Коновалов Н.А.

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Голанов А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Шевелев И.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва; Медицинский центр Банка России; ЦИТО им. Н.Н. Приорова, Москва

Назаренко А.Г.

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Асютин Д.С.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Королишин В.А.

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Тимонин С.Ю.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Закиров Б.А.

ФГБНУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко", РАМН, Москва

Оноприенко Р.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва; Отделение нейрохирургии Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии

Результаты лечения эпендимом конского хвоста спинного мозга у взрослых

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(1): 58-67

Просмотров : 1019

Загрузок : 20

Как цитировать

Коновалов Н. А., Голанов А. В., Шевелев И. Н., Назаренко А. Г., Асютин Д. С., Королишин В. А., Тимонин С. Ю., Закиров Б. А., Оноприенко Р. А. Результаты лечения эпендимом конского хвоста спинного мозга у взрослых. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(1):58-67.
Konovalov N A, Golanov A V, Shevelev I N, Nazarenko A G, Asiutin D S, Korolishin V A, Timonin S Iu, Zakirov B A, Onoprienko R A. The outcomes of treatment of cauda equina ependymomas in adults. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2015;79(1):58-67.
https://doi.org/10.17116/neiro201579158-67

Авторы:

Коновалов Н.А.

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (9)

По классификации опухолей мозга (ЦНС) ВОЗ, 2007 г. [1], среди эпендимарных опухолей выделяют следующие виды: клеточную, папиллярную, светлоклеточную, таницитарную, анапластическую, субэпендимому и миксопапиллярную эпендимому. Последняя является наиболее распространенным гистологическим вариантом (рис. 1).

Рис. 1. Гистологический препарат миксопапиллярной эпендимомы. ×200.

С топографоанатомической точки зрения эпендимомы терминальной нити относят к экстрамедуллярным интрадуральным опухолям спинного мозга нейроэктодермального происхождения. В настоящее время с появлением микрохирургической техники удаление экстрамедуллярных опухолей не составляет для нейрохирурга сложной задачи. Однако опыт спинального отделения НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко показал, что обращение пациентов с рецидивами и продолженным ростом опухолей создает неоднозначную ситуацию в понимании выбора тактики лечения и диагностики заболевания пациентов. Данное исследование проведено с целью изучения результатов лечения пациентов с диагнозом экстрамедуллярной эпендимомы, расположенной в области корешков «конского хвоста» как в раннем, так и в отдаленном периодах наблюдения.

Материал и методы

С января 2009 г. по декабрь 2013 г. в спинальном отделении НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко проведено хирургическое лечение 197 пациентов с гистологически верифицированным диагнозом эпендимомы спинного мозга. Из них опухоль экстрамедуллярной интрадуральной локализации диагностирована у 50 пациентов. В наше исследование включены 23 мужчины и 27 женщин в возрасте от 18 до 76 лет (средний возраст 38,7 года) с эпендимомами терминальной нити, располагавшимися между корешками конского хвоста. Несмотря на то что в исследование были включены пациенты, находившиеся на лечении с 2009 по 2013 г., период наблюдения составил от 6 мес до 25 лет (в среднем 52,2 мес), так как последний рассчитывался с момента первой проведенной операции в анамнезе. Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 36 пациентов с впервые выявленными эпендимомами конского хвоста, во 2-ю группу — 14 пациентов, ранее оперированных по поводу эпендимомы конского хвоста и имевших рецидив или продолженный рост опухоли. У 4 пациентов хирургическое лечение проводилось неоднократно, у 3 — по месту жительства было выполнено субтотальное удаление, у 2 пациентов в группе выполнялась открытая биопсия опухоли.

В 26 случаях эпендимомы имели экспансивный характер роста и макроскопически представляли собой покрытый плотной капсулой узел округлой или вытянутой формы (рис. 2).

Рис. 2. МРТ до и после операции инкапсулированной эпендимомы терминальной нити на уровне LII—LIII позвонков.

В 24 случаях опухоль росла по типу «инфильтративного» роста и не имела капсулы, плотно прилегая к корешкам конского хвоста (рис. 3), а в 9 — к конусу спинного мозга.

Рис. 3. МРТ-исследование до и после операции с анапластической эпендимомы конского хвоста на уровне ThXII—LV позвонков.

Для упрощения термин «инфильтративная» опухоль мы использовали в отношении эпендимом, которые не имели капсулы и плотно прилегали к корешкам конского хвоста.

Протяженность опухолей в сегментах позвоночника составляла в 1-й группе в среднем 2 сегмента (от 1 до 5) позвоночника, во 2-й — 4,85 сегмента. В основном эпендимомы занимали расположение на уровне LII—LIII позвонков. Длительность заболевания от появления первых симптомов до момента обращения к нейрохирургу составляла от нескольких месяцев до 14 лет, в среднем проходил 31 мес до момента оперативного вмешательства.

Среди основных симптомов локальный болевой синдром был отмечен практически у всех пациентов и являлся главной жалобой. Чувствительные нарушения разной степени интенсивности были выявлены у 16 пациентов. Парапарез наблюдался только у 12 пациентов. Нарушения функции тазовых органов были отмечены у 18 пациентов. Среди них у 12 была задержка мочи, у 6 пациентов задержка стула и недержание мочи. В 4 случаях нарушение мочеиспускания по типу задержки было обусловлено компрессией конуса спинного мозга, в остальных случаях это было вызвано компрессией корешков конского хвоста. У 5 пациентов мужского пола основной жалобой и проявлением заболевания наряду с болью была эректильная дисфункция. У 13 пациентов с нарушением функции тазовых органов опухоль имела «инфильтративный» характер роста.

Обследование пациента до операции включало осмотр нейрохирурга и невролога отделения, МРТ-исследование с контрастным усилением (см. рис. 2, 3). Пациентам с первично выявленными опухолями операция проводилась с использованием ламинэктомии или гемиламинэктомии, достаточных для визуализации полюсов опухоли с последующим микрохирургическим удалением. Учитывая два различных типа роста опухолей (инкапсулированный и «инфильтративный»), были применены разные методики удаления. Для инкапсулированных опухолей применялось удаление единым блоком (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационные снимки инкапсулированной эпендимомы. 1 — корешки конского хвоста; 2 — опухоль; 3 — терминальная нить.

Эпендимомы с «инфильтративным» типом роста, не имеющие капсулы, удалялись путем внутриопухолевой декомпрессии и кускования, т. е. уменьшения объема опухоли с помощью ультразвукового аспиратора и микрохирургического инструментария с последующим удалением ее несколькими фрагментами (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационные фотографии опухоли с «инфильтративным» типом роста. 1 — конус спинного мозга; 2 — опухоль; 3 — корешки конского хвоста; 4 — терминальная нить.

В 11 случаях, когда твердая мозговая оболочка была истончена и имела дефект, после удаления опухоли возникала необходимость осуществления пластики искусственными материалами с применением клеевой композиции (Gore Preclude, ТахоКомб, Tissucol, Resodura). Эффективность пластики была достигнута в 10 случаях, в одном случае возникла необходимость выполнения ревизии операционной раны для устранения ликворной кисты и закрытия ликворной фистулы твердой мозговой оболочки, во втором — ликворея разрешилась с помощью дренирования ликвора посредством люмбального дренажа и периодических пункций раны.

В 6 случаях, когда удаление опухоли было субтотальным, проводилась лучевая терапия; 3 пациента получили курс конвенциальной лучевой терапии по месту жительства. Средняя доза облучения всего длинника позвоночного канала составила 50,4 Гр. Стереотаксическое облучение проводилось 3 пациентам в условиях НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН в режиме гипофракционирования на аппарате CyberKnife. Режим гипофракционирования включал 14—16 Г.за 3—5 фракций (рис. 6).

Рис. 6. План стереотаксического облучения на аппарате CyberKnife пациента с рецидивом эпендимомы конского хвоста.

Результаты

Обследование пациента после операции включало осмотр нейрохирурга и невролога отделения, МРТ-исследование с контрастным усилением через 3 мес, через 1 и 3 года после операции. В отдаленном периоде анализ осуществлялся по данным амбулаторного наблюдения пациентов, при необходимости выполнялась МРТ.

В 1-й группе выявлен только 1 (2,7%) рецидив «инфильтративно» растущей эпендимомы. Рецидив был выявлен по клинической картине через 5 лет после операции.

Во 2-й группе эпендимомы были удалены субтотально в 5 (35,7%) случаях. В ходе наблюдения продолженный рост опухоли отмечен у 2 (14%) пациентов. У 3 пациентов, по данным МРТ, динамики роста опухоли не выявлено. В 2 (14%) случаях появилась и прогрессировала неврологическая симптоматика (в первом случае жалобы появлялись через 12 мес после повторной операции, во втором — через 36 мес).

В результате лечения, осуществленного с помощью метода лучевой терапии, у 5 пациентов достигнут положительный эффект в виде стабилизации роста опухоли и уменьшения болевого синдрома по шкале VAS более чем на 3 пункта за период наблюдения от 12 до 28 мес. По данным литературы [2, 3, 5, 6, 8], в лечении эпендимом широко применяется метод конвенциальной терапии. Лучевая терапия в послеоперационном периоде значительно уменьшает темпы прогрессирования роста опухоли [7]. В одном случае стабилизации роста опухоли после лучевой терапии не наблюдалось.

Исходы лечения определялись с помощью шкалы оценки неврологического статуса Frankel, шкалы качества жизни Karnofsky и визуальной аналоговой шкалы интенсивности болевого синдрома. Также проводился контроль роста опухоли или ее рецидива по данным МРТ-исследований.

В 1-й группе пациентов выявлены следующие значения по шкале Frankel (табл. 1): тип С — 2 пациента; тип D — 26, тип E — 8. Во 2-й группе пациентов отмечены следующие значения по шкале Frankel: тип С — 4 пациента, тип D —10. По шкале Karnofsky пациенты в 1-й группе распределились следующим образом: 60 баллов — 4 пациента, 70 баллов — 30, 90 баллов — 2. Во 2-й группе: 60 баллов — 9 пациентов, 70 баллов — 5.

Таблица 1. Оценка неврологического статуса пациентов по шкале Frankel Примечание. А—E — типы неврологических спинальных расстройств.

Оценка болевого синдрома проводилась до операции и в отдаленном периоде по шкале VAS (рис. 7). В 1-й группе отмечено четкое преобладание выраженного болевого синдрома — более 7 пунктов у 29 (более 80%) пациентов.

Рис. 7. Шкала интенсивности болевого синдрома VAS после операции.

В отдаленном периоде наблюдения в 1-й группе получены следующие результаты: переход из одной группы в группу выше по шкале Frankel (см. табл. 1) отмечен у 18 (50%) пациентов, 8 (22,25%) остались в группе E, 8 (22,25%) — в группах D (7 пациентов) и С (1 пациент) и 2 (5,5%) пациента перешли в группу, ниже первоначальной.

Во 2-й группе пациентов, оперированных повторно, определены следующие результаты (см. табл. 1): переход из одной группы в группу выше — 3 (21,4%) пациента, а именно из группы С в группу D перешли 2 человека, из группы D в группу E — 1 пациент; остались в той же группе — 10 (64,2%) пациентов, а именно 2 из группы C, 8 — из группы D, и только 1 (7%) пациент из группы D перешел в группу ниже.

Оценка по шкале Karnofsky в отдаленном периоде наблюдения показала, что в 1-й группе улучшение качества жизни, т. е. повышение баллов, отмечено у 32 (89%) пациентов, у 2 (5,5%) показатель не изменился, у 2 (5,5%) — ухудшился.

Во 2-й группе улучшение качества жизни отмечено у 8 (57%) пациентов, у 4 (28,5%) — осталось прежним и только у 2 (14,5%) — ухудшилось.

По шкале VAS (см. рис. 7) положительным считался регресс болевого синдрома более чем на 3 пункта аналоговой шкалы. В 1-й группе полный регресс болевого синдрома отмечен у 26 (72%) пациентов, уменьшение болевого синдрома — у 6 (16,6%). У 3 (8,3%) пациентов отмечено снижение интенсивности болевого синдрома, но менее 3 баллов, у 1 — увеличение болевого синдрома. Во 2-й группе регресс болевого синдрома имел место у 10 (72%) пациентов, неудовлетворительные исходы получены у 4 (28%): 2 (14%) отмечали усиление боли, у 2 (14%) — боль уменьшилась только на 2 пункта.

Для оценки отдаленных исходов применялась шкала (критерии) Kawabata и соавт. (табл. 2), согласно которой выделяют три класса исходов.

Таблица 2. Критерии оценки исхода лечения заболевания Kawabata и соавт.

По критериям Kawabata и соавт. пациенты распределились следующим образом: в 1-й группе пациентов хороший исход (класс 1) отмечен у 26 (72%), удовлетворительный (класс 2) — у 8 (22,5%), сомнительный (класс 3) — только у 2 (5,5%). Сомнительный исход у 1 из 2 пациентов в послеоперационном периоде был обусловлен усилением локального болевого синдрома в области поясничного отдела позвоночника. Данные жалобы были связаны с сопутствующим дегенеративным заболеванием позвоночника. У второго пациента с «инфильтративно» растущей эпендимомой, прилежащей к конусу спинного мозга, после операции наблюдались чувствительные нарушения и расстройства функции тазовых органов. Оба пациента получили курс консервативной терапии и отметили улучшение своего состояния. В первом случае наблюдался регресс болевого синдрома. У второго пациента на фоне восстановления функции тазовых органов, к сожалению, регресс чувствительных нарушений не наступил.

Во 2-й группе критерии распределились следующим образом: хороший исход у 3 (21,4%) пациентов, удовлетворительный — у 9 (64,4%) и сомнительный — у 2 (14,2%). У 1 пациента отмечено нарастание отрицательной неврологической симптоматики после удаления больших размеров рецидива эпендимомы с пролеженным опухолью крестцом. Также сомнительный исход у 2 пациентов связан с продолженным ростом опухоли после субтотального удаления. Этим пациентам планируется проведение стереотаксического облучения узлов опухоли по данным контрольного МРТ-исследования.

Обсуждение

Опухоли конского хвоста встречаются очень редко на фоне другой нейрохирургической патологии. Еще реже встречаются эпендимомы данной локализации. Серия обследуемых пациентов, опубликованная в настоящей статье, является самой большой на территории стран СНГ и одной из самых больших в мире. Например, в НИИ нейрохирургии им. А.П. Ромоданова (Киев, Украина) были оперированы 62 пациента за 20-летний период (с 1988 по 2007 г) [3].

В большинстве случаев эпендимомы, расположенные экстрамедуллярно, не вызывают моторного дефицита, если не существует компрессии конуса спинного мозга. L. Meneses и соавт. [4], проанализировав группу пациентов с эпендимомами конского хвоста, разделили симптомы на локальную боль (31,25%), радикулярную боль (56,25%) и парапарез (12,5%). Снижение моторной функции было отмечено только у каждого 10—12-го пациента из серии и сопровождалось нарушением мочеиспускания, дефекации и сексуальной дисфункцией. При этом выраженный локальный и корешковый болевой синдром, сенсорные расстройства вызывали значительный дискомфорт и являлись основной причиной нетрудоспособности и обращения к врачу.

Ранними симптомами заболевания, как правило, считаются нарушения чувствительности в отдельных сенсорных зонах с одной стороны тела. Постепенно распространяясь от уровня расположения опухоли вниз до стоп, чувствительные расстройства становятся уже двусторонними. Это явление прогрессирует вместе с увеличением размера опухоли.

Нарушение мочеиспускания, как и сексуальная дисфункция, формируется у небольшого числа пациентов. Появление таких симптомов связано с компрессией конуса спинного мозга. Конус спинного мозга включает сегменты крестцового сплетения, отвечающие за функцию тазовых органов. В нашей серии наблюдений только 4 из 18 пациентов с нарушением функции тазовых органов имели опухоли на уровне конуса спинного мозга. Остальные 14 пациентов с нарушением функции тазовых органов имели расположение опухоли дистальнее конуса и более выраженную, на наш взгляд, симптоматику. Так, в 6 случаях нарушение функции сопровождалось недержанием мочи и задержкой стула. К сожалению, это проявление болезни не регрессировало за период послеоперационного наблюдения после удаления опухоли, даже учитывая проводимую специфическую терапию. Возможно, это связано с нарушением микроциркуляции в корешках конского хвоста, вызванным длительной компрессией опухолью, хотя мы не нашли этому подтверждения в литературе. Примечательно, что в большинстве случаев (13 пациентов) при нарушении функции тазовых органов у пациента опухоль имела «инфильтративный» характер роста.

Разделение опухолей на два типа роста («инфильтративный» и инкапсулированный), влияющих на результаты лечения, в своих сериях проводили P. Sonneland и соавт. [2], Е.И. Слынько, А.Г. Карлейчук [3]. Конечно, речь шла не об истинном инфильтративном росте, а об экзофитном, так как эпендимомы конского хвоста не прорастают окружающие структуры. В нашей практике мы очень часто наблюдаем включение корешков конского хвоста в собственную капсулу опухоли. Нередко такие эпендимомы достигают гигантских размеров. Среди пациентов нашей серии у 2 были выявлены гигантские эпендимомы. Опухоли конского хвоста имели большие размеры и по протяженности составляли более 7 сегментов (ThX—SIII) позвоночника. Эти опухоли компримировали конус спинного мозга и занимали все пространство внутри оболочки, заканчиваясь в области крестца. В этих случаях отмечалась деструкция костной ткани, опухоль растягивала пресакральную фасцию и проникала в область малого таза (рис. 8).

Рис. 8. МРТ- и СКТ-исследование пациента К., 54 лет, с рецидивом миксопапиллярной эпендимомы ThXII—LI. Пациент в 1988, 1989 г. оперирован по месту жительства, в 1991 г. прошел курс лучевой терапии СОД 44 Гр.

Мы изучили результаты лечения, представленные в больших мировых сериях пациентов. Так, в серии, представленной E. Kucia [5], тотальное удаление эпендимом было достигнуто в 80% случаев, в серии M. Nakamura [6] — в 73,4%, по данным P. Sonneland и соавт. [2], радикальное удаление было получено лишь у 59% пациентов. В серии пациентов, оперированных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, тотальная резекция опухоли в 1-й группе достигнута в 33 (91%) случаях, во 2-й — у 9 (64%). Эти данные, безусловно, свидетельствуют о большом числе неудовлетворительных результатов среди пациентов, оперированных повторно.

Удаление опухоли с «инфильтративным» типом роста, плотно спаянной с корешками конского хвоста, представляло собой сложную задачу. Тотальное удаление эпендимомы данного вида осуществлялось с особой осторожностью. Соблюдался основной принцип удаления: «maximally safe resection» (максимально щадящее удаление) [2, 5, 9]. В ходе выполнения операций было необходимо четко соотносить степень радикальности удаления опухоли и риск развития неврологического дефицита в послеоперационном периоде. Для предупреждения неврологических осложнений мы использовали нейрофизиологический мониторинг с исследованием моторных и сенсорных вызванных потенциалов. Необходимость применения нейрофизиологического мониторинга в своей работе подчеркнули M. Meneses и соавт.

По данным P. Sonneland и соавт. [2], рецидивы опухоли встретились в 19% случаев, по данным E. Kucia и соавт. [5] — в 10%, по данным Е.И. Слынько и А.Г. Карлейчук [3] — в 7,4%, M. Meneses и соавт. [4] не выявили ни одного рецидива в серии из 16 пациентов с периодом наблюдения от 2 до 84 мес.

Согласно национальному руководству National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [9] от 2013 г., разработанному в США, по ведению пациентов с первичными опухолями спинного мозга, рекомендуется прибегать к максимально щадящей резекции («maximally safe resection») с последующим наблюдением и проведением регулярных МРТ-исследований. В случае обнаружения продолженного роста или рецидива рекомендуется проведение повторного хирургического вмешательства или лучевой терапии. На основе полученного опыта в спинальном отделении НИИ нейрохирургии разработана тактика лечения и наблюдения пациентов с экстрамедуллярными опухолями спинного мозга (см. схему).

Тактика лечения и наблюдения пациентов с эпендимомами конского хвоста.

При выявлении рентгенологически верифицированной интрадуральной опухоли — эпендимомы конского хвоста, по данным МРТ с контрастным усилением, пациенту выполняется хирургическое вмешательство – удаление опухоли. В зависимости от радикальности проведенной операции и гистологического диагноза определяется тактика дальнейшего лечения пациента. В случае тотального удаления опухоли пациенту рекомендуется выполнять МРТ с контрастным усилением через 3, 12, 36 мес и через 60 мес после операции вне зависимости от типа роста опухоли с последующей консультацией нейрохирурга. После субтотального удаления или в случае высокого риска развития рецидива пациент консультируется радиологом и, при необходимости, проходит курс лучевой терапии. Для пациентов, у которых выявился рецидив опухоли в ходе наблюдения и отсутствует прогрессирование неврологической симптоматики, рекомендуется проведение стереотаксического облучения опухоли. При нарастании неврологической симптоматики, связанной с моторным или чувствительным дефицитом, выполняется повторная операция, а лучевая терапия в этом случае не является методом выбора.

В нашей серии для лечения пациентов мы не использовали химио- или таргетную терапию. Однако проведение химиотерапии в лечении эпендимом у взрослых пациентов лимитировано и применяется при отсутствии эффекта от лучевой терапии. В исследовании, проведенном A. Korshunov и соавт. [10], среди 127 пациентов с анапластической эпендимомой 44 пациента получали цисплатин, ломустин и винкрестин. В результате этого исследования пациенты, получавшие химиотерапию, имели лучшие результаты в виде более длительного безрецидивного периода и стабилизации роста опухоли по сравнению с пациентами, не получавшими терапию (78% против 48%; p=0,01).

Ряд авторов также отмечают эффективность применения химио- или таргетной терапии у пациентов с продолженным ростом эпендимомы Grade III. Так, N. Fakharai и соавт. [11] опубликовали клинический случай применения иматимаба у пациентки с продолженным ростом опухоли конского хвоста (эпендимома Grade II), которая наблюдалась в течение 11 мес. Был отмечен регресс неврологической симптоматики и положительная динамика на МРТ в виде уменьшения объема опухоли. Хорошего результата в виде стабилизации роста эпендимомы добились онкологи Norris Cancer Center, LA, Ca, США [12]. В исследовании участвовали 10 пациентов с диагнозом анапластической эпендимомы Grade III, которым за 2 цикла по 21 день с 14-дневным перерывом проводилась терапия этопозидом по 50 мг/м2 в день ежедневно. У 5 (50%) пациентов был достигнут устойчивый, хороший результат в виде стабилизации роста опухоли. Однако у большинства пациентов исследуемой группы — у 9 (90%) пациентов наблюдались осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, системы кроветворения.

Заключение

Использование микрохирургической техники в практике современных нейрохирургов привело к значительному улучшению результатов хирургического лечения интрадуральных экстрамедуллярных опухолей, в частности опухолей конского хвоста. Это прежде всего связано с радикальностью удаления эпендимом в области конского хвоста при относительно низкой степени риска повреждения окружающих структур. Во время удаления опухоли следует придерживаться максимально радикального удаления. При необходимости части опухоли, плотно спаянные с конусом и корешками конского хвоста, следует оставлять для сохранения функции нервной ткани. Использование ультразвукового аспиратора в такой ситуации не гарантирует тотальности удаления. Выполнять биопсию опухоли при наличии современных методов нейровизуализации, позволяющих достаточно точно провести дифференциальный диагноз, не является целесообразным на сегодняшний день. Следует отметить, что характер распространения или роста опухоли в значительной степени влияет на частоту рецидивов и тотальность их удаления, следовательно, и на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Большинство пациентов находятся в трудоспособном возрасте, но ввиду выраженного болевого синдрома не могут выполнять свои обязанности. Хирургическое лечение эпендимом обладает высокой эффективностью в отношении регресса болевого синдрома после операции и повышает уровень качества жизни пациента. Как показала практика, большое внимание следует уделять контролю и наблюдению за пациентами в послеоперационном периоде даже после радикального удаления опухоли. Своевременное выявление рецидива позволит избежать повторного хирургического вмешательства и применить альтернативный метод лечения — такой, как лучевая терапия. Проведенный анализ литературы показал неоднозначную оценку эффективности лучевой терапии эпендимом конского хвоста. Несмотря на это, лучевая терапия является методом выбора, а актуальность стереотаксического облучения возрастает.

Учитывая отсутствие единого мнения относительно препаратов химиотерапии в лечении эпендимом у взрослых, мы не считаем себя вправе рекомендовать этот метод. Однако данный вид лечения является перспективным в отношении пациентов с неоднократно рецидивирующими опухолями, устойчивыми к лучевой терапии. Поэтому необходимо продолжить изучение биологии клеток эпендимомы и методов лекарственного воздействия на них.

Комментарий

Эпендимомы конского хвоста спинного мозга относятся к группе «экстрамедуллярных опухолей» и представляют собой отдельную патоморфологическую подгруппу так называемых миксопапиллярных эпендимом. Интересный факт — миксопапиллярные эпендимомы по классификации опухолей ЦНС относятся к абсолютно доброкачественным опухолям (Grade 1) и теоретически должны иметь лучший прогноз, чем интрамедуллярные эпендимомы (Grade II) взрослых. Представленная в работе клиническая серия из 197 пациентов наглядно демонстрирует все сложности и проблемы в лечении «инвазивных» эпендимом конского хвоста. Действительно, почему-то ряд микcопапиллярных эпендимом ведут себя агрессивно, инфильтрируют окружающие структуры, рецидивируют, дают drop-метастазы. К сожалению, авторы не анализировали, какие факторы, возможно, влияют на «биологическое поведение» миксопапиллярной эпендимомы. Мой опыт показывает, одним из таких факторов может являться размер опухоли на момент операции, что косвенно отражает своевременность постановки диагноза. Так, при опухолях до 5 см по длиннику почти никогда не наблюдается признаков инфильтрации арахноидеи. Длительно существующая хроническая компрессия опухолью окружающих невральных структур по неясным причинам приводит к их инфильтрации. Другой фактор — радикальность первой операции. Я неоднократно оперировал пациентов с так называемым «рецидивом», который по сути был прогрессией остаточной опухоли. В таких ситуациях даже повторная операция может быть радикальной и приводить к излечению. Большую и по сути «неразрешимую» проблему составляют гигантские (5—7 уровней) эпендимомы с разрушением ТМО и тел позвонков. Эти опухоли всегда инфильтрируют как корешки, конус, арахноидею, так и ТМО, даже разрушают ее и проникают в мягкие ткани. Все пациенты, которых я оперировал с подобными гигантскими опухолями, долго наблюдались у различных специалистов, иногда даже с установленным по МРТ диагнозом и «шли» к операции годами (а некоторые и десятилетиями). Такие примеры — это яркая иллюстрация важности своевременной диагностики и раннего хирургического лечения для эпендимом конского хвоста. Банальная задержка в операции на несколько лет переводит потенциально излечимое состояние в неизлечимое. Роль лучевой терапии в лечении инфильтративных опухолей справедливо отмечена авторами. В то же время я уверен, что улучшение результатов лечения миксопапиллярных эпендимом мы должны искать в своевременной диагностике и качественной хирургии, а не в адъювантной терапии.

Ю.В. Кушель (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail