3.2.5. Методы лечения больных с позвоночно-спинальной травмой на верхнешейном уровне (СI—СII)

Госпитальный этап лечения пострадавших с ПСМТ на верхнешейном уровне следует осуществлять в специализированных спинальных центрах врачами с опытом лечения данной патологии.

При атлантоокципитальной дислокации пациентам показана ранняя репозиция методом краниоцервикальной тракции. Методом выбора при данной дислокации являются галотракция и внутренняя фиксация окципитоспондилодез с использованием современных имплантатов для стабильной фиксации верхнешейного уровня (в один или два этапа). Вытяжение у пациентов с атлантоокципитальной дислокацией связано с 10% риском возникновения неврологических осложнений (опция).

При изолированном переломе атланта без разрыва поперечной связки необходима только наружная фиксация, при разрыве связки (при атлантоаксилярной дислокации) — наружная фиксация или окципитоспондилодез (опция). При переломе позвонка СI (перелом Джефферсона) необходима фиксация с помощью аппарата Галло или окципитоспондилодез (опция) (см. приложение 3 в № 6 за 2014 г.).

Передние чреззубовидные и чреcсвязочные и задние чреззубовидные вывихи атланта в остром периоде травмы вправляют одним из двух способов: 1) путем скелетного вытяжения; 2) открытого (хирургического) вправления. После вправления вывиха атланта производят атлантоаксиальный спондилодез либо внешнюю фиксацию гало-аппаратом, ортопедическим корсетом или торакокраниальной гипсовой повязкой на протяжении 10—12 мес. В случаях сдавления спинного мозга необходима декомпрессивная ламинэктомия и задний окципитоспондилодез или внешняя фиксация сроком на 3—6 мес (опция).

При переломе зубовидного отростка 1-го типа показана наружная фиксация сроком на 1 мес (опция).

При переломе зубовидного отростка (2-й, 3-й типы) пациентам старше 50 лет показано хирургическое лечение (трансдентальная фиксация одним или двумя канюлированными винтами, фиксация гало-аппаратом или задний атлантоаксиальный спондилодез — по методу Магерла или крючками и костным трансплантатом) (рекомендация). Пациентов моложе 50 лет изначально можно лечить жесткой наружной иммобилизацией сроком от 3 до 6 мес (опция).

Хирургическое лечение у пациентов с переломами зубовидного отростка 2-го и 3-го типов необходимо: при смещении зубовидного отростка более чем на 5 мм, раздроблении зубовидного отростка (тип 2А) и/или невозможности достичь и удержать репозицию путем наружной иммобилизации (опция). Показано: наложение гало-аппарата, репозиция, фиксация одним из способов: транспедикулярная СI—СIII, крючками СI—СIII с костным спондилодезом, комбинированый транспедикулярно-крючковой и костный спондилодез.

При вывихе позвонка СII с разрывом диска производится открытая репозиция позвонка СII, дискэктомия СII—CIII и передний спондилодез (оптимально костью или кейджем и титановой пластиной). При повреждении и задних структур — необходима также задняя фиксация (опция). Наружная фиксация возможна при изолированных переломах тела позвонка СII без смещения (опция).

Лечение больных с комбинированными атлантоаксиальными переломами базируют на особенностях перелома позвонка СII. В большинстве случаев переломов позвонков СI—CII показана наружная иммобилизация. Сочетание перелома позвонков СI с переломом позвонка СII 2-го типа с атлантозубовидным интервалом 5 мм и более; перелома позвонка СI в сочетании с переломом позвонка СII по типу «перелом палача» с угловым смещением в сегменте СII—CIII 11° и более необходим один из трех вариантов хирургического лечения:

1) открытая передняя репозиция позвонка СII, передний спондилодез СII—CIII ауто- или аллокостью, возможно кейджем с дополнительной фиксацией пластиной или без нее в комбинации с гало-аппаратом или наружной фиксацией в послеоперационном периоде;

2) окципитоцервикальный спондилодез;

3) комбинированный передний и задний спондилодезы.

В случаях значительного раздробления позвонка СI, при невозможности с помощью гало-аппарата восстановить кольцо атланта показан окципитоцервикальный спондилодез (опция).

3.2.6. Методы лечения больных с повреждениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга на уровнях СIII—СVII (переломы)

При неосложненной травме (опция)

При нестабильных переломах тел позвонков показаны корпорэктомия сломанного (ых) позвонка (ов), передний спондилодез ауто- или аллокостью и титановой шейной пластиной. При отсутствии компрессии спинного мозга и его корешков костными отломками в ряде случаев возможно удаление смежных со сломанным позвонком дисков и замещение их костными трансплантатами и фиксация пластиной. При переломах задних отделов позвонков с внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала и компрессией спинного мозга или его корешков показано удаление внедрившегося отломка из позвоночного канала. И только при нестабильном характере повреждения показан задний спондилодез с использованием систем на основе ламинарных крючков или винтов для транспедикулярной фиксации или проведения их через боковые массы позвонков.

При изолированных переломах дужек позвонков или одного суставного отростка необходима наружная фиксация сроком 1,5 мес (опция).

При осложненной травме (опция):

1. При компрессионном переломе тел позвонков — передняя декомпрессия и спондилодез с фиксацией (спондилодез аутокостью и пластиной).

2. При переломе задних структур — задняя декомпрессия и фиксация (винтовой транспедикулярной, за боковые массы или ламинарной системой).

3. При повреждении всех трех опорных столбов — передняя декомпрессия и стабилизация (спондилодез аутокостью и шейной пластиной).

4. При повреждении более двух позвонков (соседних) — передняя декомпрессия, спондилодез аутокостью (или аллокостью) и пластиной и задняя стабилизация транспедикулярной, за боковые массы позвонков или ламинарной системами. В ряде случаев бывает достаточно только передней декомпрессии и спондилодеза костью и пластиной.

3.2.7. Лечение больных с вывихами шейных позвонков на уровне СIII—СVII

Необходима максимально ранняя репозиция позвонков и стабилизация: удаление разорванного диска, открытое вправление вывихнутого позвонка и спондилодез аутокостью (кейджем с костной крошкой, алло- или гетеротрансплантатом) и титановой шейной пластиной (опция).

В ряде случаев, при отсутствии, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), грыжи диска на уровне вывиха, возможна открытая задняя репозиция и задний спондилодез винтами за боковые массы позвонков, транспедикулярной системой или ламинарными крючками (опция).

Лечение длительным вытяжением в постели возможно в тех случаях, когда более современные методы лечения недоступны или при тяжелом состоянии больного и отсутствии в просвете позвоночного канала травматической грыжи диска (по данным МРТ, грыжа диска бывает у 1/3 пациентов). После наложения скелетного вытяжения за теменные бугры необходимы последующая коррекция положения головы, коррекция весовой тяги и рентген-контроль. После вправления вывиха и стабилизации состояния больного производят операцию: удаление разорванного диска, передний спондилодез аутокостью (кейджем с костной крошкой, аллотрансплантатом) и титановой шейной пластиной (опция).

3.2.8. Лечение больных с повреждением позвоночной артерии при непроникающей шейной травме

При повреждении позвоночной артерии с клинической картиной ишемического инсульта в бассейне задней мозговой артерии необходимо внутривенное введение антикоагулянтов (опция).

При явлениях вертебробазилярной недостаточности вследствие повреждения позвоночной артерии показаны наблюдение или лечение антикоагулянтами (опция).

При повреждении позвоночной артерии без клинических проявлений показано 3-месячное клиническое наблюдение за пациентами (опция).

3.2.9. Методы лечения повреждений позвоночника и спинного мозга на грудном и поясничном уровнях

1. При отсутствии неврологического дефицита

Стабильные компрессионные переломы тел грудных и поясничных позвонков типов А1 и А2 (особенно множественные) с кифотической деформацией более 25° (но не более 40°) для грудного отдела и более 10—15° для поясничного отдела позвоночника при отсутствии сдавления спинного мозга возможно лечить одномоментной закрытой реклинацией на валике или с помощью различного типа реклинаторов. Рекомендуется постельный режим сроком на 24 нед и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1—3 мес. МРТ-контроль через 3, 6 и 12 мес для исключения нарастания кифотической деформации и поздней компрессии спинного мозга. Альтернативой может служить вертебро-, кифопластика и стентирование позвонков, особенно у лиц с остеопорозом. При переломах позвонков типа А2 и снижением высоты тела позвонка (≥50°) показано: а) передняя реклинация с помощью лифтовых систем (протезов тела позвонка) и спондилодез аутокостью и титановой пластиной или передней системой на основе стержней или б) в течение первых 3—7 сут у молодых и 3—12 сут у пожилых задний транспедикулярный спондилодез с реклинацией сломанного позвонка и, возможно, комбинация с одним из вариантов кифопластики.

Нестабильное повреждение позвоночника. При неосложненных (вид Е) или малоосложненных (вид D, ASIA) компрессионных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника (типы А2, А3) — нужна передняя реклинация (желательно с применением лифтовых систем — протезов тела позвонка), передний спондилодез ауто- или аллокостью и пластиной или передней системой на основе стержней. При наличии костных отломков или фрагментов межпозвонкового диска в позвоночном канале обязательно выполнение передней декомпрессии. При переломе типа А3.2 необходим задний бисегментарный транспедикулярный спондилодез с одномоментной реклинацией сломанного позвонка.

При неосложненных (вид Е) или малоосложненных (вид D, ASIA) нестабильных дистракционных переломах (типы В1, B2, B3) показан перкутанный (или открытый) транспедикулярный спондилодез или задняя стабилизация крючковой или гибридной (транспедикулярно-крючковой) системой. При разрушенной передней колонне операцию дополняют передним спондилодезом с использованием, по возможности, видеоассистенции или специальных ранорасширителей для минимально инвазивных доступов. Рекомендуется постельный режим сроком до 1—3 дней и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1—3 мес.

При неосложненных (вид Е) или малоосложненных (вид D, ASIA) нестабильных ротационных повреждениях грудного или поясничного отделов позвоночника (типы С) необходимо применять заднюю открытую репозицию и фиксацию (транспедикулярная, ламинарная, гибридная), а при компрессии структур позвоночного канала — декомпрессию, вторым этапом одномоментно или через некоторое время — передний спондилодез.

2. При наличии неврологического дефицита

Стабильное повреждение позвоночника. Рекомендуется ламинэктомия, ревизия спинного мозга с проведением локальной гипотермии (опция), при наличии кифотической деформации — в сочетании с реклинацией и задней стабилизацией крючковой, транспедикулярной или гибридной (транспедикулярно-крючковой) системами. Необходим постельный режим сроком до 1—3 дней и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1—3 мес.

Нестабильное повреждение позвоночника. Показана ламинэктомия (или ламинэктомия с расширенной односторонней костотрансверзэктомией) с передней транспедикулярной декомпрессией позвоночного канала, ревизия спинного мозга, его локальная гипотермия (опция), открытая реклинация и/или репозиция и задний транспедикулярный, крючковой или гибридный (транспедикулярно-крючковой) спондилодез. Передний спондилодез костным трансплантатом, протезом тела позвонка и, возможно, пластиной и/или передней системой на основе стержней производят одномоментно или через 2—3 нед после стабилизации состояния больного. Необходим постельный режим сроком на 1—3 дня и применение тораколюмбосакральной наружной фиксации сроком на 1—2 мес.

При нестабильном переломе позвонка LV (типы А2, А3, ВI—III, СI—III) показан транспедикулярный спондилодез LIII—LIV—S1, дополненный при разрушении тела LV передним минимально инвазивным корпородезом LIV—SI лифтовым протезом тела позвонка и аутокостью. При возможности сохранения тела позвонка LV удаляют диски LIV—LV и LV—SI и замещают эти диски костными трансплантатами. При выполнении корпорэктомии нецелесообразно использовать изолированный костный трансплантат или мэши без концевых пластин — высок риск развития несостоятельности спондилодеза, перелома костного трансплантата, прорезания мэшем замыкательных пластин смежных позвонков, нарастания кифоза и перелома винтов.

Примечание. У всех больных с сопутствующим остеопорозом необходимо производить фиксацию (передняя или задняя) с использованием канюлированных винтов и одномоментной вертебропластикой через эти винты.

У всех больных проведение заднего транспедикулярного спондилодеза по возможности необходимо производить с использованием малоинвазивных технологий (чрескожной фиксации).

Проведение переднего спондилодеза при наличии специального оборудования целесообразно производить эндоскопически или с помощью миниторакотомии и эндоскопической ассистенции.

У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в первые 72 ч рекомендуется хирургическая коррекция и стабилизация позвоночника с использованием перкутанных или обычных транспедикулярных, крючковых или гибридных (винтовых и крючковых) систем и задний спондилодез. При наличии показаний к переднему спондилодезу его выполнение возможно через 1—2 нед после полной стабилизации пострадавшего до состояния средней тяжести или удовлетворительного и компенсации функций основных систем жизнеобеспечения.

При изолированной травме позвоночника возможно проведение хирургического лечения из переднего, заднего или комбинированного (передний и задний) доступов в один или два этапа.

3.2.10. Тактика лечения больных с колото-резаными, огнестрельными и минно-взрывными ранениями позвоночника

Заключается в определенной последовательности действий:

— выполняют тщательную первичную хирургическую обработку (ПХО) входного (и выходного) отверстий;

— удаляют инородные тела и берут посевы из раны и инородных тел на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

— производят менингомиелорадикулолиз;

— восстановливают просвет позвоночного канала и целостность ТМО;

— при нестабильном повреждении позвоночника выполняют его стабилизацию;

— при загрязнении раны и возможной ликворее устанавливают дренаж на пассивный отток через контрапертуру;

— при повреждении ТМО устанавливают поясничный дренаж в послеоперационном периоде до 2—5 сут (в зависимости от воспалительной реакции);

— с первых минут после госпитализации назначают антибактериальную терапию широкого спектра в комбинации с профилактикой анаэробной инфекции;

— целесообразно проведение гипербарической оксигенации (ГБО), занятий лечебной физической культурой (ЛФК), сеансов массажа с 1-х суток с момента операции.

3.2.11. Тактика лечения больных с множественными и многоуровневыми повреждениями позвоночника

Вариантов сочетания множественных повреждений позвоночника несколько:

1. Один или несколько позвонков имеют осложненный характер перелома и еще один или несколько — неосложненный.

2. Один или несколько позвонков имеют неосложненный нестабильный характер повреждения и один или несколько позвонков — стабильные повреждения.

3. Многоуровневые повреждения позвоночника могут быть в следующих сочетаниях:

1) один уровень — осложненная травма, второй — неосложненная, повреждение позвоночника — стабильная;

2) один уровень — осложненная травма, второй — неосложненная нестабильная;

3) оба уровня — осложненная травма позвоночника;

4) оба уровня — неосложненная нестабильная травма позвоночника;

5) один уровень — неосложненная нестабильная травма, второй — неосложненная стабильная.

При определении очередности хирургического вмешательства на разных уровнях целесообразно руководствоваться следующими приоритетами. В первую очередь хирургическому вмешательству подвергают уровень осложненной травмы, потом — уровень нестабильного неосложенного повреждения. При прочих равных условиях первым следует оперировать более краниальный уровень.

При хирургическом лечении соблюдают следующие принципы:

1. При близлежащих уровнях повреждения операцию делают из одного доступа (если между поврежденными позвонками три и менее неповрежденных позвонков).

2. При наличии между поврежденными позвонками 4 и более интактных позвонков доступ к каждому поврежденному позвонку целесообразно выполнять из разных разрезов, избегая соединения ран. В случае нагноения одной раны это поможет избежать нагноения второй.

3. При наличии полного повреждения спинного мозга на различных уровнях (клинически или по данным компьютерной томографии, МРТ) необходимо оперировать оба уровня и на каждом из них производить полную декомпрессию позвоночного канала, восстановление ликвороциркуляции (при повреждении ТМО выполнять ее пластику) и заканчивать операцию транспедикулярной (или в сочетании с ламинарной) фиксацией. Стабилизацию обязательно следует дополнять передним спондилодезом.

3.2.12. Антибиотикопрофилактика

При наличии проникающей или открытой травмы позвоночника показано назначение антибиотиков широкого спектра действия в момент госпитализации пациента.

При операциях на позвоночнике и спинном мозге показано введение антибиотиков (цефалоспоринов III поколения) в момент начала операции. Показано повторное введение антибиотика каждые 6 ч операции. Также показано дополнительное введение антибиотика после потери 1 л крови.

3.3. Осложнения и методы их профилактики и лечения у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга

Осложнения, возникающие при лечении спинальных больных, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, а порой приводят к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают у 54—82% спинальных больных. Все осложнения можно разделить на две группы: объективные (связанные с особенностями травматической болезни позвоночника и спинного мозга) и технические (связанные с операцией и хирургической техникой и тактикой). Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры (см. таблицу) позволяют сократить их количество в 2—3 раза.

3.4 Исходы

Функциональные исходы у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга целесообразно оценивать по шкале FIM (приложение 5) (рекомендация). Также возможно применение шкалы Карновского (приложение 6).

Для прогнозирования исхода травмы у пациентов при повреждении спинного мозга и отсутствии инструментальных признаков повреждения костных структур необходима МРТ поврежденного отдела спинного мозга в динамике для оценки объема повреждения спинного мозга и прогноза лечения (опция).

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 5

Мера функциональной независимости — Functional independence measure (FIM) (no С. Grangerу и соавт., 1979; L. Cook и соавт., 1994).

7-балльная шкала оценки пунктов:

— 7 баллов: полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени).

— 6 баллов: ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете).

— 5 баллов: минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза и/или ортезов).

— 4 балла: незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно).

— 3 балла: умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50—75% необходимых для исполнения задания действий).

— 2 балла: значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25—50% действий).

— 1 балл: полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий).