Сальков Н.Н.

Днепропетровская государственная медицинская академия; КУ "Днепропетровская областная больница им. И.И. Мечникова", Днепропетровск

Овчаренко Д.В.

Днепропетровская государственная медицинская академия; КУ "Днепропетровская областная больница им. И.И. Мечникова", Днепропетровск

Редкое наблюдение позвоночно-спинномозговой травмы

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(3): 49-52

Просмотров : 282

Загрузок : 10

Как цитировать

Сальков Н. Н., Овчаренко Д. В. Редкое наблюдение позвоночно-спинномозговой травмы. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(3):49-52.
Sal'kov N N, Ovcharenko D V. Case report of an indirect spine and spinal cord injury. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2014;78(3):49-52.

Авторы:

Сальков Н.Н.

Днепропетровская государственная медицинская академия; КУ "Днепропетровская областная больница им. И.И. Мечникова", Днепропетровск

Все авторы (2)

Позвоночно-спинномозговая травма в результате ранения инородным телом относится к редким формам повреждения мирного времени, среди которых преобладают колющие и огнестрельные ранения позвоночного канала с развитием стойкого неврологического дефицита вследствие полного или частичного разрыва спинного мозга [1-7].

В литературе [1, 3-6] подробно рассмотрена позвоночно-спинномозговая травма, в которой превалирует биомеханика сгибательно-разгибательного и осевого механизма, вызывающая переднюю либо заднюю деформацию позвонка и крайне редко имеется описание латерального сдавления, более характерного для боевой травмы.

В нашем наблюдении рассмотрен случай латеральной компрессии позвоночного канала инородным предметом, с развитием неврологического дефицита. Случай примечателен тем, что при устранении дислокации позвонка в течение 24 ч произошел значительный регресс неврологических расстройств. Операция произведена в остром периоде, через 11 ч после травмы. Ранняя декомпрессия позволила предупредить развитие вторичных изменений мозгового вещества [6-10].

Описание случая

Пациент К., 1969 г. рождения, находился на лечении в КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» с 20.08.13 по 13.09.13. Клинический диагноз: сочетанная травма. Открытая паравертебральная непрямая позвоночно-спинномозговая травма. Ушиб спинного мозга на уровне СIII-CIV, латеральный перелом СIV справа. Перелом нижней челюсти.

В момент осмотра: интубирован, находится на вспомогательном дыхании аппаратом искусственной вентиляции легких, в поверхностной медикаментозной седации, однако выполняет элементарные инструкции.

Анамнез заболевания: 20.08.13 около 5:00 на производстве в шахте произошел разрыв металлической цепи, фрагмент которой травмировал область правой щеки и нижней челюсти и остался фиксированным в ране.

Соматически: состояние тяжелое. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные. Дыхание самостоятельное, адекватное. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 100/60 мм рт.ст., Ps=56 в'. Живот доступен глубокой пальпации. Моча выводится катетером.

Неврологически: в сознании, быстро истощается вследствие седации, отмечаются явления нейрогенного шока (АД поддерживается умеренными дозами симпатомиметиков, частота сердечных сокращений 56 в минуту). Зрачки равны, фотореакция живая. Правосторонняя гемиплегия. Активно реагирует левыми конечностями на болевые раздражители. Уровень чувствительных расстройств определить не представляется возможным вследствие недостаточного контакта с пациентом. Данные неврологического осмотра соответствуют синдрому Броун-Секара.

Местно: в области правой щеки ушибленно-рубленая рана до 4 см. Под швами в области раны пальпируется плотное инородное тело.

Компьютерная томография (КТ) головы, спондилография шейного отдела позвоночника - в области мягких тканей шеи справа определяется металлическое тело и оскольчатый перелом тела и отростков нижней челюсти справа со смещением (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Спондилография шейного отдела позвоночника. Инородное тело в проекции нижней челюсти и CIV позвонка.
Рисунок 2. КТ-исследование. Инородное тело в проекции нижней челюсти и CIV позвонка.

20.08.13 челюстно-лицевой хирург: инородное тело околочелюстной области шеи справа, оскольчатый перелом нижней челюсти справа.

20.08.13 ангиография магистральных артерий головы: данных о повреждении магистральных сосудов нет.

20.08.13 в 16:00 пациенту произведена операция: удаление инородного тела мягких тканей справа, декомпрессия латерального сдавления СIV позвонка инородным телом. В ходе операции, с целью контроля за положением металлического стержня в тканях шеи, произведен передний шейный паравертебральный доступ справа. Пальпаторно определяется нижний край инородного тела, который прочно фиксирован паравертебрально. Через рану правой щеки удалено инородное металлическое тело. Отмечалось умеренное кровотечение из костей поврежденной нижней челюсти (рис. 3).

Рисунок 3. Интраоперационный снимок. Удаление инородного тела через рану в области нижней челюсти справа.

Неврологический осмотр, проведенный после выхода пациента из наркоза, выявил восстановление мышечной силы в руке до 3 баллов, в ноге - до 4. Уровень чувствительных расстройств соответствовал легкой гипестезии слева.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) 22.08.13: латеральный компрессионный перелом СIV справа, ушиб спинного мозга на уровне СIII-CIV (рис. 4-6).

Рисунок 4. МРТ-исследование в Т2 взвешенном изображении, правосторонняя латерализация. Определяется очаг ушиба и выраженная компрессия позвонка CIV.
Рисунок 5. МРТ-исследование в Т2 взвешенном изображении, левосторонняя латерализация. Определяется незначительная компрессия позвонка CIV.
Рисунок 6. МРТ-исследование в Т2 взвешенном изображении, аксиальная проекция. Правосторонняя локализация очага травматической деструкции CIV.

В момент выписки из стационара отмечается снижение мышечной силы в правой руке - в кисти до 3 баллов, в мышцах плеча и предплечья - до 4, в правой ноге - 5.

Результаты и обсуждение

Первичная травма вызвала развитие синдрома Броун-Секара, однако проведенная декомпрессия привела к значительному регрессу неврологической симптоматики после операции. Данные КТ, МРТ, интраоперационные находки объясняли клиническую картину, вызванную правосторонней экстравертебральной компрессией позвонка и спинного мозга металлическим стержнем.

Выводы

1. Причиной компрессии спинного мозга может являться редкая форма дислокации - латеральное смещение позвонка.

2. Раннее вмешательство позволило предотвратить развитие вторичного повреждения спинного мозга.

Комментарий

Данное клиническое наблюдение является, безусловно, раритетным в силу редкости проникающих повреждений мирного времени, особенно при описании таких случаев гражданскими специалистами. При этом в США спинальные проникающие повреждения, обусловленные насильственными действиями, почти сравнимы по частоте возникновения с таковыми при дорожно-транспортных происшествиях, что связано с общим учетом статистики спинальных травм и частотой использования огнестрельного оружия.

Классификация повреждений позвоночника представляет собой, по сути, средство для выбора оптимального метода лечения. Описание данного клинического наблюдения не содержит правильного диагноза повреждения позвоночника. Не совсем понятно, что авторы вкладывают в понятие «непрямой» позвоночно-спинномозговой. Данное повреждение является открытой осложненной позвоночно-спинномозговой травмой. Согласно трехколонной теории Denis, перелом является нестабильным 2-й степени (нестабильность с неврологическими нарушениями). Важно, исходя из механизма повреждения, определить ортопедический тип перелома (например, на основе классификации АО), т.е. точку и направление приложения травмирующей силы. Данный перелом вследствие поступательного движения ранящего снаряда является переломом типа С (расщепленный перелом), что сопровождает повреждение как передних, так и задних опорных структур позвоночника (разрыв межостистых связок - задняя колонна - виден при МРТ). Латеральное смещение СIV позвонка, как утверждают авторы, должно сопровождаться сцепленным вывихом и переломом суставных отростков, что не наблюдается при анализе послеоперационных данных.

Вообще, все стандарты дооперационного обследования пациентов с повреждением позвоночника, особенно проникающим, включают в первую очередь компьютерную томографию - КТ (данное исследование является обязательным и включено в Стандарты лечения травм позвоночника). Вид перелома и степень дислокации, а также взаимоотношение ранящего снаряда с сосудисто-нервными образованиями можно было бы оценить на основании данных КТ, что позволило бы выявить характер и степень деформации позвоночника, спланировать хирургическую тактику лечения.

Описываемое авторами повреждение ввиду его нестабильности (повреждение более одной опорной колонны) требует в обычных условиях одномоментной стабилизации позвонков пластиной или трансартикулярным способом. В подобных случаях мы также осуществляем корпорэктомию поврежденного позвонка со спондилодезом. Отказ от одномоментной инструментальной коррекции нестабильности может быть обусловлен проникающим (открытым) характером повреждения, являющимся первично инфицированным. В данном случае пациент нуждается в наблюдении ввиду высокого риска развития нестабильности. Факт развития одностороннего неврологического нарушения (употребление термина «синдром Броун-Секара» в статье не вполне корректно, так как нет доказательств чувствительных расстройств на гомолатеральной стороне) не подтверждает латерального смещения позвонков, так как часто последнее отмечается при травматической компрессии передней спинальной артерии.

В целом при анализе данного случая возникает больше вопросов, нежели ответов. Исходя из известного изречения «о благодарности всем пациентам, позволившим нам (врачам), приобрести необходимый опыт в процессе лечения», подобные редкие наблюдения целесообразно всесторонне исследовать в процессе клинического изучения, дабы не повторять ошибок в подобных случаях. Описанное наблюдение может быть опубликовано как редкий случай сочетанного травматического повреждения позвоночника.

А.О. Гуща (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail