Несмотря на явный технический успех операционных процедур по поводу различных заболеваний позвоночника, хорошо известно, что в некоторых случаях результаты хирургического вмешательства оказываются неудовлетворительными (B. Stromqvist и соавт., 2005) [10]. Как считают E. Carragee и соавт. [2], обоснованность реалистических ожиданий и разработка предскрининговых способов призваны облегчить процедуры отбора пациентов и способствуют поиску факторов риска. В соответствии с данными A. Mannion и A. Elfering [7], основные определители хирургического исхода выявляются в многочисленных исследованиях за последние 10—15 лет. Отмечаются несомненные преимущества хирургии при дегенеративных заболеваниях позвоночника, однако этот вопрос является предметом споров в течение многих лет. Существуют многочисленные критерии измерения исходов, которые основаны на результатах ретроспективных исследований [1, 9]. Также имеется несколько проспективных исследований [6].
В ряде исследований оценивались результаты лечения дегенеративных заболеваний позвоночника. Среди оцениваемых критериев были социальные ограничения, нетрудоспособность, физическая активность, повседневная деятельность, изменение характера или прекращения боли в спине и ногах. При травме позвоночника или ортопедических заболеваниях для оценки боли была предложена визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Для оценки благополучия P. Clarke [3] в 1964 г. внедрил ВАШ во все отрасли медицинских наук. Существует и другая шкала оценки, включающая социальные и физические ограничения, — индекс инвалидизации Освестри. В ней основной упор делается на инвалидность, связанную с болью в спине (Turk и Marcus, 1994) [11]. В соответствии с данными J. Fairbank и P. Pynsent [4], этот критерий является наиболее часто рекомендуемым инструментом для оценки результатов лечения заболеваний позвоночника. Различные аспекты повседневной жизнедеятельности охватываются конструктивными анкетами, содержащими десять вопросов и заполняемыми в ходе интервью. Другая оценочная шкала была введена для измерения результатов по критерию удовлетворенности пациента (полная, частичная удовлетворенность или неудовлетворенность) [8]. O. Hagg и соавт. [5] отметили хорошую корреляцию между ранее оцененными объективными показателями и оценками самих больных.
Цель настоящего исследования — изучение ближайших результатов после поясничной дискэктомии по поводу дегенеративных заболеваний у пациентов на момент выписки из стационара (10—12 сут после операции).
Материал и методы
В исследование включены 50 больных (27 мужчин и 23 женщины, средний возраст 50±2,1 года), отвечающих критериям включения (участники любой возрастной категории с выявленными дегенеративными заболеваниями поясничных межпозвонковых дисков/позвоночника по результатам МРТ, нуждающиеся в хирургическом лечении, пациенты с плановой дискэктомией на позвоночнике, давшие согласие на исследование). Критериями исключения были: необычные медицинские ситуации, тяжелые опухолевые, сердечно-сосудистые заболевания и проблемы с позвоночником — травмы и т.д. Исследование проводили до и после хирургического вмешательства (10—12 сут после операции) с помощью анкетирования.
Для определения результатов как на до-, так и на послеоперационном этапе использовали модифицированный опросник — индекс инвалидности Освестри. Анкета представляет собой шкалу с вопросами о социально-демографических переменных, степени тяжести боли (от 0 до 10 баллов), переносимости боли (0—5 баллов), благополучии (0—3 балла), способности ходить (0—5 баллов), способности стоять (0—5 баллов), качестве сна (0—5 баллов) и локализации боли. ВАШ используется для зрительной оценки боли у исследуемого контингента пациентов.
Во время послеоперационной оценки использовали такую же анкету, как и при дооперационной оценке, но в нее было дополнительно включено два пункта, а именно: изменение степени боли (0—5 баллов) и сон без анальгетиков (0—5 баллов), чтобы судить о положительных результатах.
Статистический анализ был выполнен при помощи пакета прикладных программ для обработки информации SPSS версия 18.0 (Корпорация SPSS, Чикаго, штат Иллинойс, США). Параметрические данные выражали в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Парный t-тест использовался для выявления различий переменных величин в до- и послеоперационный период.
Результаты
Анкеты заполнялись пациентами как на до-, так и на послеоперационном этапе исследования. Анкета охватывала вопросы, касающиеся степени тяжести боли (ВАШ), переносимости боли, общего самочувствия, способности ходить, стоять и качества сна. Полученные ответы до и после операции сравнивали и оценивали при помощи парного t-теста (табл. 1).
У 42% пациентов отмечалось быстрое купирование боли в послеоперационный период, в то время как только 2% пациентов сообщили об усилении боли после лечения (рис. 1).
Была проведена перекрестная табуляция для выявления различий в ранних результатах на до- и послеоперационном этапах относительно места/локализации боли. Примерно 72% пациентов указывали, что у них были боли в поясничной области (спина) и ногах и у 6% были боли в спине (поясничная область) на дооперационном этапе. В послеоперационном периоде отмечено, что у 52% боль отсутствовала (табл. 2).
Обсуждение
В настоящем исследовании проведена оценка ближайших результатов после поясничной дискэктомии по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника у пациентов на момент выписки из стационара. Полученные результаты показали, что большинство пациентов сообщали об улучшении состояния после операции. Анкеты со сравнением данных о степени тяжести боли, благополучии, состоянии здоровья, способности ходить, сидеть, спать в до- и послеоперационном периодах свидетельствовали о достоверных изменениях по этим показателям. Данные выводы соответствуют результатам G. Waddell [12], которые также свидетельствовали о снижении боли на послеоперационных этапах у обследованных пациентов с таким же патологическим состоянием. Отмечено общее улучшение состояния здоровья и самочувствия на послеоперационных этапах, на что указывают данные, сообщенные пациентами, о способности ходить, сидеть и спать. Исходя из результатов ВАШ, степень тяжести боли была меньше на послеоперационных этапах, что согласуется с данными O. Hagg и соавт. [5], которые сообщали о сходных результатах у пациентов, получавших лечение по поводу заболеваний позвоночника.
Ближайшие результаты относительно места боли и ее локализации были изучены при помощи перекрестной табуляции. Полученные данные также показали значительное снижение боли в спине (поясничная область) и ногах на послеоперационных этапах. Большинство пациентов сообщили об отсутствии боли в спине (поясничная область) на этом этапе. У некоторых пациентов были маргинальные боли в послеоперационный период. Результаты исследования совпадают с данными J. Fairbank и P. Pynsent [4], которые сообщали о сходных результатах у пациентов, леченных по поводу заболеваний позвоночника.
Отрицательные величины указывают на улучшение всех переменных величин. В настоящем исследовании проведена оценка ранних результатов после поясничной дискэктомии по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника у пациентов на момент выписки из стационара. У большинства пациентов отмечено улучшение в виде быстрого уменьшения болевого синдрома и восстановления сна без применения анальгетиков и снотворных в послеоперационном периоде.
Заключение
Полученные результаты после дискэктомии cвидетельствуют об уменьшении болевого синдрома, восстановлении сна и улучшении качества жизни пациентов. Есть основания прогнозировать положительную динамику у данных больных и в отдаленном периоде после проведенного вмешательства в виде восстановления имеющегося дефицита, утраченных функций и возвращения пациентов к их привычной повседневной и трудовой деятельности.
Комментарий
В настоящее время большое значение при оценке послеоперационных результатов у пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника уделяется шкалам и опросникам, позволяющим объективизировать исходно субъективные жалобы пациента. Именно на результаты таких шкал опирается большинство зарубежных доказательных исследований, позволяющих судить об эффективности тех или иных методов хирургического лечения. Кроме того, использование шкал имеет большое экономическое значение, позволяя выделять наиболее выгодные с экономической точки зрения методы оперативного лечения. Необходимо отметить, что валидность применения социальных шкал иностранного происхождения (например, Oswestry) для оценки эффективности операций на позвоночнике является предметом дискуссии, так как они не отвечают уровню жизни российских больных, и многие вопросы данного опросного листа, являющиеся результатом неадаптированного перевода, непонятны для наших пациентов.
Комментируемая статья посвящена актуальной проблеме — методам оценки раннего послеоперационного результата и качества жизни у пациентов, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофической патологии межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника и, по сути, является демонстрацией применения подобных шкал для оценки эффективности хирургического лечения. В исследование были включены 50 пациентов, у которых изучалась динамика показателей шкалы Oswestry, визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и локализации боли на 10—12-е сутки после оперативного вмешательства по сравнению с дооперационным уровнем. Повсеместно используемые критерии оценки: опросник общего здоровья SF-36, прошедший репрезентативные клинические исследования для российских больных, широко распространенный в европейских странах, и опросник МигАн, разработанный в России и адаптированный для наших соотечественников, в данном исследовании не применялись. В результате авторы пришли к выводу, что болевой синдром после операции отсутствовал у 52% пациентов, у 48% больных отмечено восстановление сна без использования обезболивающих и седативных препаратов; об ухудшении боли сообщили 2% пациентов. Каких-либо сравнений эффективности различных хирургических методов или сравнения с эффективностью применения консервативного лечения в работе не проводилось.
Авторы справедливо отмечают большое значение специализированных шкал и опросников для современной спинальной хирургии, характеризующейся большим разнообразием методов оперативного лечения. Выбранные для исследования шкалы достоверны, а их валидность подтверждена многими зарубежными работами. Кроме того, проведен статистический анализ полученной информации при помощи парного двухвыборочного t-теста и метода перекрестной табуляции. Эти методы позволяют объективно оценить жалобы пациентов исследуемой выборки, а также проследить их послеоперационную динамику. Детальность исследования до- и послеоперационного статуса как с точки зрения болевого синдрома и ограничения физических нагрузок, так и в плане социального и эмоционального статуса с применением указанных опросников позволяет получить полное, в цифровом выражении представление о динамике симптомокомплекса после операции — удаления грыжи.
К недостаткам следует отнести то, что авторы не учитывали в работе ряд параметров, имеющих большое значение для оценки: например, особенности неврологического статуса в до- и послеоперационном периодах, топографоанатомические особенности грыжи межпозвонкового диска у конкретного больного, оперативный доступ (микрохирургическое, эндоскопическое удаление, объем костной резекции) и пр.
Тем не менее полученная информация позволяет судить об эффективности хирургического лечения грыж дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Результаты, полученные авторами, достоверны и сопоставимы с выводами аналогичных исследований зарубежных авторов. Следует подчеркнуть, что исследование такого уровня выполнено в региональном медицинском центре. Хочется пожелать авторам и их коллегам дальнейших успехов.
А.О. Гуща (Москва)