Больные с множественными аневризмами (МА) составляют от 7,3 до 35,6% всех пациентов с церебральными аневризмами [1, 3, 5, 6]. Частота выявления билатеральных МА — аневризм, располагающихся на артериях обоих каротидных бассейнов, составляет 6—8% всех случаев МА [19, 32]. Наиболее часто у больных с МА выявляются 2 аневризмы — от 68 до 78% всех случаев МА [21, 32]. Пациенты с 3 аневризмами встречаются реже — от 14 до 25%, с 4 аневризмами — от 2,9 до 7%, с 5 — от 0,75 до 5% [21, 32]. В единичных наблюдениях выявлено 6 и более аневризм [9, 32]. Мы же представляем случай успешного лечения пациентки с 7 церебральными аневризмами билатерального расположения.

Приводим клинический случай.

Больная К., 31 года, поступила в Краевую клиническую больницу №1 (ККБ №1) 12.10.10. Анамнез: головная боль беспокоит с августа 2010 г., лечилась амбулаторно с временным положительным эффектом. Ухудшение состояния 01.10.10, когда головная боль стала носить «нестерпимый характер». Была госпитализирована в одну из центральных районных больниц (ЦРБ) края, где при люмбальной пункции патологии выявлено не было. Была выписана в удовлетворительном состоянии после курса консервативного лечения. Повторное ухудшение состояния 03.10.10. Госпитализирована повторно в ЦРБ, выполнена КТ головного мозга, при которой патологии не выявлено. От проведения люмбальной пункции больная отказалась. Проводилось консервативное лечение. 10.10.11 пациентка отметила опущение правого верхнего века, появилось двоение в глазах, была переведена в ККБ №1.

При поступлении: общее состояние больной средней степени тяжести. В соматическом статусе: отклонений от нормы нет. В неврологическом статусе: сознание ясное, легкий менингеальный синдром, парез глазодвигательного нерва справа. По шкале Hunt—Hess — II.

При КТ головного мозга патологии не выявлено. При церебральной ангиографии обнаружено 7 аневризм билатерального расположения. Справа — офтальмического сегмента внутренней сонной артерии (ВСА), коммуникантного сегмента ВСА, развилки средней мозговой артерии (СМА). Слева — 4 милиарные аневризмы ВСА: три в офтальмическом и одна в коммуникантном сегменте (рис. 1).

Сопоставляя клиническую картину заболевания, данные церебральной ангиографии (локализацию и размеры аневризм), наиболее вероятным источником кровоизлияния была признана аневризма коммуникантного сегмента правой ВСА. Принято решение первым этапом выполнить эндоваскулярное выключение указанной аневризмы микроспиралями в ходе диагностической ангиографии. Операция произведена под местной анестезией, в ходе вмешательства достигнута субтотальная окклюзия аневризмы (рис. 2)

Послеоперационное течение гладкое, после регресса менингеальной симптоматики выписана на амбулаторное лечение у невролога по месту жительства. Второй этап лечения был запланирован на декабрь 2010 г.

При поступлении на второй этап: состояние удовлетворительное. Жалоб нет. В соматическом статусе без отклонений от нормы. В неврологическом статусе: сознание ясное, менингеальных симптомов нет. Отмечается полный регресс пареза правого глазодвигательного нерва. При контрольной церебральной ангиографии выявляется реканализация шеечной части ранее окклюзированной аневризмы правой ВСА — ЗСА (задняя соединительная артерия) (рис. 3).

При поступлении на третий этап: в соматическом и неврологическом статусе без отклонений от нормы. 17.03.11 больной выполнена левосторонняя птериональная краниотомия, клипирование аневризм офтальмического и коммуникантного сегментов левой ВСА ретроградным транссильвиевым подходом. Послеоперационное течение гладкое. Нарастания неврологической симптоматики после операции не отмечено. При контрольной КТ головного мозга в паренхиме мозга очаговых изменений не выявляется. С двух сторон визуализируются металлические артефакты (клипсы и спирали). При контрольной церебральной ангиографии все аневризмы выключены из кровообращения, кровоток по всем магистральным артериям сохранен (рис. 4).

Подходы к лечению больных с билатеральными множественными аневризмами неоднозначны. Ряд авторов [19, 23, 31, 32] придерживаются стратегии одноэтапного лечения всех имеющихся аневризм, другие используют многоэтапное лечение [7, 39].

Мы разделяем точку зрения нейрохирургов, использующих при лечении пациентов данного контингента поэтапное выключение имеющихся аневризм [6, 39]. В остром периоде кровоизлияния мы допускаем возможность сокращения объема как микрохирургического, так и эндоваскулярного вмешательства выключением только разорвавшейся аневризмы из числа множественных, а также ограничение радикальности эндоваскулярной операции субтотальной окклюзией разорвавшейся аневризмы (тип В), если для достижения тотального выключения (тип А) необходима имплантация внутрисосудистого стента.

Если источник кровоизлияния достоверно неизвестен, мы считаем оправданным расширение объема операции с целью выключения в ходе первого этапа всех наиболее вероятных источников кровоизлияния.

Таким образом, достоверное определение до операции наиболее вероятных источников кровоизлияния является краеугольным камнем стратегии этапного лечения. В связи с этим мы уделяем особое внимание дооперационному анализу КТ: выявлению асимметрии в заполнении кровью базальных цистерн, наличию компактно расположенных сгустков в проекции аневризм, локализации внутримозговой гематомы и места прорыва крови в желудочковую систему [15, 16, 18, 22, 27]. Подробному анализу подвергаются церебральные ангиограммы, по которым оцениваются форма, размеры и локализация всех имеющихся аневризм, так как аневризмы, имеющие дольчатое, многокамерное строение, более склонны к разрыву [11]. Достоверно чаще разрываются аневризмы, имеющие индекс купола (отношение длины аневризмы к ширине шейки) меньше 1,5 [11]. Доказано, что чем больше размер аневризмы, тем выше вероятность ее разрыва [29, 35], хотя аневризмы малого размера в значительном числе случаев также могут стать источниками кровоизлияния [36]. На разорвавшуюся аневризму также указывают неровность контура и наличие тромбов в полости аневризмы, локальный спазм несущей артерии [1, 3, 36]. Сведения о зависимости частоты разрыва аневризм от ее локализации носят противоречивый характер. Наиболее авторитетные исследования свидетельствуют о большей склонности к разрыву аневризмы вертебробазилярного бассейна и устья ЗСА [29, 35]. Перспективным методом верификации источника кровоизлияния у пациентов с множественными аневризмами является МРТ [8, 15].

Для выключения билатеральных аневризм используются два основных микрохирургических подхода: двусторонний птериональный и унилатеральный (контралатеральный) птериональный доступ. Возможность выключения билатеральных аневризм из расширенного двустороннего субфронтального доступа в настоящее время представляет лишь исторический интерес.

По нашему мнению, использование двустороннего птерионального доступа является наиболее простым, безопасным и эффективным. Этот метод обеспечивает адекватную визуализацию любой аневризмы ипсилатерального каротидного бассейна с минимальной тракцией мозга, при минимальной глубине операционной раны и может применяться как при одноэтапном, так и при многоэтапном лечении [12].

Мы разделяем мнение нейрохирургов, относящих контралатеральный доступ к хирургическим подходам, имеющим ограниченное применение (комментарии к статьям [4, 14]). По нашему мнению, контралатеральный подход может быть использован как исключение для клипирования аневризм медиальной поверхности офтальмического и хориоидального сегментов ВСА, аневризм развилки ВСА у пациентов с интактными и «холодными» аневризмами, а также у больных с острыми кровоизлияниями, находящихся в компенсированном состоянии.

В ряде случаев после проведенного хирургического или эндоваскулярного лечения аневризм у пациентов возможны повторные внутричерепные кровоизлияния [10, 13, 17, 24, 30, 38]. Наиболее частыми источниками этих кровоизлияний являются: ранее интактные милиарные аневризмы; аневризмы, не полностью окклюзированные в ходе открытого или эндоваскулярного вмешательства; аневризмы, имеющие признаки реканализации, а также аневризмы de novo [10, 13, 17, 24, 30, 38].

Пациенты с частично окклюзированными в ходе открытого или эндоваскулярного вмешательства аневризмами и больные с интактными милиарными аневризмами составляют группу риска, в которой в ходе динамического наблюдения можно ожидать увеличение аневризм в размере и ее разрыв. Накопленный в мировой практике опыт свидетельствует, что операции у таких пациентов нередко сопровождаются значительными техническими сложностями как при микрохирургическом, так и при эндоваскулярном лечении и сопровождаются повышенной частотой неблагоприятных и летальных исходов [24, 26, 33, 34].

В этой связи вопрос отбора пациентов для повторных операций при наличии у больного частично окклюзированных и интактных милиарных аневризм в составе множественных остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения.

В условиях отсутствия четких рекомендаций по ведению больных с частично окклюзированными и милиарными аневризмами в составе множественных мы выстраиваем тактику лечения у таких пациентов «максимально гибко» в каждом конкретном случае, не стремясь «любой ценой» достичь в ходе лечения «идеального ангиографического результата».

В тех случаях, когда, исходя из нашего опыта, риск предполагаемой операции признается невысоким, мы выполняем повторные вмешательства, направленные на тотальное выключение всех контрастируемых аневризм, с использованием «мультимодального подхода с интеграцией эндоваскулярного и микрохирургического методов» [7]. Если риск предполагаемого повторного вмешательства как микрохирургическим, так и эндоваскулярным методом оценивается как высокий, то при выявлении минимальной остаточной полости в ранее окклюзированной аневризме, а также при наличии милиарной аневризмы «труднодоступной локализации» мы проводим «динамическое наблюдение», выполняя контрольное ангиографическое обследование через 1 год, а затем 1 раз в 5 лет.

По данным больших серий клинических наблюдений, у 2,5% пациентов, выписанных из стационара после радикального открытого хирургического лечения всех имеющихся аневризм, в последующем развиваются аневризмы другой локализации — аневризмы de novo [38]. Суммарный риск формирования таких аневризм у пациентов, оперированных по поводу аневризматических кровоизлияний, и бессимптомных аневризмоносителей варьирует, по данным разных авторов, от 0,84—0,89 до 1,8% в год [13, 17, 30]. Принято считать, что лица женского пола, курящие, пациенты с семейным «аневризматическим анамнезом», артериальной гипертензией и синдромом мо`я-мо`я, а также больные, ранее оперированные по поводу множественных внутричерепных аневризм, составляют группу риска формирования новых аневризм [17, 38]. Однако зафиксированы случаи новообразования мешотчатых аневризм у пациентов, не имевших вышеперечисленных факторов риска [38].

С целью своевременного выявления новых аневризм большинство нейрохирургов рекомендуют выполнять ранее оперированным пациентам контрольную КТ или магнитно-резонансную ангиографию [13, 17, 30, 38]. Сроки выполнения контрольного исследования не должны превышать 6—9 лет после проведенного лечения [30, 38]. На наш взгляд, предлагаемые сроки следует считать условными, так как в редких случаях возможно быстрое (от 1,5 мес до 3 лет) формирование и разрыв новых аневризм, в том числе множественных [20, 28, 38]. Нашим пациентам, входящим в группу риска формирования аневризм de novo, мы рекомендуем контрольное ангиографическое обследование 1 раз в 5 лет.

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных множественным церебральным аневризмам, интерес к данной проблеме по-прежнему не угасает.

Представлен редкий случай больной с 7 церебральными аневризмами. В практике НИИ нейрохирургии были всего 2 пациента (с 7 и 10 аневризмами) среди 240 больных с множественными аневризмами за период с 1994 по 2007 г.

В статье подчеркивается важность диагностики аневризмы, послужившей причиной кровоизлияния, так как кровоточившая аневризма подлежит выключению из кровотока в первую очередь. На основании клиники и данных нейровизуализационных методов удается определить кровоточившую аневризму у больных в остром периоде в 97—100%. Спорные случаи возникают редко, к примеру, у больных в холодном периоде субарахноидального кровоизлияния (САК), поступивших без подробных медицинских выписок и с некачественными ангиограммами. В этой связи в последние годы в НИИ нейрохирургии стали применять МРТ в режимах взвешенных по неоднородности магнитного поля (SWI), позволяющих получить дополнительную информацию по выявлению продуктов распада гемоглобина вокруг аневризмы.

Полностью согласны с авторами данной публикации и мнением других исследователей, которые считают, что в остром периоде кровоизлияния тактика хирургического лечения должна быть ограничена выключением кровоточившей аневризмы и других унилатеральных аневризм, если это не влечет за собой дополнительную травму мозга. При билатеральных аневризмах оправдали себя этапные и комбинированные операции.

Наш опыт хирургического лечения больных с множественными билатеральными аневризмами в холодном периоде САК также показал преимущество операций с двусторонними ипсилатеральными птериональными подходами. При этом выполнение двусторонних трепанаций во время одной операции сопряжено с высоким процентом когнитивных расстройств (32,6%) в послеоперационном периоде. Патогенез данного осложнения не совсем ясен. Поэтому при необходимости двусторонних птериональных доступов с целью клипирования множественных билатеральных аневризм мы выполняем их в два этапа с интервалом между ними от 2 нед до нескольких месяцев.

В ряде случаев у больных в холодном периоде САК при аневризмах бифуркации СМА, бифуркации ВСА и медиально направленных аневризмах ВСА нами применялись контралатеральные доступы.

По поводу термина «милиарные аневризмы». Изначально милиарными называли инфекционные микроаневризмы периферических сегментов артерий головного мозга. Учитывая тот факт, что инфекционный генез аневризм практически никогда невозможно доказать, этот термин закрепился и стал ассоциироваться с микроаневризмами. Он достаточно часто фигурирует в отечественных и зарубежных публикациях.

По поводу аневризм de novo. По нашим данным, риск их формирования более высок у пациентов молодого возраста, больных с соединительнотканной патологией и у пациентов, перенесших деконструктивные операции, в частности выключение аневризм вместе с ВСА. Так, среди 50 пациентов, перенесших операции по поводу церебральных аневризм в детском возрасте (до 17 лет) и прошедших контрольное ангиографическое исследование в сроки от 1 года до 18 лет (в среднем 4,4 года), формирование de novo аневризм отмечено в 2 (4%) случаях, причем исходно в обоих наблюдениях аневризмы были выключены вместе с ВСА. Наиболее вероятный механизм — повышенная гемодинамическая нагрузка на сосуды, принимающие участие в коллатеральном кровоснабжении. Следовательно, пациентов, перенесших деконструктивные операции в области ВСА, также следует относить к повышенной группе риска в отношении формирования новых аневризм и рекомендовать им контрольные ангиографические (МРТ или СКТ) исследования пожизненно, с интервалами 3—5 лет.

В заключение следует отметить, что приведенное авторами наблюдение — описание тактики лечения больной с 7 аневризмами, анализ литературы, а также обоснование своего видения проблемы представляется заслуживающим внимания нейрохирургической аудитории.

Ш.Ш. Элиава (Москва)