Материал и методы

Для настоящего обзора отобраны публикации за последние 50 лет, найденные в поисковой системе Medline с января 1963 г. по январь 2013 г. по запросам «penetrating brain injury или head injury» и «non-metal» или «wooden» или «glass foreign bodies», а также статьи по ссылкам. Помимо этого, были проанализированы работы на русском языке, представленные в периодической печати и монографиях. Таким образом, было отобрано 49 публикаций.

Выделяя ранения неметаллическими телами, необходимо отметить их отличия от огнестрельных и минно-взрывных ранений черепа и головного мозга. Для огнестрельных ранений характерна высокая кинетическая энергия снаряда и, помимо непосредственного воздействия инородного тела, действие дополнительных повреждающих факторов - фрагментов преград (при рикошетирующих ранениях), костей черепа [1, 2, 6-8]. Кроме того, из-за высокой скорости пули по ходу раневого канала образуется зона молекулярного сотрясения. Проникающие ранения неметаллическими телами чаще происходят при попадании в полость черепа острых деревянных предметов (веток, карандашей, зубочисток), реже - камней и стекла или в результате ранений из спортивного оружия [9-13]. В англоязычной литературе такие ранения предложено выделить в отдельную группу «non-missile injuries» - неогнестрельные проникающие ранения [7, 9, 14]. При этих ранениях скорость ранящего тела менее 100 м/с, отсутствуют дополнительные повреждающие факторы, а по ходу продвижения инородного тела происходит только механический разрыв тканей с последующим отеком и воспалением.

Из-за низкой кинетической энергии ранящего предмета (в отличие от пулевых и осколочных ранений) и относительной прочности костей черепа основным путем проникновения инородного тела в полость черепа являются его «слабые места» в области естественных отверстий: верхняя глазничная щель [15-18], канал зрительного нерва [19], тонкие костные стенки орбиты [14, 19-28], решетчатая пластинка [10, 30]. Вследствие такой локализации входного отверстия эта патология входит в сферу профессиональной деятельности как нейрохирургов, так и офтальмологов, краниофациальных хирургов, оториноларингологов и др. Описаны и крайне редкие ранения в области костей свода черепа [9, 11, 26].

С учетом возрастных особенностей (толщина костей, плотность швов) дети чаще взрослых страдают от проникающих ранений неметаллическими предметами [16, 17, 20, 30-32].

В настоящее время в литературе представлены работы, основанные на небольших сериях или единичных клинических наблюдениях. C. Miller и соавт. [33] опубликовали собственное наблюдение пациента с проникающим ранением черепа и головного мозга деревянным предметом и впервые провели метаанализ 42 публикаций разных авторов по этой теме начиная с 1834 г. Общая инвалидизация по всем наблюдениям составила 75%, летальность - 45%. Дополнительно клинические случаи были разделены на две группы - до и после появления сульфаниламидов и пенициллина в 1944 г. При анализе летальности в каждой из групп выяснилось, что этот показатель с 85% (12 из 14 пациентов) в 1-й группе, снизился до 25% (7 из 28 пациентов) - во 2-й. Следует также отметить, что во втором периоде более агрессивной стала хирургическая тактика и существенно снизилась послеоперационная летальность. Так, если в 1-й группе операция была произведена 3 из 14 пациентов и при этом выжил только 1 оперированный, то во 2-й группе прооперированы 20 из 28 больных, а послеоперационный летальный исход наблюдался в 2 наблюдениях. При консервативной тактике лечения летальные исходы составили 62%, тогда как при хирургической - лишь 10%. Возможно, результаты консервативного лечения в действительности были даже хуже, чем это показано, поскольку катамнез отслеживался не во всех наблюдениях, а осложнения могли возникнуть через более длительный период после ранения [8, 10, 34].

В 2004 г. Y. Nishio и соавт. представили анализ 23 опубликованных в литературе наблюдений проникающих ранений черепа и головного мозга неметаллическими предметами. Было отмечено, что в остром периоде травмы в 43% случаев клиническая картина ограничивается лишь местными симптомами, без неврологического дефицита, что приводит к диагностическим ошибкам. Кроме того, развитие неврологических симптомов возможно через большой промежуток времени от момента травмы - в 17% он составлял более 6 мес (вплоть до 13 лет).

Диагностика проникающих ранений неметаллическими предметами

Клиническая картина

В ряде случаев пострадавшие до развития осложнений находятся в ясном сознании и значения травме не придают [22, 34, 35]. Поэтому больные с ранением кранио­орбитальной локализации и подозрением на наличие интракраниального инородного тела нуждаются в особом внимании. За видимым отсутствием явных симптомов в остром периоде в дальнейшем могут скрываться грозные осложнения.

При трансорбитальных ранениях на первый план в клинической картине могут выступать офтальмологические синдромы: синдром верхней глазничной щели [15, 36], повреждения зрительного нерва [19], отдельных глазодвигательных нервов или структур орбиты. В случаях, когда инородное тело повреждает кости свода черепа и повреждает большие участки вещества головного мозга, в неврологическом статусе доминирует угнетение сознания и очаговая симптоматика [9, 11, 26, 30]. Проникающие ранения черепа и головного мозга могут также сопровождаться повреждением магистральных сосудов, базальных структур и др. D. Mitilian и соавт. [36] описывают проникающее трансорбитальное ранение кавернозного синуса, моста, червя мозжечка деревянной палочкой у ребенка 4 лет. В таких случаях клиническая картина может быть весьма разнообразной, а дефицит соответствует поврежденным по ходу продвижения инородного тела структурам. Безусловно, подобные повреждения требуют комплексной диагностики и оценки внутричерепных повреждений с помощью методов нейровизуализации.

Методы нейровизуализации

Традиционные рентгеновские методы диагностики - краниография и компьютерная томография (КТ) являются «золотым стандартом» при диагностике любых проникающих ранений черепа и головного мозга [3, 7]. Согласно рекомендациям по диагностике и лечению проникающей черепно-мозговой травмы (ЧМТ), целесообразно проведение КТ в аксиальной проекции в мягкотканном и костном режимах. Дополнительную информацию при повреждениях основания черепа могут дать сканы в коронарной и сагиттальной проекциях. 3D-реконструкции при спиральной компьютерной томографии (СКТ) головы с минимальным шагом сканирования высокоинформативны и могут быть с успехом использованы при краниобазальных ранениях [11, 12, 27, 28, 37, 38]. При ранениях деревянными и другими рентгенонеконтрастными предметами КТ не всегда позволяет четко дифференцировать их от окружающих тканей [19, 31, 36, 39-42]. В сомнительных случаях, при отсутствии явной интракраниальной патологии на КТ, показано выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) [19, 21, 24, 33, 43]. Особенно информативен Т1-взвешенный режим МРТ, в котором дерево легко дифференцируется от жировой клетчатки или воздуха [19, 41, 42].

Следует помнить, что нейровизуализационная картина инородного деревянного тела может меняться с течением времени, что связано с развитием отека мягких тканей, формированием воспалительного инфильтрата и даже с набуханием дерева [40, 44]. J. Hansen и соавт. [40] представили клиническое наблюдение проникающего ранения головного мозга деревянным предметом и в эксперименте описали рентгенологические свойства разных пород дерева, а также изменения при разном содержании воды в его структуре.

Перед ревизией ранения и особенно при подозрении на повреждение крупных сосудов в области основания мозга высокоинформативна как прямая, так и СКТ ангио­графия. S. Kasamo и соавт. [24] представили 7 наблюдений проникающих ранений черепа различными предметами с операциями, проведенными в остром периоде травмы.

В публикации подробно рассматривается диагностический алгоритм: КТ и МРТ для верификации инородного тела, прямая ангиография для оценки повреждений интракраниальных сосудов. Выявлены внутримозговая гематома, пневмоцефалия, внутрижелудочковые кровоизлияния, повреждение ствола мозга, каротидно-кавернозное соустье. В литературе [37] описано единичное наблюдение развития травматической аневризмы сонной артерии в результате ранения деревянной палочкой.

Таким образом, современный арсенал диагностических методов позволяет подходить к ревизии области ранения «во всеоружии», правильно и наиболее безопасно спланировать операцию [12, 22, 28, 45].

Лечебная тактика

Имеющиеся серии наблюдений, к сожалению, недостаточны для создания статистически достоверных рекомендаций по ведению этой группы пациентов. Консервативные мероприятия стандартны: вне зависимости от предстоящей операции необходимо профилактическое введение противостолбнячной сыворотки [23]. В остром периоде необходима антибактериальная профилактика препаратами широкого спектра действия [3, 7, 9, 14, 19, 21, 23, 24, 43, 44, 46, 47], хотя остается открытым вопрос о длительности и оптимальном режиме антибиотикопрофилактики [3, 7]. Неметаллические инородные тела, особенно деревянные, ввиду своей микроструктуры представляют собой благоприятную почву для развития микроорганизмов. В данном контексте неметаллические предметы можно сравнить с костными фрагментами при огнестрельных и минно-взрывных ранениях [1-8].

Симптоматическая эпилепсия развивается у 30-50% пострадавших с проникающими ранениями черепа и головного мозга [3, 7]. В Рекомендациях по проникающей ЧМТ [7] отмечено, что назначение противосудорожных препаратов показано в течение первой недели после ЧМТ, профилактическое же назначение антиконвульсантов в более поздние сроки не оправдано.

Хирургическая тактика в отношении интракраниально расположенных неметаллических инородных тел должна быть агрессивной, из-за риска развития инфекционных осложнений. В зависимости от локализации входного отверстия, расположения инородного тела, его размеров, формы, наличия абсцессов и других осложнений подход может быть трансорбитальным или транскраниальным. Доступ должен быть достаточным для ревизии и тотального удаления инородного тела. Иногда при достаточном объеме предоперационного обследования (КТ, МРТ, ангиография) и отсутствии признаков повреждения крупных сосудов допустим подход «pull and see», т.е. инородное тело удаляется, а ревизия, по мере необходимости, производится по раневому каналу с минимальной тракцией тканей [23, 24, 26, 40].

При локализации инородного тела в области передней черепной ямки удобно использовать супраорбитальный доступ, обеспечивающий хорошую визуализацию структур передней черепной ямки без излишней тракции вещества головного мозга и позволяющий проводить пластику твердой мозговой оболочки [28]. А.А. Потапов и соавт. [12] использовали расширенный птериональный доступ для удаления инородного тела в области средней черепной ямки. В данном наблюдении инородное тело разрушило часть большого крыла клиновидной кости, крышу орбиты и решетчатую пластинку. Такой доступ позволил детально визуализировать структуры средней черепной ямки, экстрадурально подойти к кавернозному синусу и оценить его повреждения [22, 34]. Применение фронтального и бифронтального доступов позволяет визуализировать инородное тело в передней черепной ямке и, при необходимости, провести орбитотомию с ревизией фрагментов инородного тела в области верхней глазничной щели и полости глазницы [35, 36]. A. Shein-Filipowicz и соавт. [38] в своем наблюдении использовали более сложный орбитофронтозигоматический доступ, который позволил провести детальную ревизию поврежденных структур в области передней черепной ямки, орбиты и канала зрительного нерва.

При небольших повреждениях глазницы инородное тело может быть удалено трансорбитально [40]. Так, J. Hansen [40] успешно удалил инородное тело из области орбиты, верхней глазничной щели, левого кавернозного синуса трансорбитальным трансконъюнктивальным подходом. При необходимости возможна комбинация трансорбитального и транскраниального подходов [38].

При вдавленных переломах костей свода черепа возможно удаление костных отломков, проведение резекционной трепанации черепа вокруг инородного тела с его удалением под непосредственным контролем зрения [7, 9, 11].

Эндоскопическое трансназальное удаление может быть методом выбора при трансназальных ранениях. Эндоскопическая ревизия места ранения и входного отверстия позволяет детально визуализировать входное отверстие и удалить само инородное тело [29].

Осложнения

Наиболее опасными среди всех осложнений являются инфекционные. Несмотря на отсутствие доказательной базы, данные литературы говорят о том, что оставление инородного неметаллического тела в полости черепа рано или поздно приводит к тем или иным гнойным осложнениям (см. таблицу).

Сроки их развития, по данным разных авторов [8, 14, 28, 29, 35, 40, 48], варьируют от 2 дней до 7 лет. Микробный пейзаж гнойных осложнений представлен следующей флорой: Staphylococcus aureus, Streptococcus mitis, Bacteroides spp., Enterobacteriaceae [6, 11, 17, 23, 36, 49].

В отдаленном периоде проникающей травмы наиболее частая форма гнойных осложнений - абсцессы головного мозга [8, 10, 11, 29, 31-33, 35, 44, 49]. По данным Н.К. Серовой и соавт. (2005), при анализе 6 наблюдений трансорбитальных ранений деревянными предметами, гнойно-воспалительные осложнения были выявлены у 4 пациентов: у 3 - внутримозговые абсцессы и у 1 - флегмона орбиты. Клиническую картину составляли офтальмологические симптомы (офтальмоплегия, амавроз, признаки атрофии зрительного нерва на стороне поражения), местные симптомы в области входного отверстия (свищи с гнойным экссудатом, гиперемия и отек в области орбиты) и неврологическая симптоматика. В одном наблюдении у пациентки в результате формирования абсцесса в хиазмально-селлярной области развилась аменорея.

При неадекватном вмешательстве возможны рецидивирующие абсцессы [20]. D. Bursick, R. Selker (1981) описывают проникающее краниоорбитальное ранение, при котором первоначально была произведена только первичная хирургическая обработка раны века, а интракраниальное инородное тело не было диагностировано. Через 18 мес после травмы в области рубца на веке открылся гнойный свищ, который был пролечен консервативно. Еще через 8 мес развился первый эпилептический приступ, а при обследовании обнаружен и дренирован абсцесс головного мозга. Спустя 3 года больной с клинической картиной менингита и среднего отита был вновь госпитализирован в клинику, где успешно прошел консервативное лечение. Еще через 2 года (7 лет от травмы) на фоне полного видимого благополучия у пациента развился приступ выраженной головной боли, упорной рвоты с угнетением сознания. При КТ визуализировали рецидив абсцесса. Выполнен прямой доступ, и при открытой ревизии абсцесса в его полости обнаружены фрагменты грифеля карандаша и кусочки дерева. В дальнейшем, после удаления инородных тел рецидивов не наблюдалось.

Заключение и рекомендации

Достаточная редкость данной патологии и отсутствие необходимого статистического материала для метаанализа в настоящее время позволяют сформулировать рекомендации только на уровне опций.

1. Всем пострадавшим с проникающими ранениями черепа и головного мозга рекомендуется выполнение КТ в костном и мягкотканном режимах в аксиальной проекции. У пострадавших с повреждением базальных структур или верхней части свода черепа целесообразно выполнять КТ в коронарной или сагиттальной проекциях.

2. Для планирования хирургического доступа при краниобазальных ранениях целесообразно выполнять 3D КТ-реконструкцию. Обычная краниография может быть полезной в оценке костных повреждений, наличия воздуха и рентгеноконтрастных инородных тел.

3. МРТ целесообразно использовать при ранениях деревянными или другими немагнитными объектами.

4. КТ-ангиография и/или обычная ангиография показаны при предположении о ранении артериальных ­сосудов или венозных синусов с формированием травматической артериальной аневризмы или артериальной фистулы.

5. Хирургическая обработка входного отверстия, раневого канала с удалением внутричерепных гематом и инородных тел целесообразно выполнять с минимальной травматизацией интактных тканей мозга, тщательной герметизацией твердой мозговой оболочки, мягких покровов головы и санацией поврежденных парабазальных воздухоносных синусов.

6. Деревянные и другие неметаллические предметы следует удалять, поскольку они являются риск-фактором интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений, в том числе отсроченных абсцессов.

7. Дренирование абсцессов, содержащих инородные тела, может сопровождаться рецидивированием абсцессов, что указывает на необходимость опорожнения абсцесса с удалением инородных тел.

8. При проникающих ранениях черепа и головного мозга рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия. При развитии гнойно-воспалительных осложнений антибиотикотерапия определяется характером и чувствительностью высеянной микрофлоры.

9. В течение 1-й недели после проникающего ранения с целью профилактики ранних посттравматических эпиприпадков рекомендуется назначение противосудорожных препаратов. Профилактическое назначение противосудорожных препаратов в более поздние сроки не рекомендуется, поскольку их профилактический противосудорожный эффект не доказан.

Комментарий

Актуальной задачей современной нейротравматологии является лечение пострадавших с проникающими черепно-мозговыми ранениями. Проникающие ранения черепа и головного мозга неметаллическими инородными телами сложной конфигурации наблюдаются редко. В литературе отсутствуют рекомендации, касающиеся диагностики и тактики хирургического и консервативного лечения этой сложной группы больных. В представленной работе коллектив сотрудников НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко анализирует данные отечественной и зарубежной литературы, посвященные этой интересной проблеме, за последние 50 лет.

В отличие от огнестрельных черепно-мозговых ранений ранящие неметаллические инородные тела не обладают большой кинетической энергией и, проникая в полость черепа через его так называемые «слабые места», вызывают разрушения в основном краниофациальной-краниобазальной локализации. Эти пациенты в основном госпитализируются в многопрофильные стационары, где тактику лечения совместно определяют нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи и оториноларингологи.

Авторы в работе уделяют большое внимание диагностике повреждений. Помимо клинико-неврологического осмотра, важное значение имеют методы нейровизуализации. В современной нейротравматологии невозможно представить лечение больного с ЧМТ без компьютерно-томографического исследования. Спиральная КТ головного мозга в разных ее вариациях (фронтальные, аксиальные срезы, 3D-реконструкция) в костном и мягкотканном режимах позволяют иметь полное представление о степени повреждения головного мозга, костных структур основания черепа, определить форму и размеры даже самых сложных интракраниальных инородных тел.

Диагностика деревянных инородных тел сложна и меняется с течением времени. Вполне адекватно авторы отмечают, что краниография и МРТ головного мозга дополняют результаты КТ. МРТ в режиме Т1-взвешенных изображений информативна при рентгеннеконтрастных инородных телах.

Конечно, важное значение имеет определение хирургической тактики и методов консервативной, особенно антибактериальной терапии. На наш взгляд, оперировать этих больных необходимо совместно с другими специалистами (ЛОР, офтальмохирург, челюстно-лицевой хирург). Оперировать пострадавшего должен тот нейрохирург, который владеет сложными доступами к инородным телам краниофациальной-краниобазальной локализации. При этом оперативное вмешательство не должно усугублять степень повреждения головного мозга. Важным фактором хирургии является герметизация твердой мозговой оболочки и мягких покровов головы с целью профилактики ликвореи (как базальной, так и раневой).

Анализируя данные литературы, авторы отмечают, что основным осложнением позднего периода травматической болезни головного мозга являются интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения, в основном в виде абсцесса головного мозга вокруг неметаллического инородного тела, которое не было удалено в остром периоде. Даже опорожнение и дренирование абсцесса без удаления инородного тела не гарантирует положительный исход. К сожалению, в современной литературе нет алгоритма антибактериальной терапии.

В заключение работы, суммируя данные литературы, приводятся рекомендации к диагностике и лечению при проникающих ранениях черепа и головного мозга неметаллическими инородными телами. Они аргументированы и обоснованы и, в связи с отсутствием достаточного материала для метаанализа, несомненно, имеют большое практическое значение для нейрохирургов, работающих в структуре скоропомощных больниц.

Г.Г. Шагинян (Москва)