Фазы восстановления контакта с собой и миром

В ситуации тяжелой физической травмы граница человеческой экзистенции максимально приближается, так что иногда человек оказывается у самого края. Речь идет, прежде всего, о физическом выживании и мобилизации ресурсов для этого (в том числе и психических ресурсов). В этой ситуации человек сталкивается с базовым вопросом экзистенции: я есть, но могу ли я быть здесь, с теми данностями и условиями, которые предлагает мне мир (А. Лэнгле [5]).

Бывают случаи, когда контакт пациента с внешним миром столь минимален, что встает вопрос, а выделяет ли он вообще себя (свое тело) из окружающего мира, ощущает ли он свои физические границы, или пребывает в состоянии первозданного слияния с окружающим миром (состоянии Дао).

К. Юнг характеризовал это как «состояние абсолютной бессознательности, полного покоя, когда ничего не происходит […], когда сознание и бессознательное настолько едины, что человек уже ни сознателен, ни бессознателен» (К. Юнг [12]).

Исходя из опыта работы с пациентами, можно выделить следующие фазы.

0-я фаза. Прежде чем понять, могу ли я быть здесь, человек должен пережить «я есть здесь», пережить свое присутствие. Поэтому первая фаза работы начинается с укрепления и усиления переживания бытия, чувства того, что «я здесь есть», «которое можно испытать благодаря собственному телу, потому что все, что человек переживает в связи со своим телом, более реально, чем если бы он только думал об этом» (А. Лэнгле; цит. по лекциям в рамках долгосрочной образовательной программы по экзистенциальному анализу - ЭА и логотерапии). К телу может прикоснуться другой человек или я сам, это приближает человека к реальности материального мира - «я как тело есть здесь».

Чувство «я есть здесь» это прежде всего переживание себя воплощенным в физическом теле (я есть тело), которое формирует внешнюю границу, позволяющую человеку выделить себя из окружающего мира. Ощущение константности наличия тела («оно есть») приводит к переживанию некого центра, основы, на которую он внутри себя может положиться. Это не означает, что в 0-й фазе у человека сразу складывается целостный чувственный образ своего тела, но даже эти фрагментарные ощущения становятся «островками» реальности, опираясь на которые, человек становится способным провести границу между я и не-я.

Мне вспоминается один из редких случаев, когда у пациента сохранились воспоминания о пребывании в ИСС. Он говорил, что мог открывать глаза, мог смотреть, но не видел внешних объектов. Картина перед его глазами была крайне расплывчатой: все линии сливались, все было бесформенным. Он не мог понять, что происходит. Все было каким-то неконкретным. В этой неопределенности ему не за что было зацепиться. Постепенно он стал ощущать нечто в области желудка. Поначалу даже трудно было понять, что это за ощущение, приятное оно или нет. Но оно было, он его испытывал, и этот факт был конкретным и определенным, что придавало чувство реальности его телу, укрепляло пациента в том, что «он есть, он существует». Это ощущение воспринималось им некой точкой отсчета, неким центром, от которого он попытался внутренне воссоздать образ своего тела (от центра к периферии). Затем пациент старался определить качество испытываемых ощущений: что это - боль, напряжение или нечто приятное. Постепенно репертуар ощущений в теле становился более разнообразным, и чувствование собственного тела улучшалось. Вскоре стали оформляться зрительные образы, и он смог различать окружающие его предметы.

Для наращивания ощущения «я есть здесь» в процессе работы с пациентами используются техники различных школ телесно-ориентированной терапии, направленные на проживание тела как первого пространства, первого жилища для человека в этом мире, ощущение его протяженности и внешних границ (например, техника «театр прикосновений», используемая в танатотерапии (В.Ю. Баскаков [1]). Приемы работы с дыханием помогают прочувствовать внутреннее пространство собственного тела и приводят к ощущению увеличения его объема, внутреннего расширения (ощущение границы изнутри). Этому способствует возникающее вследствие релаксации при работе с дыханием освобождение от стесненности (сдавленности), которая может быть связана с мышечной спастикой, нарушениями дыхания и т.д. Опыт в отношении опоры под ногами помогает закрепить переживание нижней границы тела и ощутить бо`льшую уверенность и стабильность. В этой работе используются техники заземления и центрирования, применяемые в биосинтезе (D. Boadella [14]).

Нарушения физиологических и соматических процессов, характерных для данного этапа, создают Person достаточно высокий уровень «помех», что является для нее препятствием в осуществлении контакта с собой и миром. Снижение уровня «помех» помогает ей в этой фазе «ухватить» себя на онтологическом уровне и «обрамить» себя. Работа с телом «расчищает» доступ Person к себе, минимизируя существующие препятствия за счет влияния на функционирование регуляторных систем организма. Она оказывает воздействие, подобное воздействию метода биологической обратной связи (БОС). Только роль «физиологического зеркала» здесь выполняет психолог, дающий обратную связь пациенту. Это приводит к стабилизации жизненно важных функций (дыхание, сердцебиение, артериальное давление, нормализация показателей сатурации). Уменьшается психомоторное возбуждение, сворачиваются или проявляются в более легкой форме приступы вегетативных пароксизмов и т.д. Кроме того, обратная связь позволяет пациенту почувствовать и укрепить «реальность» своего тела (что оно есть, и это реальный факт). Эта определенность дает ощущение опоры в себе самом: «я могу опираться на чувство, что я как тело есть здесь». Из всеобщего хаоса всплывают гештальты ощущений, которые придают «форму» бытию человека и являются опорной точкой, на которую он может положиться.

За счет тонкой настройки терапевта на процессы пациента (его ритм и скорость), спокойного со-присутствия (важно уметь просто «быть» с пациентом), необходимого и достаточного количества времени для контакта (терапевт не спешит, чтобы пациент мог проявить себя) создается защищенное пространство для взаимодействия, в котором пациент может раскрываться, выражать себя и хорошо быть (1 ФМ).

Нужно отметить, что телесная работа предлагает человеку больший репертуар опыта (разное качество опыта), тем самым извне, как бы «подталкивая» его к восприятию качества. Пациенты, длительное время находящиеся в реанимации, получают в течение длительного времени однообразный или негативный опыт, связанный с собственным телом, к которому они привыкают. Например, онемение из-за продолжительного нахождения в одном положении, неприятные ощущения, связанные с трахеостомической трубкой, зондом и др.

В терапевтическом процессе человек может пережить собственное тело как источник новых или приятных ощущений.

Одновременно работа с телом создает условия для проявления индивидуальности человека (3 ФМ). Например, расслабление приводит к большей свободе в произвольных движениях, осуществлению которых препятствует высокий мышечный тонус. Тогда пациент может лучше управлять своим телом как инструментом самовыражения (экспрессивная функция тела), и в образовавшемся пространстве свободы от физических «помех» мы видим Person человека в ее уникальности и индивидуальности, проявляющей себя в особенностях контакта. Чем больше этого пространства, тем больше Person может проявить себя, а мы - больше увидеть ее и пережить. Это подобно лучу солнца, возникшему в просвете между облаками и осветившему все вокруг. Это момент Встречи с другим. И мы замечаем, что один человек более боязлив и осторожен, другой более открыт, один ригиден, а другой пластичен, один борется за себя, а другой нет и т.д.

Такой взгляд дает нам возможность встречать наших пациентов как личностей, как Person с их уникальным миром, вопреки болезни, стирающей индивидуальные различия и делающей их «овощами» в глазах тех, кто видит только «больного», т.е. сумму дефектов и нарушений.

1-я фаза. После того, как чувство «я есть здесь» достаточно окрепло внутри человека, он может соприкоснуться с реалиями и данностями внешнего мира, которые ставят его перед основным вопросом экзистенции: я есть здесь, но могу ли я быть с теми условиями, которые предлагает мне мир (А. Лэнгле, [6]). В этой фазе речь идет, прежде всего, о восприятии фактического. Я вспоминаю рассказ одной своей пациентки о ее переживаниях в этот период: «Один глаз видел красное, другой желтое… Я ударилась головой в машине, со мной тяжело было. Я ничего внешнего не воспринимала. Со внутренним было проще, но оно меня не так волновало. Важно - понять внешнее».

Центральным переживанием является «мочь быть в мире». Для этого человеку необходима опора и защищенное жизненное пространство (А. Лэнгле [5]), освоение и расширение которого происходит постепенно. В первую очередь - это физическое пространство, которое непосредственно окружает человека: на что он может посмотреть или то, что может ощупать руками. Причем сначала это касается текущего момента - ситуации здесь-и-сейчас, так как прошлое часто амнезируется, а будущее еще не выстраивается человеком (нередко оно бывает под вопросом), поэтому человек живет вне временно'й сетки или в ином восприятии времени.

Первым внешним пространством, в котором пациент себя обнаруживает, является кровать, на которой он лежит. Из-за долгого лежания ее границы в восприятии человека могут сливаться с границами собственного тела. Этот феномен необходимо учитывать при построении контакта и не нарушать этой границы (нельзя сразу садиться на кровать, класть на нее свои руки и т.д.). Иначе пациент может воспринять это как угрозу вторжения и будет вынужден защищаться.

Постепенно человек становится способным осваивать другие типы пространств: пространство отношений, биографическое пространство. Психотерапевт помогает пациенту соотносить свою жизнь с большим количеством фактов и реалий, чтобы восприятие жизни и мира стало объемным. Это приносит безопасность, делает человека более уверенным и свободным.

Если окружающее для пациента носит характер угрозы, то мы можем наблюдать разнообразные страхи. А также копинговые реакции первой ФМ: бегство, проявляющее себя в специфической форме - психомоторного возбуждения и тревоги; агрессию на других, которая носит характер борьбы с угрозой, или аутоагрессию; или ступор, когда человек замирает, всем своим видом показывая, что его здесь нет. Такое понимание реакций пациента базируется на анализе последствий интервенций, осуществляемых психотерапевтом. Работа с восприятием фактического, а также формирование доверительных отношений с пациентом, создающих защищенное пространство, приводят к редукции подобных проявлений пациента.

Разнообразные катетеры и трубки, внедренные в тело, приклеенные к груди датчики, постоянно пищащие аппараты могут быть пугающей реальностью, потому, например, что являются чем-то непонятным. Человек прежде всего нуждается в информации «что» и «зачем». Мы рассказываем пациенту, что его окружает и зачем это необходимо ему сейчас, побуждаем внимательно рассматривать то, что находится вокруг. Все, что можно ощупать руками, обязательно ощупывается. Главная задача - пугающее трансформировать в помогающее. Это дает чувство защищенности в пространстве, а также ощущение, что он может положиться на эти приборы, трубки, врачей. Все это «за» него. И тогда он становится способным выдержать трудную ситуацию, потому что у него возникает чувство, что он может с этим быть.

В этой фазе важен аспект самовосприятия и прежде всего восприятия собственного тела. Здесь мы обнаруживаем более высокий уровень переживания по сравнению с предыдущей фазой, где осуществляется переход от восприятия «я есть тело» к «у меня есть тело». Тело перестает выступать только как субъект и начинает выступать как объект. Эта трансформация возможна благодаря появлению способности человека к самодистанцированию. Пациент может больше увидеть себя, прочувствовать свое тело, получить в нем ориентацию, лучше управлять своим телом и, в конечном итоге, принять его со всеми дефектами и ограничениями.

Как-то я работала в реанимационном зале с молодой женщиной, которая находилась в психомоторном возбуждении. Она была настолько беспокойной, что медицинским сестрам пришлось зафиксировать ее руки, чтобы она не сорвала датчики, приклеенные к ее телу. Она не могла говорить, но отвечала на вопросы кивками головы (либо утвердительными, либо отрицательными). Я освободила ее руки, и она сразу же начала ими ощупывать свое лицо. Тогда я спросила: «Вы беспокоитесь, что с вашим лицом что-то случилось?» Она утвердительно кивнула головой. «Вы хотели бы посмотреть на себя в зеркало?» Утвердительный кивок. Я принесла зеркало. Она долго и пристально себя в нем рассматривала. После этого она стала значительно спокойнее.

Важным моментом в самовосприятии является установление идентичности с собой (3 ФМ). Способен ли человек воспринять отображение в зеркале как свое собственное, принадлежащее мне? Одна из пациенток говорила: «Сначала я себя в зеркале совсем не видела, не узнавала. Теперь узнаю».

Как и на предыдущем этапе, в этой фазе мы не видим эмоциональных проявлений человека. Его лицо по-прежнему амимично, он не радуется и не грустит. Скорее здесь можно говорить об обретении точки покоя. Если человек начинает чувствовать себя защищенно, у него возникает чувство, что он может быть.

2-я фаза. Во внутренний мир человека, физически выжившего в тяжелых обстоятельствах, входит переживание самой жизни с присущими ей желаниями, радостью и грустью, движением и изменением. Человек становится способным воспринимать качество вещей. Он оказывается перед вторым фундаментальным вопросом экзистенции: «Я есть, я могу быть в этом мире, но люблю ли я жизнь? Хочу ли я жить? Что приносит жизнь в мое существование? Есть ли у меня желания? Способен ли я испытывать чувства? Радуюсь ли я чему-то?» (А. Лэнгле; лекционные материалы в рамках долгосрочной образовательной программы по ЭА и ЛТ). Задача человека на данном этапе – осуществить экзистенциальный прорыв к самой жизни.

С течением времени пациенты перестают быть индифферентными по отношению к стимулам, оказывающим на них некоторое воздействие, и начинают реагировать на неприятное/дискомфорт, который связан прежде всего с собственным телом. Например, пациент становится избирательным в пище и отказывается есть то, что ему не нравится. Или начинает издавать звуки, если ему нужно поменять положение тела (поскольку сам он этого сделать не может).

Удовольствие и неудовольствие являются теми стимулами, которые могут привести человека в движение и помочь высвободиться жизненной силе. Но до времени человек находится в пассивной позиции «реагирующего». Позже он научается обходиться с неприятными стимулами, а не просто реагировать на них. Сначала с помощью другого, а затем без посторонней помощи. Например, пациентка бурно реагировала криком на сильное мышечное напряжение в области спины, возникавшее во время наших занятий, и становилась труднодоступной контакту. Ее реакция приводила к остановке занятия. Постепенно она научилась расслаблять мышцы, тем самым устраняя возникающий при этом дискомфорт. Этот навык, приобретенный ей в специально организованных условиях, она затем перенесла в занятия с другими специалистами. Это делает ее более свободной в контакте и позволяет выйти на выполнение более сложных задач, так как она научается обходиться со своими импульсами. Важно, что в общем виде этот новый навык также расширяет опыт в отношении «мочь».

Как правило, нужно много времени, чтобы в человеке возникла собственная интенция - желание, идущее изнутри. Очень часто люди, перенесшие ЧМТ, говорят об отсутствии собственных желаний. В лучшем случае они откликаются на предложения, которые поступают к ним извне. Эта особая отстраненность, отчужденность сохраняется в течение длительного времени и в значительной степени усложняет семейные и социальные связи пациентов. Люди живут как «за стеклом» от этого мира, близких, самих себя. Ничто не затрагивает их в эмоциональном плане. Сами пациенты нередко объясняют свою эмоциональную бедность отсутствием в их жизни ярких, интересных событий - каждый день происходит одно и то же. Здесь в работе необходимо уделить внимание следующему вопросу: что делает каждодневную жизнь обыденной и серой? Этим вопросом мы подводим пациента к той позиции, с которой он проживает свою жизнь. Умение открываться и радоваться самым простым вещам, находить для себя что-то интересное и занимать себя особенно важно для людей с большими двигательными ограничениями.

Нужна длительная психотерапевтическая работа по восстановлению способности человека обращаться к самому себе/другим, «слышать» самого себя, входить во внутренний резонанс с чем-либо, чтобы он смог проживать ценности и испытывать эмоции. Часто бывает важно помочь человеку заново выстроить аутентичную систему ценностей. На данном этапе крайне важна работа с семьей, как ближайшим окружением человека, в котором он должен постоянно запрашиваться на предмет собственных желаний и чувств, потому что запрашивать себя сам он не может. Иначе человек не слышит себя и заменяет свои собственные желания, чувства и ценности желаниями и чувствами других. Это приводит человека к эмоциональной смерти.

В этой фазе речь также идет и о персональной обработке травмы, которую получил человек. Это прохождение всех фаз грусти о тех потерях и разрушениях, которые принесла травма в его мир, жизнь. Человек сталкивается с такими вопросами: «Могу ли я еще любить жизнь, если в ней случаются такие вещи? За что это досталось мне? Виноват ли я? Стоит ли моя жизнь того, чтобы ее проживать? Может ли в ней для меня быть еще что-то хорошее?» Все это нужно перестрадать, чтобы осуществить прорыв к восприятию фундаментальной ценности жизни и вновь сказать жизни «Да» (А. Лэнгле; лекционные материалы в рамках долгосрочной образовательной программы по ЭА и ЛТ).

В 3-й фазе центральным пунктом является восприятие себя (картина себя) и обоснование самоценности (3 ФМ) (А. Лэнгле [5]). Эта фаза почти всегда связана с проживанием глубокого личностного кризиса. Если человек воспринимает потери и ограничения, которые принесла ему травма, допускает до себя связанную с этим боль, он оказывается перед вопросом: «Могу ли я еще ценить и уважать самого себя?» Иногда в связи с травмой рушатся центральные опоры, на которых зиждилась самоценность человека. Например, если человек обосновывал самоценность лишь на достижениях и успехах, то, оказавшись не у дел, ему трудно испытывать уважение к себе и признавать ценность себя. Он чувствует боль, которая бывает настолько сильной, что у человека возникает переживание, что он не способен больше ее выносить. Тогда он начинает защищаться, отрицая наличие у себя дефектов и ограничений. Его картина себя искажается и становится нереалистичной. Задача этого кризиса состоит в том, чтобы, пройдя через эту боль, человек смог заново на реалистичной основе обосновать свою самоценность и выйти на аутентичные установки. Только после этого ему может открыться горизонт смысла (4-я фаза).

Еще одна проблема 3-й фазы связана с аутентичностью. Пациенты сообщают, что в связи с травмой утрачивается внутреннее говорение, внутренний vis-a-vis, обращаясь к которому ТЫ, человек слышит Я (М. Бубер [3]). Поэтому возникает невозможность проживать «собственное»: человек не понимает, что в собственных желаниях, установках является изначально его. Нередко базовые личностные установки, рождающиеся из глубины Person, заменяются чужими, механически усвоенными установками других людей, которые заполняют образовавшуюся внутреннюю пустоту. Тогда мы видим потерянную личность, растворяющуюся среди других. Между Я и Person образуется зазор. Интимный диалогический обмен Я с Person утрачивается или становится ограниченным, что мешает человеку реализовывать свою индивидуальность, неповторимость и уникальность, находить и воплощать смысл своей жизни.

В 4-й фазе задача человека – вновь повернуться к миру и понять, где его место, что хорошего он может сделать для других. Необходимо помочь пациенту совершить экзистенциальный поворот, чтобы он не закостенел в иждивенческой позиции по отношению к другим, миру, не считал себя жертвой обстоятельств.

В заключение хотелось бы сказать, что использование экзистенциально-аналитического подхода в психологической реабилитации людей, перенесших ЧМТ, дает преимущество полноты и целостности взгляда на человеческое бытие с его многообразной, а зачастую и противоречивой динамикой. Это, в свою очередь, позволяет находить все более эффективные методы помощи и как можно раньше начинать психотерапевтическую работу.

Кроме того, лежащий в основе экзистенциально-аналитической антропологии взгляд на человека как на духовную Person, которая свободна и никогда не болеет (В. Франкл 104 [10]), формирует позицию психотерапевта, позволяющую глубоко видеть таких пациентов, встречаться с ценностью человеческой жизни, внешне проявляющей себя в столь немощной форме, а также активно обращаться к тому духовному началу, которое делает и оставляет человека человеком, несмотря на разрушения и дефекты его тела, личности и даже утраченное сознание. Подобная профессиональная установка сама по себе имеет большую целительную силу как для оказывающего помощь, так и для получающего ее. Для психотерапевта - потому, что она является профилактикой синдрома выгорания, для пациента - потому, что в основном в клинике человек сталкивается с объектным отношением к самому себе: при выполнении медицинских манипуляций, процедурах ухода за телом, обследованиях и т.д. Подобное отношение, становящееся приоритетным сигналом среды после катастрофы, лишь амплифицирует дефект, раскол, приобретенный вследствие травмы. Если никто из глубины своего Я не призывает ТЫ другого, то образуется вакуум, пустота. «Без того, чтобы ТЫ меня принимало, прекращается Я. Реальность растворяется, потому что больше нельзя ни за что зацепиться, а сам человек не может ее удержать» (А. Лэнгле; цит. по лекциям в рамках долгосрочной образовательной программы по ЭА и ЛТ). Тогда постепенно он и начинает вести себя подобно объекту, утрачивая способность при контакте с внешним миром соотноситься с собой, со своей глубиной и уникальностью своей личности. И в отдаленном периоде после травмы мы часто можем увидеть людей, движения которых достаточно хорошо восстановились, но эмоционально ничто их не затрагивает, они остаются абсолютно потерянными, утрачивают свое «собственное», они равнодушны и безинициативны. Конечно, существуют последствия травмы (как физические, так и психические (МКБ-10, F06, F07, F09), которые нельзя устранить, но можно помочь человеку найти то поле, где он будет способен проживать свою жизнь. И это, с нашей точки зрения, является искусством психотерапии пациентов, имеющих органический дефект. Приобретенный дефицит детерминирует лишь параметры этого поля (что является дополнительным препятствием к осуществлению экзистенции), но не лишает человека принципиальной возможности исполнить свою жизнь.