Ласунин Н.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Черекаев В.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Серова Н.К.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Гольбин Д.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Козлов А.В.

Краевая клиническая больница, Барнаул

Белов А.И.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН

Григорьева Н.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Крылов К.Ю.

Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Россия

Спирин Д.С.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Декомпрессия зрительных нервов при опухолях различной гистологической природы, распространяющихся в зрительный канал

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(4): 31-41

Просмотров : 356

Загрузок : 8

Как цитировать

Ласунин Н. В., Черекаев В. А., Серова Н. К., Гольбин Д. А., Козлов А. В., Белов А. И., Григорьева Н. Н., Крылов К. Ю., Спирин Д. С. Декомпрессия зрительных нервов при опухолях различной гистологической природы, распространяющихся в зрительный канал. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(4):31-41.
Lasunin N V, Cherekaev V A, Serova N K, Gol'bin D A, Kozlov A V, Belov A I, Grigor'eva N N, Krilov K Yu, Spirin D S. Optic nerve decompression in treatment of neoplasms involving optic canal. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2014;78(4):31-41.

Авторы:

Ласунин Н.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (9)

Новообразования, распространяющиеся в зрительный канал (ЗК), представляют собой разнородную группу, состоящую из более чем 15 гистологических видов. В нее входят как доброкачественные опухоли и неопухолевые заболевания с медленными темпами роста, так и злокачественные опухоли, вызывающие стремительное нарастание клинической симптоматики. Вполне очевидно, что подходы к лечению этой категории больных различны.

В большинстве случаев клинические проявления включают зрительные нарушения, и основная задача хирургического лечения - не только радикальное удаление опухоли, а также улучшение или сохранение зрительных функций на дооперационном уровне.

В зависимости от места исходного роста, локализации, размеров опухоли и направления ее распространения компрессия зрительного нерва (ЗН) в канале возможна с разных сторон [8, 14, 20, 22, 24, 27]. Одна из основных целей операции в подобной ситуации - устранение сдавления ЗН в костном канале за счет частичной резекции стенок канала на всем его протяжении [19, 22, 25]. Ключевое значение имеет сохранение всех источников кровоснабжения ЗН и хиазмы [5, 16, 19, 23].

Традиционно выполняемая транскраниальная декомпрессия ЗН за счет верхней и латеральной стенок канала хорошо себя зарекомендовала, о чем свидетельствуют многочисленные опубликованные результаты, однако является более травматичной процедурой. В то же время эндоскопическая эндоназальная декомпрессия ЗН представляет собой малоинвазивную методику, которая позволяет как выполнить декомпрессию ЗН в ЗК, так и удалить патологическое новообразование при его медиальной локализации относительно ЗН. Показания к выбору хирургического доступа для проведения эффективной декомпрессии ЗН в зависимости от направления компрессии не разработаны и требуют дополнительного изучения.

Костный каркас глазницы состоит из 7 костей: лобной, решетчатой, слезной, клиновидной, скуловой, небной и верхнечелюстной. Стенки ЗК формирует лишь клиновидная кость. Крышей ЗК является малое крыло клиновидной кости и основание переднего наклоненного отростка, медиальную стенку формирует площадка и тело клиновидной кости, латеральная стенка представлена подпоркой (optic strut) и передним наклоненным отростком, нижняя стенка - площадкой основной кости и подпоркой. В формировании ЗК принимают участие не только костные структуры. Значительную часть верхней стенки (задние отделы) формирует дупликатура твердой мозговой оболочки (ТМО) - серповидная связка, соединяющая передний наклоненный отросток с площадкой основной кости. Передние отделы ЗК образованы по всей окружности общим сухожильным кольцом (цинновым кольцом), которое является местом фиксации глазодвигательных мышц в области вершины орбиты.

По данным разных авторов [2, 4, 14, 20, 22, 25, 26], вероятность восстановления зрительных функций у пациентов с опухолями, распространяющимися в ЗК, в зависимости от размеров опухоли, ее локализации, направления роста, исходной остроты зрения, длительности симптомов в анамнезе и хирургической техники варьирует от 25 до 91%. Декомпрессия ЗН в этой ситуации - важный этап операции, обеспечивающий как радикальность удаления опухоли, так и наилучший клинический результат. Подходы к проведению декомпрессии могут быть различны: транскраниальный (интра-, экстрадуральный или комбинированный варианты) и экстракраниальный (трансназальный, транссфеноидальный). Хирургические манипуляции могут включать удаление костных стенок канала, рассечение общего сухожильного кольца и рассечение оболочки ЗН [19, 25].

В нашем исследовании рассматриваются варианты распространения опухолей основания черепа в ЗК, показания к декомпрессии, исходы лечения и их корреляционные особенности, предложен алгоритм выбора хирургического доступа.

Материал и методы

В группу исследования были включены 97 пациентов (78 женщин и 19 мужчин) с опухолями, распространяющимися в ЗК, которые были оперированы в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с 2010 по 2012 г. Возраст пациентов варьировал от 6 до 80 лет, медиана 50 (42; 57) лет. Медиана анамнеза составила 14 (9; 48) мес. Клиническая картина заболевания у всех пациентов представлена в табл. 1.

Гистологическая структура опухолей отражена на рис. 1.
Рисунок 1. Гистологическая структура опухолей у обследованных пациентов.
Локализация опухолей и варианты распространения на зрительный канал приведены на рис. 2 и 3.
Рисунок 2. Локализация опухолей, распространяющихся на зрительный канал, с учетом частоты вовлечения прилегающих областей.
Рисунок 3. Варианты распространения опухолей (направления указаны стрелками).

В исследование включены пациенты только с подтвержденным распространением опухолевого процесса на стенки ЗК или в его просвет. Пациенты, у которых интраоперационно вовлечение канала в патологический процесс не подтверждалось, были выведены из исследования.

В серии было 4 пациента с распространением опухоли на оба ЗК. 7 пациентов ранее были оперированы в других лечебных учреждениях и поступили с рецидивом заболевания.

В раннем послеоперационном периоде для выявления послеоперационных осложнений и оценки радикальности хирургического лечения всем пациентам выполнялась компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Полученный во время операций биопсийный материал подвергали гистологическому исследованию. Всем больным проводилось комплексное пред- и послеоперационное нейроофтальмологическое обследование. В отдаленном послеоперационном периоде выполнялись плановые периодические нейроофтальмологические осмотры. Осмотр офтальмолога включал оценку остроты зрения, полей зрения, глазодвигательной и зрачковой функций, исследование глазного дна, биомикроскопию глаза. Характер роста опухоли, ее связь со ЗН, степень вовлечения ЗК в опухолевый процесс, вид («ранняя», до удаления опухоли или «поздняя», после удаления опухоли) и локализация (какие стенки канала были удалены) проведенной декомпрессии и радикальность удаления опухоли оценивались на основании данных до- и послеоперационных КТ- и МРТ-исследований, анализа протоколов операций.

Период катамнестического наблюдения составил от 1 до 33 мес, медиана 18 (12;25) мес.

Доступы, использованные при удалении новообразований и в случае необходимости декомпрессии ЗК, представлены в табл. 2.

Орбитозигоматический доступ применялся при удалении опухолей, расположенных преимущественно латерально от ЗК. Частота его применения в большей степени была обусловлена распространенностью опухолевого процесса. Однако угол обзора, предоставляемый данным доступом, обеспечивал также наиболее удобные возможности для выполнения транскраниальной декомпрессии ЗН. Наш опыт показывает, что данный доступ обеспечивает обзор и возможности для диссекции в области ЗК, ЗН, внутренней сонной артерии, латерально в области кавернозного синуса и в хиазмально-селлярной области. Доступ обеспечивает как экстрадуральный, так и интрадуральный подход.

Супраорбитальный доступ (по O. Al-Mefty) был использован преимущественно у пациентов с новообразованиями, расположенными по средней линии: менингиомами бугорка и диафрагмы турецкого седла и площадки основной кости. К преимуществам этого доступа можно отнести щадящий подход в отношении структур орбитального кольца, латеральной стенки орбиты и крыши орбиты.

Костно-пластическая латеральная орбитотомия была использована нами при краниоорбитальных новообразованиях с преимущественно интраорбитальной локализацией. Объем резекции крыльев основной кости определялся распространенностью процесса. Несмотря на то что доступ является наименее травматичным из транскраниальных хирургических доступов и не требует значительной резекции костных структур, он обеспечивал хороший обзор латеральных отделов орбиты, позволял производить диссекцию в ретробульбарном пространстве.

Двусторонний субфронтальный доступ применялся только в 3 наблюдениях при гигантских менингиомах основания передней черепной ямки с распространением на бугорок и диафрагму турецкого седла.

При транскраниальном подходе удаление переднего наклоненного отростка и резекция верхней и латеральной стенок ЗК производились экстра- или интрадурально с использованием операционного микроскопа. После выполнения остеопластической трепанации производилась резекция большого и малого крыльев основной кости с открытием верхней глазничной щели (рис. 4).

Рисунок 4. Резекция большого и малого крыльев основной кости с открытием верхней глазничной щели. 1 - верхняя глазничная щель, 2 - жировая клетчатка глазницы, 3 - малое крыло основной кости.
Затем при помощи высокоскоростного пневматического бора Zimmer (Германия) производилось дальнейшее экстрадуральное стачивание крыши ЗК (рис. 5) и удаление переднего наклоненного отростка (рис. 6).
Рисунок 5. Экстрадуральное стачивание крыши зрительного канала.
Рисунок 6. Удаление переднего наклоненного отростка. 1 - зрительный нерв, 2 - передний наклоненный отросток, 3 - малое крыло клиновидной кости.
Все манипуляции производились экстрадурально при постоянном орошении физиологическим раствором во избежание термического повреждения ЗН.

Интрадуральная декомпрессия ЗН выполнена в 5 наблюдениях. Она производилась по тем же принципам преимущественно после выполнения супраорбитального доступа при новообразованиях, расположенных медиально от ЗН.

Эндоскопический эндоназальный доступ был использован в 9 наблюдениях. Через ипсилатеральный средний носовой ход трансэтмоидальным путем и с помощью билатерального парасептального доступа осуществлялся двусторонний подход к клиновидной пазухе и передняя сфеноидотомия для визуализации канала ЗН на протяжении от бугорка турецкого седла до вершины глазницы. Применялась хирургическая техника «два хирурга - четыре руки». Декомпрессия канала ЗН и нижнемедиальной стенки вершины орбиты производилась с помощью высокоскоростного бора с постоянной ирригацией физиологическим раствором. Выполнялось высвобождение не менее 180° окружности ЗН на протяжении от вершины глазницы до проекции середины хиазмы на хиазмальную борозду. Рассечение оболочки ЗН не выполнялось.

Обильная ирригация в процессе рассверливания ЗК является очень важной для предотвращения термического повреждения ЗН.

Результаты

Во всех 97 наблюдениях отмечалось распространение опухоли в ЗК или гиперостотическое поражение его стенок. В 4 случаях поражение носило двусторонний характер, таким образом, общее число пораженных каналов составило 101.

Орбитозигоматический доступ был использован в 31 случае, когда опухоль распространялась на крылья основной кости, кавернозный синус, подвисочную ямку и при распространенных опухолях орбитосфенопетрокливальной локализации. У всех больных в этой группе выполнена декомпрессия ЗК.

Супраорбитальный доступ использован у 14 пациентов с опухолями основания передней черепной ямки, бугорка и диафрагмы турецкого седла, площадки основной кости. В 3 случаях выполнен бифронтальный доступ. В 5 случаях ввиду неглубокого распространения в канал и отсутствия инфильтрации оболочки ЗН удаление опухоли из канала выполнено путем «вывихивания» опухолевого узла без стачивания костных стенок ЗК.

Костно-пластическая латеральная орбитотомия была использована в 8 случаях, из них в 4 случаях выполнена резекция крыльев основной кости и декомпрессия ЗК.

Для оценки радикальности удаления опухоли использовалась КТ и/или МРТ в первые сутки после оперативного лечения. Тотальное удаление было выполнено в 54 (55,7%) случаях, субтотальное - в 40 (41,2%), частичное - в 3 (3,1%).

При тотальном удалении опухоли в послеоперационном периоде рецидивов не отмечено.

Из 43 пациентов, которым было произведено субтотальное или частичное удаление опухоли, 30 (69,8%) прошли лучевое лечение в сроки от 3 до 20 мес. После проведенной стереотаксической лучевой терапии отмечается контроль роста опухоли.

7 пациентам планируется проведение лучевого лечения, остальные находятся под динамическим наблюдением.

Офтальмологическая симптоматика была ведущей на дооперационном этапе у 75,3% пациентов.

У 51,5% пациентов выявлялись зрительные нарушения (рис. 7).

Рисунок 7. Клиническая картина заболевания.
Данные о состоянии зрительных функций в до- и послеоперационном периоде отражены в табл. 3.

До операции зрительные функции были без отклонений у 10 пациентов. У 4 пациентов в послеоперационном периоде наблюдалось снижение остроты зрения в связи с трофическими нарушениями роговицы. У 31 пациента в дооперационном периоде отмечалось снижение остроты зрения до ≥0,1. Более выраженное снижение остроты зрения (<0,1) было зафиксировано на дооперационном этапе у 39 пациентов.

Из группы с амаврозом на предоперационном этапе (17 пациентов) незначительное восстановление зрения отмечено только у 1 пациента. В группе с нормальными зрительными функциями на дооперационном этапе в послеоперационном периоде отрицательной динамики не отмечалось. Из дальнейших статистических расчетов эти две группы пациентов исключались, так как ни в той, ни в другой изменений вследствие проведенной декомпрессии не происходило.

Из группы со зрительными нарушениями у 31,4% улучшились показатели, у 47,1% острота зрения осталась на дооперационном уровне. Значительное ухудшение отмечено только у 7% пациентов. В 1 случае с высокими дооперационными зрительными функциями отмечалось умеренное снижение зрительных функций с последующим быстрым восстановлением.

В общей группе исследования улучшение зрительных функций отмечено у 22,7% пациентов, стабильные зрительные функции - у 60,8%.

Послеоперационный результат зависел от длительности предоперационной симптоматики (рис. 8) и стадии изменений диска ЗН по данным фундоскопического исследования (рис. 9).

Рисунок 8. Зависимость послеоперационного результата от длительности предоперационной симптоматики.
Рисунок 9. Зависимость послеоперационного результата от стадии изменений диска зрительного нерва по данным фундоскопического исследования.

Пациенты с улучшением имели более короткий период клинической симптоматики - 12 (6; 24) мес в сравнении с пациентами, у которых улучшения не наступило, - 24 (12; 66) мес. Также у пациентов с улучшением зрительных функций в послеоперационном периоде при обследовании до операции выявлялась более ранняя стадия изменений диска ЗН.

Возраст пациентов, степень выраженности зрительных нарушений в предоперационном периоде, степень вовлечения ЗК с исходом для зрительных функций не коррелировали.

Хирургически ассоциированных летальных исходов в исследуемой группе не зафиксировано.

В 2 наблюдениях развивался стойкий глазодвигательный дефицит.

Обсуждение

Распространение опухоли в ЗК при краниоорбитальных объемных образованиях описывается во многих публикациях, однако преимущественно рассматриваются менингиомы бугорка турецкого седла. В то же время распространение в ЗК может быть представлено у широкой группы новообразований различной гистологической природы и локализации (основания передней черепной ямки, бугорка и диафрагмы турецкого седла, крыльев основной кости, кавернозного синуса и наружных отделов средней черепной ямки, глазницы и основной пазухи).

По данным литературы, при компрессии ЗН за пределами канала частота выраженных зрительных нарушений не превышает 5% [3]. В то же время распространение в ЗК - наиболее частый путь воздействия на ЗН, обусловливающий нарушение зрительных функций у пациентов данной группы. В нашем исследовании 56 (57,7%) из 97 пациентов по данным нейроофтальмологического осмотра имели низкую (<0,1) остроту зрения в связи с распространением опухоли в ЗК. Таким образом, не только радикальность удаления опухоли, но и декомпрессия ЗК имеет важное значение в достижении оптимального клинического результата.

Вопрос о необходимости проведения декомпрессии ЗН, обсуждавшийся еще более 130 лет назад [11], также как момент выполнения декомпрессии в процессе хирургического лечения и способ декомпрессии ЗК, до сих пор широко дискутируются [3]. Многие авторы [10, 12, 22] предлагают экстрадуральный подход и декомпрессию на раннем этапе хирургического лечения, приводя данные о благоприятном клиническом исходе, высокой итоговой остроте зрения, хороших хирургических результатах. Утверждается, что раннее высвобождение ЗН позволяет безопасно манипулировать в близости от него в процессе удаления опухоли [20, 22]. Кроме того, дополнительным преимуществом является то, что экстрадуральная клиноидэктомия расширяет хирургический коридор, увеличивая угол обзора в хирургической ране [12, 17]. Это имеет особое значение при удалении больших опухолей с выраженным латеральным распространением и вовлечением кавернозного синуса. Более широкий подход позволяет хирургу проводить манипуляции с более выгодных позиций, обеспечивает лучшую визуализацию внутренней сонной артерии и ее ветвей. Другие авторы [16, 27] отмечают важность удаления опухоли из медиальных отделов ЗК для обеспечения хорошего результата остроты зрения, указывая на то, что эта часть не может быть удалена экстрадурально.

Исходя из нашего опыта, ни одна из методик не может быть использована как единственная для декомпрессии ЗК во всех случаях. Во-первых, важную роль в принятии решения играют локализация опухоли и вариант ее распространения в ЗК. Преимущественно латерально относительно ЗН расположенные опухоли (75% по данным нашего исследования), такие как менингиомы крыльев основной кости, опухоли кавернозного синуса, наружных отделов средней черепной ямки и латеральных отделов глазницы, обычно приводят к сдавлению ЗН со стороны его латеральной и верхней стенок. Наилучший и в то же время минимально инвазивный подход к таким опухолям обеспечивает костно-пластическая латеральная орбитотомия с экстрадуральным удалением переднего наклоненного отростка и декомпрессией ЗК. Орбитозигоматический доступ целесообразоно применять при распространении процесса от ЗК в нижнюю глазничную щель, крылонебную и подвисочную ямки. Трудности могут возникать в связи с большим количеством анатомических вариантов этой сложной зоны. Однако экстрадуральное удаление переднего наклоненного отростка и декомпрессия ЗК являются на данный момент рутинной процедурой, которая может быть проведена быстро и достаточно безопасно.

Опухоли, расположенные преимущественно медиально от ЗН (25% в нашей серии), такие как опухоли основания передней черепной ямки, площадки основной кости и бугорка турецкого седла, обычно удаляют через односторонний субфронтальный, птериональный или двусторонний субфронтальный доступы. Они обычно распространяются в ЗК медиально и/или сверху и имеют больший шанс билатерального распространения (4% в нашей серии). Интрадуральная декомпрессия в подобной ситуации позволяет обеспечить хорошую декомпрессию медиальной части ЗК, чего трудно достичь экстрадурально.

В течение последних лет новой, но уже показавшей свои преимущества методикой является трансназальная декомпрессия ЗН. Данная методика сочетает традиционный трансназальный подход к структурам основной пазухи (как при удалении опухолей гипофиза), дополняя его удалением структур, формирующих медиальную, верхнемедиальную и нижнюю стенки ЗК [21]. Преимущества данной методики в меньшей травматичности хирургического вмешательства в сочетании с возможностью выполнения более широкой декомпрессии ЗН. Кроме этого, по мнению M. Locatelli и A. Kassam [18], в большинстве случаев трансназальный подход обеспечивает лучшую визуализацию и, как следствие, потенциально более безопасен. В нашей практике в 9 наблюдениях удаление опухоли и декомпрессия ЗК при медиальной локализации новообразования были выполнены из трансназального эндоскопического доступа. Декомпрессия ЗН производилась от внутриглазничной части ЗН до проекции середины хиазмы на хиазмальную борозду за счет медиальной, нижней и частично верхней стенки канала и прилегающих структур основания черепа.

Основными недостатками данной методики являются риск назальной ликвореи в послеоперационном периоде и риск повреждения магистральных и перфорирующих сосудов при медиальном подходе.

Риск назальной ликвореи в большинстве случаев связан с хорошо развитой прехиазмальной ликворной цистерной (Guthikonda, 2010). В нашей серии декомпрессий, проведенных трансназально, мы не имели случаев формирования значительных дефектов ТМО и не зафиксировали случаев назальной ликвореи.

Риски повреждения магистральных сосудов связаны прежде всего с нарушением ориентировки в ране в ходе хирургического доступа или в процессе выполнения декомпрессии в ситуации, когда классические ключевые точки на пути к ЗН не удается визуализировать или идентифицировать, а также в ситуациях, когда эти точки смещены, изменены или разрушены в процессе опухолевого роста или предыдущих оперативных вмешательств. Однако это не является абсолютным недостатком доступа при использовании современных методов навигации.

В 2 случаях в связи с неясными анатомическими ориентирами и в 1 в связи с распространенным опухолевым процессом, сопровождавшимся обширной деструкцией костных структур, нами была использована магнитная навигация (Fiagon), позволившая четко определить локализацию критически важных структур и выполнить декомпрессию в полном объеме.

Таким образом, тщательно изучая рентгенологические данные пациента на этапе планирования операции, используя отработанный трансназальный доступ и интраоперационную магнитную навигацию, мы не столкнулись в нашей практике трансназальных декомпрессий ЗН с осложнениями, связанными с повреждением критически важных структур хиазмально-селлярной области.

Для обеспечения полноценной декомпрессии ЗН необходимо удаление костных стенок канала, рассечение серповидной связки, а в некоторых случаях и рассечение оболочки ЗН, причем последний этап операции представляется наиболее спорным из-за риска ликвореи [6, 18]. Выполнение этих трех условий важно для обеспечения хорошего клинического исхода. Сторонники рассечения оболочки нерва в обязательном порядке используют клеевые композиции для профилактики ликвореи [7]. В нашей серии мы прибегали к рассечению оболочки ЗН только в 7 случаях, когда наблюдали явные визуальные изменения поверхности оболочки или предполагали наличие фрагмента опухоли непосредственно под оболочкой.

Экстрадуральная декомпрессия не всегда бывает достаточной, иногда требуется ее дополнение интрадуральной. Сроки проведения интрадуральной декомпрессии определяются размерами опухоли, ее взаимоотношением со ЗН и возможностью диссекции опухоли в зоне ее контакта с ним [3, 12]. Ранняя декомпрессия без четкой визуализации плоскости диссекции может привести к нарушению кровоснабжения ЗН и, как следствие, - к ишемическому повреждению ЗН, что в подавляющем большинстве случаев приводит к необратимой слепоте. По нашим наблюдениям, как правило, проще начинать диссекцию от хиазмы и в направлении входа нерва в ЗК. Этот метод обеспечивает более простую диссекцию по визуализированным в области хиазмы арахноидальным пространствам, а также позволяет лучше визуализировать и сохранить источники кровоснабжения ЗН и хиазмы.

Структуры передней части зрительных путей имеют очень уязвимые источники кровоснабжения. Интракраниальная часть ЗН и хиазма получают питание от перфорирующих артерий, идущих непосредственно от сосудов передней половины виллизиева круга. Эти перфоранты являются единственным источником кровоснабжения для волокон нижней части хиазмы [5, 15]. Внутриглазничная и внутриканальная часть ЗН получают кровоснабжение от центральной артерии сетчатки напрямую или через ее мелкие ветви [18]. Эти сосуды очень легко травмировать, они подвержены спазмированию даже при малой травматизации. Кроме того, важную роль играет риск развития вазоспазма после грубых манипуляций. В одном нашем наблюдении быстрое прогрессивное снижение остроты зрения в течение 1 сут после операции, вероятнее всего, было связано с развившимся вазоспазмом в результате проведенных манипуляций возле ЗН.

Некоторыми авторами [1, 10] предлагается использование птерионального доступа, однако многие авторы [12, 25] считают, что он не обеспечивает достаточного угла обзора, требует большей тракции головного мозга, что приводит к трудностям при удалении опухолей, поражающих ТМО и костные структуры. В связи с этим краниоорбитальные доступы обладают неоспоримыми преимуществами.

По результатам нашей работы, такие доступы к основанию черепа, как супраорбитальный и орбитозигоматический, обеспечивают необходимый обзор в сочетании с безопасностью выполнения доступа и не приводят к повышению морбидности. Преимущества этих доступов заключаются в обеспечении достаточного угла обзора зоны интереса в сочетании с необходимостью минимальной тракции мозга благодаря наличию дополнительного пространства за счет резекции стенок глазницы и осторожной тракции ее содержимого. Эти доступы обеспечивают несколько коридоров для проведения необходимых манипуляций и могут увеличивать вероятность радикального удаления опухоли с интрадуральным и внутрикостным распространением.

В нашей серии тотальное удаление опухоли достигнуто в 54 (56%) случаях, субтотальное - в 40 (41%).

Декомпрессия ЗН и удаление опухоли из ЗК играют важную роль как в достижении оптимального клинического результата, так и в увеличении радикальности хирургического вмешательства. Многие авторы [19, 24] связывают рецидив опухоли в подобной ситуации с нерадикальным удалением опухоли из ЗК в процессе предыдущего хирургического вмешательства. В нашей серии наблюдений были оперированы 7 пациентов, у которых во время первого оперативного вмешательства не была произведена ревизия ЗК. Кроме того, в редких наблюдениях рецидива при проведенной ранее декомпрессии ЗН появление зрительных нарушений может быть значительно отсрочено за счет отсутствия риска компрессии нерва в узком костном канале.

Наша работа показала, что проведение адекватной декомпрессии ЗН - эффективный метод сохранения (47,1%) или улучшения (31,4%) зрительных функций в послеоперационном периоде. Несмотря на достаточно агрессивную резекцию костных структур при декомпрессии ЗН, морбидность, связанная с хирургическим лечением, минимальна.

По мнению многих авторов [9, 13, 27, 28], факторами, влияющими на результат лечения, являются возраст пациента, размеры опухоли, степень зрительных нарушений в дооперационном периоде, длительность симптомов в анамнезе.

По данным нашего исследования, степень выраженности зрительных нарушений в дооперационном периоде, размеры опухоли и возраст пациентов не влияли на клинический исход (послеоперационную остроту зрения). Восстановление зрительных функций после операции коррелировало с длительностью зрительных нарушений в предоперационном периоде. Пациенты с более коротким анамнезом имели после операции достоверно более высокие шансы восстановления зрительных функций (рис. 10). Выявлена достоверная сильная корреляция вероятности регресса зрительных нарушений в послеоперационном периоде со стадией изменения диска ЗН в группе пациентов с остротой зрения ≥0,1.

Выводы

1. Декомпрессия ЗК и удаление опухоли, распространяющейся в него, - крайне важные этапы хирургического лечения этих новообразований, имеющие ключевое значение как для предотвращения рецидивов, так и для обеспечения оптимального клинического результата.

2. В результате проведенного исследования нами выявлена группа факторов, позволяющих на дооперационном этапе прогнозировать эффективность проведения декомпрессии ЗН. Этими факторами являются длительность зрительных нарушений в предоперационном периоде и стадия изменений диска ЗН.

3. Выбор хирургического доступа определяется локализацией опухоли (срединная, латерализованная или латеральная), преимущественным расположением (экстра- или интракраниально) и направлением компрессии ЗН в канале (сверху/снаружи либо медиально/снизу) и является дискутируемым вопросом, требующим дальнейших исследований для выработки дифференцированного алгоритма.

Комментарий

Декомпрессия зрительного нерва в канале была предложена еще в конце XIX века, однако большой интерес к данной теме возник и не ослабевает с 60-х годов XX века. С развитием хирургической техники и современных технологий эндоскопии появились возможности устранения компрессии зрительного нерва со всех направлений. Тем не менее вопросов остается достаточно. На каком протяжении необходимо проводить декомпрессию? Эффективна ли декомпрессия только за счет резекции костных структур канала? Нужно ли рассекать оболочки зрительного нерва? Декомпрессия какого отдела канала обеспечивает наилучший результат? Нужно ли вообще и в каких ситуациях проводить декомпрессию канала зрительного нерва? Даже с учетом концентрации больных с компрессией зрительных нервов в одном нейрохирургическом центре проведение статистически достоверного исследования крайне затруднительно. В исследовании приведены результаты различных видов декомпрессии за счет латеральной, медиальной и верхней стенки канала у 97 пациентов с различными по гистологической природе новообразованиями, распространяющимися на ЗК. Акцент в работе сделан на выявлении закономерностей результатов хирургического лечения от ряда дооперационных факторов. Что касается недостатков работы, эффективность декомпрессии сама по себе давно доказана, но вот нюансы хирургической техники, позволяющие добиться наилучших результатов, - до сих пор тема серьезных споров.

В этом я вижу существенный недостаток работы. В работе нет алгоритма принятия решения в пользу хирургии. Хирургическая техника непосредственно выполнения декомпрессии зрительного нерва из различных хирургических доступов описана скудно, хотя этот раздел можно было бы сделать одним из основных в статье. Также обращает на себя внимание практически полное отсутствие описания осложнений и их статистики. Даже в лучших мировых сериях количество осложнений составляет до 10% (Prevedello и соавт., Питсбург). На мой взгляд, целесообразно сравнить результаты стереотаксического облучения менингиом и хирургического лечения. В целом проведенное исследование является, пожалуй, самой крупной серией декомпрессий из опубликованных на данный момент. Выявленные закономерности позволят прогнозировать клинический результат хирургического лечения, а описание хирургической техники - четко определить показания к выбору хирургического доступа.

А.Х. Бекяшев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail