Коновалов А.Н.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Калинин П.Л.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Шиманский В.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Шарипов О.И.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Кутин М.А.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Фомичев Д.В.

ФГАУ «Нaциональный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Кадашев Б.А.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Туркин А.М.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Курносов А.Б.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Опыт хирургического лечения неврином тройничного нерва с одновременным распространением в среднюю и заднюю черепные ямки

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(5): 23-32

Просмотров : 192

Загрузок : 1

Как цитировать

Коновалов А. Н., Калинин П. Л., Шиманский В. Н., Шарипов О. И., Кутин М. А., Фомичев Д. В., Кадашев Б. А., Туркин А. М., Курносов А. Б. Опыт хирургического лечения неврином тройничного нерва с одновременным распространением в среднюю и заднюю черепные ямки. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(5):23-32.
Konovalov A N, Kalinin P L, Shimanskiĭ V N, Sharipov O I, Kutin M A, Fomichev D V, Kadashev B A, Turkin A M, Kurnosov A B. Experience of surgical management of trigeminal schwannomas that simultaneously spread to the middle and posterior cranial fossae. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2014;78(5):23-32.

Авторы:

Коновалов А.Н.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Все авторы (9)

Список сокращений: ВСА – внутренняя сонная артерия, ЗЧЯ - задняя черепная ямка, КС – кавернозный синус, ЛРТЭД - латеральный расширенный транссфеноидальный доступ, РСД - ретросигмовидный субокципитальный доступ, СЧЯ - средняя черепная ямка, ТМО - твердая мозговая оболочка.

Невриномы тройничного нерва составляют 0,07-0,36% всех внутричерепных опухолей и 0,8-8% всех интракраниальных неврином [6-8, 10, 14, 18, 19].

Согласно классификации G. Jefferson [7] 1953 г., тригеминальные невриномы разделяются на три типа:

- тип А - невриномы, располагающиеся в средней черепной ямке (СЧЯ) и развивающиеся из гассерова узла;

- тип В - невриномы, располагающиеся в задней черепной ямке (ЗЧЯ) и возникающие из корешка тройничного нерва;

- тип С - опухоли типа «песочных часов», которые располагаются как в СЧЯ, так и в ЗЧЯ.

При этом 50% тригеминальных неврином располагаются в СЧЯ, 25% опухолей локализуются в ЗЧЯ, 25% опухолей имеют форму «песочных часов». В отдельных случаях опухоли распространяются экстракраниально по ходу периферических ветвей тройничного нерва [6, 7, 9, 11].

В СЧЯ невринома тройничного нерва расположена интердурально (между листками латеральной стенки кавернозного синуса - КС) и окружена менингеально-периневральной капсулой. По сообщениям A. Goel [10, 12, 13], ни в одном из 73 наблюдений не было данных, свидетельствующих об инвазии опухоли в полость КС. При этом кавернозный сегмент внутренней сонной артерии (ВСА) и черепно-мозговые нервы, расположенные в КС, смещаются опухолью. В ЗЧЯ опухоли, которые возникают из корешка тройничного нерва, располагаются субдурально.

M. Samii и соавт. [18], описывая свой опыт удаления 27 неврином, отмечают, что у 8 пациентов наблюдалась инвазия опухоли в полость КС. Также сообщается о 2 случаях рецидива опухоли в СЧЯ с распространением в полость КС.

В зависимости от типа опухоли предлагаются различные виды транскраниальных микрохирургических доступов. Ретросигмовидный субокципитальный доступ (РСД) удобен для удаления неврином, расположенных в ЗЧЯ. При невриномах по типу «песочных часов» возможно применение пресигмовидного доступа. Птериональная или субфронтальная краниотомия обеспечивает доступ к тригеминальным невриномам, расположенным исключительно в СЧЯ. При распространении опухоли по дистальным участкам первой и второй ветвей тройничного нерва показан фронтотемпоральный орбитозигоматический доступ. А при распространении опухоли по ходу третьей ветви тройничного нерва – инфратемпоральный экстрадуральный доступ [6].

У A. Goel [12, 13] в ранней серии наблюдений удаление гантелеобразных неврином происходило в два этапа (птериональная краниотомия и РСД).

В более поздних наблюдениях удаление выполнялось одноэтапно с использованием латерального пресигмовидного доступа.

В литературе существуют публикации с единичными наблюдениями, посвященные одноэтапному удалению неврином по типу «песочных часов».

В одном случае для удаления опухоли из полости как СЧЯ, так и ЗЧЯ у ребенка 6 лет использовался птериональный доступ [9]. В другом - у пациента с гантелеобразной невриномой с подвисочным распространением использовался комбинированный инфратемпоральный трансмандибулярный доступ [11].

А. Kassam и соавт. [16, 17] описывают 6 случаев удаления неврином тройничного нерва из меккелевой полости при помощи латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа (ЛРТЭД). Он осуществлялся через четырехугольное пространство, которое на задней поверхности основной пазухи ограничено снизу и медиально ВСА, латерально - второй ветвью тройничного нерва и сверху отводящим нервом.

Материал и методы

С 2011 по 2013 г. в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко были оперированы 34 пациента с диагнозом «невринома тройничного нерва», среди которых с использованием ЛРТЭД оперированы 5 (14,71%) больных с гантелеобразными опухолями. Все основные данные о пациентах представлены в таблице.

По данным МРТ головного мозга, у всех пациентов выявлялась опухоль типа «песочных часов», располагавшаяся как в ЗЧЯ, так и в СЧЯ.

Основными симптомами заболевания являлись гипестезия, парестезия, боли в области иннервации соответствующих ветвей тройничного нерва, снижение/выпадение корнеального рефлекса. При значительном объеме опухоли в ЗЧЯ наблюдалась симптоматика поражения VI-VIII черепно-мозговых нервов со стороны роста опухоли, мозжечковая симптоматика (см. таблицу).

Всем больным было запланировано хирургическое лечение в два этапа. Часть опухоли, расположенная в СЧЯ, удалялась при помощи ЛРТЭД; часть опухоли, расположенная в ЗЧЯ, - из РСД. Очередность выполнения этапов операции зависела от клинической симптоматики. В 3 наблюдениях, где преобладала стволовая и мозжечковая симптоматика, первым этапом производилось удаление узла опухоли из ЗЧЯ с целью, как минимум, декомпрессии ствола головного мозга, как максимум - тотального удаления опухоли из ЗЧЯ (см. таблицу). В 2 наблюдениях, где симптоматика со стороны ЗЧЯ была минимальна (при небольших размерах узла в ЗЧЯ), первым этапом производилось эндоскопическое транссфеноидальное удаление узла опухоли, расположенного в СЧЯ. Интервал между этапами операции составлял от 4 до 9 мес.

Для удаления опухоли из ЗЧЯ использовался РСД [5]. Вертикальная линия разреза проходит на 1 см медиальнее вырезки сосцевидного отростка и перпендикулярно линии проекции поперечного синуса. Фрезевое отверстие накладывается в области астериона и производится либо костно-пластическая, либо резекционная трепанация чешуи затылочной кости. Границы трепанационного окна располагаются: сверху - на уровне прохождения нижнего края поперечного синуса; сверху и латерально - на уровне перехода поперечного синуса в сигмовидный; снизу и латерально - на уровне воздухоносных ячеек сосцевидного отростка; медиально - до наружного затылочного гребня; снизу – на уровне большого затылочного отверстия, не доходя до костного края последнего. После вскрытия капсулы опухоли производилось ее удаление из полости ЗЧЯ путем фрагментации в основном ультразвуковым (УЗ) аспиратором и опухолевыми кусачками [5].

В одном случае (наблюдение 1, см. таблицу) из РСД частично удалось удалить опухоль из задних отделов меккелевой полости.

Выполнение ЛРТЭД можно разделить на назальную, сфеноидальную и околоселлярную фазы [1-3]. Во время назальной фазы осуществлялся двусторонний эндоскопический доступ (через обе половины полости носа). На стороне расположения опухоли в ряде случаев производилась резекция средней носовой раковины, на противоположной стороне (противоположная половина носа) проводилось смещение средней носовой раковины латерально.

В сфеноидальную фазу осуществлялась передняя сфеноидотомия при помощи интраназальной микродрели. Одновременно с передней стенкой основной пазухи резецировались задние отделы носовой перегородки (1-2 см от передней стенки основной пазухи). После удаления межпазушных перегородок (одной или нескольких) становились видны ключевые анатомические структуры основной пазухи (рис. 1, а).

Рисунок 1. Этапы удаления опухоли (интраоперационное фото). а-в - сфеноидальная фаза операции: а - задняя стенка основной пазухи (1 - дно турецкого седла; 2 - проекция левого кавернозного синуса).
При помощи микродрели производилась трепанация задней стенки основной пазухи в проекции КС (см. рис. 1, б).
Рисунок 1. Этапы удаления опухоли (интраоперационное фото). а-в - сфеноидальная фаза операции: б - ТМО в проекции передней стенки левого кавернозного синуса после трепанации задней стенки основной пазухи.
Через твердую мозговую оболочку (ТМО) в проекции передней стенки КС при помощи УЗ-датчика определялась локализация ВСА относительно средней линии и глубина ее залегания (см. рис. 1, в).
Рисунок 1. Этапы удаления опухоли (интраоперационное фото). а-в - сфеноидальная фаза операции: в - определение местоположения кавернозного сегмента ВСА перед вскрытием ТМО при помощи ультразвукового датчика.

Параселлярная фаза (латероселлярная фаза): после вскрытия ТМО и капсулы опухоли производилось удаление опухоли. Опухоль во всех случаях была частично кистозной, мягкой, эластичной консистенции, с умеренным кровоснабжением. Удаление опухоли производилось путем ее фрагментации УЗ-аспиратором под контролем 0°, 30°, 45° эндоскопов. После удаления медиальной части опухоли с помощью изогнутых отсосов и кюреток выполнялось постепенное отделение опухоли от ТМО (см. рис. 1, г-е).

Рисунок 1. Этапы удаления опухоли (интраоперационное фото). г-е - параселлярная фаза операции: г - удаление центральной части опухоли; д - отделение периферической части опухоли от внутреннего листка латеральной стенки КС; е - полость, образованная после удаления опухоли из СЧЯ (стрелкой указана проекция кавернозного сегмента ВСА).

При осуществлении ЛРТЭД анатомические ориентиры задней стенки основной пазухи были частично изменены самой опухолью (рис. 2, а).

Рисунок 2. Интраоперационное фото. а - задняя стенка основной пазухи: 1 - дно турецкого седла; 2 - измененный (увеличенный) костный выступ передней стенки кавернозного отдела ВСА; 3 - резецированные задние решетки решетчатой кости; 4 - задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 5 - крылонебная ямка.
Ни в одном случае признаков проникновения опухоли в полость КС не выявлено. Кавернозный сегмент ВСА был отделен от опухоли тонким внутренним листком латеральной стенки синуса во всех случаях (см. рис. 2, б).
Рисунок 2. Интраоперационное фото. б - видна ВСА, которая отграничена от полости удаленной опухоли тонкой оболочкой; * - прибор для ультразвуковой навигации – определения местоположения ВСА.
При этом кавернозный сегмент ВСА и полость КС были смещены медиально и вверх.

С целью гемостаза и профилактики назальной ликвореи полость удаленной опухоли выстилалась пластинами Tachocomb и герметизировалась клеем Tissucol Kit («Baxter»). Вход в полость удаленной опухоли закрывался с помощью костных фрагментов перегородки носа, Tachocomb и клеем Tissucol Kit (рис. 3).

Рисунок 3. Этапы гемостаза и пластики послеоперационного дефекта. а - полость удаленной опухоли выложена пластинами Tachocomb; б - Tachocomb пропитан фибрин-тромбиновым клеем Tissucol Kit («Baxter»); в, г - вход в полость удаленной опухоли закрыт костным фрагментом и гермитизирован клеем Tissucol Kit.
Полость основной пазухи заполнялась аутожиром, взятым с боковой поверхности бедра пациента. В конце операции всем больным в полость носа на входе в основную пазуху устанавливался раздутый эластичный баллон (катетер Фолея) с целью удержания многослойной пластики. Баллон удалялся на 7-е сутки после операции.

Всем больным перед выполнением эндоскопической транссфеноидальной операции устанавливался наружный люмбальный дренаж для снижения внутричерепного давления во время операции и для профилактики назальной ликвореи в послеоперационном периоде. Дренаж удалялся на 5-7-е сутки после операции.

Результаты

Результаты лечения представлены в таблице.

В одном случае (наблюдение 4) опухоль была удалена в один этап с использованием ЛРТЭД (рис. 4).

Рисунок 4. Одноэтапное удаление невриномы тройничного нерва по типу «песочных часов». а - МРТ головного мозга до операции; б - послеоперационная КТ головного мозга в 1-е сутки после операции.
Интраоперационно обнаружено, что опухоль четко отграничена от ЗЧЯ дуральной оболочкой.

Тотальное удаление опухоли достигнуто в одном случае после двух этапов операции (наблюдение 1, см. таблицу). Субтотальное удаление опухоли было достигнуто у одного пациента, которому первым этапом выполнялся ЛРТЭД, вторым этапом - РСД (рис. 5).

Рисунок 5. Пример субтотального двухэтапного удаления невриномы по типу «песочных часов» с использованием ЛРТЭД и РСД. а - МРТ головного мозга. Выявляется невринома V черепно-мозгового нерва по типу «песочных часов»; б - контрольная МРТ головного мозга после первого этапа операции с использованием РСД (определяется остаток опухоли в СЧЯ); в - МРТ после второго этапа операции с использованием ЛРТЭД.
Частичное удаление опухоли после двухэтапной операции было в наблюдении 4.

В наблюдении 5 на этапе ЛРТЭД развилось массивное артериальное кровотечение, которое удалось остановить при помощи пластин Tachocomb и тампонады полости носа марлевыми турундами. Без выведения больной из наркозного сна была выполнена каротидная ангиография, на которой выявлен дефект в области переднего колена кавернозного сегмента правой ВСА. С учетом наличия адекватного коллатерального кровообращения больной была выполнена эндоваскулярная окклюзия микроспиралями ВСА на уровне образовавшегося дефекта (рис. 6).

Рисунок 6. Попытка удаления неврином тройничного нерва из СЧЯ и использованием ЛРТЭД. а - МРТ головного мозга с контрастным усилением перед выполнением первого этапа операции - удаление опухоли из ЗЧЯ через РСД. Определяется невринома тройничного нерва по типу «песочных часов»; б - МРТ головного мозга с контрастным усилением перед проведением второго этапа операции - удаления узла невриномы из СЧЯ с использованием ЛРТЭД; в - ангиография после попытки осуществления ЛРТЭД и эндоваскулярной окклюзии кавернозного отдела ВСА микроспиралями (красная стрелка - дефект в стенке ВСА, черная стрелка - окклюзия микроспиралями).
После проведенного эндоваскулярного лечения появился парез правого отводящего нерва до 4 баллов. Какой-либо другой очаговой неврологической симптоматики не было. Пациентка выписана на 12-е сутки после окклюзии ВСА. Через 3 мес функция VI черепно-мозгового нерва восстановилась до дооперационного уровня (1-2 балла).

В дальнейшем пациентке планируется удаление опухоли из СЧЯ с использованием микрохирургического транскраниального доступа.

В послеоперационном периоде в 3 наблюдениях отмечен транзиторный парез VI черепно-мозгового нерва с полным его восстановлением через 3 мес (см. таблицу). У 2 пациентов после операции отмечено нарастание недостаточности функции тройничного нерва с развитием стойкой нейрогенной кератопатии.

Случаев назальной ликвореи и менингита в нашей серии наблюдений не было.

Обсуждение

Особую трудность для хирургического лечения представляют невриномы тройничного нерва типа «песочных часов». Распространяясь в латероселлярное пространство, они компремируют КС и локализующиеся там сосудисто-нервные образования [12, 13]. Распространение в ЗЧЯ может приводить к грубой компрессии ствола головного мозга и являться причиной развития окклюзионной симптоматики.

Одноэтапное микрохирургическое удаление таких опухолей возможно при использовании базального пресигмовидного доступа - достаточно травматичного и сопряженного с высоким риском осложнений.

Преимуществом латерального (пресигмовидного) доступа является широкий подход как к СЧЯ, так и к ЗЧЯ. Однако недостатком данного доступа является необходимость тракции височной доли при удалении опухоли из СЧЯ, а также риск повреждения вены Лоббе, структур внутреннего уха и лицевого нерва.

Другой вариант - использование сочетания малотравматичных ЛРТЭД и классического РСД. Удаление узла опухоли из ЗЧЯ производится с целью декомпрессии ствола, с использованием хорошо отработанного и общедоступного для практикующих нейрохирургов РСД (при наличии выраженной заднечерепной симптоматики - это первый этап операции). Данный доступ традиционно используется при локализации процесса в мостомозжечковом углу и нижних отделах ската, а также в области пирамиды височной кости и меккелевой полости.

ЛРТЭД обеспечивает прямой подход к кавернозному синусу, передне-медиальным отделам СЧЯ и меккелевой полости. При этом удаление опухоли происходит через четырехугольное пространство (рис. 7).

Рисунок 7. Анатомический препарат. Схема четырехугольного отверстия, представленного на препарате при осмотре через 30° эндоскоп. 1 - VI черепно-мозговой нерв; 2 - вторая ветвь тройничного нерва; 3 - паракливальный отдел ВСА; 4 - переднее колено кавернозного сегмента ВСА; 5 - гипофиз; 6 - верхняя глазничная щель; 7 - видиев нерв; * - гассеров узел. Пунктирной линией отграничено четырехугольное пространство для осуществления доступа к меккелевой полости.

В случаях, когда первым этапом использовался ЛРТЭД, часть опухоли, расположенной в ЗЧЯ, обычно не удалялась. Это обусловлено субдуральным (под ТМО) расположением опухоли в ЗЧЯ. После удаления узлов опухоли из ЗЧЯ из транссфеноидального доступа может формироваться обширный дефект ТМО, что повышает риск развития послеоперационной ликвореи. Следует отметить, что в ряде случаев узел опухоли, расположенной в ЗЧЯ, покрыт капсулой и отграничен от ЗЧЯ. По мнению A. Goel и соавт. [12], это может быть связано с выпячиванием опухоли назад со стороны СЧЯ. Данная ситуация была в наблюдении 4, что позволило удалить опухоль одноэтапно.

Преимуществом ЛРТЭД является то, что нет необходимости в тракции мозга. Удаление опухоли производится «изнутри» - в пределах менингеально-периневральной оболочки. Главной опасностью данного доступа является непосредственная близость ВСА. В наших наблюдениях опухоль частично разрушала костные структуры задней стенки основной пазухи, при этом во всех наблюдениях костный выступ в проекции передней стенки КС был изменен (увеличен и деформирован). Все это в целом изменяет основные анатомические ориентиры, что приводит к сложностям при определении местонахождения ВСА и КС. При этом расположение ВСА на начальных этапах операции удается определять при помощи УЗ-лоцирования, а также использования безрамной навигационной системы [4]. При помощи этой методики можно безопасно и быстро определить местоположение кавернозного отдела ВСА артерии по отношению к месту разреза ТМО, примерную глубину залегания. В наблюдении 5 была лоцирована зона в области места разреза ТМО. После рассечения ТМО была обнаружена опухоль. Перед началом ее удаления разрез решено было продолжить продольно вверх на 3 мм в ту зону, где дополнительное лоцирование сонной артерии не проводилось, что в итоге и привело к повреждению артерии. Данный пример иллюстрирует то, что необходимо проводить УЗ-мониторинг на всем протяжении того места, где планируется произвести разрез ТМО.

Заключение

ЛРТЭД является эффективным и позволяет удалять опухоли из медиальных отделов СЧЯ и КС. Данный доступ в сочетании с РСД может быть использован для двухэтапного удаления неврином тройничного нерва по типу «песочных часов». При манипуляциях в полости КС существует риск повреждения ВСА. Для безопасного проведения данных операций необходимо контролировать местоположение ВСА, используя современные методы нейровизуализации (навигационные системы, УЗГД).

Комментарий

Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия опухолей хиазмально-селлярной области в последние 20 лет является одной из наиболее активно развивающихся областей нейрохирургии.

Эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ является наиболее распространенным подходом при удалении новообразований селлярной области. С накоплением опыта в последние годы показания к использованию этого доступа в хирургии как аденом гипофиза, так и прочих базальных экстрацеребральных опухолей значительно расширились. Это связано и с накоплением опыта стандартных эндоскопических технологий, появлением новых методик доступа, совершенствованием эндокопичсекой техники. Так называемые «расширенные» эндоскопические транссфеноидальные доступы стали успешно применяется во многих мировых и российских клиниках для удаления опухолей околоселлярной локализации. Опыт отделения базальных новообразований головного мозга НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в этой области просто уникален. В институте внедрена и активно используется методика удаления новообразований хиазмальной области из расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов.

Данная работа авторов посвящена очень интересной и одновременно сложной теме - хирургическому лечению неврином тройничного нерва с одновременным распространением в среднюю и заднюю черепные ямки. Всего несколько лет ранее для лечения данной категории пациентов исключительно применялись достаточно травматичные базальные транскраниальные доступы, которые имели значимое количество недостатков. Появление возможности использовать в этих целях минимально-травматичное пособие в виде расширенного транссфеноидального подхода не может не радовать нейрохирургов.

Показанием к использованию латерального расширенного транссфеноидального доступа является массивное врастание опухоли в полость кавернозного синуса, особенно если интракавернозная часть внутренней сонной артерии (ВСА) смещена медиально, а также наличие новообразований, расположенных латероселлярно в проекции кавернозного синуса.

В статье подробно описана хирургическая тактика - дается четкий алгоритм выбора того или иного доступа в качестве первого либо второго этапа операции. Авторами описывается методика выполнения латерального расширенного транссфеноидального доступа, способы пластики основания черепа. Статья сопровождается разнообразными и информативными иллюстрациями. В публикации приведен анализ причин и структуры осложнений, а также факторов, влияющих на риск их возникновения.

Одно из наиболее опасных осложнений при латеральном расширенном транссфеноидальном подходе является риск повреждения интракавернозного сегмента ВСА.

В статье описана хирургическая и анестезиологическая тактика при интраоперационном повреждении ВСА. Подробно указаны способы профилактики возникновения данного осложнения путем использования интраоперационной допплерографии и возможные ошибки, связанные с определением местоположения ВСА.

В целом полученные авторами данные свидетельствуют о том, что двухэтапное удаление гантелеобразных неврином с использованием сочетания латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического и ретросигмовидного субокципитального доступов является эффективной и малотравматичной методикой, способной обеспечить как радикальное удаление опухоли, так и относительно невысокие показатели послеоперационных осложнений.

Структура статьи полностью соответствует общепринятым принципам представления научного материала. Обзор литературы описывает актуальность и состояние проблемы. Статья снабжена достаточным количеством ссылок на ряд отечественных и зарубежных источников. Выводы полностью соответствуют целям работы и полученным результатам.

В.Ю. Черебилло (Санкт-Петербург)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail