Рыжова М.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Шишкина Л.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Использование молекулярных методов в диагностике низкодифференцированных злокачественных опухолей головного мозга у детей

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(2): 10-20

Просмотров : 311

Загрузок : 7

Как цитировать

Рыжова М. В., Шишкина Л. В. Использование молекулярных методов в диагностике низкодифференцированных злокачественных опухолей головного мозга у детей. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(2):10-20.
Ryzhova M V, Shishkina L V. Molecular methods in diagnosis of poorly differentiated malignant brain tumors in children. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2015;79(2):10-20.
https://doi.org/10.17116/neiro201579210-20

Авторы:

Рыжова М.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (2)

Гистологическая диагностика опухолей центральной нервной системы (ЦНС) является важным этапом общего процесса диагностики и лечения новообразований головного мозга, включающего помимо морфологической верификации до- и послеоперационную нейровизуализацию, хирургическое удаление опухоли и адъювантную терапию. Правильно поставленный гистологический диагноз позволяет нейроонкологам выбрать соответствующий протокол лечения и контролировать заболевание. Известно, что применение обладающего противоопухолевой активностью антибиотика доксорубицина для лечения атипической тератоидно-рабдоидной опухоли (АТРО) улучшило показатели общей выживаемости, а глиобластомы (ГБМ) в отличие от примитивной нейродермальной опухоли (ПНЭО) ЦНС не требуют проведения краниоспинального облучения [9, 11, 13, 15, 38, 49, 57].

В последние годы благодаря изучению молекулярно-генетических особенностей злокачественных опухолей головного мозга у детей и разработке новых диагностических маркеров для иммуногистохимического исследования процесс гистологической верификации опухолей значительно упростился, но по-прежнему требует внимательного отношения и знаний о точной локализации опухоли [7, 18, 25, 30, 31, 37].

Мы проанализировали опыт отделения патологической анатомии ФГБУ НИИ НХ РАМН по диагностике трех наиболее злокачественных опухолей (ПНЭО ЦНС, АТРО и ГБМ) у детей и представляем результаты нашего исследования.

Материал и методы

В исследование были включены 313 первичных внутримозговых ПНЭО ЦНС, АТРО и ГБМ супратенториальной (полушарной и глубинной) и инфратенториальной (ствол головного мозга) локализации у детей в возрасте от 1 мес до 18 лет. Использовали архивный материал отделения патологической анатомии за период с 2000 по 2013 г. Диагнозы были поставлены на основании критериев, рекомендованных классификацией ВОЗ опухолей ЦНС изданий 2000 и 2007 г. [27, 31, 32].

По нозологическим единицам опухоли распределились следующим образом: первично диагностированные как ПНЭО ЦНС WHO Grade IV — 88 новообразований, АТРО WHO Grade IV — 49 случаев и ГБМ WHO Grade IV — 176 опухолей.

Иммуногистохимическое исследование было проведено для всех опухолей с антителами к LIN28A (Polyclonal Antibody A177, #3978, «Cell Signaling Inc», Boston, MA, США) разведение 1:50, экспозиция 30 мин при комнатной температуре, но лучше при 37 °C; синаптофизину (Monoclonal Mouse Anti-Synaptophysin Clone SY 38 «Dako», Дания); глиофибриллярному кислому белку (Monoclonal Mouse Anti-Human Glial Fibrillary Acidic Protein Clone 6F2 «Dako», Дания); ядерному маркеру делеции гена INI1 (Monoclonal Mouse Antibody Clone MRQ-27 Roche) разведение 1:250, экспозиция 30 мин при комнатной температуре; эпителиальному мембранному антигену ЕМА (Monoclonal Mouse Anti-Human Epithelial Membrane Antigen Clone E29 «Dako», Дания); общему лейкоцитарному антигену CD45 (Monoclonal Mouse Anti-Human CD45, Leucocyte Common Antigen Clones 2B11 + PD7/26 «Dako», Дания).

Для флуоресцентной гибридизации in situ были использованы пробы к следующим онкогенам: MYCN (2p24), PDGFRA (4q12), EGFR (7p12), MYC (8q24.12—q24.13) и локусу 19q13.42.

Результаты

Ретроспективно были пересмотрены препараты 88 ПНЭО ЦНС, 49 АТРО и 176 ГБМ. Гистологически большинство ГБМ характеризовались классической картиной злокачественной астроцитомы с выраженным полиморфизмом ядер и клеток, митозами, пролиферацией эндотелия сосудов и некрозами с псевдопалисадными структурами. Также встречались опухоли с наличием гемистоцитов и мультиформные ГБМ. Во всех ГБМ была выявлена выраженная цитоплазматическая экспрессия глиального фибриллярного кислого белка GFAP.

Среди группы ПНЭО ЦНС на основании морфологической картины, характеризующейся наличием многорядных розеток небольшого размера, погруженных в обильный эозинофильный нейропиль (рис. 1), была выделена подгруппа эмбриональных опухолей с обилием нейропиля и истинными розетками (современное название «эмбриональная опухоль с многорядными розетками», или «еmbryonal tumor with multilayered rosettes», ETMR), при иммуногистохимическом исследовании ETMR во всех случаях была выявлена экспрессия LIN28A в многорядных розетках. Выраженная диффузная положительная экспрессия LIN28A наблюдалась и в низкодифференцированных злокачественных опухолях, имеющих в своей структуре истинные эпендимобластические розетки и каналы, подобные нервной трубке эмбриона, которые являются особенностями гистологического строения ETMR (рис. 2). Все опухоли (за исключением одной) с выраженной цитоплазматической экспрессией LIN28A имели также амплификацию микроРНК на локусе 19q13.42.

Рис. 1. Эмбриональная опухоль с многорядными розетками. ×10. Небольшие по размеру истинные розетки (стрелки) располагаются среди обильного нейропиля розового цвета. Здесь и на рис. 3—5: окраска гематоксилином и эозином.
Рис. 2. Положительная экспрессия LIN28A в истинных розетках (←), каналах (→) и в низкодифференцированной части (➤) эмбриональной опухоли с многорядными розетками ETMR. ×20. Здесь и на рис. 6 и 7: иммуногистохимическое исследование.

Часть опухолей первично диагностированных как ГБМ, ПНЭО ЦНС или АТРО по морфологической картине представляли собой низкодифференцированные злокачественные опухоли (НДЗО) и состояли из обширных солидных участков мелких округлых клеток с высоким ядерно-цитоплазматическим индексом, митозами, тонкостенными сосудами и сосудами с явлениями пролиферации эндотелия, очагово встречались поля некрозов с псевдопалисадными структурами и/или без псевдопалисадных структур по периферии некротической ткани (рис. 3—5).

Рис. 3. Низкодифференцированная злокачественная опухоль. ×10.
Рис. 4. Низкодифференцированная злокачественная опухоль. ×30. — астроцитарная часть опухоли с выраженным полиморфизмом ядер и наличием гигантских клеток; — ПНЭО-подобная часть опухоли; — митозы; , — пролиферация эндотелия сосудов и — некрозы с палисадными структурами.
Рис. 5. ПНЭО-подобная часть той же опухоли (см. рис. 4). ×40. Стрелками показаны: — митозы и — тонкостенный сосуд.

После иммуногистохимического исследования НДЗО с антителом INI1 диагноз АТРО был ретроспективно поставлен в 57 случаях по отсутствию ядерной экспрессии INI1 в клетках опухоли при сохранной экспрессии в эндотелии сосудов (рис. 6).

Рис. 6. Отсутствие ядерной экспрессии INI1 в клетках АТРО при сохранной экспрессии INI1 в мозговой ткани и эндотелии сосудов (). ×10. — очаги некрозов.

Три случая, первоначально диагностированные как ПНЭО ЦНС, показали выраженную экспрессию синаптофизина, в одной опухоли была выявлена амплификация гена MYCN. Три вышеописанные опухоли были ретроспективно расценены как полушарные нейробластомы. Впоследствии две из трех опухолей рецидивировали как высокодифференцированные ганглионейробластомы.

В 6 случаях наблюдалась картина смешанной опухоли ГБМ/ПНЭО: участки типичной ГБМ и очаги нейробластической дифференцировки, формирующие розетки Homer Wright (см. рис. 4 и 5). При иммуногистохимическом исследовании в очагах глиальной дифференцировки выявлялась экспрессия GFAP, а участки нейробластической дифференцировки были иммунопозитивны для синаптофизина. Одна из 6 смешанных опухолей имела амплификацию гена PDGFRA, в 2 других была выявлена мутация pG34R (данные проф. А.Г. Коршунова).

Для исключения анапластической эпендимомы и лимфомы было выполнено иммуногистохимическое исследование с эпителиальным мембранным антигеном (ЕМА) (в 3 случаях выявлена точечная экспрессия ЕМА в цитоплазме опухолевых клеток) (рис. 7) и CD45 (экспрессии не выявлено ни в одном случае).

Рис. 7. Точечная экспрессия ЕМА в цитоплазме (стрелки) клеток анапластической эпендимомы. ×40.

Все опухоли исследованы методом флуоресцентной гибридизации in situ для выявления возможных амплификаций генов MYC, MYCN (рис. 8), EGFR (рис. 9), PDGFRA (рис. 10) и амплификации микроРНК локуса 19q13.42 (рис. 11). Обнаружено, что амплификации вышеописанных генов гораздо чаще встречаются в ГБМ, в которых мы наблюдали и единичные амплификации и сочетание амплификаций генов MYC (или MYCN), EGFR и PDGFRA, в то время как ПНЭО ЦНС показывали лишь взаимоисключающие амплификации генов MYC или MYCN в меньшем проценте опухолей (табл. 1, рис. 12, 13). Ни одного случая амплификации вышеописанных генов в АТРО и ETMR выявлено не было. Все опухоли (за исключением одной), диагностированные по наличию выраженной цитоплазматической экспрессии LIN28A как ETMR, имели амплификацию микроРНК на локусе 19q13.42.

Таблица 1. Выявленные амплификации генов MYC, MYCN, EGFR, PDGFRA и микроРНК на локусе 19q13.42
Рис. 8. Амплификация гена MYCN (локус 2p24.3). Зеленые сигналы — MYCN (локус 2p24.3), красные сигналы — центромера хромосомы 2.
Рис. 9. Амплификация гена EGFR (локус 7р11.12). Красные сигналы — EGFR (локус 7р11.12), зеленые сигналы — центромера хромосомы 7.
Рис. 10. Амплификация гена PDGFRA (локус 4q12). Красные сигналы — LNX (локус 4q12), зеленые сигналы — SCFD2 (локус 4q12), голубые сигналы — PDGFRA (локус 4q12).
Рис. 11. Амплификация микроРНК локуса 19q13.42 в ETMR. Флуоресцентная гибридизация in situ с некоммерческой двухцветной пробой: FITC-меченой пробой 634C1 к локусу 19q13.42 и контрольной дигоксигенин-меченой пробой 2659N к локусу 19р13.
Рис. 12. Структура цитогенетических аберраций в ПНЭО (случаи ETMR исключены).
Рис. 13. Структура цитогенетических аберраций в ГБМ у детей.

Далее подсчитывали общее количество и процентное соотношение измененных диагнозов (табл. 2). Выяснилось, что наиболее часто диагнозы были изменены в группе опухолей, первоначально диагностированных как ПНЭО ЦНС. При этом не учитывались случаи ETMR, также относящиеся, согласно текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС, к группе ПНЭО ЦНС.

Таблица 2. Изменение гистологического диагноза

Более подробная информация об изменении диагноза по нозологиям представлена в табл. 3. Смена диагнозов произошла после ретроспективного пересмотра препаратов и проведения иммуногистохимического исследования и флуоресцентной гибридизации in situ.

Таблица 3. Изменение гистологического диагноза по нозологиям

Сопоставив гистологический диагноз и клинические данные (табл. 4, рис. 14), мы выявили, что ETMR, АТРО и ГБМ преобладают у мальчиков, а ПНЭО ЦНС чаще встречаются у девочек. ETMR и АТРО преимущественно возникают у детей моложе 3 лет, в то время как дети старше 4 лет чаще заболевают ГБМ. Для всех вышеописанных опухолей более характерна супратенториальная локализация.

Таблица 4. Клинико-морфологическая характеристика НДЗО у детей, абс. (%)
Рис. 14. Клинико-морфологическая характеристика НДЗО у детей.

Исследовав 313 наиболее злокачественных опухолей, встречающихся в детском возрасте, мы разработали алгоритм диагностики низкодифференцированных злокачественных опухолей у детей, основанный на выявлении положительной экспрессии LIN28A, синаптофизина, ЕМА, CD45 и GFAP или отсутствии экспрессии INI1 в клетках опухоли, а также на выявлении амплификаций генов EGFR и/или PDGFRA (рис. 15).

Рис. 15. Алгоритм диагностики внутримозговых злокачественных опухолей супра- и инфратенториальной локализации у детей.

Согласно данному алгоритму, диагноз ПНЭО ЦНС должен ставиться лишь в случае исключения всех остальных вышеописанных нозологических единиц.

Обсуждение

В настоящей работе мы сосредоточились на ретроспективном исследовании наиболее злокачественных типов опухолей ЦНС у детей (ПНЭО ЦНС, ETMR, АТРО и ГБМ), средняя общая выживаемость при которых не превышает 2 лет и составляет для АТРО 9 мес [16], для ETMR 12 мес [29], для ПНЭО ЦНС 16 мес [21], для ГБМ 24 мес [26].

Часто вышеописанные опухоли имеют сходную гистологическую картину низкодифференцированной мелко-круглоклеточной злокачественной опухоли. Но при всем сходстве гистологии по биологическим свойствам и подходам к лечению вышеописанные новообразования представляют собой абсолютно разные группы опухолей, требующие собственных протоколов лечения [5, 6, 8, 12, 14, 19, 20, 24, 50].

Согласно текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС [31], ПНЭО ЦНС представляет собой гетерогенную группу опухолей, состоящих из недифференцированных или низкодифференцированных клеток, способных к нейрональной/нейробластической, астроцитарной или эпендимарной дифференцировке. Опухоли, показывающие только нейрональную дифференцировку, называются полушарными нейробластомами, в случае наличия ганглиозных клеток — полушарными ганглионейробластомами.

Помимо полушарных нейробластом и ганглионейробластом, текущая классификация 2007 г. различает медуллоэпителиому, эпендимобластому и ПНЭО ЦНС NOS — «not otherwise specified» — «не указано иное», что является синонимом супратенториальной ПНЭО ЦНС и используется для недифференцированных или низкодифференцированных эмбриональных опухолей любой локализации в ЦНС, исключая большие полушария головного мозга.

Все ПНЭО ЦНС являются злокачественными опухолями и имеют самую высшую IV степень злокачественности, но в то же время если для нейробластомы описаны редкие случаи созревания в более дифференцированную ганглионейробластому [2, 10, 40, 56], то прогноз при возникающих у детей моложе 3 лет медуллоэпителиоме и эпендимобластоме катастрофически неблагоприятен [31].

В текущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС упоминается эмбриональная опухоль с обилием нейропиля и истинными розетками (embryonal tumor with abundant neuropil and true rosettes, ETANTR). Впервые описанная в 2000 г. C. Eberhart и соавт. [17], эта опухоль характеризуется яркой морфологической картиной, основной особенностью которой является наличие истинных «эпендимобластических» многорядных розеток небольшого размера, разбросанных среди обильного розового матрикса нейропиля. В опухоли могут встречаться солидные участки скоплений низкодифференцированных клеток, каналы и трабекулярные структуры, подобные нервной трубке эмбриона, что делает эту опухоль очень похожей на эпендимобластому и медуллоэпителиому, а низкодифференцированные участки требуют проведения дифференциального диагноза с ПНЭО ЦНС, АТРО и ГБМ. Именно из-за наличия истинных многорядных розеток для обозначения этой опухоли в 2010 г. W. Paulus и P. Kleihues [41] предложили более корректный термин «Embryonal tumor with multilayered rosettes» (ETMR) — эмбриональная опухоль с многорядными розетками. Наличие истинных розеток делает необходимым проведение дифференциального диагноза с опухолями, клетки которых способны к построению истинных (но не всегда многорядных) розеток, к таким опухолям относятся АТРО, незрелая тератома и анапластическая эпендимома [7, 39]. Другой особенностью ETMR является амплификация микроРНК на локусе 19q13.42 [1, 29, 43], данная амплификация может быть определена методом флуоресцентной гибридизации in situ и не встречается ни в каких других опухолях с истинными розетками кроме ETMR [22, 43].

Наиболее удобным и простым в применении в рутинной практике является иммуногистохимическое исследование опухоли с антителом LIN28A Cell Signaling Inc., которое позволяет безошибочно отличить ETMR от любой другой опухоли по наличию выраженной экспрессии LIN28A в цитоплазме опухолевых клеток [30]. Наблюдая наличие амплификации микроРНК на локусе 19q13.42 и выраженной цитоплазматической экспрессии LIN28A в одном случае эпендимобластомы и медуллоэпителиомы, мы пришли к выводу о том, что эпендимобластома, медуллоэпителиома и эмбриональная опухоль с многорядными розетками составляют единую нозологическую единицу (данные не опубликованы) и должны быть выделены в будущей классификации ВОЗ опухолей ЦНС в отдельную группу ПНЭО ЦНС, возникающую преимущественно у детей моложе 3 лет и характеризующуюся неблагоприятным прогнозом.

Атипическая тератоидно-рабдоидная опухоль редко показывает классическую картину опухоли с присутствием фракции лежащих отдельно друг от друга крупных рабдоидных клеток с эозинофильной цитоплазмой, содержащей глобулярные включения, и эксцентрично расположенным ядром с видимыми ядрышками и везикулярным хроматином [31]. Чаще она представляет собой мелко-круглоклеточную опухоль, гистологически неотличимую от ПНЭО ЦНС или ГБМ. Заподозрить АТРО помогают возраст моложе 5 лет, парастволовая локализация в перимедуллярной цистерне или в мостомозжечковом углу, а также нейровизуализационные данные. Особенностями АТРО на МРТ являются кровоизлияние в опухоль [28] и контрастное усиление в виде извитого ободка, окружающего кисту или некротические участки [59].

До введения в рутинную практику иммуногистохимического исследования опухоли с антителом INI1 (Clone MRQ-27) или Anti-BAF47 BD Transduction Laboratories Clone 25/BAF47 [25, 37] некоторое количество АТРО ошибочно диагностировалось как ПНЭО ЦНС или ГБМ. В последнее время отличить вышеописанные опухоли от АТРО не составляет большого труда по наличию тотальной ядерной экспрессии INI1 (BAF47) в любой супра- и инфратенториальной опухоли за исключением АТРО. При этом внутренним контролем корректной работы антитела INI1 (BAF47), которое мы используем в разведении 1:250, является присутствие экспрессии INI1 в эндотелии сосудов.

Для диагностики АТРО могут быть использованы и другие антитела: виментин, эпителиальный мембранный антиген ЕМА и гладкомышечный актин, которые экспрессируются преимущественно в крупных рабдоидных клетках. Также можно наблюдать экспрессию глиофибриллярного кислого белка и синаптофизина как в порции крупных клеток, так и в мелких недифференцированных клетках [7, 31, 58]. Экспрессия виментина, гладкомышечного актина и ЕМА может отсутствовать в мелкоклеточной порции опухоли, что (особенно при положительной экспрессии синаптофизина) может привести к ошибочному диагнозу ПНЭО ЦНС, кроме того АТРО возникают и у взрослых [3, 23, 33, 34, 46—48, 53, 54]. Поэтому на сегодняшний день «золотым стандартом» в постановке диагноза АТРО является иммуногистохимическое исследование опухоли с антителом INI1 (Clone MRQ-27) или Anti-BAF47 BD Transduction Laboratories Clone 25/BAF47.

В последнее время в литературе [35, 42, 51, 55] стали появляться сообщения о ГБМ с участками ПНЭО-подобного строения, характеризующихся наличием нейробластических розеток Homer Wright. Нам также приходилось сталкиваться с такими случаями, когда опухоль наряду с классическими признаками ГБМ (астроцитома с выраженной атипией ядер и клеток, высокой митотической активностью, пролиферацией эндотелия сосудов и некрозами с псевдопалисадными структурами) содержала участки нейробластической дифференцировки с положительной экспрессией синаптофизина. И хотя, по определению, ПНЭО ЦНС могут иметь астроцитарную дифференцировку [31], на сегодняшний день принято считать такие опухоли ГБМ [42], а не ПНЭО ЦНС с глиальной дифференцировкой. Принадлежность таких опухолей к ГБМ подтверждают и выявленные нами аберрации, патогномоничные для злокачественных глиом (амплификации гена PDGFRA и мутации гена Н3F3A — данные проф. А.Г. Коршунова).

Исследовав ПНЭО ЦНС, ETMR, АТРО и ГБМ на наличие амплификаций генов MYC, MYCN, EGFR, PDGFRA и микроРНК на локусе 19q13.42, мы выявили, что все случаи ETMR, за исключением одного, имели амплификацию микроРНК на локусе 19q13.42, и во всех случаях ETMR без исключения была выявлена выраженная цитоплазматическая экспрессия LIN28А. Сравнив количество выявленных амплификаций генов MYC, MYCN, EGFR и PDGFRA, мы обнаружили, что генотип ГБМ имеет самый большой процент (33%) цитогенетических нарушений, а по количеству амплификаций генов MYC/MYCN глиобластома превосходит группу ПНЭО ЦНС, в которой амплификации вышеописанных генов были обнаружены в 6% опухолей. Выявленная нами частота амплификаций генов MYC/MYCN в ПНЭО ЦНС слегка превышает данные, полученные S. Miller и соавт. [36] и S. Pfister и соавт. [44], которые сообщают о найденных амплификациях гена MYCN в 2 и 5% случаев соответственно. В то же время им не удалось обнаружить ни одного случая амплификации гена MYC, исследовав серии из 35 и 21 супратенториальных ПНЭО ЦНС. Наибольший процент амплификаций генов MYC/MYCN удалось обнаружить A. Behdad и A. Perry [4], которые сообщают о 33 выявленных амплификациях генов MYC/MYCN в серии из 24 супратенториальных ПНЭО ЦНС. За всю нашу практику нам ни разу не приходилось видеть одновременной амплификации генов MYC/MYCN в одной и той же опухоли, мы считаем, что это две взаимоисключающие аберрации, возможно только сочетание амплификаций генов MYC, EGFR и PDGFRA или MYCN, EGFR и PDGFRA, возникающее в ГБМ.

Исследовав с помощью рутинной окраски гематоксилином и эозином, иммуногистохимическим методом и флуоресцентной гибридизацией in situ 313 впервые выявленных супратенториальных (полушарных и глубинных) и инфратенториальных (ствол головного мозга) ПНЭО ЦНС, ETMR, АТРО и ГБМ у пациентов в возрасте от 1 мес до 18 лет, оперированных в ФГБУ НИИ НХ РАМН в период с 2000 по 2013 г. и сопоставив выявленные результаты с клиническими данными, мы выяснили, что самым частым типом злокачественных новообразований у детей является ГБМ — опухоль с несбалансированным генетическим профилем, встречающаяся у 57% пациентов. Далее в порядке убывания опухоли распределились следующим образом: 20% ПНЭО ЦНС, 19% АТРО и 4% ETMR. Все типы опухолей, кроме ПНЭО ЦНС, выявлялись преимущественно у мальчиков среди заболевших детей, также все группы опухолей имели чаще супратенториальную локализацию. ETMR и АТРО возникали у детей младшей возрастной группы, ПНЭО ЦНС — развивались в 81% у детей в возрасте от 4 мес и до 11 лет, в то время как ГБМ чаще встречалась у детей более старшего возраста — от 4 до 18 лет.

Ретроспективно пересматривая наиболее злокачественные типы опухолей ЦНС у детей (ПНЭО ЦНС, ETMR, АТРО и ГБМ) и анализируя наш опыт и трудности, с которыми нам приходилось сталкиваться при постановке диагноза, мы разработали алгоритм диагностики внутримозговых низкодифференцированных злокачественных опухолей у детей, основанный на применении иммуногистохимического исследования и флуоресцентной гибридизации in situ — т. е. наиболее простых методов диагностики, доступных в большинстве патологоанатомических отделений.

Согласно этому алгоритму, каждая мелко-круглоклеточная опухоль должна быть исследована с антителами к INI1, LIN28A, синаптофизину, ЕМА, общему лейкоцитарному антигену CD45, глиофибриллярному кислому белку GFAP, а также с помощью флуоресцентной гибридизации in situ для выявления возможных амплификаций онкогенов EGFR и/или PDGFRA, что позволит поставить правильный диагноз в случае АТРО, ETMR, полушарной нейробластомы или ганглионейробластомы, анапластической эпендимомы, лимфомы и ГБМ.

Мы сознательно не включили в данный алгоритм категорию ПНЭО ЦНС (не полушарную нейробластому, или ганглионейробластому, но ПНЭО ЦНС NOS), так как считаем, что диагноз ПНЭО ЦНС NOS должен ставиться только после исключения всех видов низкодифференцированных злокачественных опухолей. Гетерогенная группа ПНЭО ЦНС представляется на сегодняшний день самой неизученной и спорной группой злокачественных опухолей ЦНС, молекулярные исследования позволили выделить из общей группы ПНЭО ЦНС лишь подгруппу ETMR на основе амплификации микроРНК на локусе 19q13.41 [36] и экспрессии протеина LIN28A [45]. Таким образом, следует признать целесообразным дальнейшее изучение группы опухолей ПНЭО ЦНС, в том числе и на молекулярном уровне.

Гистологическая диагностика опухолей ЦНС требует полной осведомленности нейроморфолога о возрасте пациента и точной локализации опухоли. D. Ellison и S. Love [18] дополняют список клинических данных, помогающих в постановке диагноза, следующими деталями: пол пациента, семейный анамнез (в том числе сведения о наследственных синдромах, предрасполагающих к развитию опухолей ЦНС) и длительность клинических симптомов. В ряде случаев при стереотаксической биопсии, опухоли ствола головного мозга или при соответствующей консистенции опухолевой ткани, позволяющей легко и безопасно удалить ее ультразвуковым аспиратором, присылаемые для гистологического исследования фрагменты опухоли оказываются слишком малы, что создает определенные трудности в постановке правильного гистологического диагноза. На практике мы нередко сталкиваемся с не совсем корректной экспрессией некоторых антител: например, очаговую экспрессию синаптофизина можно наблюдать в цитоплазме опухолевых клеток ГБМ и эпендимомы.

Изредка в практической деятельности каждого морфолога встречаются опухоли, гистогенез которых так и остается до конца неясным, отличить такие опухоли становится возможным лишь на молекулярном уровне по наличию мутаций, свойственных определенным новообразованиям [52].

Диагностика опухолей ЦНС — трудоемкий процесс, требующий времени, знаний и совместного диалога всех специалистов (нейрорентгенолога, нейрохирурга, нейроморфолога, нейрорадиолога и нейроонколога), принимающих участие в лечении опухолей ЦНС.

Предложенный нами алгоритм и данная работа позволяют ответить лишь на часть трудных вопросов, с которыми приходится сталкиваться морфологу в каждодневной практике, статья, скорее, призвана систематизировать и, возможно, несколько облегчить диагностику злокачественных опухолей ЦНС у детей, а также приглашает к размышлению о морфологической и молекулярной диагностике детских злокачественных опухолей.

Благодарность

Авторы сердечно благодарят проф. А.Г. Коршунова за любезно предоставленные данные о выявленных мутациях гена Н3F3A в глиобластомах и за критическое прочтение данной статьи. Также авторы выражают особую признательность сотрудникам отделения патологической анатомии ФГБУ НИИ НХ РАМН И.В. Шибаевой за оказанную помощь в обработке клинических данных, И.В. Зубовой и Т.М. Коршуновой за высокопрофессиональное техническое исполнение иммуногистохимического исследования и флуоресцентной гибридизации in situ.

Комментарий

Авторами статьи широко представлен обзор литературы последних лет, посвященный гистологической и молекулярно-биологической диагностике злокачественных опухолей центральной нервной системы у детей. Наряду с известными опухолями центральной нервной системы, подробно описанными в действующей классификации ВОЗ, авторы уделили пристальное внимание диагностике такой группе опухолей, как примитивная нейроэктодермальная опухоль центральной нервной системы (ПНЭО ЦНС). Особый акцент в статье сделан на важную роль молекулярно-генетического исследования в современной морфологической диагностике. Зачастую низкодифференцированные опухоли имеют схожий фенотип и только благодаря наличию или отсутствию соответствующих генетических аберраций возможно отнести опухоль к той или иной нозологической группе. Большое значение на сегодняшний день в морфологии имеет комплексный подход, и в связи с этим авторы предлагают свой оригинальный алгоритм исследования мелко-круглоклеточных опухолей центральной нервной системы у детей, включающий рутинную оценку срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, использование широкой панели иммуногистохимических антител, включая такое антитело, как LIN28A Cell Signaling Inc., и молекулярно-генетическое исследование методом флуоресцентной in situ гибридизации. По результатам проведенного исследования авторами статьи предложено выделить в будущей классификации ВОЗ новую подгруппу ПНЭО ЦНС, включающую эпендимобластому, медуллоэпителиому и эмбриональную опухоль с многорядными розетками, как опухоли, возникающие у детей моложе 3 лет и имеющие крайне неблагоприятный прогноз. В статье затронуты такие актуальные вопросы, как коллегиальный подход к диагностике oпyxoлей центральной нервной системы с привлечением врачей других специальностей.

Данная статья современна, имеет несомненную практическую ценность и позволит облегчить дифференциальную диагностику такой малоизученной группы опухолей головного мозга, как примитивные нейроэктодермальные опухоли у детей.

А.П. Эктова (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail