Потапов А.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Охлопков В.А.

ГБОУ "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Латышев Я.А.

ФГБНУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко", Москва

Серова Н.К.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Еолчиян С.А.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Проникающие ранения черепа и головного мозга неметаллическими инородными телами

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(6): 101-106

Просмотров : 480

Загрузок : 12

Как цитировать

Потапов А. А., Охлопков В. А., Латышев Я. А., Серова Н. К., Еолчиян С. А. Проникающие ранения черепа и головного мозга неметаллическими инородными телами. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(6):101-106.
Potapov A A, Okhlopkov V A, Latyshev Ia A, Serova N K, Eolchiian S A. Penetrating head and brain injuries with nonmetal foreign bodies. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2014;78(6):101-106.

Авторы:

Потапов А.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (5)

Введение

Огнестрельные и минно-взрывные ранения черепа и головного мозга как мирного, так и военного времени достаточно полно представлены в отечественной и англо­язычной литературе, в том числе в виде монографий, клинических руководств, а также прогностических алгоритмов и рекомендаций, разработанных на принципах доказательной медицины [1-7]. Вместе с тем проникающие ранения неметаллическими инородными телами наблюдаются спорадически, и соответствующие публикации в основном представлены единичными наблюдениями или небольшими сериями. Кроме того, отсутствуют рекомендации, касающиеся диагностической и лечебной тактики, возможных осложнений и исходов при этом виде ранений.

Цель настоящего сообщения - на основании анализа доступных публикаций обобщить данные литературы и сформулировать рекомендации по оптимизации диагностики и лечению при проникающих ранениях черепа и головного мозга неметаллическими инородными телами.

Материал и методы

Для настоящего обзора отобраны публикации за последние 50 лет, найденные в поисковой системе Medline с января 1963 г. по январь 2013 г. по запросам «penetrating brain injury или head injury» и «non-metal» или «wooden» или «glass foreign bodies», а также статьи по ссылкам. Помимо этого, были проанализированы работы на русском языке, представленные в периодической печати и монографиях. Таким образом, было отобрано 49 публикаций.

Выделяя ранения неметаллическими телами, необходимо отметить их отличия от огнестрельных и минно-взрывных ранений черепа и головного мозга. Для огнестрельных ранений характерна высокая кинетическая энергия снаряда и, помимо непосредственного воздействия инородного тела, действие дополнительных повреждающих факторов - фрагментов преград (при рикошетирующих ранениях), костей черепа [1, 2, 6-8]. Кроме того, из-за высокой скорости пули по ходу раневого канала образуется зона молекулярного сотрясения. Проникающие ранения неметаллическими телами чаще происходят при попадании в полость черепа острых деревянных предметов (веток, карандашей, зубочисток), реже - камней и стекла или в результате ранений из спортивного оружия [9-13]. В англоязычной литературе такие ранения предложено выделить в отдельную группу «non-missile injuries» - неогнестрельные проникающие ранения [7, 9, 14]. При этих ранениях скорость ранящего тела менее 100 м/с, отсутствуют дополнительные повреждающие факторы, а по ходу продвижения инородного тела происходит только механический разрыв тканей с последующим отеком и воспалением.

Из-за низкой кинетической энергии ранящего предмета (в отличие от пулевых и осколочных ранений) и относительной прочности костей черепа основным путем проникновения инородного тела в полость черепа являются его «слабые места» в области естественных отверстий: верхняя глазничная щель [15-18], канал зрительного нерва [19], тонкие костные стенки орбиты [14, 19-28], решетчатая пластинка [10, 30]. Вследствие такой локализации входного отверстия эта патология входит в сферу профессиональной деятельности как нейрохирургов, так и офтальмологов, краниофациальных хирургов, оториноларингологов и др. Описаны и крайне редкие ранения в области костей свода черепа [9, 11, 26].

С учетом возрастных особенностей (толщина костей, плотность швов) дети чаще взрослых страдают от проникающих ранений неметаллическими предметами [16, 17, 20, 30-32].

В настоящее время в литературе представлены работы, основанные на небольших сериях или единичных клинических наблюдениях. C. Miller и соавт. [33] опубликовали собственное наблюдение пациента с проникающим ранением черепа и головного мозга деревянным предметом и впервые провели метаанализ 42 публикаций разных авторов по этой теме начиная с 1834 г. Общая инвалидизация по всем наблюдениям составила 75%, летальность - 45%. Дополнительно клинические случаи были разделены на две группы - до и после появления сульфаниламидов и пенициллина в 1944 г. При анализе летальности в каждой из групп выяснилось, что этот показатель с 85% (12 из 14 пациентов) в 1-й группе, снизился до 25% (7 из 28 пациентов) - во 2-й. Следует также отметить, что во втором периоде более агрессивной стала хирургическая тактика и существенно снизилась послеоперационная летальность. Так, если в 1-й группе операция была произведена 3 из 14 пациентов и при этом выжил только 1 оперированный, то во 2-й группе прооперированы 20 из 28 больных, а послеоперационный летальный исход наблюдался в 2 наблюдениях. При консервативной тактике лечения летальные исходы составили 62%, тогда как при хирургической - лишь 10%. Возможно, результаты консервативного лечения в действительности были даже хуже, чем это показано, поскольку катамнез отслеживался не во всех наблюдениях, а осложнения могли возникнуть через более длительный период после ранения [8, 10, 34].

В 2004 г. Y. Nishio и соавт. представили анализ 23 опубликованных в литературе наблюдений проникающих ранений черепа и головного мозга неметаллическими предметами. Было отмечено, что в остром периоде травмы в 43% случаев клиническая картина ограничивается лишь местными симптомами, без неврологического дефицита, что приводит к диагностическим ошибкам. Кроме того, развитие неврологических симптомов возможно через большой промежуток времени от момента травмы - в 17% он составлял более 6 мес (вплоть до 13 лет).

Диагностика проникающих ранений неметаллическими предметами

Клиническая картина

В ряде случаев пострадавшие до развития осложнений находятся в ясном сознании и значения травме не придают [22, 34, 35]. Поэтому больные с ранением кранио­орбитальной локализации и подозрением на наличие интракраниального инородного тела нуждаются в особом внимании. За видимым отсутствием явных симптомов в остром периоде в дальнейшем могут скрываться грозные осложнения.

При трансорбитальных ранениях на первый план в клинической картине могут выступать офтальмологические синдромы: синдром верхней глазничной щели [15, 36], повреждения зрительного нерва [19], отдельных глазодвигательных нервов или структур орбиты. В случаях, когда инородное тело повреждает кости свода черепа и повреждает большие участки вещества головного мозга, в неврологическом статусе доминирует угнетение сознания и очаговая симптоматика [9, 11, 26, 30]. Проникающие ранения черепа и головного мозга могут также сопровождаться повреждением магистральных сосудов, базальных структур и др. D. Mitilian и соавт. [36] описывают проникающее трансорбитальное ранение кавернозного синуса, моста, червя мозжечка деревянной палочкой у ребенка 4 лет. В таких случаях клиническая картина может быть весьма разнообразной, а дефицит соответствует поврежденным по ходу продвижения инородного тела структурам. Безусловно, подобные повреждения требуют комплексной диагностики и оценки внутричерепных повреждений с помощью методов нейровизуализации.

Методы нейровизуализации

Традиционные рентгеновские методы диагностики - краниография и компьютерная томография (КТ) являются «золотым стандартом» при диагностике любых проникающих ранений черепа и головного мозга [3, 7]. Согласно рекомендациям по диагностике и лечению проникающей черепно-мозговой травмы (ЧМТ), целесообразно проведение КТ в аксиальной проекции в мягкотканном и костном режимах. Дополнительную информацию при повреждениях основания черепа могут дать сканы в коронарной и сагиттальной проекциях. 3D-реконструкции при спиральной компьютерной томографии (СКТ) головы с минимальным шагом сканирования высокоинформативны и могут быть с успехом использованы при краниобазальных ранениях [11, 12, 27, 28, 37, 38]. При ранениях деревянными и другими рентгенонеконтрастными предметами КТ не всегда позволяет четко дифференцировать их от окружающих тканей [19, 31, 36, 39-42]. В сомнительных случаях, при отсутствии явной интракраниальной патологии на КТ, показано выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) [19, 21, 24, 33, 43]. Особенно информативен Т1-взвешенный режим МРТ, в котором дерево легко дифференцируется от жировой клетчатки или воздуха [19, 41, 42].

Следует помнить, что нейровизуализационная картина инородного деревянного тела может меняться с течением времени, что связано с развитием отека мягких тканей, формированием воспалительного инфильтрата и даже с набуханием дерева [40, 44]. J. Hansen и соавт. [40] представили клиническое наблюдение проникающего ранения головного мозга деревянным предметом и в эксперименте описали рентгенологические свойства разных пород дерева, а также изменения при разном содержании воды в его структуре.

Перед ревизией ранения и особенно при подозрении на повреждение крупных сосудов в области основания мозга высокоинформативна как прямая, так и СКТ ангио­графия. S. Kasamo и соавт. [24] представили 7 наблюдений проникающих ранений черепа различными предметами с операциями, проведенными в остром периоде травмы.

В публикации подробно рассматривается диагностический алгоритм: КТ и МРТ для верификации инородного тела, прямая ангиография для оценки повреждений интракраниальных сосудов. Выявлены внутримозговая гематома, пневмоцефалия, внутрижелудочковые кровоизлияния, повреждение ствола мозга, каротидно-кавернозное соустье. В литературе [37] описано единичное наблюдение развития травматической аневризмы сонной артерии в результате ранения деревянной палочкой.

Таким образом, современный арсенал диагностических методов позволяет подходить к ревизии области ранения «во всеоружии», правильно и наиболее безопасно спланировать операцию [12, 22, 28, 45].

Лечебная тактика

Имеющиеся серии наблюдений, к сожалению, недостаточны для создания статистически достоверных рекомендаций по ведению этой группы пациентов. Консервативные мероприятия стандартны: вне зависимости от предстоящей операции необходимо профилактическое введение противостолбнячной сыворотки [23]. В остром периоде необходима антибактериальная профилактика препаратами широкого спектра действия [3, 7, 9, 14, 19, 21, 23, 24, 43, 44, 46, 47], хотя остается открытым вопрос о длительности и оптимальном режиме антибиотикопрофилактики [3, 7]. Неметаллические инородные тела, особенно деревянные, ввиду своей микроструктуры представляют собой благоприятную почву для развития микроорганизмов. В данном контексте неметаллические предметы можно сравнить с костными фрагментами при огнестрельных и минно-взрывных ранениях [1-8].

Симптоматическая эпилепсия развивается у 30-50% пострадавших с проникающими ранениями черепа и головного мозга [3, 7]. В Рекомендациях по проникающей ЧМТ [7] отмечено, что назначение противосудорожных препаратов показано в течение первой недели после ЧМТ, профилактическое же назначение антиконвульсантов в более поздние сроки не оправдано.

Хирургическая тактика в отношении интракраниально расположенных неметаллических инородных тел должна быть агрессивной, из-за риска развития инфекционных осложнений. В зависимости от локализации входного отверстия, расположения инородного тела, его размеров, формы, наличия абсцессов и других осложнений подход может быть трансорбитальным или транскраниальным. Доступ должен быть достаточным для ревизии и тотального удаления инородного тела. Иногда при достаточном объеме предоперационного обследования (КТ, МРТ, ангиография) и отсутствии признаков повреждения крупных сосудов допустим подход «pull and see», т.е. инородное тело удаляется, а ревизия, по мере необходимости, производится по раневому каналу с минимальной тракцией тканей [23, 24, 26, 40].

При локализации инородного тела в области передней черепной ямки удобно использовать супраорбитальный доступ, обеспечивающий хорошую визуализацию структур передней черепной ямки без излишней тракции вещества головного мозга и позволяющий проводить пластику твердой мозговой оболочки [28]. А.А. Потапов и соавт. [12] использовали расширенный птериональный доступ для удаления инородного тела в области средней черепной ямки. В данном наблюдении инородное тело разрушило часть большого крыла клиновидной кости, крышу орбиты и решетчатую пластинку. Такой доступ позволил детально визуализировать структуры средней черепной ямки, экстрадурально подойти к кавернозному синусу и оценить его повреждения [22, 34]. Применение фронтального и бифронтального доступов позволяет визуализировать инородное тело в передней черепной ямке и, при необходимости, провести орбитотомию с ревизией фрагментов инородного тела в области верхней глазничной щели и полости глазницы [35, 36]. A. Shein-Filipowicz и соавт. [38] в своем наблюдении использовали более сложный орбитофронтозигоматический доступ, который позволил провести детальную ревизию поврежденных структур в области передней черепной ямки, орбиты и канала зрительного нерва.

При небольших повреждениях глазницы инородное тело может быть удалено трансорбитально [40]. Так, J. Hansen [40] успешно удалил инородное тело из области орбиты, верхней глазничной щели, левого кавернозного синуса трансорбитальным трансконъюнктивальным подходом. При необходимости возможна комбинация трансорбитального и транскраниального подходов [38].

При вдавленных переломах костей свода черепа возможно удаление костных отломков, проведение резекционной трепанации черепа вокруг инородного тела с его удалением под непосредственным контролем зрения [7, 9, 11].

Эндоскопическое трансназальное удаление может быть методом выбора при трансназальных ранениях. Эндоскопическая ревизия места ранения и входного отверстия позволяет детально визуализировать входное отверстие и удалить само инородное тело [29].

Осложнения

Наиболее опасными среди всех осложнений являются инфекционные. Несмотря на отсутствие доказательной базы, данные литературы говорят о том, что оставление инородного неметаллического тела в полости черепа рано или поздно приводит к тем или иным гнойным осложнениям (см. таблицу).

Сроки их развития, по данным разных авторов [8, 14, 28, 29, 35, 40, 48], варьируют от 2 дней до 7 лет. Микробный пейзаж гнойных осложнений представлен следующей флорой: Staphylococcus aureus, Streptococcus mitis, Bacteroides spp., Enterobacteriaceae [6, 11, 17, 23, 36, 49].

В отдаленном периоде проникающей травмы наиболее частая форма гнойных осложнений - абсцессы головного мозга [8, 10, 11, 29, 31-33, 35, 44, 49]. По данным Н.К. Серовой и соавт. (2005), при анализе 6 наблюдений трансорбитальных ранений деревянными предметами, гнойно-воспалительные осложнения были выявлены у 4 пациентов: у 3 - внутримозговые абсцессы и у 1 - флегмона орбиты. Клиническую картину составляли офтальмологические симптомы (офтальмоплегия, амавроз, признаки атрофии зрительного нерва на стороне поражения), местные симптомы в области входного отверстия (свищи с гнойным экссудатом, гиперемия и отек в области орбиты) и неврологическая симптоматика. В одном наблюдении у пациентки в результате формирования абсцесса в хиазмально-селлярной области развилась аменорея.

При неадекватном вмешательстве возможны рецидивирующие абсцессы [20]. D. Bursick, R. Selker (1981) описывают проникающее краниоорбитальное ранение, при котором первоначально была произведена только первичная хирургическая обработка раны века, а интракраниальное инородное тело не было диагностировано. Через 18 мес после травмы в области рубца на веке открылся гнойный свищ, который был пролечен консервативно. Еще через 8 мес развился первый эпилептический приступ, а при обследовании обнаружен и дренирован абсцесс головного мозга. Спустя 3 года больной с клинической картиной менингита и среднего отита был вновь госпитализирован в клинику, где успешно прошел консервативное лечение. Еще через 2 года (7 лет от травмы) на фоне полного видимого благополучия у пациента развился приступ выраженной головной боли, упорной рвоты с угнетением сознания. При КТ визуализировали рецидив абсцесса. Выполнен прямой доступ, и при открытой ревизии абсцесса в его полости обнаружены фрагменты грифеля карандаша и кусочки дерева. В дальнейшем, после удаления инородных тел рецидивов не наблюдалось.

Заключение и рекомендации

Достаточная редкость данной патологии и отсутствие необходимого статистического материала для метаанализа в настоящее время позволяют сформулировать рекомендации только на уровне опций.

1. Всем пострадавшим с проникающими ранениями черепа и головного мозга рекомендуется выполнение КТ в костном и мягкотканном режимах в аксиальной проекции. У пострадавших с повреждением базальных структур или верхней части свода черепа целесообразно выполнять КТ в коронарной или сагиттальной проекциях.

2. Для планирования хирургического доступа при краниобазальных ранениях целесообразно выполнять 3D КТ-реконструкцию. Обычная краниография может быть полезной в оценке костных повреждений, наличия воздуха и рентгеноконтрастных инородных тел.

3. МРТ целесообразно использовать при ранениях деревянными или другими немагнитными объектами.

4. КТ-ангиография и/или обычная ангиография показаны при предположении о ранении артериальных ­сосудов или венозных синусов с формированием травматической артериальной аневризмы или артериальной фистулы.

5. Хирургическая обработка входного отверстия, раневого канала с удалением внутричерепных гематом и инородных тел целесообразно выполнять с минимальной травматизацией интактных тканей мозга, тщательной герметизацией твердой мозговой оболочки, мягких покровов головы и санацией поврежденных парабазальных воздухоносных синусов.

6. Деревянные и другие неметаллические предметы следует удалять, поскольку они являются риск-фактором интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений, в том числе отсроченных абсцессов.

7. Дренирование абсцессов, содержащих инородные тела, может сопровождаться рецидивированием абсцессов, что указывает на необходимость опорожнения абсцесса с удалением инородных тел.

8. При проникающих ранениях черепа и головного мозга рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия. При развитии гнойно-воспалительных осложнений антибиотикотерапия определяется характером и чувствительностью высеянной микрофлоры.

9. В течение 1-й недели после проникающего ранения с целью профилактики ранних посттравматических эпиприпадков рекомендуется назначение противосудорожных препаратов. Профилактическое назначение противосудорожных препаратов в более поздние сроки не рекомендуется, поскольку их профилактический противосудорожный эффект не доказан.

Комментарий

Актуальной задачей современной нейротравматологии является лечение пострадавших с проникающими черепно-мозговыми ранениями. Проникающие ранения черепа и головного мозга неметаллическими инородными телами сложной конфигурации наблюдаются редко. В литературе отсутствуют рекомендации, касающиеся диагностики и тактики хирургического и консервативного лечения этой сложной группы больных. В представленной работе коллектив сотрудников НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко анализирует данные отечественной и зарубежной литературы, посвященные этой интересной проблеме, за последние 50 лет.

В отличие от огнестрельных черепно-мозговых ранений ранящие неметаллические инородные тела не обладают большой кинетической энергией и, проникая в полость черепа через его так называемые «слабые места», вызывают разрушения в основном краниофациальной-краниобазальной локализации. Эти пациенты в основном госпитализируются в многопрофильные стационары, где тактику лечения совместно определяют нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи и оториноларингологи.

Авторы в работе уделяют большое внимание диагностике повреждений. Помимо клинико-неврологического осмотра, важное значение имеют методы нейровизуализации. В современной нейротравматологии невозможно представить лечение больного с ЧМТ без компьютерно-томографического исследования. Спиральная КТ головного мозга в разных ее вариациях (фронтальные, аксиальные срезы, 3D-реконструкция) в костном и мягкотканном режимах позволяют иметь полное представление о степени повреждения головного мозга, костных структур основания черепа, определить форму и размеры даже самых сложных интракраниальных инородных тел.

Диагностика деревянных инородных тел сложна и меняется с течением времени. Вполне адекватно авторы отмечают, что краниография и МРТ головного мозга дополняют результаты КТ. МРТ в режиме Т1-взвешенных изображений информативна при рентгеннеконтрастных инородных телах.

Конечно, важное значение имеет определение хирургической тактики и методов консервативной, особенно антибактериальной терапии. На наш взгляд, оперировать этих больных необходимо совместно с другими специалистами (ЛОР, офтальмохирург, челюстно-лицевой хирург). Оперировать пострадавшего должен тот нейрохирург, который владеет сложными доступами к инородным телам краниофациальной-краниобазальной локализации. При этом оперативное вмешательство не должно усугублять степень повреждения головного мозга. Важным фактором хирургии является герметизация твердой мозговой оболочки и мягких покровов головы с целью профилактики ликвореи (как базальной, так и раневой).

Анализируя данные литературы, авторы отмечают, что основным осложнением позднего периода травматической болезни головного мозга являются интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения, в основном в виде абсцесса головного мозга вокруг неметаллического инородного тела, которое не было удалено в остром периоде. Даже опорожнение и дренирование абсцесса без удаления инородного тела не гарантирует положительный исход. К сожалению, в современной литературе нет алгоритма антибактериальной терапии.

В заключение работы, суммируя данные литературы, приводятся рекомендации к диагностике и лечению при проникающих ранениях черепа и головного мозга неметаллическими инородными телами. Они аргументированы и обоснованы и, в связи с отсутствием достаточного материала для метаанализа, несомненно, имеют большое практическое значение для нейрохирургов, работающих в структуре скоропомощных больниц.

Г.Г. Шагинян (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail