Коновалов Н.А.

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Назаренко А.Г.

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Асютин Д.С.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Соленкова А.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Оноприенко Р.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва; Отделение нейрохирургии Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии

Закиров Б.А.

ФГБНУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко", РАМН, Москва

Тимонин С.Ю.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Черкиев И.У.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Мартынова М.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Косырькова А.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Королишин В.А.

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Комплексная оценка исходов хирургического лечения пациентов с метастатическими поражениями позвоночника

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(3): 34-44

Просмотров : 137

Загрузок : 3

Как цитировать

Коновалов Н. А., Назаренко А. Г., Асютин Д. С., Соленкова А. В., Оноприенко Р. А., Закиров Б. А., Тимонин С. Ю., Черкиев И. У., Мартынова М. А., Косырькова А. В., Королишин В. А. Комплексная оценка исходов хирургического лечения пациентов с метастатическими поражениями позвоночника. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(3):34-44.
Konovalov N A, Nazarenko A G, Asiutin D S, Solenkova A V, Onoprienko R A, Zakirov B A, Timonin S Iu, Cherkiev I U, Martynova M A, Kosyr’kova A V, Korolishin V A. Comprehensive assessment of the outcomes of surgical treatment of patients with metastatic spinal cord injuries. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2015;79(3):34-44.
https://doi.org/10.17116/neiro201579334-44

Авторы:

Коновалов Н.А.

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (11)

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о росте числа пациентов с онкологическими заболеваниями. Это связано с увеличением продолжительности жизни людей, распространением методов диагностики, появлением новых эффективных методов лечения онкологических заболеваний и рядом других факторов. Данные литературы свидетельствуют о том, что при злокачественных опухолях позвоночник чаще других костей скелета становится мишенью для метастазирования [1]. Так, по разным данным [2], от 4 до 20% всех опухолей костей скелета локализуются в позвоночнике, среди них 4,6% представлены первичными костными опухолями, остальные — метастазами, чаще всего рака молочной железы, легких и предстательной железы. Более чем 30% из них вызывают неврологическую симптоматику [3—7]: наиболее часты боль, нарушение функции тазовых органов, изменение чувствительности, двигательные расстройства. Степень выраженности этих симптомов зависит от локализации и размеров опухоли, ее гистологической характеристики. Несомненно, наличие неврологических симптомов негативно влияет на качество жизни этих пациентов. По данным R. Coleman и соавт. [8], медиана выживаемости выше у пациентов при наличии метастазов в позвоночник, чем при метастазах в печень.

Эти факты обосновывают целесообразность хирургического лечения пациентов с метастазами в кости скелета и в первую очередь пациентов с метастазами в позвоночник.

Внедрение новых технологий интраоперационной визуализации, спектра стабилизирующих систем, костного цемента, а также кровесберегающих методов существенно повысило безопасность и качество оперативного вмешательства. Тем не менее важно понимать, что хирургическое лечение пациентов с метастазами в позвоночник в подавляющем большинстве паллиативно, и в этой связи важным этапом принятия решения о целесообразности операции становится определение конкретных ее целей, которые могут лежать и в основе объективной оценки качества лечения этих пациентов. Принятие решения о хирургическом лечении пациента с метастазами в позвоночник проводится совместно с ним и (или) его родственниками. В этом процессе принимают участие онколог, радиолог и хирург. К главным критериям отбора пациентов для операции относятся продолжительность жизни пациента, возможность улучшить состояние пациентов при минимальном хирургическом риске [9—13].

Необходимость хирургического лечения до сих пор остается предметом для дискуссии из-за противоречивых данных о долгосрочной эффективности методов паллиативной хирургии и отсутствия точных методов для прогнозирования продолжительности жизни этих пациентов. Иными словами, одной из основных задач является выявление тех пациентов, в отношении которых хирургическое лечение, при заведомо известном плохом исходе, окажется оправданным с позиции баланса «риски—польза». На наш взгляд, именно в таких ситуациях формулирование четких целей для конкретного пациента может значительно объективизировать процесс принятия решения о целесообразности хирургического лечения.

Исследований, подробно изучающих исходы лечения пациентов, которым было проведено хирургическое лечение по поводу метастатического поражения позвоночника, в отечественной литературе нами не найдено, что обусловливает актуальность данной работы.

Материал и методы

С января 2002 г. по август 2014 г. в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко проведено хирургическое лечение 56 пациентов (26 мужчин и 30 женщин) с симптоматичными опухолями позвоночника. Среди них 26 пациентам выполнено хирургическое вмешательство в период с 2002 по 2009 г. и 30 — с 2009 по 2014 г. Средний возраст пациентов на момент операции составил 57,4 года (диапазон от 16 лет до 81 года). Основным критерием для отбора пациентов мы установили наличие метастатической опухоли позвоночника, при этом в исследование не включались пациенты с первичными опухолями позвоночника, нейрогенными опухолями, опухолями паравертебральных мягких тканей и прилежащих органов, инфильтрирующими позвонки. Данные о локализации первичных очагов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Локализация первичного онкологического очага среди пациентов с метастазами в позвоночник (n=56)

Результаты анализа данных гистологических исследований первичного очага свидетельствуют о том, что в 30,3% случаев опухоли представлены метастазом рака почки, в 23,1% — плазмоцитомой, а в 10,5% случаев первичный источник опухоли при онкологическом поиске выявлен не был. Образования другой гистологической природы (меланома, тимома, метастазы опухолей желудочно-кишечного тракта, матки, яичников, легких, предстательной, поджелудочной и щитовидной желез встречались в единичных случаях — в среднем в 3,5% случаев (от 1,8 до 7,14%). Три из 56 пациентов имели в анамнезе операции на позвоночнике, остальные 53 — оперированы впервые.

При поступлении пациенты предъявляли жалобы, характерные для компрессионного синдрома (табл. 2). Таким образом, основными проявлениями заболевания при метастатическом поражении позвоночника на этапе обращения к нейрохирургу, по нашим данным, являются болевой синдром в спине (конечности) и двигательная слабость.

Таблица 2. Основные клинические симптомы (жалобы) пациентов с метастазами в позвоночник при поступлении в стационар (n=56)

Крайне важно, что 21,4% пациентов не могли себя самостоятельно обслуживать и нуждались в медицинской помощи и/или уходе посторонних. Степень неврологического дефицита у этих больных оценивалась по шкале Frankel (табл. 3). Поступившим в стационар пациентам проведен неврологический осмотр, при этом выявлен ряд клинических симптомов (табл. 4).

Таблица 3. Оценка неврологических нарушений по шкале Frankel у обследуемых пациентов до операции
Таблица 4. Частота встречаемости симптомов, выявленных при неврологическом обследовании пациентов при поступлении в стационар

Распределение пациентов в зависимости от локализации метастатических опухолей в исследуемой группе пациентов представлено в табл. 5.

Таблица 5. Локализация метастатических опухолей у обследуемых пациентов

Хирургическая техника

В данном исследовании основными показаниями к хирургическому лечению были:

1) болевой синдром:

— не купируемый консервативными технологиями;

— вызываемый локальной компрессией невральных структур;

— обусловленный наличием деформации позвоночника на фоне патологического перелома;

— нестабильность позвоночника вследствие патологического перелома тела позвонка с компрессией невральных структур опухолью в позвоночном канале или за его пределами.

В исследование не включали пациентов с выраженной кифотической или сколиотической деформацией позвоночника, вызванной патологическим процессом и требующей ортопедической коррекции.

Хирургическая цель операции — устранение или предотвращение компрессии спинного мозга и его корешков, при необходимости — формирование стабильности позвоночных сегментов.

При поступлении в стационар или на этапе консультации все пациенты оценивались по комплексу шкал прогноза (Tomita, Takuhashi, Bauer, Van der Linden) для взвешенного подхода в прогнозировании среднего значения выживаемости для каждого пациента. Неврологический статус определялся по шкале Frankel, функциональное состояние — по шкале Karnofsky, а интенсивность болевого синдрома — по шкале VAS.

Хирургическое лечение планировалось с использованием шкал WBB1᠎ и SINS2᠎ по данным методов нейровизуализации: магнитно-резонансного и спирального компьютерных томографических исследований (МРТ и СКТ) и функциональных спондилограмм.

В качестве инструмента оценки качества жизни применяли шкалу EORTC QLQ-C30 (version 3.0), опросник которой адаптирован к пациентам со злокачественными заболеваниями и высокочувствительным к специфическим симптомам [14, 15]. Это позволило оценить степень выраженности симптомов, относящихся к патологии позвоночника, и отделить их от симптомов основного заболевания. Шкала EORTC QLQ-C30 дает возможность оценивать социальную адаптацию пациентов и такие важные аспекты, как физическое и эмоциональное здоровье, социальный статус пациента на фоне заболевания. Опросник состоит из 30 вопросов и в каждом 4 варианта ответов, которые затем интерпретируются с помощью специальной таблицы для подсчета степени выраженности основного критерия. Всего в опроснике 7 критериев: физическое здоровье, эмоциональное состояние, работоспособность, когнитивная функция, финансовое состояние, общее здоровье, болевой синдром. Степень выраженности каждого измеряется в процентах [16]. Опрос пациентов по шкале EORTC QLQ-C30 проводили до операции и в течение года (через 1, 3, 6 и 12 мес) после хирургического лечения либо до наступления смерти.

Хотя болевой синдром оценивался на разных этапах по шкале QLQ-C30, дополнительно мы контролировали его выраженность и по шкале VAS до и после операции.

Для контроля объема выполненной декомпрессии нервных структур проводили СКТ- и МРТ-исследования с внутривенным контрастированием до и после операции.

Результаты

Длительность пребывания в стационаре в среднем составила 16,8 сут (от 4 до 84 сут). В рамках исследования 56 пациентам было проведено 82 хирургических вмешательства (табл. 6). Важно отметить, что 1 пациент был оперирован повторно через 2 года после первой операции. Исход в его случае оценивался уже после второго вмешательства без учета прежнего состояния.

Таблица 6. Виды хирургического вмешательства Примечание. * — I этап — прямая спинальная ангиография с эмболизацией клеевой композицией или окклюзией микроспиралями афферентных сосудов, питающих опухоль для уменьшения интраоперационной кровопотери; II этап — декомпрессия и стабилизация позвоночника.

В нашем исследовании у пациентов наиболее часто встречалось метастатическое поражение поясничного и грудного отделов позвоночника (табл. 7). Анализ данных о количестве позвоночных сегментов, вовлеченных в патологический процесс (табл. 8) свидетельствует о том, что чаще всего это был один позвоночный сегмент. Информация об отделах позвоночника, на которых было проведено хирургическое лечение у исследуемых пациентов, представлена в табл. 9.

Таблица 7. Локализация метастатических поражений у обследуемых пациентов (n=56)
Таблица 8. Распределение пациентов по количеству позвоночных сегментов, вовлеченных в патологический процесс (n=56)
Таблица 9. Локализация проведенного хирургического вмешательства (n=56)

Прогноз выживаемости пациентов по шкалам Takuhashi, Tomita, Bauer и Van der Linden представлен в табл. 10.

Таблица 10. Оценка пациентов по шкалам выживаемости Takuhashi, Tomita, Bauer и Van der Linden (n=56)

Анализ данных о видах примененных хирургических доступов (табл. 11) свидетельствует о том, что наиболее часто выполнялся изолированный задний доступ. Важно отметить, что в 16% случаев было проведено двухэтапное вмешательство.

Таблица 11. Виды хирургических доступов, используемых для хирургической декомпрессии (n=56)

Стабилизация позвоночных сегментов выполнена 43 пациентам при операциях на следующих отделах позвоночника: шейном (100% случаев), поясничном (85,7%), грудном (77,2%). При хирургическом лечении опухолей крестца стабилизация не проводилась.

Динамика неврологических симптомов по шкалам Frankel, Karnofsky и VAS представлена в табл. 12.

Таблица 12. Динамика неврологических симптомов по шкалам Frankel, Karnofsky и VAS (n=56)

Проведен мониторинг длительности хирургических вмешательств, который показал, что операции продолжались от 30 до 660 мин (в среднем 275 мин). Объем кровопотери у исследованной группы пациентов составил от 50 мл до 17 л (в среднем 2182 мл). Переливание компонентов крови потребовалось 31 пациенту, реинфузия собственных эритроцитов — 8. Крайне важным, на наш взгляд, является тот факт, что 83,3% пациентов, которым первым этапом была проведена эмболизация или окклюзия афферентных сосудов, также потребовалось в ходе операции переливание компонентов крови. Зависимости объема интраоперационной кровопотери от вида хирургического доступа в исследовании не выявлено.

Среднее значение интенсивности боли по шкале VAS до операции равнялось 7,2. К моменту выписки все пациенты отмечали снижение интенсивности болевого синдрома (среднее значение — 2,7), у 6 пациентов зарегистрирован полный регресс дооперационного показателя. Далее, на этапах наблюдения интенсивность боли оценивалась по шкале QLQ-C30 (рис. 1).

Рис. 1. Динамика болевого синдрома за 12 мес наблюдения по шкале QLQ-C30.

При оценке неврологического статуса по шкале Frankel после операции в общей сложности только у 10 пациентов наступило клиническое улучшение. Часть пациентов сменили статус по шкале Frankel: А на B — один пациент, B на C — 2, C на D — 4, C на Е — 3 (при этом у 5 отмечалось ухудшение в виде нарастания неврологического дефицита), кроме того, статус С на В, D на С и Е на D сменили по одному пациенту, а Е на С — 2. Однако при сравнении с дооперационным периодом мы отметили значительное увеличение количества пациентов в группе D (23% против 17,85% дооперационных) при уменьшении количества пациентов в группе С — 17 до операции и 12% после.

Функция тазовых органов за период наблюдения не восстановилась ни у одного из 13 пациентов. При этом по результатам опросника EORTC QLQ-C30 мы получили отчетливую положительную динамику качества жизни по всем критериям. Наиболее интенсивный ее рост отмечен в первые 3 мес после операции. Динамика изменения качества жизни по шкале QLQ-C30 за 12 мес после операции представлена на рис. 2.

Рис. 2. Динамика качества жизни пациентов по QLQ-C30 за 12 мес наблюдения.

Самое значительное увеличение показателей наблюдалось при оценке социальной адаптации (прирост на 50,4%), шкалы физического здоровья (на 47,8%), глобального статуса здоровья (на 45,7%) и физических функций (на 42,2%). Увеличение показателей по критериям «когнитивная функция» и «эмоциональное состояние» составило 21,7 и 21,5% соответственно.

К окончанию исследования только 13 (23,2%) пациентов из 56 пришли на контрольную консультацию, у 17 (30,4%) достоверно известна дата смерти. Не удалось установить контакт на момент написания данной статьи с 26 (46,4%) пациентами, оперированными в основном до 2009 г. (более 5 лет назад), либо их родственниками. Из них в течение 1 мес наблюдались 6 пациентов, 3 мес — 10, 6 мес — 5, в течение года — еще 5. Из 25 пациентов, оперированных менее 5 лет назад, 9 пациентов пережили 12-месячный срок, 11 пациентов живы на момент написания данной статьи.

Из 56 пациентов для 9 (16,1%) пациентов период наблюдения составил менее 1 мес, для 18 (32,1%) — 3 мес. Период наблюдения за 7 (12,5%) пациентами составил полгода, за 19 (33,9%) — 1 год. Трое (5,4%) оперированных не пережили месячный срок наблюдения и погибли от осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

Среди осложнений, приведших к летальному исходу, в 100% случаев имела место тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА), которая вызвала развитие сепсиса, полиорганной недостаточности и летальный исход на 14-е, 25-е и 8-е сутки после операции. Лишь 1 пациенту удалось выжить после обширной ТЭЛА, развившейся в результате флеботромбоза подвздошных и нижней полой вен, а также сепсиса вследствие нагноения послеоперационной раны, которую в течение 39 дней вели открыто. Всего наблюдалось 6 случаев поверхностной инфекции области хирургического вмешательства, включая указанную выше. У 5 пациентов на фоне поверхностного инфицирования произошло нагноение имеющейся серозной полости в мягких тканях. В единичном случае имелось первичное глубокое нагноение с некрозом краев раны в результате многоэтапной операции и массивной кровопотери (до 17 л).

Средний период наблюдения составил около 6 мес (от 0,25 до 48 мес).

Обсуждение

Развитие медицинских технологий обусловливает значимые успехи в лечении онкологических заболеваний. Продолжительность жизни населения увеличивается, и врачи все чаще диагностируют метастатические поражения костей скелета и, в частности, позвоночника. Одной из основных задач для спинальных хирургов в этой ситуации является отбор пациентов с метастатическим поражением позвоночника, для которых хирургическое лечение будет оправдано. При принятии решения о выборе оптимальной тактики лечения врачи сегодня должны оценивать сразу несколько переменных — ожидаемую потенциальную продолжительность жизни, клинические цели предполагаемой операции, ее риски и предполагаемую эффективность.

Несомненно, крайне важным является оценка эффективности альтернативных методов лечения — радиохирургии и химиотерапии. Следует отметить, что сравнение хирургического метода лечения с радиохирургией и химиотерапией не являлось задачей исследования, хотя оно крайне важно. Данные метаанализа, проведенного P. Klimo и соавт. [1] в 2004 г., показали, что хирургическое лечение позволяет быстрее, чем радиохирургия достичь снижения интенсивности болевого синдрома. При этом сочетание хирургического лечения с лучевой терапией признано еще более эффективным.

На наш взгляд, особое внимание следует уделять целеполагающему подходу при лечении пациентов с данной патологией. В настоящее время ведется работа над формированием номенклатуры целей, использование которой позволит оценивать качество лечения пациентов с метастатическим поражением позвоночника на основании оценки степени достижения целей (табл. 13).

Таблица 13. Шкала достижения целей (начало)

Приведем клинический пример использования целеполагания в лечении пациентки с персестирующей злокачественной опухолью позвоночника.

У пациентки около 5 лет до обращения при рутинной рентгенографии была выявлена опухоль реберно-позвоночного угла и VI ребра слева. Опухоль верифицирована как плазмоцитома и удалена. В течение 4,5 лет пациентку ничего не беспокоило. Однако за 6 мес до обращения после падения с высоты собственного роста пациентка отметила появления острой боли в грудном отделе позвоночника и нарушение походки. Постепенно возникли трудности с ходьбой и мочеиспусканием. По данным МРТ шейного и грудного отделов позвоночника с контрастным усилением была выявлена опухоль V—VI ребер, инфильтрирующая тела позвонков ТhV, ТhVI и распространяющаяся в позвоночный канал, коллапс тел ТhV, ТhVI позвонков, нарастающая кифотическая деформация, признаки компрессии спинного мозга (рис. 3 и 4). Пациентка стала получать полихимиотерапию и на момент обращения перенесла два курса.

Рис. 3. МРТ грудного отдела позвоночника в режиме Т2-взвешенное изображение, сагиттальная проекция, признаки снижения высоты тел позвонков ТhV, ТhVI, миелопатия на уровне ТhV—ТhVI.
Рис. 4. МРТ грудного отдела позвоночника в режиме Т2-взвешенное изображение, горизонтальная проекция, признаки опухоли тел позвонков ТhV—ТhVI, VI ребра слева.

При осмотре у пациентки определяется симметричный спастический нижний парапарез (2—3 балла, статус С по шкале Frankel), нарушение функции тазовых органов по типу неполной задержки мочеиспускания. Пациентка не может стоять даже с поддержкой, мышечный тонус в ногах повышен, определяются чувствительные расстройства с уровня ТhV по проводниковому типу с обеих сторон.

Проведено совместное обсуждение, в котором принимали участие общий онколог, химиотерапевт, радиолог, нейрохирург. Учитывая нарастающий неврологический дефицит, показано срочное хирургическое лечение, однако, учитывая диагноз («Болезнь тяжелых цепей, опухоль ThV, состояние после парциального удаления опухоли»), радикальная операция не планировалась. Принято решение о проведении коррекции химио- и лучевой терапии области распространения опухоли, удаления тел позвонков ТhV, ТhVI, межтеловой стабилизации на уровне ТhIV—ТhVII телескопическим протезом тела позвонка и боковой пластиной с целью декомпрессии спинного мозга и предотвращения нарастания деформации позвоночника.

При обсуждении плана терапии с пациенткой мы выяснили, что цель лечения включала восстановление функции нижних конечностей и уменьшение количества принимаемых пациенткой обезболивающих препаратов. Пациентка осознавала, что цель операции — декомпрессия спинного мозга, и тотальное удаление опухоли не является целью операции в связи с отсутствием динамики роста после лучевой терапии.

При оценке состояния пациентки мы получили выраженность боли в спине по шкале VAS, равную 7 баллам, в ногах — 6 баллам. Результат опроса по шкале QLQ-C30 представлен в табл. 14. Для планирования хирургического вмешательства использовались шкалы WBB и SINS. Получены данные по шкале WBB (Zone A, B, C, D, сектор 1—4; Zone C, В, сектор 1—8) и по шкале SINS — 12 баллов, что соответствует выраженной нестабильности и деформации позвоночника, требующей коррекции и стабилизации передней опорной колонны.

Таблица 14. Результаты опроса по шкале QLQ-C30 до и после операции, %

Учитывая, что опухоль в основном распространялась в области тел позвонков и компремировала спинной мозг спереди, для ее удаления мы выбрали переднебоковой доступ. Путем трансторакального доступа с резекцией части V—VI ребер мы удалили тела ТhV—ТhVI путем кюрретажа и высверливания высокооборотистой дрелью под контролем интраоперационной КТ и навигационной системы. После декомпрессии спинного мозга в позвоночном канале выполнена стабилизация передней опорной колонны с помощью телескопического протеза тел позвонков. Тела позвонков ТhIV—ТhVII фиксированы пластиной и транскортикальными винтами. Кровопотеря составила не более 700 мл. В течение операции гемодинамических сдвигов и снижения потенциалов по данным интраоперационного нейрофизиологического мониторинга отмечено не было.

В раннем послеоперационном периоде пациентка отметила значительное улучшение: боль регрессировала на 2-е сутки, после чего больная была активизирована, стала уверенно стоять с поддержкой, на 10-е сутки восстановилось мочеиспускание (объем остаточной мочи менее 100 мл). По данным контрольной СКТ шейного и грудного отделов позвоночника, хирургические осложнения отсутствуют, положение стабилизирующей конструкции удовлетворительное (рис. 5, 6). Выписана с улучшением на 16-е сутки после операции.

Рис. 5. СКТ грудного отдела позвоночника, сагиттальная проекция. Вид стабилизирующей конструкции. Состояние после декомпрессии и стабилизации на уровне ТhIV—ТhVI.
Рис. 6. СКТ грудного отдела позвоночника. Фронтальная проекция.

В целом мы получили хороший результат по всем шкалам для данной пациентки (результаты опроса по шкале QLQ-C30 представлены в табл. 14). Исход лечения оценивался и по представленной выше шкале достижения целей (см. табл. 13). Данная таблица заполнялась пациенткой после проведенной операции: передней декомпрессии, корпорэктомии ТhV, ТhVI. Как оказалось, мы достигли цели, которую ставили до начала лечения, а именно: значительно уменьшили количество принимаемых анальгетиков, имевшая место до операции боль регрессировала полностью (см. табл. 13, цели 1, 2). В отношении возвращения утерянной функции конечностей (цель 3) мы также добились улучшения в виде частичного регресса дефицита и увеличения силы в ногах. Субъективная оценка также была высокой в отношении удовлетворенности лечением (цель 5). Пациентка стала достаточно адаптированной в результате регресса боли и возвращения утерянных движений в ногах (цель 4).

Мы считаем, что изучение исходов лечения пациентов с метастатическими поражениями позвоночника должно проводиться непрерывно в рамках работы портальной версии Российского вертебрологического регистра (http://www.itlaboratory.ru). Несмотря на организационные трудности в этом процессе, связанные с необходимостью уделять этой работе дополнительное время, мы считаем целесообразным продолжать работу, которая уже ведется нами совместно с ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина».

Заключение

Хирургическое лечение положительно влияет на качество жизни пациентов с метастазами в позвоночник, однако в отношении их выживаемости оно не первостепенно. Поэтому, во-первых, принятие решения о выборе хирургического метода лечения при метастатическом поражении позвоночника должно быть основано на взвешенной оценке его рисков и потенциальной эффективности, а также на сравнительной оценке эффективности альтернативных лечебных технологий (химиотерапии, радиохирургии, их сочетания); во-вторых, в обсуждении показаний и целесообразности хирургического лечения пациентов с метастатическими поражениями позвоночника должны принимать участие пациент (его родственники или доверенное лицо), врач-онколог, радиолог, химиотерапевт и нейрохирург.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что хирургическое лечение позволило достичь снижения интенсивности болевого синдрома (по шкале VAS) и улучшить качество жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника на основании анализа мультикритериальных шкал оценки (EORTC QLQ-C30, QLQ-C30). Для улучшения качества исследований и получения большого количества объективной информации о пациентах данной категории целесообразно вносить данные о ходе лечения и его результатах в проспективно заполняемый портальный модуль вертебрологического регистра.

Комментарий

В статье авторы обобщают опыт хирургического лечения пациентов с метастатическими опухолями позвоночника. Авторы обосновывают показания к оперативному вмешательству и его объему. Подробно указаны до- и послеоперационный статус пациентов, описаны методики и исход оперативных вмешательств. Особого внимания заслуживает предложенная шкала достижения целей, по которой оцениваются результаты лечения.

В работе авторами проведен глубокий анализ онкологического и функционального результатов оперативного лечения тяжелой группы пациентов с метастатическими опухолями позвоночника, сделаны выводы и указаны дальнейшие перспективы.

Э.Р. Мусаев (Москва)

1WBB — шкала для определения стадии и оценки степени распространения опухоли в позвонке, названная по первым буквам фамилий авторов: J. Weinstein, S. Boriani, R. Biagini (Primary bone tumors of the spine. Terminology and surgical staging. Spine (Phila Pa 1976). 1997 May 1;22 (9):1036−1044).

2SINS (Spinal Instability Neoplastic Score) — шкала для оценки степени нестабильности позвоночника и планирования длины стабилизирующей конструкции (Spinal Instability Neoplastic Score: An Analysis of Reliability and Validity From the Spine Oncology Study Group. Journal of clinical oncology. 2011 Аug.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail