Хейреддин А.С.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Филатов Ю.М.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Белоусова О.Б.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Элиава Ш.Ш.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Сазонов И.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Кафтанов А.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Маряшев С.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Новообразованные церебральные аневризмы (de novo aneurysms)

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(2): 75-81

Просмотров : 176

Загрузок : 3

Как цитировать

Хейреддин А. С., Филатов Ю. М., Белоусова О. Б., Элиава Ш. Ш., Сазонов И. А., Кафтанов А. Н., Маряшев С. А. Новообразованные церебральные аневризмы (de novo aneurysms). Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(2):75-81.
Kheĭreddin A S, Filatov Iu M, Belousova O B, Éliava Sh Sh, Sazonov I A, Kaftanov A N, Mariashev S A. De novo cerebral aneurysms. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2015;79(2):75-81.
https://doi.org/10.17116/neiro201579275-81

Авторы:

Хейреддин А.С.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (7)

В 1964 г. C. Graf и W. Hamby [10] впервые описали случай новообразования аневризмы средней мозговой артерии (СМА). В дальнейшем факт образования новых аневризм (de novo) в отдаленном периоде после полного клипирования аневризмы подтвержден многократно [1, 2, 4, 5, 7—13, 15, 17, 18, 20, 22, 24, 26, 28—32].

По данным H. Yamakawa и соавт. (1997) и других авторов [1, 2, 5, 21, 31—33], разрыв аневризмы de novo служит основной причиной отсроченных повторных субарахноидальных кровоизлияний (САК) у больных с радикально клипированной аневризмой. Риск подобного кровоизлияния в течение первых 10 лет после операции составляет 2%, а спустя 20 лет — 9% [5]. M. Wermer и соавт. [31] отметили отсутствие повторного САК из аневризмы de novo в течение первых 33 мес после операции.

Чаще всего аневризмы de novo выявляются при обследовании после повторного кровоизлияния. По данным N. Rahman и соавт. [21], из 11 пациентов с новообразованными аневризмами у 8 аневризмы выявлены после рецидива САК.

Частота образования аневризм de novo составляет, по разным данным [4, 29, 31], от 1,5 до 16% случаев. Вероятность формирования новой аневризмы в течение 1 года после операции по поводу аневризмы колеблется от 0,8 до 2,2% [4, 28].

Срок образования de novo аневризм колеблется от 3 до 20 лет [31].

Цель настоящей работы — обоснование целесообразности и сроков проведения контрольного ангиографического обследования больных, оперированных по поводу церебральных аневризм, для исключения образования новых аневризм.

Материал и методы

Проанализированы данные ангиографического обследования (церебральной ангиографии и спиральной компьютерной ангиографии — СКТ-АГ) 43 больных (24 женщины и 19 мужчин, в возрасте от 14 до 56 лет) с церебральными аневризмами, оперированных в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в период с 1995 по 2012 г. Сроки обследования составили от 1 года до 14 лет после операции, в среднем — 5 лет. Исходно у 38 больных были одиночные аневризмы, у 5 — множественные аневризмы.

Результаты и обсуждение

В исследуемой серии у 7 (16,2%) больных (5 женщин и 2 мужчин) контрольное ангиографическое обследование выявило образование новых аневризм. Эта частота, наряду с аналитическими данными M. Wermer и соавт. [31], является наиболее высокой по сравнению с другими исследованиями. Существенные различия опубликованных данных и небольшое количество работ по этой проблеме свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований. Всего выявлено 8 новых аневризм (в одном наблюдении образовались две аневризмы). Аневризмы имели иную локализацию, чем ранее оперированные аневризмы, за исключением одной, которая сформировалась у шейки клипированной аневризмы. Все аневризмы, как ранее оперированные, так и вновь образованные, локализовались в пределах передних отделов виллизиева круга. В 5 случаях новые аневризмы клипированы, в одном произведена окклюзия полости новой аневризмы спиралями. Один пациент с небольшой аневризмой СМА отказался от операции. Летальных и неблагоприятных исходов не было.

Некоторые авторы [1, 7, 28, 32] выделяют два вида новообразованных аневризм: рост на месте ранее клипированных аневризм и вновь образовавшиеся аневризмы другой, нежели первоначальные, локализации. Аневризмы, формирующиеся после неполного клипирования из пришеечной части, и аневризмы, образовавшиеся в результате увеличения ранее замеченных воронкообразных расширений, J. Rinne и J. Hernesniemi [22] не относят к аневризмам de novo. Мы считали, что к «истинным» новообразованным аневризмам следует относить только вновь образованные аневризмы иной локализации. Образование аневризм в области пришеечной части клипированной аневризмы следует расценивать как «возобновленный рост» (regrowth) аневризмы. Источником такого роста может быть небольшой участок истонченной пришеечной части, которая не попала в бранши клипса. Это в свою очередь может быть связано с тем, что при клипировании аневризмы бранши клипса не всегда располагаются строго по линии шейки. Однако наблюдения как по росту аневризмы из пришеечной части клипированных аневризм, так и по новообразованию аневризм, не связанных по локализации с предшествующими, имеют важное значение как с практической точки зрения, так и для изучения этиологии и патогенеза аневризм.

Первоначально выявление аневризм de novo чаще всего происходило в связи с повторным САК. Формирование представлений о возможности новообразования аневризм и широкое внедрение неинвазивных методов нейровизуализации дали возможность выявлять бессимптомные новообразованные аневризмы.

В НИИ нейрохирургии начиная с 2001—2002 гг. практически всем больным, оперированным по поводу церебральных аневризм, мы рекомендуем проведение СКТ-АГ в сроки от 1 года до 3 лет после операции в зависимости от возраста больного, технического результата операции, формы патологии (множественные, семейные), наличия отягощающих факторов (курение, гипертоническая болезнь).

В данной серии в 2 случаях аневризмы de novo были обнаружены после повторного кровоизлияния, а в 5 случаях — при динамическом ангиографическом исследовании (СКТ-АГ).

Приводим наблюдение

Пациентка Д., 32 лет. Поступила в Институт нейрохирургии с диагнозом: аневризма супраклиноидного сегмента правой внутренней сонной артерии (ВСА); САК (10-е сутки). Тяжесть состояния по шкале Ханта—Хесса — III степень). Беременность 25 нед. Гипертоническая болезнь. При СКТ-АГ выявлена аневризма супраклиноидного сегмента правой ВСА. Аневризм другой локализации нет (рис. 1).

Рис. 1. СКТ-АГ (с 3D-реконструкцией) пациентки Д. от 2007 г. Видна аневризма супраклиноидного сегмента правой ВСА (Ан.ВСА). Стрелкой обозначена область бифуркации левой СМА — аневризмы нет.

08.02.07 произведена операция: клипирование аневризмы супраклиноидного сегмента ВСА справа. Операцию перенесла без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии. Позже по месту жительства было произведено успешное родоразрешение. Рекомендовано проведение СКТ-АГ головы через 3 года.

При СКТ-АГ в 2010 г. аневризма правой ВСА не заполняется. Аневризм de novo нет, но обращало на себя внимание некоторое расширение бифуркации левой СМА (рис. 2). Повторная компьютерная АГ в 2012 г. выявила образование новой аневризмы бифуркации левой СМА (рис. 3). 03.10.12 произведена операция — клипирование аневризмы de novo бифуркации левой СМА. В ходе операции установлено, что аневризма имела тонкие стенки. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Рис. 2. СКТ-АГ (с 3D-реконструкцией) пациентки Д. от 2010 г. Аневризма супраклиноидного сегмента правой ВСА выключена клипсом. Стрелкой обозначена область бифуркации левой СМА, где выявлено некоторое выбухание по сравнению с данными от 2007 г.
Рис. 3. СКТ-АГ (с 3D-реконструкцией) пациентки Д. от 2012 г. Видна новообразованная аневризма (аневризма de novo) в области развилки левой СМА. Аневризма правой ВСА выключена клипсом.

Представленное наблюдение демонстрирует не только факт образования новой аневризмы, но и возможность профилактики повторных САК с типичным для них высоким уровнем летальности. Кроме того, данное наблюдение подтверждает приобретенный характер аневризмы.

В ряде публикаций [6, 9, 11, 14, 16, 19, 23] в качестве одного из факторов, способствующих новообразованию аневризм, указывается проксимальное клипирование магистральных артерий головного мозга. В нашей серии у одной пациентки после окклюзии ВСА через 1 год образовалась новая аневризма в области передней соединительной артерии.

Приводим наблюдение

Пациентка В., 28 лет, поступила в Институт нейрохирургии в 2004 г. с диагнозом: гигантская частично тромбированная аневризма бифуркации левой ВСА.

Анамнез заболевания: в 18-летнем возрасте был эпизод головной боли с тошнотой, рвотой и кратковременной утратой сознания. За медицинской помощью не обращалась. В последнее время участились приступы головной боли. При К.Т. головного мозга высказано предположение о гигантской, частично тромбированной аневризме левой ВСА (рис. 4, а). При поступлении неврологический статус без особенностей. Тотальная ангиография подтвердила наличие аневризмы (см. рис. 4, б). Аневризм других локализаций не выявлено (рис. 5, а). Произведена операция: окклюзия левой ВСА баллоном на уровне каменистого сегмента. Проведен окклюзионный тест в течение 15 мин — появления очаговой симптоматики не было. Баллон заполнен 0,5 мл геля и отделен. Контрольная ангиография правой сонной и левой позвоночной артерии показала уменьшение контрастируемой части аневризмы и удовлетворительное заполнение бассейна левой ВСА (см. рис. 5). Операцию перенесла без осложнений. При контрольной АГ через 1 год после операции выявлена аневризма ПМА—ПСА (передняя мозговая артерия—передняя соединительная артерия) справа (рис. 6). 27.05.05 произведена операция: укрепление стенок фузиформной аневризмы ПМА—ПСА справа хирургической марлей и клеем (рис. 7). Операцию перенесла без осложнений. При ежегодной контрольной магнитно-резонансной ангиографии — МР-АГ и СКТ-АГ признаков увеличения размеров аневризмы нет. Через 3 года после второй операции родила ребенка.

Рис. 4. КТ головного мозга и левосторонняя каротидная ангиограмма пациентки В. а — стрелкой обозначена тень аневризмы на КТ; б — стрелкой обозначена функционирующая часть гигантской аневризмы бифуркации левой ВСА.
Рис. 5. Ангиограмма и краниограмма пациентки В. после окклюзии ВСА баллоном. а — краниограмма справа, визуализирована область ПСА — аневризмы нет. Стрелкой обозначена контрастируемая часть аневризмы бифуркации левой ВСА. Хорошо заполняются левые ПМА и СМА; б — виден баллон в просвете левой ВСА.
Рис. 6. Ангиограммы пациентки В. с аневризмой de novo области ПМА—ПСА справа. а, б — правосторонняя краниограмма через 1 год после окклюзии левой ВСА баллоном; аневризма области бифуркации левой ВСА не контрастируется; видна аневризма области ПМА—ПСА слева; в — правосторонняя краниограмма от 2004 г. сразу после окклюзии левой ВСА баллоном; часть аневризмы бифуркации левой ВСА контрастируется. В области комплекса ПМА—ПСА аневризмы нет.
Рис. 7. Интраоперационные фотографии пациентки В. с фузиформной аневризмой ПМА—ПСА справа. а — аневризма выделена, стенки ее резко источены; б — стенки аневризмы укреплены двумя слоями хирургической марли.

Приведенное наблюдение может свидетельствовать о взаимодействии гемодинамического фактора и структурных изменений сосудистой стенки в образовании новой аневризмы. По данным G. Dyste и соавт. [6], образование новой аневризмы после окклюзии ВСА встречается в 4% случаев, что связано с «гемодинамическим стрессом».

Многие авторы [4, 13, 18, 21, 22, 33] к факторам риска образования новых аневризм помимо гипертонической болезни и курения относят семейные и множественные формы патологии. Из 7 пациентов, у которых выявлены новые аневризмы, только у 1 больного исходно были множественные аневризмы. Случаев семейной формы патологии не было. Гипертонической болезнью страдали 6 больных. У 5 больных был длительный стаж курения.

Новые аневризмы при динамическом ангиографическом контроле были выявлены спустя 1, 2, 3, 5 и 7 лет после хирургического лечения. Следует отметить, что у пациентки, у которой новая аневризма обнаружена через 7 лет, ранее данного периода динамический ангиографический контроль не проводился, поэтому не исключено, что аневризма могла образоваться и раньше. Сроки выявления аневризм у больных, перенесших повторное кровоизлияние, были больше и колебались от 3 до 14 лет (см. таблицу).

Сроки выявления аневризм de novo Примечание. * — возраст пациента на момент выявления первой аневризмы.

Описаны редкие случаи раннего формирования новой аневризмы [25, 27]. K. Schebesch и соавт. [25] опубликовали случай новообразования аневризмы бифуркации базилярной артерии у 37-летнего больного через 8 нед после клипирования аневризмы ПСА. J. Sim и соавт. [27] представили случай более раннего образования двух аневризм de novo А2 сегмента левой ПМА у 38-летнего больного уже через 30 дней после операции по поводу разорвавшейся аневризмы левой ВСА. Согласно данным M. Wermer и соавт. [31], срок образования de novo аневризм колеблется от 3 до 20 лет. Следует отметить, что указанные сроки определены по результатам обследования больных, перенесших повторное кровоизлияние. Таким образом, это сроки САК из новой аневризмы, а не период, в который аневризма образовалась. Широкое распространение неинвазивных методов нейровизуализации (СКТ-АГ и МР-АГ) позволит в будущем более четко определить сроки образования de novo аневризм.

Заключение

В связи с отсутствием у нас и в литературе серьезных статистических сравнительных исследований можно лишь условно выделить группы пациентов, имеющих риск образования новых аневризм.

К ним относятся:

1. Молодые курящие пациенты, страдающие гипертонической болезнью.

2. Пациенты, у которых клинические проявления заболевания развились в молодом возрасте (моложе 50 лет).

3. Больные, которым было произведено проксимальное выключение магистральной артерии.

4. Пациенты с множественными церебральными аневризмами и семейной формой болезни.

С учетом времени обнаружения новых аневризм и повторного кровоизлияния из них показано проведение динамического ангиографического контроля (СКТ-АГ или МР-АГ) в сроки от 1 года до 3 лет. Периодичность проведения подобного контроля определяется индивидуально в зависимости от факторов риска образования аневризм (молодой возраст, пол, гипертоническая болезнь, курение и т. д.).

Предложенная тактика позволяет снизить риск отдаленных повторных САК и улучшает исходы лечения пациентов с церебральными аневризмами.

Литература

Комментарий

У сравнительно небольшого числа пациентов после успешного лечения (клипирование или эндоваскулярная окклюзия) разорвавшейся или находящейся в догеморрагическом периоде церебральной артериальной аневризмы иногда возникает новая аневризма. Вновь образованные аневризмы разделяются на de novo (аневризма, расположенная на отдалении от первой аневризмы), геgrowth (повторный рост ранее оперированной аневризмы) и additional (ретроспективно выявляемая аневризма, которая не была обнаружена при первоначальном исследовании). После первого описания возникновения «новой аневризмы» в 1964 г. появилось большое количество публикаций, посвященных эпидемиологическим аспектам этих аневризм. Риск образования аневризмы de novo в год составляет 0,28—1,62% после выявления «первой» аневризмы [1].

В работе А.С. Хейреддина и coaвт. представлены наблюдения 7 пациентов с 8 вновь образованными аневризмами, выявленными при контрольной церебральной ангиографии (5 случаев) и после повторного внутричерепного кровоизлияния (2). Из этих аневризм в одном наблюдении имелся повторный рост в области шейки клипированной аневризмы, а остальные 7 авторы рассматривают в качестве de novo аневризм. На основе собственных наблюдений и опубликованных ранее данных представлены рекомендации по проведению ангиографического контроля в послеоперационном периоде, а также перечислены хорошо известные факторы риска возникновения артериальных аневризм.

Активная хирургическая тактика лечения de novo аневризм, использованная авторами в 6 из 7 наблюдений, является оправданной, так как на сегодняшний день отношение нейрохирургов к этим аневризмам более настороженное и агрессивное, хотя данный подход все еще не имеет четкого обоснования.

В настоящее время остается неопределенным вопрос, является ли частота кровотечения из de novo аневризмы сходной с вероятностью геморрагии из мелких случайно выявленных мешотчатых аневризм. Данные литературы указывают на относительно высокий риск внутричерепного кровоизлияния из de novo аневризм, но причина данного расхождения в частоте внутричерепных геморрагий остается неизвестной [2].

Несомненной заслугой авторов является попытка дополнительно осветить имеющиеся неразрешенные вопросы о естственном течении и хирургическом лечении de novo аневризм. Последующий набор клинического материала и его обобщение позволят расширить представление о возникновении, клинической манифестации, методах малоинвазивной диагностики и способах хирургического лечения аневризм, возникающих под пристальным вниманием нейрохирургов из de novo аневризм.

Литература

Ю.А. Григорян (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail