Результаты и обсуждение

В проанализированной нами литературе [40] среди множества сообщений, посвященных этиологии, патологической анатомии, диагностике, хирургическим аспектам при данной патологии (в том числе комбинированное этапное удаление хориоидпапилломы с использованием эндоскопии у ребенка в возрасте 6 нед), очень мало работ, касающихся использования только эндоскопии при данной патологии. Нам встретилось лишь два сообщения об использовании только эндоскопического метода при манипуляциях на сосудистом сплетении. Так, в одном случае было выполнено эндоскопическое удаление кисты сосудистого сплетения с развившейся вследствие этого окклюзионной гидроцефалией у 25-летней женщины [31]. Во втором случае было выполнено эндоскопическое удаление кистозной папилломы сосудистого сплетения III желудочка у 18-летнего юноши [35]. В части работ на основе анализа методик авторы констатируют важность эндоскопической ассистенции при выполнении таких микрохирургических манипуляций [28]. Только в некоторых из них подчеркивается целесообразность применения эндоскопии при удалении опухолей внутрижелудочковой локализации, обосновывается анатомическая доступность к тем или иным областям желудочков головного мозга [19, 44]. Немного работ [6, 9, 37], посвященных анализу эффективности, техническим особенностям эндоскопического удаления интравентрикулярных опухолей. Чаще встречаются работы [13], посвященные частичному удалению или биопсии внутрижелудочковых опухолей с применением эндоскопии у взрослых. Работ, посвященных такому анализу в детской практике, мало [16].

Впервые описание хориоидпапиллом было дано в 1832 г. патологоанатомом M. Guerard [27] при аутопсии 3-летнего ребенка. В 1919 г. G. Perthes сделал первое сообщение об успешном удалении хориоидпапилломы бокового желудочка у взрослого.

В 1922 г. E. Sachs, а затем в 1927 г. D. Cushing опубликовали сообщение об удалении хориоидпапилломы IV желудочка. В 1932 г. в своей монографии «Внутримозговые опухоли» D. Cushing [34] среди 2023 случаев описал 12 наблюдений хориоидпапиллом. Впервые удаление данной опухоли в детской практике было выполнено W. Dandy [15] в 1927 г. у 14-летнего ребенка. Опухоль располагалась в III желудочке, и он использовал для ее удаления транскаллезный доступ. Следует отметить, что хирургическое лечение сопровождалось большим количеством осложнений и высокой летальностью: 62% при локализации опухоли в боковом желудочке и 27% при ее расположении в IV желудочке [7].

На первый год жизни приходится от 14 [20] до 12,8% опухолей сосудистого сплетения [23]. По данным K. Laurence [30], 75% всех опухолей сосудистого сплетения возникают в первые 10 лет жизни ребенка, а 70-90% этих опухолей приходится на детей в возрасте до 2 лет [8, 32, 38].

Наиболее частой локализацией опухоли у взрослых и детей является боковой желудочек (50%). Также в 40% случаев она может располагаться в IV желудочке, в 5% находится в III желудочке [3]. Оставшиеся 5% опухолей могут локализоваться в самых различных областях, включая мостомозжечковый угол, супраселлярную область, лобную долю, заднюю спайку, пинельную область, мозжечок [29]. Супратенториальное расположение в основном превалирует у детей раннего возраста [47]. Инфратенториальная локализация чаще встречается у взрослых [16, 39, 45]. ПCC в очень редких случаях имеют агрессивное течение и склонность к инфильтративному росту, распространению в паренхиму головного мозга, появлению атипии строения ворсинок сплетения в месте инвазии [32, 42].

Наиболее частым и характерным симптомом при хориоидпапилломе является гидроцефалия и повышение внутричерепного давления [16, 29]. По данным R. Humphreys и соавт. [25], гидроцефалия встречается в 78% случаев, по R. Ellenbogen и соавт. [15] - в 95% случаев. В 80% случаев вентрикуломегалия развивается без явлений обструкции путей ликвороциркуляции. Развитие гидроцефалии в данном случае является следствием гиперпродукции ликвора гипертрофированным сосудистым сплетением или сопутствующим нарушением резорбции ликвора [11, 14]. Иногда удаление образования сопровождается регрессом гидроцефалии, но она может сохраняться даже после успешного удаления опухоли [21]. Установка шунта требуется до 50% пациентов [12, 38].

Поскольку хориоидпапиллома всегда имеет интенсивное кровоснабжение, то при введении контраста отмечается ее выраженное контрастирование. Кальцификация опухоли происходит в 25% поражений, но редко встречается у детей [1, 33]. Хотя, по данным K. Koeller и G. Sandberg [29], кальцификация присутствует в 14% случаев по результатам КТ-исследований.

Основными источниками кровоснабжения опухоли являются передняя и задняя ворсинчатые артерии. Венозный отток осуществляется в систему внутренних вен мозга [36, 41]. Эти сосуды формируют сосудистую ножку. Важнейшим аспектом хирургического лечения является ее нахождение. Попытки начать резекцию опухоли без визуализации питающих сосудов могут привести к значительной потере крови в самом начале операции [10, 12, 38]. Определенная трудность визуализации сосудистой ножки при эндоскопическом удалении является, по мнению некоторых авторов, одной из причин предпочтения открытой хирургии эндоскопии [18]. Выполняемая при открытом способе удаления кортикотомия в дальнейшем может создать постоянное сообщение между желудочком головного мозга и субдуральным пространством. Поэтому как важный момент при данном способе указывается на необходимость закрытия интракортикального дефекта с помощью биологического клея для минимизации риска послеоперационных субдуральных гигром [4, 24, 38]. Возникновение таких осложнений увеличивает риски неблагоприятного исхода операции [38]. На наш взгляд, применение эндоскопии не несет таких рисков, так как выполняемый в этом случае транскортикальный доступ и диаметр используемого инструментария очень маленькие и стенки штифт-канала легко смыкаются.

J. Wolff и соавт. [47] отмечают, что показатели 1, 5 и 10-летней выживаемости при ПСС составляют соответственно 90, 81 и 77%.

Следует подчеркнуть, что до настоящего времени бипортальные доступы не являются общепринятыми в нейрохирургии. На сегодняшний день существует немного работ, где упоминается об использовании двух эндоскопических портов при интравентрикулярной нейрохирургии. В качестве примера можно привести работу F. Veto и соавт. [46]. Авторы применили данный способ при хирургическом лечении 3 больных с опухолями III желудочка с окклюзией водопровода, развитием гидроцефалии и пришли к выводу об эффективности данного подхода. Мультипортальный подход (более двух портов) подробно разработан и широко внедрен в клиническую практику российским автором в 2000 г. [2]. Мультипортальный принцип подразумевает создание большего, а именно необходимого количества портов при эндоскопической операции с целью достижения наиболее безопасного, минимально инвазивного и максимально радикального вмешательства. Наш опыт позволяет высказаться о преимуществах мультипортального подхода в эндоскопической нейрохирургии, особенно в тяжелых случаях. В такой ситуации мультипортальность позволяет использовать необходимое количество инструментов, визуально контролировать ситуацию практически во всех отделах желудочка головного мозга и под разными углами зрения (например, в противоположном желудочке), а также панорамно визуализировать кончик микроинструмента относительно структур головного мозга с любым увеличением и максимальной освещенностью. Например, это особенно важно при проведении эндоскопа через узкое отверстие Монро. Использование портов одинакового диаметра важно для обеспечения возможности проведения любого инструмента через любой порт. Все это значительно снижает риск и резко повышает возможности оперативного вмешательства. При отдельных благоприятных условиях (например, небольшие внутрижелудочковые опухоли) на некоторых этапах возможно даже бимануальное манипулирование. Наши суждения согласуются с данными других авторов [18, 35, 46].