная ганглиоцитома мозжечка, пуркинома, гамартома, диспластическая ганглиоцитома, диффузная ганглионеврома и гипертрофия зернистого слоя мозжечка. Всего в литературе описано приблизительно 220 случаев болезни Лермитта—Дюкло [1].

В 1920 г. Lhermitte и Duclos описали случай заболевания у 36-летнего мужчины, у которого начальные симптомы появились в 10-месячном возрасте в виде снижения слуха слева и болей в затылке. Перед госпитализацией пациент испытывал пароксизмальное головокружение с повторяющимися падениями, а при обследовании определялись мозжечковая атаксия, дизартрия, нистагм, нервно-психические расстройства с дезориентацией и нарушением памяти. Через 1 нед после госпитализации состояние пациента ухудшилось. Операция ему не проводилась, уровень сознания пациента постепенно снизился до комы, и он скончался.

Lhermitte и Duclos, рассматривая природу заболевания, высказали предположение, что обнаруженное при аутопсии патологическое образование в задней черепной ямке — комбинация врожденного порока развития и опухоли, развившейся из ганглиозных клеток [1, 2].

В 1937 г. Christensen представил данные о первом успешном хирургическом вмешательстве при диспластической ганглиоцитоме правого полушария мозжечка. Операция была проведена 34-летнему мужчине, страдающему этим заболеванием с шестилетнего возраста. У него наблюдались подъемы артериального давления, головная боль в области затылка и височных областях, тошнота, рвота на пике головной боли. Иногда эти приступы приводили к потере сознания. При госпитализации были обнаружены: двусторонний отек диска зрительного нерва, недостаточность тройничного нерва слева и паралич лицевого нерва справа. При вентрикулографии было выявлено смещение четвертого желудочка и водопровода влево. При операции в правом полушарии мозжечка найдено образование вязкой консистенции без четких контуров, напоминающее глиому. Образование было удалено, а пациент выписан без жалоб. Через 18 мес после операции он вернулся к работе. Последующее течение заболевания прослежено не было [3].

В настоящее время доказано, что болезнь Лермитта—Дюкло — это гамартома, а не опухоль [4]. Дифференциальная диагностика гамартом и неоплазм базируется на сохранении расположения пластинчатых структур мозжечка при врожденных пороках развития. Для болезни Лермитта—Дюкло не характерны кистозные образования, которые обычно ассоциированы с опухолями. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и возникает вследствие мутации гена PTEN (phosphate and tensin homolog) в хромосоме 10q23.31. Приблизительно 90% больных с диспластической ганглиоцитомой мозжечка имеют мутацию в данном гене или его промоторах. Ген PTEN впервые был обнаружен как опухолевый супрессор в глиоме. Его соматические мутации исследователи ассоциировали с глиобластомой, меланомой, эндометриальным и простатическим раком. Ген кодирует липидную фосфатазу для фосфатидилинозитол-3-киназы, подавляет формирование серин/треонинкиназы, изменяет путь фосфатидилинозитол-3-киназы и таким образом усиливает апоптоз [5—7]. Однако, несмотря на большое количество проведенных исследований, точная этиология и патогенез болезни Лермитта—Дюкло сих пор остаются неизвестными [8, 9].

Заболевание может распознаваться уже в раннем возрасте, когда появляются первые клинические признаки прогрессирующего процесса в задней черепной ямке. Длительность проявления симптомов болезни колеблется от нескольких месяцев до многих лет. При диспластической ганглиоцитоме мозжечка наибольшее скопление патологических клеток образуется, как правило, к 3–4-му десятилетию жизни, что и выражается в особенностях динамики клинической симптоматики [10]. Недостаточность черепных нервов, мозжечковая атаксия, клинические проявления внутричерепной гипертензии чаще всего являются результатом острой либо хронической гидроцефалии.

В практике имеются случаи бессимптомного течения болезни. В 1969 г. Ambler описал первый семейный случай диспластической ганглиоцитомы мозжечка, наблюдаемый у 32-летнего мужчины, который умер от данного заболевания. Смерть его матери не была связана с болезнью Лермитта—Дюкло. Однако в результате проведенных исследований было установлено, что она являлась носителем бессимптомного течения болезни, которая заявляла о себе только макроцефалией. У некоторых членов ее семьи также имела место большая окружность головы — все они, как подчеркивал автор, были бессимптомными носителями опухоли. Как одна из дополнительных аномалий при болезни Лермитта—Дюкло, макроцефалия встречается примерно в 50% случаев [2].

Некоторые авторы описывают это заболевание в сочетании с Cowden-болезнью, называемой «множественным гамартомным синдромом». Cowden-болезнь — редкий аутосомно-доминантный семейный синдром с высокой степенью пенетрантности и значительным риском развития рака молочной железы. Клинически болезнь характеризуется множественными гамартомами. Рак молочной железы развивается приблизительно в 30—50%, а рак щитовидной железы — в 10% случаев. В 1996 г. Nelen обнаружил ген Cowden-болезни в хромосоме 10q22−23, что частично совпадает с PTEN-локусом. Представленный мощный опухолевый ген-супрессор был назван PTEN/MMAC1. В настоящее время доказано, что опухолевые поражения при Cowden-болезни возникают в основном как результат вертикально передаваемых мутаций данного гена [11, 12].

С болезнью Лермитта—Дюкло в различной степени ассоциированы пороки развития и ряд других поражений. Так, например, часто встречаются макроцефалия, гидроцефалия, сирингомиелия и скелетные аномалии (полидактилия, синдактилия, асимметрия костей лицевого скелета). Реже встречаются такие образования, как липомы, нейрофибромы, гемангиомы, папулезные высыпания на языке. Иногда болезни Лермитта—Дюкло сопутствуют поражения щитовидной железы, молочной железы, органов мочеполовой системы, гастроинтестинальные расстройства.

Основными методами инструментальной диагностики болезни Лермитта—Дюкло являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) головного мозга [13—17].

Представляем клинический пример заболевания и его лечения.

В НИИ нейрохирургии поступила больная С., 17 лет. За несколько месяцев до госпитализации стала отмечать шаткость при ходьбе, периодическую головную боль. В неврологическом статусе выявлялась окклюзионная, общемозговая, а также выраженная мозжечковая симптоматика. Из анамнеза известно, что в 2002 г. была произведена струмэктомия по поводу опухоли щитовидной железы, в связи с чем принимала L-тироксин. С 2006 г. наблюдалась по поводу макроцефалии. При проведении МРТ головного мозга выявлены объемное образование правой гемисферы мозжечка и окклюзионная гидроцефалия с признаками перивентрикулярного отека (рис. 1). По результатам КТ в сосудистом режиме сделано предположение о наличии артериовенозной мальформации правой гемисферы мозжечка (рис. 2). Для уточнения диагноза проведена церебральная ангиография, в ходе которой диагноз артериовенозной мальформации не подтвердился (рис. 3).

Рис. 1. МРТ в режиме Т2. Гиперплазия правого полушария мозжечка. Окклюзионная гидроцефалия.
Рис. 2. СКТ-ангиография. Определяется расширенная окципитальная вена, которая ошибочно была принята за артериовенозную мальформацию.
Рис. 3. Правосторонняя вертебральная ангиография. Боковая (а) и прямая (б) проекция. Отмечается некоторое смещение вверх и медиально от начального отрезка правой задней мозговой артерии, смещение за среднюю линию правой задней нижней мозжечковой артерии. Каудальная петля ее опущена в позвоночный канал. Широкое расположение полушарных ветвей правой верхней мозжечковой артерии.

В НИИ нейрохирургии пациентке была выполнена повторная МРТ, подтвердившая ранее выявленную патологию (рис. 4).

Рис. 4. На МРТ головного мозга в режиме Т2 в аксиальной проекции — «пестрый» рисунок правого полушария мозжечка с увеличением его размеров. IV желудочек смещен влево, сужен. III и боковые желудочки расширены.

При ретроспективном анализе снимков, выполненных в 2006 г. по поводу макроцефалии, в правой гемисфере мозжечка установлено объемное образование небольшого размера, практически не отличающееся от вещества мозжечка (рис. 5).

Рис. 5. МРТ головного мозга в аксиальной проекции, режим Т2 (2006 г.).

Таким образом, можно было сделать вывод, что значительное увеличение ганглиоцитомы произошло в пубертатный период. По поводу клинических и рентгенологических признаков окклюзионной гидроцефалии с перивентрикулярным отеком больной произведено вентрикулоперитонеальное шунтирование. После разрешения гидроцефалии у пациентки сохранялось опущение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие (рис. 6, 7), в связи с чем была выполнена декомпрессия краниовертебрального перехода и биопсия образования мозжечка (рис. 8).

Рис. 6. КТ головного мозга после ликворошунтирующей операции.
Рис. 7. МРТ после ликворошунтирующей операции. Определяется ганглиоцитома правого полушария мозжечка с вклинением правой миндалины в большое затылочное отверстие, компрессией и смещением прилежащих анатомических структур.
Рис. 8. УЗ-изображение ганглиоцитомы при проведении биопсии. Определяется гиперэхогенное образование с нечеткими контурами.

В дальнейшем проведено генетическое и морфологическое исследование, которое подтвердило наличие мутации гена PTEN в хромосоме 10q23.31, что верифицировало болезнь Лермитта—Дюкло и исключило другие синдромы.

При микроскопии ганглиоцитомы выявляется резкое расширение внутреннего зернистого слоя мозжечка, в котором в изобилии содержатся крупные нейроны с пузырьковидными ядрами. Эти нейроны значительно превышают по размерам нормальные клетки, однако они несколько меньше, чем клетки Пуркинье. Нейроны ганглиоцитомы не делятся, однако размеры новообразования могут увеличиваться медленными темпами за счет роста и миелинизации отростков нейронов (рис. 9) [5, 18, 19].

Рис. 9. Ганглиоцитома — гистологическое исследование. а — скопления атипических гипертрофированных ганглиозных клеток (указаны стрелками). Окраска гематоксилином и эозином, ув. 400; б — иммуногистохимическая экспрессия синаптофизина в цитоплазме и отростках опухолевых клеток, ув. 400; в — низкий ИМ Ki-67: единичные метки в ядрах опухолевых клеток (указана стрелкой), ув. 400.

За время наблюдения у больной отмечался полный регресс мозжечковой атаксии и общемозговой симптоматики. В настоящее время в связи с риском поражения молочных желез и мочеполовой системы, пациентка наблюдается у эндокринолога, генетика, гинеколога и терапевта. Общий период наблюдения составил 5 лет. На протяжении этого времени увеличения объема ганглиоцитомы не отмечено. Больная социально адаптирована.

Выводы

Болезнь Лермитта—Дюкло достаточно редкое заболевание с медленным нарастанием симптомов. Проявляется в основном в период полового созревания или на 3—4-м десятилетии жизни. Возрастной диапазон может варьировать от раннего детства до глубокой старости. Выявление клинической симптоматики и генетический анализ на ранних стадиях заболевания позволяют своевременно провести хирургическое вмешательство для улучшения качества и срока жизни пациента.

При выборе хирургического вмешательства необходимо детально анализировать клинические и нейрорадиологические данные. Отсутствие четкой границы между патологическим образованием и здоровой тканью мозжечка составляет большую техническую проблему для выполнения резекции гамартомы. Данный аспект подтверждается гистопатологическими исследованиями, при которых выявляется отсутствие переходного поля между нормальной и патологической кортикальной тканью [7]. Внешне в отличие от нормальной ткани мозжечка патологическое образование имеет бледный цвет и, как правило, находится не на поверхности мозжечка, а в его глубинных участках [20, 21]. В связи с этим не всегда следует прибегать к радикальным операциям, так как существует высокая вероятность инвалидизации больного.

Комментарий

В комментируемой статье представлен случай успешного лечения редкого, генетически детерминированного заболевания мозжечка — болезни Лермитта—Дюкло. Несмотря на то что впервые эта болезнь была диагностирована в 1920 г., до настоящего времени в литературе описано примерно 220 случаев этого заболевания (которое является, по всей вероятности, дисгенетической мальформацией нейронов мозжечка). Описанный авторами случай привлекает полнотой обследования пациента с использованием комплекса современных нейрорадиологичеких методов, а также генетического анализа, который выявил типичную для этой патологии конституциональную мутацию гена PTEN.

Авторы, применяя такие современные технологии, как нейронавигация, произвели поэтапное хирургическое лечение данной патологии. Первым этапом было проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование для разрешения гидроцефалии, а вторым этапом — декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой твердой мозговой оболочки аутоимплантом и биопсия новообразования. Период наблюдения пациентки после операции составил 5 лет. У пациентки наблюдался регресс окклюзионной, мозжечковой, общемозговой симптоматики. Продолженного роста ганглиоцитомы за период наблюдения диагностировано не было. Пациентка социально адаптирована, работоспособна, что является важным фактором, так как развитие заболевания в основном приходится на период полового созревания или на 3—4-м десятилетии жизни. Представленная публикация будет полезна широкому кругу специалистов: нейрохирургам, неврологам, эндокринологам, терапевтам, урологам.

А. Коршунов (Германия)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail