Шехтман О.Д.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Элиава Ш.Ш.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Пилипенко Ю.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Треппинг параклиноидных аневризм внутренней сонной артерии с интраоперационной ультразвуковой флоуметрией

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(5): 16-22

Просмотров : 425

Загрузок : 16

Как цитировать

Шехтман О. Д., Элиава Ш. Ш., Пилипенко Ю. В. Треппинг параклиноидных аневризм внутренней сонной артерии с интраоперационной ультразвуковой флоуметрией. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(5):16-22.
Shekhtman O D, Éliava Sh Sh, Pilipenko Iu V. Trapping of large and giant paraclinoid aneurysm based on intraoperative flowmetry test. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2014;78(5):16-22.

Авторы:

Шехтман О.Д.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (3)

Список cокращений: БОТ - баллон-окклюзионный тест; ВАК - внутрисосудистая аспирация крови, ВСА - внутренняя сонная артерия, ЗСА - задняя соединительная артерия, КТ - компьютерная томография, МРТ - магнитно-резонансная томография, ПМА - передняя мозговая артерия, ПСА - передняя соединительная артерия, СМА - средняя мозговая артерия, ШИГ - шкала исходов Глазго.

Параклиноидные аневризмы - аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА), формирующиеся на отрезке между дистальным дуральным кольцом и устьем задней соединительной артерии (ЗСА). Автором термина «параклиноидная аневризма» принято считать S. Nutik [18], который впервые использовал его в своей статье в 1978 г., описывая 5 случаев аневризм ВСА с кавернозным распространением.

Частота встречаемости параклиноидных аневризм составляет 0,5-5,4%. Аневризмы этой локализации чаще диагностируются у женщин и проявляются, как правило, в возрасте 40-50 лет. Параклиноидным аневризмам свойственны большие размеры (75% имеют более 1 см в диаметре), сочетание с аневризмами другой локализации и высокая частота зрительных нарушений в дебюте заболевания [1, 15].

Естественное течение заболевания неблагоприятно, по данным Peerless и соавт., из 31 больного с гигантскими аневризмами (25 мешотчатых и 6 фузиформных) 68% пациентов с мешотчатыми аневризмами умерли в течение 2 лет наблюдения, 85% - в течение 5 лет. У больных без кровоизлияния смертность к 2-летнему рубежу наблюдения составила не менее грозную величину - 62% [9]. Согласно данным Международного исследования неразорвавшихся аневризм (ISUIA), опубликованным в 2003 г. в журнале Lancet, риск разрыва больших (13-24 мм) и гигантских (более 25 мм) аневризм составляет 14,5 и 40% в год соответственно [21].

Исторически первым методом хирургического лечения аневризм стало хантеровское лигирование, т.е. проксимальное выключение несущей аневризму артерии, названное так в честь шотландского хирурга Джона Хантера. По мере накопления опыта стало очевидным, что операции перевязки ВСА сопровождаются высокой летальностью и стойкой инвалидизацией, а толерантность к выключению определяется возможностями коллатерального кровотока, точно оценивать который стало возможным позднее [17]. Как показал В.А. Лазарев [1], после внедрения в практику баллон-окклюзионного теста (БОТ) и разработки операции наложения экстра-, интракраниального сосудистого микроанастомоза (ЭИКМА) хирурги расширили показания к выключению ВСА при лечении сложных аневризм ВСА. Тем не менее развитие микрохирургической техники в 80-е годы XX века привело к тому, что клипирование параклиноидных аневризм стало основным методом лечения с относительно низкой летальностью (3,7-6,4%) и числом осложнений (3,6-17,3%) [1, 12, 14]. Совершенствование хирургических доступов, анестезиологического обеспечения операций, появление методики ретроградной внутрисосудистой аспирации крови (ВАК) и др. позволили добиться высокой радикальности хирургии параклиноидных аневризм, достигающей 90-92% [2, 3, 12].

Тем не менее деконструктивные вмешательства при больших и гигантских аневризмах ВСА остаются методом выбора, их необходимость становится очевидной порой уже во время операции, когда аневризму клипировать не удается. В представленной статье описаны 4 случая, когда треппинг параклиноидной аневризмы был выполнен in situ на основании интраоперационной оценки кровотока флоуметром.

Материал и методы

За период 2006-2011 гг. из базы оперированных больных были выделены 4 пациента с большими (1-1,5 см) и гигантскими (более 2,5 см) параклиноидными аневризмами, у которых во время вмешательства стало очевидным, что клипирование аневризмы невозможно и выполнен ее треппинг. Аневризмы у 3 больных были диагностированы после кровоизлияний (у 2 - после повторных), у 1 больной при обследовании в связи с головной болью. В неврологическом статусе нарушений выявлено не было, 1 больная (К., 38 лет) имела дефект зрения, не связанный с аневризмой (макулодистрофия). Клиническая характеристика пациентов приведена в табл. 1.

Треппинг аневризмы осуществлялся путем выключения ВСА на шее и ВСА интракраниально дистально шейки аневризмы. Стационарный треппинг выполнялся после выключения сосудов временными клипсами с измерением объемного кровотока в средней мозговой артерии - СМА (М1 сегменте) с помощью флоуметра. Для оценки объемного кровотока использовали универсальный ультразвуковой флоуметр HT313/323, производства компании «Transonic Systems Inc.» (США). Прибор измеряет объемный кровоток в исследуемом сосуде в мл/мин или л/мин в режиме реального времени.

Результаты

Предоперационная подготовка включала выполнение селективной ангиографии с пережатием контралатеральной ВСА (для оценки коллатерального кровотока); магнитно-резонансную (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга для выявления тромбирования аневризмы и атеросклероза стенок; электроэнцефалографию с пробой Матаса; осмотры офтальмолога, невролога и анестезиолога. Во всех 4 случаях больным планировалось клипирование аневризмы с использованием методики ВАК. Доступ к аневризме осуществляли стандартным птериональным доступом. Общая и внутренняя сонные артерии обнажались из линейного разреза на шее. Подробнее методика операции описана нами в предыдущих публикациях [2, 3, 11]. Ввиду распространения аневризмы в кавернозный синус, плотных, атеросклеротических стенок или невозможности надежного клипирования аневризмы с сохранением кровотока в ВСА оперирующим хирургом принималось решение о выполнении треппинга. Измерения кровотока («флоуметрическая проба») осуществляли в СМА (М1 сегмент) до и через 3-4 мин после пробного треппинга аневризмы временными клипсами. Стационарный треппинг аневризмы выполнялся, если снижение кровотока составляло не более 20% от исходного. После операции больные поступали в реанимационное отделение, где особое внимание уделялось адекватной перфузии мозга и стабильности гемодинамики. Причины отказа от клипирования и результаты измерений кровотока приведены в табл. 2.

У 3 больных сразу после операции в клинической картине отмечены симптомы недостаточности кровообращения с развитием гемисиндрома (гемипарез и гемигипестезия), афазии (больные Б. и В.) и общемозговой симптоматики в виде головной боли, снижения уровня бодрствования, заторможенности, аспонтанности и др. При КТ головного мозга в динамике был отмечен отек полушария как реакция на перестройку кровотока (сглаживание субарахноидальных щелей, размывание границ серого и белого вещества на стороне треппинга), который у всех больных постепенно регрессировал на фоне лечения без формирования очагов ишемии. Схема лечения включала внутривенную инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов для поддержания артериального давления (+10-20% от индивидуальной нормы), противоотечные, метаболические препараты и анальгетики. Вазопрессоры для поддержания гемодинамики применялись только у больной Б. Все пациенты переведены в палаты интенсивной терапии отделения на 2-3-и сутки. Агрессивные реанимационные методики борьбы с ишемией (гипотермия, барбитураты, гипервентиляция и пр.) и наружная декомпрессия черепа не потребовались ни в одном случае.

В 2 случаях восстановительное лечение пациентов проводилось комплексно с привлечением логопеда, специалиста по двигательной реабилитации и нейропсихолога. Все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии, без выраженного неврологического дефицита. Как показал анализ катамнеза (анкетирование), у всех 4 пациентов в последующем отмечено улучшение состояния (+1 балл по шкале исходов Глазго - ШИГ), позволившее им выполнять как бытовые, так и служебные обязанности (табл. 3).

Клинический пример

Больной Э., 44 лет. Обследован в нейрохирургическом отделении по месту жительства после повторного субарахноидального кровоизлияния 07.05.11 (первое перенес в 2003 г.). При спиральной КТ-ангиографии была выявлена гигантская аневризма левой ВСА, пациент направлен на лечение в Институт нейрохирургии. По данным ангиографии, гигантская параклиноидная аневризма ВСА слева, медиального расположения, контрастируемая на ~⅓ объема (рис. 1).

Рисунок 1. КТ и спиральная КТ-ангиография больного Э. Визуализируется мешок аневризмы гигантских размеров, медиального расположения. Контрастируется около 1/3 объема аневризмы. Шейка аневризмы «низкая», но достаточно узкая, что стало основным аргументом в пользу попытки клипирования.
При пережатии ВСА выявлено хорошее сообщение каротидных бассейнов через переднюю соединительную артерию - ПСА (рис. 2, а, б).
Рисунок 2. Каротидная левосторонняя ангиография до операции, боковая и прямая проекции. а, б - визуализируется контрастируемая часть гигантской параклиноидной аневризмы левой ВСА. Контрольная правосторонняя каротидная и вертебральная ангиография, прямые проекции (в, г): бассейн левой СМА заполняется через ПСА и ЗСА. Стрелкой указан клипс на супраклиноидном сегменте левой ВСА.
При осмотре офтальмолога обнаружена гомонимная гемианопсия справа, других очаговых выпадений нет. Учитывая относительно узкую шейку аневризмы (см. рис. 2), решено прибегнуть к операции клипирования с использованием методики ВАК.

Операция. Внутренняя и общая сонные артерии обнажены из линейного разреза на шее и взяты на лигатуры. Стандартная птериональная краниотомия слева. Осуществлен подход по направлению к левому зрительному нерву, распрепарирована каротидная и хиазмальная цистерны. Кора лобно-височной области желтоватая, с утолщенной арахноидной оболочкой и со следами старых кровоизлияний. Под зрительным нервом и ВСА визуализируется аневризма больших размеров. Распрепарирована сильвиева щель, выделен супраклиноидный отдел ВСА, ее бифуркация и СМА, смещенные аневризмой кпереди. Аневризма ~4 см в диаметре, с плотными белесоватыми стенками, частично тромбированная, практически не пульсирует. Мешок аневризмы плотно сращен с твердой мозговой оболочкой (ТМО) основания, уходя под хиазму, в область промежуточного мозга, и смещая височную долю кзади. Временное выключение ВСА на шее дает слабый эффект: будучи тромбированной и плотно фиксированной к окружающим тканям, аневризма лишь слегка релаксировалась, ВАК в таких условиях неэффективна. Шейка аневризмы начиналась от дурального кольца и доходила до устья ЗСА. В таких условиях выделение и клипирование аневризмы представлялось технически крайне сложным и травматичным. Выполнено измерение объемной скорости кровотока в М1 сегменте СМА слева - 50 мл/мин. Далее произведен временный треппинг аневризмы (клипирование ВСА проксимальнее устья ЗСА + выключение ВСА на шее). Кровоток в М1 через 3 мин составил 43-45 мл/мин. Коллатеральный кровоток расценен как адекватный, выполнен стационарный треппинг аневризмы. Гемостаз. Рана послойно закрыта.

При контрольной ангиографии аневризма не контрастируется. Каротидный бассейн слева хорошо заполняется из правой ВСА и вертебральной артерии (см. рис. 2, в-г).

Обсуждение

Проксимальная окклюзия несущей аневризму артерии (хантеровское лигирование) и выключение аневризмы выше и ниже шейки вместе с сосудом (треппинг) относятся к числу первых сосудистых операций, применявшихся на заре становления нейрохирургии. Считается, что первую операцию треппинга с последующим иссечением крупной аневризмы задней нижней мозговой артерии успешно выполнил Olivecrona [10] в 1932 г. Оба варианта операций относятся к так называемым деконструктивным вмешательствам: аневризма выключается ценой окклюзии крупной артерии. Выключение параклиноидной аневризмы вместе с ВСА, обеспечивающей большую часть полушарного кровотока, несет угрозу ишемии мозга и применяется, когда иные варианты лечения в силу тех или иных причин невозможны. В плановом порядке в настоящее время окклюзия ВСА выполняется эндоваскулярно с помощью отделяемых баллонов при условии успешного прохождения пациентом БОТ с венозной фазой или КТ/МРТ-перфузией. Прогностическая достоверность БОТ по венозной фазе достаточно высока, составляя, по данным W. van Rooij [20], 98%. Однако проведение БОТ в остром периоде САК не практикуется, вследствие высокого риска повторного кровоизлияния и нарушения резервных возможностей мозгового кровотока на фоне вазоспазма и отека мозга.

Ультразвуковая флоуметрия как метод измерения объемной скорости кровотока при операциях на аневризмах была впервые описана F. Charbel и соавт. [4-6] в 1998 г. Методика использовалась как альтернатива контактной допплерографии, позволяя в интраоперационных условиях оценивать кровоток в артериях до и после клипирования аневризмы. Корректность показаний флоуметрии мало зависит от угла инсонации, атеросклероза стенки и прочих факторов, которые искажают показания ультразвуковой допплерографии. Принципиальным преимуществом флоуметрии является измерение объемной скорости кровотока (мл/мин), в отличие от линейной скорости (см/с), регистрируемой при допплерографии. Таким образом, как ранее продемонстрировал F. Charbel [7, 8], интраоперационная флоуметрия может стать ценным диагностическим методом в хирургии аневризм, позволяя in situ решать вопросы тактики вмешательств. В то же время флоуметрия имеет определенные технические ограничения: большой размер датчиков позволяет исследовать только достаточно крупные и полностью выделенные артерии.

В настоящей работе описаны 4 случая изменения хода операции, когда первоначальный план клипирования аневризмы с применением ВАК в силу ряда факторов оказался невыполним. Флоуметрическая проба позволила подтвердить адекватный кровоток в СМА в условиях пробного треппинга аневризмы и завершить операцию стационарной окклюзией. В проанализированной нами литературе подобный тест не описывается. Надежность методики остается под вопросом. Флоуметрическая проба не является эквивалентом БОТ, определенно уступая ему в информативности, так как измерения кровотока выполнялись нами во время операций и не учитывалось клиническое состояние пациентов, в ответ на выключение ВСА, что является важным и тонким диагностическим признаком переносимости окклюзии ВСА. Кроме того, под вопросом остается риск отсроченной ишемии, который у больных после успешного прохождения БОТ составляет 5-10%, ишемия может развиться в течение 1-3 дней после окклюзии ВСА [13].

В раннем послеоперационном периоде у всех больных возникли клинические признаки церебральной ишемии, обусловленные перестройкой кровообращения и подтвержденные при КТ головного мозга. Во всех случаях с этими явлениями удалось справиться консервативными методами. Результаты лечения в раннем периоде и отсроченно у 3 оперированных были благоприятными (ШИГ= 4/5), у одной пациентки сохранялся легкий парез в ноге (ШИГ=3/4). В функциональном плане все 4 пациента работоспособны, хотя работают на момент анкетирования только 2.

Деконструкция ВСА по поводу аневризмы несет риск формирования аневризм de novo или роста уже имеющихся аневризм, составляющий, по данным M. Niiro и соавт.[16], 1,4-4%. Аневризмы, как правило, формируются в области контралатеральной ВСА или ПМА-ПСА, что объясняется повышенным гемодинамическим напряжением в этих областях. В этой связи в случае треппинга параклиноидной аневризмы пациентам следует рекомендовать контрольные обследования (спиральную КТ-ангиографию) каждые 3-5 лет, а в случае множественных аневризм выключить их из кровотока в ходе этапного лечения. Кроме того, по данным ряда авторов [19], выключение ВСА может приводить к развитию гипертонической болезни, которая требует подбора терапии и является независимым фактором риска формирования аневризм.

Комплексное предоперационное обследование больных с использованием современных возможностей рентгенодиагностики и электрофизиологии играет ключевую роль в успешном хирургическом лечении. Интраоперационная флоуметрия - простой в использовании, неинвазивный метод ультразвуковой диагностики кровотока, который может в ряде случаев сыграть определяющую роль для выбора тактики при операциях на параклиноидных аневризмах.

Комментарий

Лечение параклиноидных аневризм из-за своих топографоанатомических особенностей до настоящего времени продолжает оставаться сложной задачей. По данным разных авторов, летальность при симптомных гигантских аневризмах данной локализации может достигать 70-100%. Бурное развитие эндоваскулярных технологий выключения артериальных аневризм при помощи микроспиралей и стент-ассистенции в последние годы увеличивает шанс сохранения просвета сонной артерии при таких аневризмах небольших размеров. При гигантских параклиноидных аневризмах псевдотуморозного течения эндоваскулярные технологии стали включать в себя применение потоконаправляемых стентов с мелкими ячейками для тромбирования полости аневризм и сохранения проходимости сонной артериии. Однако это требует применения тромболитиков и антиагрегантов, что не всегда возможно в острой стадии разрыва подобных аневризм. Авторы статьи описали 4 случая выполнения интраоперационного треппинга больших/гигантских параклиноидных аневризм внутренней сонной артерии (ВСА) в ситуации, когда планируемая операция клипирования оказалась невозможной. Интраоперационная оценка коллатерального кровообращения осуществлялась при помощи флоуметра, который показывает обьемный кровоток в исследуемых артериях. Это выход из крайне тяжелого положения, в которое может попасть нейрохирург при клипировании такой аневризмы, иногда даже с применением методики внутрисосудистой аспирации крови, когда сохранение кровотока по ВСА невозможно. К сожалению, традиционный интраоперационный допплеровский 20 МГц датчик не может дать такой информации, и принимать решение о выключении ВСА по нему нельзя.

Статья полезная, интересная, может быть опубликована в профильных журналах. Однако она могла быть более оригинальной при применении на фоне вынужденного интраоперационного треппинга гигантских параклиноидных аневризм еще и широкопросветных анастомозов.

В.А. Лазарев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail