Канал зрительного нерва - КЗН (рис. 1) является парным образованием основной кости длиной от 8 до 16 мм и диаметром от 5 до 9 мм; расположен в зоне примыкания крыльев основной кости к ее телу.
Работы, посвященные возможности декомпрессии костного КЗН, появлялись еще в 60-х [26] и 80-х годах [8] прошлого века. Освобождение зрительного нерва имеет первостепенное значение в лечении различных патологических состояний, вызывающих компрессию нерва [8]. Чаще это необходимо при менингиомах различной локализации (бугорка, площадки основной кости, переднего наклоненного отростка, медиальных отделов крыльев основной кости, собственно менингиомы КЗН), при которых распространение опухоли в КЗН отмечается от 70% случаев при сфеноорбитальных менингиомах и менингиомах бугорка турецкого седла [6, 32, 45, 55] до 100% при менингиомах собственно КЗН. В ряде случаев декомпрессию КЗН предлагается выполнять при фиброзной остеодисплазии [12, 18, 23], невритах и травматическом поражении структур основания черепа, сопровождающихся нарушением целостности КЗН [6, 32].
Оптимальный хирургический доступ к КЗН до сих пор не определен. В разные годы предлагались следующие варианты: трансорбитальный доступ при компрессии нерва в результате травмы [13]; трансконъюнктивальный с эндоскопической ассистенцией при травматической компрессии нерва [16]; трансэтмоидальный доступ к медиально-нижним отделам КЗН [7, 33, 48]; боковой лицевой к латеральным отделам КЗН (при травматической компресcии нерва) [34]; супраорбитальный Keyhole доступ (при травматической компрессии нерва) [17]. При транскраниальных доступах декомпрессия канала может выполняться как интрадурально [38, 44], так и интра-, экстрадурально в сочетании с клиноидэктомией или без нее [10, 21]. Для резекции стенок канала разные авторы используют кусачки, высокоскоростные боры, ультразвуковые костные деструкторы, «водяные» деструкторы [4, 15].
До сих пор в литературе нет однозначного отношения к эффективности и безопасности декомпреcсии КЗН. Наиболее ожидаемое осложнение любого из вариантов декомпрессии канала - слепота на стороне операции вследствие механического, термического (при работе высокоскоростным бором) поражения нерва или нарушения его кровоснабжения [24]. Существует много публикаций, посвященных эффективности трепанации КЗН: по данным ряда авторов в 90% случаев зрение остается стабильным или улучшается [27]; в 81% - улучшение, в 5% - ухудшение зрения [36]; в 70% - улучшение, в 10% - ухудшение [37]; в 91% - улучшение при выполнении экстрадуральной резекции переднего наклоненного отростка в сочетании с экстрадуральной декомпрессией канала при менингиомах бугорка турецкого седла [46]; в 50% - улучшение при операциях по поводу сфеноорбитальных менингиом [45].
Дополнительно к костной декомпрессии КЗН особенно полезным считается рассечение дуральной оболочки нерва. Это подтверждено работами [47, 49, 54, 57]. Улучшение зрения наступает в 97%, по данным P. Mortini [47]. В 2009 г. B. Sade [55] обращал внимание на необходимость рассечения не только дуральной оболочки нерва, но и фальциформной связки нерва - фиброзного кольца, окружающего зрительный нерв у места его входа в канал.
Возможность декомпрессии канала зрительного нерва трансназальным доступом обсуждалась совместно ЛОР-хирургами и офтальмологами еще в 90-х годах XX века [11, 58]. Развитие современной эндоскопической техники, обеспечивающей хорошую визуализацию структур основания черепа при малой травматичности, послужило стимулом к совершенствованию эндоскопических доступов к орбите и КЗН [5, 14, 30, 40, 50, 59]. В первую очередь подобные операции начали применяться при травматической оптической нейропатии в результате компрессии зрительного нерва - компрессии нерва в канале при травме основания черепа [22, 25, 30, 31, 35]. Также эффективной считается трансназальная декомпрессия орбиты и КЗН при орбитопатии Grave's [51, 52]. Уже имеются первые результаты эндоскопического эндоназального удаления менингиом бугорка и площадки основной кости с распространением в КЗН [9, 41, 42].
Исследования [20, 28, 39], посвященные особенностям анатомии КЗН в контексте эндоскопического транссфеноидального доступа, при котором для декомпрессии удаляется медиальная стенка канала, выявили, что особое внимание при нем необходимо уделять защите от повреждения глазной артерии. Кроме того, при длине медиальной стенки канала зрительного нерва от 7 до 23 мм доступной для декомпрессии оказывается сравнительно небольшая ее часть (до 28%). Дополнительные сложности определяются значительной вариабельностью расположения зрительного нерва относительно пазухи основной кости, вариабельностью строения клеток решетчатой кости и пневматизацией переднего наклоненного отростка [29]. Работ, описывающих возможность рассечения дурального чехла нерва и фальциформной связки при эндоскопическом транссфеноидальном доступе, нами не найдено.
Задачи исследования
Исходя из анализа собственного материала (в основном представленного менингиомами), мы сочли целесообразным провести сравнительное исследование, направленное на решение следующих задач:
- каковы эффективность и риск при различных способах трепанации КЗН (резекция стенок канала кусачками или высокоскоростным бором)?
- сопоставить результаты выполнения различных вариантов декомпрессии КЗН с ситуациями, когда по ряду причин попыток декомпрессии КЗН не проводилось.
Материал и методы
В исследование включены 112 пациентов, оперированных в нашей клинике с 2000 по 2013 г.
Основную группу нашего исследования составил 91 пациент с менингиомами хиазмальной области (бугорка, площадки, диафрагмы турецкого седла; переднего наклоненного отростка; медиальных отделов крыльев основной кости; оболочки канала зрительного нерва), туберкуломой хиазмальной области (одно наблюдение, когда опухоль была похожа и удалялась как менингиома, но окончательный диагноз был уточнен иммуногистохимическим исследованием), у которых распространение опухоли в КЗН было подтверждено интраоперационно. Во всех случаях удаление опухоли выполнялось транскраниальным интрадуральным доступом.
Пациенты с аденомами гипофиза (20 наблюдений) составили отдельную группу, в которой резекция стенок КЗН выполнялась экстрадурально как этап доступа к опухоли, распространяющейся в кавернозный синус.
Все пациенты были разделены на группы в зависимости от характера декомпрессии КЗН и от варианта удаления опухоли, распространяющейся в КЗН (табл. 1).
1-ю группу составили 20 пациентов с аденомами гипофиза, врастающими в кавернозный синус, которым была выполнена экстрадуральная резекция верхней, латеральной и частично нижней стенки КЗН, а также переднего наклоненного отростка (интра-, экстрадуральный доступ по V. Dolenc), что было необходимо для адекватного доступа к синусу. Мы не будем подробно останавливаться на технике выполнения этого доступа, поскольку она детально описана в литературе [23] и представлена нами ранее [2, 3].
Этот вариант декомпрессии КЗН может рассматриваться как наиболее радикальный и агрессивный метод резекции костных стенок КЗН.
Поскольку у этих пациентов не отмечалось распространения опухоли в сам канал зрительного нерва, его дуральная оболочка не вскрывалась и фальциформная связка не рассекалась. Результаты, полученные в этой группе пациентов, мы используем только для демонстрации потенциальной возможности выполнения широкой декомпрессии КЗН и относительной безопасности ее выполнения с помощью высокоскоростного алмазного бора.
2-ю группу составили 19 пациентов с менингиомами, которым была выполнена частичная интрадуральная резекция верхней стенки КЗН. Резекция выполнялась кусачками типа Kerrison - удалялась кость у входа в КЗН на протяжении 6-8 мм от входа. Дополнительно производилось рассечение фальциформной связки и, на небольшом протяжении, твердооболочечного футляра в начальных отделах КЗН. В большинстве случаев опухоль из КЗН не удалялась (достигалась лишь частичная декомпрессия зрительного нерва, сдавленного опухолью).
3-ю группу - 31 пациент с менингиомами (у одной пациентки оказалась туберкулома, похожая на менингиому), которым высокоскоростным бором была выполнена расширенная интрадуральная резекция верхней стенки КЗН, дополненная рассечением фальциформной связки и твердооболочечного футляра зрительного нерва на всем протяжении от орбиты до входа в канал. В последнее время мы чаще всего используем именно этот вариант декомпрессии КЗН.
Контрольную группу составили 42 пациента с менингиомами, которым декомпрессия КЗН не выполнялась. Участие в исследовании этих больных было необходимо для получения представления о травматичности манипуляций в хиазмальной области (микропрепаровка нервов, микропрепаровка опухоли, удаление опухоли) на фоне сохраненной фиксации зрительных нервов у входа в КЗН и о травматичности попыток удаления опухоли из КЗН без резекции его стенок. Эта серия больных была разделена на две группы: в 11 наблюдениях (4-я группа) относительно свободно лежащий фрагмент менингиомы был «вывихнут» из начальных отделов КЗН; в 31 случае (5-я группа) не производилось попыток удаления опухоли из КЗН, в силу распространенного роста опухоли по телу основной кости с вовлечением диафрагмы седла и стенок кавернозного синуса. При этом не всегда удавалось понять - внедряется ли опухоль в КЗН, либо лишь плотно прирастает ко входу в него.
Методики транскраниальной интрадуральной декомпрессии зрительного канала при менингиомах
1. Частичная резекция верхней стенки КЗН выполнялась из типичного субфронтального или птерионального доступа со стороны предполагаемой трепанации канала. Обычно сначала удалялась основная часть менингиомы и лишь затем начинались манипуляции в области канала и зрительного нерва. Рассекалась твердая мозговая оболочка (ТМО) и обнажалась кость крыши КЗН, которая затем резецировалась кусачками типа Kerrison. Дополнительно рассекалась фальциформная связка. В ряде случаев это дополнялось рассечением твердооболочечного футляра зрительного нерва в начальных отделах канала. После достижения относительной мобильности зрительного нерва удалялись остатки опухоли из-под нерва и из КЗН. Если выявлялось, что опухоль инфильтрирует ТМО в КЗН, то операция на этом завершалась.
2. Для более полной резекции стенок КЗН мы использовали высокоскоростной бор.
Доступ к опухоли не отличался от описанного выше. После этого обычно парциально удалялась супраселлярная часть опухоли с оставлением ее фрагмента у зрительного нерва, канал которого планировалось трепанировать. После рассечения ТМО, покрывавшей крышу канала, последняя резецировалась высокоскоростным алмазным бором на всем протяжении канала вплоть до орбиты. Пример - клиническое наблюдение 1 (рис. 2, 3).
Первоначально мы использовали алмазный шар диаметром 3 мм, но при этом нередко происходило частичное повреждение («осаднение») ТМО зрительного нерва.
В последующем использование шара диаметром 5 мм обеспечило более безопасную работу - повреждения дуральной оболочки нерва больше не происходило. Для уменьшения риска температурного повреждения нерва мы охлаждали зону резекции кости физиологическим раствором.
Практически во всех случаях мы выявили, что в области фальциформной связки нерв обычно имеет выраженный перегиб (до 90°) - за счет поддавливания его опухолью снизу. В области перегиба после рассечения фальциформной связки на поверхности нерва обнаруживается борозда - результат странгуляции нерва этим фиброзным кольцом. Кроме того, мы выявили, что часто при отсутствии явных признаков распространения менингиомы в канал зрительного нерва и при наличии высокой остроты зрения и при нормальных полях зрения опухоль уже может находиться в канале зрительного нерва, причем она может быть расположена внутри дуральной оболочки нерва.
В 7 повторных наблюдениях из-за выраженного рубцово-спаечного процесса, развившегося после первой операции, нам не удалось обнаружить ни интракраниальные отрезки зрительных нервов, ни входы нервов в каналы. Во избежание травматичной микропрепаровки для поиска входа в КЗН его декомпрессия выполнялась первым этапом. В этих случаях мы начинали поиски КЗН не в проекции входа в канал, а у основания переднего наклоненного отростка. При менингиомах кость в этой зоне часто утолщена до нескольких миллиметров и уплотнена настолько, что до обнаружения КЗН или вскрытия полости наклоненного отростка приходилось резецировать довольно большой ее объем. Лишь после обнаружения КЗН мы продолжали резекцию его крыши в двух направлениях - кзади (по направлению к входу) и кпереди (по направлению к орбите). Пример - клиническое наблюдение 2 (рис. 4, 5).
В 4 наблюдениях мы выявили, что опухоль распространялась в оба КЗН. Из предпочитаемого нами правостороннего доступа полноценная трепанация левого КЗН удалась только в 2 случаях, поэтому оценка динамики зрения на левый глаз нами в таблицы не включена. Можно лишь отметить, что во всех 4 случаях зрение на левый глаз не ухудшилось (рис. 6).
Поскольку сам КЗН прилежит к двум воздухоносным полостям (латерально полость пневматизированного переднего наклоненного отростка, а медиально полость основной пазухи и клетки решетчатого лабиринта), отклонение направления резекции кости от хода КЗН может привести к их вскрытию и соответственно развитию послеоперационной назальной ликвореи. В 4 наблюдениях до обнаружения КЗН мы попадали в полость переднего наклоненного отростка и лишь после этого, продолжая резекцию кости, медиально обнаруживали КЗН. С целью профилактики назальной ликвореи вся полость переднего наклоненного отростка, связанная с полостью основной пазухи, туго тампонировалась ТахоКомбом. Клей Тиссукол мы использовали дополнительно только в одном наблюдении. Послеоперационной ликвореи в нашей серии наблюдений не отмечалось.
Методика оценки результатов
Мы оценивали только динамику остроты зрения глаза на стороне трепанации КЗН до и после операции, а также в катамнезе.
Взяв за основу ранее предложенную в 1992 г. проф. Б.А. Кадашевым [1] схему оценки, мы разделили выраженность зрительных нарушений на три градации:
1 - «невыраженные» - острота зрения от 1,0 до 0,51 включительно;
2 - «выраженные» - острота зрения от 0,5 до 0,11;
3 - «декомпенсация» - острота зрения от 0,1 до 0.
Это позволило нам оценить эффективность разных видов декомпрессии КЗН, что особенно важно в группе больных с «остаточным» зрением (пациенты с «декомпенсацией» зрительных функций, сочетавшейся в 10 случаях с выраженной атрофией дисков зрительных нервов). В такой ситуации всегда возникает вопрос - следует ли делать эту не самую простую хирургическую процедуру либо облучить зону пораженного канала с практически слепым нервом во избежание рецидива заболевания?
Кроме того, мы оценили риски и пользу от трепанации КЗН в двух первых категориях больных, у которых снижение зрения было не столь выраженным.
Мы не проводили более детальной оценки динамики зрения, в том числе состояния полей зрения, поскольку невозможно однозначно дифференцировать причины ухудшения зрения - результат декомпрессии КЗН или манипуляций в хиазмальной области при удалении интракраниальной порции опухоли?
В связи с недостаточным количеством наблюдений в табл. 2-4 мы для облегчения восприятия представили наш материал в фактическом виде (количество случаев и %).
Результаты
В табл. 2 и 3 представлена динамика зрения после различных операций непосредственно перед выпиской (см. табл. 2) и в катамнезе (см. табл. 3), когда со временем у части больных зрение продолжает улучшаться (сроки катамнеза указаны в табл. 3).
Выше мы уже говорили о том, что 1-я группа (больные с аденомами гипофиза, врастающими в кавернозный синус) использована нами только для доказательства относительно безопасной обширной декомпрессии КЗН высокоскоростным алмазным бором.
Здесь важно уточнить, что в этой группе мы применяли комбинированные интра-, экстрадуральные вмешательства, при которых сначала интрадуральным доступом удалялась опухоль из хиазмальной области и лишь после этого для подхода к синусу производилась расширенная экстрадуральная резекция костей, включая стенки КЗН.
Поэтому достоверно судить о причинах улучшения или ухудшения зрения сразу после операции невозможно - скорее всего, они связаны с удалением интрадуральной части опухоли (см. табл. 2). Однако высокая частота улучшения зрения (до 80%) в катамнезе (см. табл. 3) свидетельствует о том, что расширенная резекция стенок КЗН при наличии определенного навыка у хирурга является весьма безопасной для зрительного нерва.
Оценка результатов в 5-й группе показала, что интракраниальные манипуляции с менингиомой на фоне ее врастания в КЗН, без его декомпрессии и без попыток ревизии КЗН, как и ожидалось, в большинстве случаев не приводят к ухудшению зрения. До операции более чем в половине наблюдений зрительные нарушения были выраженными или в стадии декомпенсации. Удаление интракраниальной порции опухоли в большинстве случаев не вызывало ухудшения зрения или обеспечило его улучшение, очевидно за счет устранения компрессии хиазмы и интракраниальных отрезков зрительных нервов (см. табл. 2). Однако у 5 пациентов при этом произошло значительное ухудшение (см. табл. 2). Вероятнее всего, это произошло за счет отделения от базальной поверхности нерва плотно сраставшихся с ним фрагментов опухоли и развивавшихся вследствие этого гемодинамических нарушений. Так, при катамнестической оценке зрения в срок до 55 мес и сравнении состояния зрения с дооперационным уровнем отмечалось уменьшение до 10,1% доли пациентов, у которых в результате лечения наступило ухудшение зрения. Улучшение зрения наступило у 30,0%. У 60% больных зрение осталось неизмененным (см. табл. 3).
Оценка результатов в 4-й группе показала, что удаление опухоли «вывихиванием» из КЗН без его предварительной декомпрессии привело к значительному и стойкому ухудшению зрения. После удаления опухоли из КЗН ухудшение зрения наступило в 71,4% случаев (см. табл. 2). Улучшение зрения наблюдалось в 14,3% случаев. При оценке состояния зрения в катамнезе в сравнении с дооперационным уровнем в срок до 100 мес доля пациентов со снижением остроты зрения осталась неизмененной - 75%.
Парциальная трепанация КЗН кусачками (2-я группа) в 50% случаев не изменила зрение пациентов, в 20% сопровождалась его ухудшением. У большей части пациентов в период наблюдения до 98 мес зрение после операции осталось неизмененным (см. табл. 3).
В 3-й группе расширенная интрадуральная резекция высокоскоростным алмазным бором верхней стенки КЗН на всем его протяжении в сочетании с рассечением фальциформной связки и вскрытием ТМО, окружающей нерв, обеспечила наилучший результат, что позволило начать применение данной техники в случаях продолженного роста менингиом, когда декомпрессия КЗН оказывалась основной целью операции. Ни в одном случае в группе пациентов с декомпенсированным зрением на момент выписки не отмечалось его ухудшения, а улучшение наступало в 46,2%. Также не наступило ухудшения зрения и в катамнезе до 50 мес. Улучшение отмечалось в 66,7% случаев.
Из 7 ранее оперированных пациентов зрительный нерв во время второй («нашей») операции так и не был обнаружен ни у одного из них ни до, ни после трепанации КЗН (после рассечения ТМО нерва в просвете канала у этих пациентов была выявлена только плотная опухоль, внутри которой, вероятно, остались единичные волокна нерва, обеспечивающие остаточное зрение), в 3 случаях было отмечено улучшение остроты зрения и в 4 - динамики не было.
Оценивая достоверность различий в частоте улучшения и ухудшения зрения у пациентов с декомпенсацией с использованием одностороннего критерия Фишера (F), мы выявили следующие закономерности:
1. Ухудшение зрения у пациентов с декомпенсацией наступает достоверно чаще при попытках удаления опухоли из КЗН без его предварительной декомпрессии, чем при выполнении расширенной интрадуральной декомпрессии (F - 0,014) (сравнение 3-й и 4-й групп).
2. Выполнение расширенной интрадуральной декомпрессии КЗН обладает тенденцией к более частому улушению зрения по сравнению с частичной декомпрессией КЗН, выполняемой кусачками (F - 0,084) (сравнение 2-й и 3-й групп).
В 3-й группе мы дополнительно оценили динамику зрительных функций в зависимости от выраженности атрофии зрительных нервов. Улучшение зрения было отмечено в 40% наблюдений у пациентов с поздней стадией зрительных расстройств и у 66,7% пациентов с ранней стадией зрительных нарушений и одновременно выраженным снижением зрения (см. табл. 4).
Заключение
Проведенное нами исследование при менингиомах околоселлярной области выявило, что при врастании опухоли в КЗН целесообразно проводить интрадуральную декомпрессию канала за счет резекции его верхней стенки.
Частичная декомпрессия начальных отделов КЗН, осуществляемая кусачками, по результатам явно проигрывает более полной резекции крыши КЗН высокоскоростным бором. Последняя методика значительно чаще приводит к улучшению даже в случаях его выраженного снижения до операции (см. табл. 3 и 4).
Результаты декомпрессий КЗН, выполненных нами как интрадурально (3-я группа), так и экстрадурально (1-я группа), позволяют достаточно достоверно предположить, что применение высокоскоростного бора является безопасной процедурой, которая не вызывает механического или термического поражения зрительного нерва. Технически выполнение расширенной интрадуральной декомпрессии намного проще выполнения экстрадурального доступа, подразумевающего резекцию значительного объема костей основания черепа. При этом интрадуральная трепанация не подразумевает поиска и манипуляций на глазной артерии, остающейся полностью прикрытой зрительным нервом.
Манипуляции на опухоли около «фиксированного» нерва (без трепанации КЗН) рискованны и обычно не дают положительного эффекта. При этом попытки удаления опухоли из канала часто приводят к ухудшению зрения. Поэтому их можно признать нежелательными и даже опасными.
Расширенную резекцию бором крыши КЗН целесообразно проводить даже при подозрении на врастание в него опухоли. Так, в нашей серии на?
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.