Конференция явилась продолжением Первой и Второй (в рамках Международной конференции по современным достижениям в нейротравматологии, ICRAN) конференций на эту же тему. Хотя нынешний форум совпал со 110-летием со дня рождения основоположника нейропсихологии Александра Романовича Лурии, он был намного скромнее предыдущих. Дело в том, что изначально предполагалось его проведение в рамках Московского международного конгресса, посвященного юбилейной дате, но в последний момент МГУ им. М.В. Ломоносова без объяснения причин перенес остальные мероприятия (конференции «А.Р. Лурия и развитие мировой психологической науки» и «А.Р. Лурия и современная нейропсихология») на более поздние сроки.
Открывая конференцию, директор НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН (где конференция проходила), академик РАН и РАМН А.Н. Коновалов отметил, что тема сознания и его нарушений бесконечна. А. Лурия был тесно связан с Институтом нейрохирургии, где был открыт первый в СССР нейропсихологический кабинет. Сейчас там работает одна из последних учениц Лурии Ольга Кроткова, выступившая с докладом о механизмах забывания. При поражении левого полушария наблюдается угасание воспринятой информации - остаются лишь смутные впечатления. При поражении правого полушария происходит трансформация полученной информации, но отличия от исходных данных не осознаются. Оба механизма забывания присутствуют и в норме, забывание, по мнению докладчика, - это базовый принцип переработки мозгом всей поступающей информации, но при очаговых поражениях мозга эти процессы приобретают патологический, утрированный характер. Любая зона мозга решает задачи, которые теснейшим образом связаны с задачами соседних областей: «Нет четких границ, нет дискретности. Функции близлежащих областей мозга плавно «перетекают» в спектре решаемых ими задач, как цвета в радуге». Отсюда делается вывод об условности обозначения и разграничения психических функций. Термины «память», «внимание», «мышление» - всего лишь результат договоренности психологов. Не уверен, согласился бы Лурия с подобной трактовкой. Как утверждал поэт Константин Бальмонт, «безумие и разум равноценны». Похоже, современная психология пришла к такому же выводу.
Работа конференции строилась по секциям. Так, на секции по фундаментальным механизмам мозговой деятельности говорилось о стволовых клетках взрослого мозга, нейронных коррелятах сознания, клеточных и молекулярных механизмах нейропластичности, гендерных различиях цитоархитектоники мозга человека. Совсем на другом языке говорили психологи на своей секции: экзистенциально-феноменологический и процессуально ориентированные подходы к сознанию никак не соотносятся с данными фундаментальных нейронаук. «Объектом» нашего лечения является субъект», - утверждает Альфред Лэнгле (A. Langle, Австрия), создатель школы экзистенциального анализа. Как говорил Блез Паскаль, «у сердца свои законы, которых разум не знает» («La coer a ses raisons que la raison ne connaît pas»). Основоположник экзистенциальной психотерапии Виктор Франкл интерпретировал это знаменитое утверждение Паскаля таким образом, что чувство более чувствительно, нежели ум умен. Поэтому, чтобы добиться восстановления личности, нужно установление с нею эмоционального контакта. «Как сердцу высказать себя? Другому как понять тебя?», - спрашивал Тютчев. «С помощью феноменологического подхода», - отвечает Лэнгле. Феноменология фокусируется на субъективности, индивидуальности и уникальности, в то время как естественные науки - на объективности, общих законах и общности. Как известно, «сердце можно лечить только сердцем». Поскольку сознание - чисто субъективный опыт, для его восстановления прежде всего нужен другой субъект.
О том, как это происходит на практике, рассказали в своих докладах сотрудники НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН - психотерапевт Ольга Максакова, психологи Наталья Игнатьева и Светлана Гусарова. За последние два десятилетия проблема сознания стала ведущей не только в философии, но и в когнитивных нейронауках, теоретической физике, математике и др. Не существует консенсуса по поводу того, что такое сознание. «Сознание - острова, возникающие в океане бессознательного», - гласит одно из определений. По мнению О.А. Максаковой, мозг не может быть источником сознания. «Мы исследуем сознание, которое в соответствии с доказательствами математика Роджера Пенроуза и философа Дэвида Чалмерса принципиально невычислимо. Мы можем анализировать отдельные феномены, возникающие по мере восстановления сознания. В наших руках есть инструмент для этого исследования - это реабилитационная команда, которая во взаимодействии с пациентом образует сложную нелинейную систему. Развитие этой системы не только организационно объединяет участников процесса, но и приводит к появлению сознания у пациента. Исследование должно включать не только неврологическую оценку и инструментальный мониторинг состояния больного, но и динамику реабилитационной команды», - заявляет она.
В рамках конференции состоялся круглый стол «Сознание и самосознание: междисциплинарный подход», на котором с докладом «Где центр моего собственного «Я»?» выступил нейрохирург, доктор медицинских наук Давид Пицхелаури (НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, Москва). На основании анализа литературы автор безуспешно пытается локализовать «основную функцию мозга - самосознание». Одни ученые (например, И.П. Павлов) ищут сознание и самосознание в коре головного мозга, другие (например, З. Фрейд и У. Пенфильд) - в подкорковых структурах, в том числе в среднем мозге. Если принять последнюю точку зрения, то все позвоночные, у которых анатомия и физиология ствола мозга схожа с человеческой, должны обладать сознанием. Но допустимо ли ставить знак равенства между сознанием и бодрствованием? В заключение феномен самосознания признается докладчиком фундаментальным понятием наравне с пространством и временем: «Этот сгусток непонятной субстанции или поля вечен. Ядро самосознания никогда не будет доступно для наблюдателя - третьего лица в каком-то смысле даже для самого владельца этого ядра. По этой причине подтвердить или опровергнуть эту гипотезу (о фундаментальной роли сознания - Б.Л.) невозможно. Можно только верить!». Но, если это вопрос веры, причем тут наука? Как ни странно, в докладе ни разу не была упомянута культурно-историческая концепция сознания Льва Выготского и Александра Лурии. Между тем, она предлагает модель самосознания, которая заключается в интериоризации нашего восприятия последствий предпринятых действий и восприятия нас другими людьми, которое нам обратно передается (на вербальном и невербальном уровнях). Можно не только верить, но и больше читать! «Почему вы ищете сознание в мозге?» - спрашивает докладчика психотерапевт. «А где же еще его искать?» - вопросом на вопрос отвечает недоуменный докладчик. Получается как в старом анекдоте про ночные поиски кошелька. «Почему вы ищете рядом с фонарем? Разве вы здесь его потеряли?» - спрашивают потерявшего. «Потому что тут светлее», - отвечает он.
Нельзя не отметить выступления профессора Пауля-Вальтера Шёнле (P.-W. Schoenle, Германия), являющегося медицинским директором одной из ведущих реабилитационных клиник, насчитывающей 500 коек, включая 22 койки для реанимационной нейрореабилитации. Нейропсихофизиология позволяет отслеживать колебания психической активности - от восприятия до глубинных уровней семантической обработки и понимания речи, причем семантическая обработка может наблюдаться даже в вегетативном состоянии задолго до восстановления сознания. Наилучшим предиктором исходов оказались, по мнению профессора Шёнле, связанные с событиями потенциалы мозга (event-related potentials) N400.
К теме доказательности оказались близки доклады докторов медицинских наук Сергея Царенко (Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России, Москва) о нейрореаниматологии и Олега Зайцева (НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко) о продуктивных посттравматических нарушениях сознания. По словам Царенко, 9 из 10 методов лечения, используемых в настоящее время в медицинской практике, не являются доказанными. Применительно к нейрореаниматологии не доказана целесообразность искусственной вентиляции мозга и мониторинга внутричерепного давления, доказана неэффективность профилактической гипервентиляции и назначения кортикостероидов при черепно-мозговой травме, не определены оптимальные уровни артериального давления, внутричерепного давления и оксигенации. Рассмотрев ограничения доказательного подхода, докладчик задается классическим русским вопросом: «Что делать?» И отвечает в русском же стиле: давать индивидуальную клиническую оценку, основанную на знании патофизиологии, «обратной связи» с больным и разумном использовании неинвазивных технологий, что подтверждает необходимость феноменологического подхода в области нейрореабилитации. Зайцев же показал нарушения и восстановления сознания с помощью метафоры зеленого яблока. Целое яблоко соответствует нормальной психике, а маленький кусочек яблока - сопору и коме. Соответственно, при выходе из комы яблоко постепенно увеличивается до прежних размеров, а на границе между сохранными и утраченными частями данного фрукта могут возникать продуктивные психические нарушения (бред, галлюцинации и т.д.). Для их купирования рекомендуется отдавать предпочтения безопасным психотропным препаратам (таким как атипичные нейролептики) перед эффективными (таким как галоперидол), дающими выраженные побочные эффекты.
Второй день работы конференции стартовал лекцией академика РАО профессора Виктора Шкловского, возглавляющего Центр патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН, Москва), посвященной воплощению луриевских идей в становлении нейрореабилитационной службы в России, которую резюмировал последний слайд: на фоне нового здания ЦПРиН изображены три обезьяны, закрывающие рот, глаза и уши, символизирующие Минздрав РФ, и маленькая мышь (символизирующая острый период), вцепившаяся в хобот большого слона (нейрореабилитации).
Также хотелось бы отметить выступление Иосифа Тонконогого (Массачусетский Университет, США), посвященное использованию нейропсихологических методик для оценки когнитивных расстройств при деменции. Приведя длинный список количественных нейропсихологических тестов для оценки деменции, докладчик отметил трудности их использования, связанные с невозможностью сравнения результатов (в разных статьях используются наборы разных методик), пересечением нормы и патологии, затруднениями оценки динамики расстройств, их типа и локализации. Как считает докладчик, анализ когнитивных расстройств должен проводиться с клинической точки зрения, что было продемонстрировано на примере различных видов агнозий. Также важно учитывать локализацию очага, его тип, величину и распространенность. При одном клиническом диагнозе (болезнь Альцгеймера) может быть несколько патоморфологических диагнозов, что следует учитывать при реабилитации. По мнению автора, клинические компоненты краткого нейропсихологического обследования когнитивной сферы улучшают оценку когнитивных расстройств. Это в свою очередь облегчает сравнение случаев в разных клиниках, позволяет избежать пересечения оценок когнитивных нарушений при легкой деменции и в норме, сформировать клинический профиль в случаях прогрессирования когнитивных нарушений вне расстройств памяти для разных типов агнозии, апраксии и афазии, учесть последовательное развитие социальной агнозии, или зрительной агнозии объектов, или агнозии времени и пространства до появления моторной апраксии.
Ряд докладов был посвящен нейропсихологическим расстройствам после черепно-мозговой травмы. Основываясь на концепции Лурии о трех блоках мозга, Екатерина Фуфаева (НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва) представила протокол восстановления сознания у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. Большой интерес вызвал доклад кандидата педагогических наук Ольги Диановой (ЦПРиН, Москва) о специфических нарушениях интонационной стороны речи после тяжелой черепно-мозговой травмы, таких как наличие восходящей и ровной мелодики, перепадов тембра, смещения смыслового и словесного ударения, изменения темпа речи, появления пауз, внезапных остановок, перерывов в звучании речи. «Больной с последствиями черепно-мозговой травмы начинает говорить как иностранец», - отметила Дианова.
Подводя итоги работы нейропсихологической секции, профессор Геннадий Крюков (Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова) с сожалением отметил, что ни в одном докладе не выдвигалась гипотеза, которая бы затем подтверждалась или опровергалась.
А без этого трудно говорить о научном подходе.
Закрывая форум, Олег Зайцев назвал его «праздником восстановления психической деятельности». Следующий праздник состоится в 2014 г. в Санкт-Петербурге.
Б.Л. Лихтерман (Москва)