Крылов В.В.

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Гринь А.А.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Луцик А.А.

Новокузнецкая академия последипломного образования

Парфенов В.Е.

НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург

Дулаев А.К.

НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург

Мануковский В.А.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Коновалов Н.А.

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Перльмуттер О.А.

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Нижний Новгород

Сафин Ш.М.

Республиканский нейрохирургический центр, Уфа

Кравцов М.Н.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Манащук В.И.

"Федеральный центр нейрохирургии", Тюмень

Рерих В.В.

Новосибирский НИИ травматологии, ортопедии, нейрохирургии

Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 1

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(6): 60-67

Просмотров : 639

Загрузок : 23

Как цитировать

Крылов В. В., Гринь А. А., Луцик А. А., Парфенов В. Е., Дулаев А. К., Мануковский В. А., Коновалов Н. А., Перльмуттер О. А., Сафин Ш. М., Кравцов М. Н., Манащук В. И., Рерих В. В. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 1. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(6):60-67.
Krylov V V, Grin' A A, Lutsik A A, Parfenov V E, Dulaev A K, Manukovskiĭ V A, Konovalov N A, Perl'mutter O A, Safin Sh M, Kravtsov M N, Manashchuk V I, Rerikh V V. A protocol recommended for treating acute complicated and uncomplicated spinal injuries in adult patients (Association of Neurosurgeons of Russia). Part 1. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2014;78(6):60-67.

Авторы:

Крылов В.В.

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Все авторы (12)

Доля травмы позвоночника составляет 3-5% в структуре закрытой травмы и 5,5-17,8% среди повреждений опорно-двигательного аппарата. Пациенты с острой позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) составляют 2-3% от всех больных, госпитализируемых в нейрохирургические отделения. У 40-60% пациентов ПСМТ сочетается с повреждениями других органов и тканей.

1. Классификации повреждений позвоночника, спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала

Различают три вида повреждений: 1) неосложненную травму позвоночника (без повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала); 2) спинномозговую травму (без повреждения позвоночника), 3) позвоночно-спинномозговую травму (сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала). Приводимая ниже классификация объединяет все виды травмы позвоночника и спинного мозга.

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы

По виду травмы:

1. Изолированная ПСМТ

2. Сочетанная ПСМТ

3. Комбинированная ПСМТ

По срокам:

1. Острый период (первые 3 сут)

2. Ранний период (от 3 сут до 1 мес)

3. Поздний период (более 1 мес)

По степени нарушения целостности кожных покровов и твердой мозговой оболочки:

1. Закрытая

2. Открытая

3. Проникающая

По характеру повреждения позвоночника:

1. Стабильная

2. Нестабильная

Повреждения позвоночного столба - по механизму травмы:

1. Компрессионные (тип А)

2. Дистракционные (тип В)

3. Ротационные (тип С)

4. Колото-резаные (тип К)

5. Огнестрельные и минно-взрывные (тип О)

По виду повреждения позвоночника:

1. Ушиб позвоночника

2. Переломы позвонков

3. Вывихи позвонков

4. Самовправившийся вывих позвонка

5. Повреждение капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента

6. Разрыв межпозвонкового диска

По наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала:

1. Неосложненная (без повреждения спинного мозга и спинномозговых нервов)

2. Осложненная (с повреждением спинного мозга и/или спинномозговых нервов)

По видам повреждения невральных структур:

1. Сотрясение спинного мозга

2. Ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов

3. Сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов

4. Частичный перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов

5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов

По характеру компримирующего субстрата:

1. Кости или костные отломки

2. Субдуральная гематома

3. Эпидуральная гематома

4. Внутримозговая гематома

5. Травматическая грыжа диска

6. Инородное тело

По локализации:

1. Повреждения шейного отдела позвоночника

2. Повреждения грудного отдела позвоночника

3. Повреждения поясничного отдела позвоночника

4. Повреждения крестцового отдела позвоночника

5. Множественные повреждения позвоночника

6. Многоуровневые повреждения позвоночника

7. Множественные многоуровневые повреждения позвоночного столба.

Для определения лечебной тактики большое значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько нозологический диагноз. Одни виды травмы спинного мозга лечат консервативно, другие (сдавление мозга, его магистральных сосудов и корешков) - хирургически.

Как правило, вид повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов разделяется на острое, раннее и позднее.

Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломах, инородными телами (фрагмент ножа, пуля и т.д.).

Раннее сдавление, наступающее в ближайшие 30 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов, субдуральной гидромой.

Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костно-хрящевых разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной кисты.

Повреждения двух и более смежных позвонков и/или межпозвонковых дисков относят к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более не смежных позвонков

и/или межпозвонковых дисков - к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными повреждениями - на другом. Такую травму называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Это деление важно для практической работы. Повреждения двух или трех соседних позвонков изменяют объем хирургического вмешательства в зоне повреждения, могут влиять на способы фиксации и вариант доступа. Повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного отдела позвоночного столба требуют совершенно других подходов к лечению.

Классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника основывается на патоморфологических критериях и механизме травмы [47]. Выделяют три типа повреждений - А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков. Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает как от типа А к типу С, так и внутри каждого типа и подгруппы. Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, дистракции (разрыв передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания.

Повреждения типа А бывают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), стабильные и нестабильные оскольчатые переломы (А2) и нестабильные взрывные (А3) переломы тел позвонков.

Повреждения типа В формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломовывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.

Повреждения типа C возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до С3) деформации позвоночного канала (приложение 1).

Рисунок 1. Виды повреждений позвонков (в соответствии с лассификацией F. Magerl и соавт., 1994) [47]

Мы дополнили классификацию F. Mager и соавт. (1994) еще двумя типами повреждений позвоночного столба: колото-резаными повреждениями (тип К) и огнестрельными и минно-взрывными (тип О). В свою очередь огнестрельные ранения позвоночного столба принято классифицировать по Косинской (5 типов). В мирное время частота огнестрельных и колото-резаных повреждений (ножами, заточками, арбалетами и другими более редкими орудиями, ранения из боевого и так называемого нелетального оружия («Оса», «Макарыч» и т.д.) составляет от 5 до 8% среди всех ПСМТ.

Повреждения СI и СII позвонков необходимо классифицировать отдельно. Так, повреждения зубовидного отростка СII позвонка подразделяют на три типа (по L. Anderson и R. D'Alonzo, 1974) [30] (приложение 2) (рис. 2). Виды повреждений верхних шейных позвонков

Рисунок 1. Схематическое изображение лопающегося перелома атланта по Джеферсону. Стрелками показано направление травматических усилий, разрывающих кольцо атланта при осевой нагрузке (а, б). После раздвигания половин атланта в стороны (в, г) создаются условия для внедрения зубовидного отростка в большое затылочное отверстие.
Рисунок 2. Варианты перелома зубовидного отростка аксиса (L. Anderson и R. D'Alonzo) [30]. а - верхушечный - 1-й тип; б - в области шейки - 2-й тип и в - через тело аксиса - 3-й тип.
Рисунок 3. Варианты вывихов атланта. а, б - передний чрезсвязочный; в - передний чреззубовидный; г - задний чреззубовидный.
Переломы 1-го типа не требуют хирургического лечения. Переломы 2-го и 3-го типов, как правило, лечат хирургическим способом. Существуют переломовывихи СII позвонка (перелом «Палача»), когда с двух сторон ломается дужка СII позвонка и происходит разрыв диска СII-CIII с той или иной дислокацией тела СII позвонка кпереди. Такой перелом требует хирургического лечения. Варианты переломов и вывихов СI позвонка представлены в приложении 3 (рис. 1, 3).
Тактико-хирургическая шкала субаксиальных повреждений SLIC (Sub-axial Injury Classification) [51]
Интерпретация данных по сумме полученных баллов шкалы SLIC
Пояснительные рисунки к шкале SLIC
Таблица 1. а - простой компрессионный перелом определяется в виде уменьшения высоты тела позвонка на уровне передней колонны; б - компрессионный перелом может сочетаться с разрывом диско-лигаментозного комплекса; в - переломами дуги; г - переломы боковых масс и суставных отростков без смещения отломков относятся к компрессионным повреждениям; д - аксиальная проекция позвонка с изображением вертикального перелома боковой массы.
Таблица 2. a - взрывные повреждения позвонков являются следствием более тяжелого компрессионного воздействия и характеризуются прохождением линии перелома через все тело позвонка; б - схема взрывного перелома тела позвонка в среднесагиттальной проекции шейного отдела позвоночника.
Таблица 3. а - дистракционные повреждения идентифицируют как расхождение анатомических структур по вертикали, которые могут затрагивать одновременно передние и задние структуры позвоночника; б - часто сочетаются с двусторонним вывихом позвонка; в - повреждения вследствие переразгибания могут сопровождаться разрывами межпозвонкового диска и переломами задних структур; г - разрывы заднего связочного комплекса являются результатом флексионно-дистракционных повреждений.
Таблица 4. а - повреждения по механизму ротации и сдвига часто сочетаются и идентифицируются по горизонтальному смещению вышележащего позвонка по отношению к нижележащему; б - сагиттальная трансляция с полным повреждением диско-связочного комплекса; в - сагиттальное смещение позвонка в сочетании с переломом ножки дуги или переломом суставного отростка; г - ротационные повреждения отчетливо видны в аксиальных проекциях.

Наиболее приемлемой классификацией повреждения шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне является «Тактико-хирургическая шкала субаксиальных повреждений SLI (Sub-axial Injury Classification), предложенная A. Vaccaro и соавт. [51]. Данная шкала позволяет по характеру повреждения позвонков, диско-связочного аппарата и по данным неврологического статуса определить вид лечения: менее 4 баллов - консервативное, 4 балла - на усмотрение врача и более 4 баллов - хирургическое лечение (cм. приложение 3).

Для определения стабильности повреждений используют классификацию F. Denis [35], основанную на понятии о трех механических столбах. Передний опорный столб включает переднюю продольную связку; передние ⅔ тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов. При повреждении среднего столба или 2-3 столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной стабилизации.

С учетом классификаций F. Magerl и F. Denis, а также принимая во внимание: а) число поврежденных столбов; б) степень смещения позвонков друг относительно друга; в) поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации; г) снижение высоты тела позвонка более 50% (в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств); д) сдавление позвоночного канала (при сужении более 15-25% - показана декомпрессия); P. Mayer и соавт. (1996) определили алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга (см. таблицу).

Если имеется хотя бы один параметр 3-го ранга, то при таких повреждениях позвоночника всегда нужна декомпрессия спинного мозга и жесткая стабилизация позвонков.

Если нет ни одного параметра 3-го ранга, но есть хотя бы один 2-го ранга, то при таких повреждениях позвоночного столба требуется его стабилизация и в ряде случаев декомпрессия спинного мозга.

Если при повреждениях позвоночника нет ни одного критерия 2-го или 3-го рангов, то показано консервативное лечение.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail