Несмотря на постоянное усовершенствование методов диагностики и хирургического лечения компрессионных болевых синдромов актуальной проблемой хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков является рецидив болевого синдрома в послеоперационном периоде [1, 2]. Часть авторов связывают это с увеличением количества оперированных пациентов и расширением показаний к выполнению вмешательств. Действительно, за последние 20 лет в США и в еропейских странах резко возросло количество оперированных пациентов. Но также следует отметить, что произошло и качественное изменение видов производимых вмешательств. По данным статистического бюро США, за период с 1993 по 2007 г. количество выполненных микродискэктомий уменьшилось в 2 раза при общем увеличении оперативных вмешательств по поводу грыж дисков с 278 тыс. в год до 379 тыс. При этом резко возросло число «инструментальных» вмешательств, т.е. с применением стабилизирующих систем. И тем не менее процент неудовлетворительных результатов остается практически неизменным — 10—35%. В литературе существуют даже термины, обозначающие подобные состояния: это «синдром неудачно оперированного позвоночника», а также «постдискэктомический синдром» [3—5]. Понятно, что подобные термины требуют уточнения, детального выявления патогенеза болевого синдрома в каждом конкретном случае. Растет количество отечественных и зарубежных работ, посвященных консервативным и оперативным методам лечения постдискэктомического синдрома. Среди причин выделяют следующие: рецидив грыжи диска (вне зависимости от стороны и уровня от первоначального), постламинэктомический синдром, спондилодисцит, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента и спондилолистез, эпидуральный фиброз, стеноз позвоночного канала вследствие различных причин (спондилоартроз, спондилез и т.д.) [2, 6, 7]. Следует обратить внимание, что синдром компрессии корешка спинномозгового нерва в послеоперационном периоде — это далеко не единственная причина формирования постдискэктомического синдрома. Не менее важным нам представляется развитие у больного рефлекторно-болевых синдромов спондилоартроза и дискогенных некомпрессионных синдромов, обусловленных патологической импульсацией из смежных с оперированным межпозвонковых дисков.

Большинство работ за последние 15 лет посвящено усовершенствованию методов хирургического лечения компрессионных синдромов, что не может не радовать хирургов, но при таком достаточно большом количестве неудовлетворенных результатами проведенных операций пациентов все больше внимания следует уделять проблеме дальнейшего ведения таких больных, разработке способов диагностики, алгоритма не только хирургического, но и консервативного лечения «постдискэктомического» синдрома.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями в отдаленном послеоперационном периоде после выполнения микродискэктомии путем разработки системы диагностики и лечения причин болевого синдрома.

Проведено проспективное контролируемое исследование эффективности различных методов лечения в двух группах пациентов в отдаленном периоде после проведения стандартных микродискэктомий на поясничном уровне. Самое раннее вмешательство было выполнено в 1988 г. Средний послеоперационный период на момент исследования составил 4,4 года. Все больные прошли обследование: неврологический осмотр, обзорная и функциональная спондилография, МРТ (97%), МсКТ (11%) — при невозможности МРТ и подозрении на фораминальный характер рецидива грыжи диска, что в части случаев лучше обнаруживается по данным МсКТ. У пациентов с рефлекторными болевыми синдромами дополнительно проводили мануальное тестирование.

В 1-ю группу включили 198 пациентов (121 женщина, 77 мужчин) с рефлекторными болевыми синдромами после удаления грыжи межпозвонкового диска, и регулярно из года в год обращающихся в клинику. Период от момента выполнения операции до появления рефлекторно-болевых синдромов составил от 2 до 18 мес (7,6±0,9 мес). Подозрение на компрессионный характер болевого синдрома являлось фактором невключения пациента в 1-ю группу. Всем больным проведен курс консервативного реабилитационного лечения остеохондроза, включая эпидуральные блокады с гиалуронидазой, физиолечение, ЛФК, массаж, мануальную терапию по показаниям и т.п.

Пациенты 1-й группы были разделены на две подгруппы: основную (97 пациентов) и контрольную (101). Различие заключалось в том, что пациентам основной подгруппы последовательно проводили дерецепцию (денервацию) спирт-новокаиновой смесью сначала дугоотростчатых суставов (ДС) на уровне оперативного вмешательства и смежных с ним. Затем при отсутствии клинического эффекта либо частичном купировании болевого синдрома выполняли дерецепцию выше- и нижележащих межпозвонковых дисков. Предварительно путем введения в область суставов или в полость межпозвонковых дисков 4% раствора соды провоцировали характерные для пациента болевые синдромы. Подобный подход позволяет четко доказать зависимость вызываемого болевого синдрома от ДС и/или межпозвонковых дисков. Введение спирт-новокаиновой смеси в соотношении 1:2, на наш взгляд, не уступает по эффективности методам радиочастотной деструкции, лазерной коабляции и т.п. Кроме того, распространение раствора происходит на большей площади как в полости межпозвонкового диска, так и в зоне иннервации ДС, что увеличивает эффективность процедуры, не нанося вред здоровью пациента. Подгруппы были статистически однородными по полу, возрасту, локализации ранее проведенного оперативного вмешательства.

Во 2-ю группу вошли 64 пациента с корешковым компрессионным болевым синдромом. Период с момента операции до рецидива болевого синдрома составил от 6 мес до 3 лет (1,1±0,9 мес). Рецидив грыжи диска на уровне L_III—L_IV выявили у 3 пациентов, на уровне L_IV—L_V — у 30, L_V—S₁ — у 31. Всем больным выполнены повторные оперативные вмешательства. По виду вмешательств больные разделены на две подгруппы. В основной подгруппе (34 пациента: 15 женщин и 19 мужчин) проводилось удаление рецидива грыжи диска из переднебокового забрюшинного доступа с обязательным выполнением передней фораминотомии и межтелового спондилодеза металлоимплантом из пористого N-Ti. В контрольной подгруппе хирургом повторное вмешательство выполнялось снова из заднего доступа — повторная микродискэктомия. Показания к выполнению фораминотомии были у всех больных. Все оперативные вмешательства выполнялись с использованием микроскопа или бинокулярной лупы с увеличением не ниже 4-кратного. Тем не менее из заднего доступа фораминотомию в необходимом объеме удалось выполнить только у 25 (83,3%) больных. Причины: рубцово-спаечный эпидурит (когда нет возможности нормальной дифференцировки нервно-сосудистых структур в рубцовой ткани); эпидуральное кровотечение (просвет вен не спадается в условиях выраженного рубцово-спаечного эпидурита). При наличии нарушения фиксационной способности и тем более нестабильности позвоночно-двигательного сегмента выполняли спондилодез: сочетание транспедикулярной фиксации и PLIF.

Результаты лечения оценивались по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и шкале Освестри через 6, 12 и 24 мес.

Статистические методы. Метод ранговой корреляции Спирмена и критерий Пирсона χ², описательные статистики для количественных признаков вычислены с применением пакета «Биостатистика», версия 4.03 (лицензия ЛР №065635 от 19.01.98). При этом критический уровень значимости принимался равным 0,05. В качестве нулевых гипотез использованы предположения об отсутствии статистически значимого различия в сравниваемых группах (для критерия χ²) и об отсутствии согласованности изучаемых признаков (для корреляционного анализа). Средние значения (M) количественных признаков с нормальным распределением приводятся с величиной, характеризующей разброс признака (среднеквадратичным отклонением σ): M±σ.

У больных 1-й группы, которым последовательно проводили денервацию дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков, удалось не только спровоцировать рефлекторно-болевые синдромы, доказав тем самым их зависимость от того или иного ДС или межпозвонкового диска, но и уложить данные синдромы в определенную схему.

Подобная схема локализации отраженной боли практически детально разработана для дискогенных рефлекторных синдромов. При выполнении денервации ДС мы получили следующую картину: из области ДС L_III—L_IV болевой синдром распространялся в область почек и аногенитальную область — у 13 пациентов; опоясывающая боль, которую у части больных принимали как признак нестабильности поясничного отдела позвоночника, спровоцирована у 3 больных; из ДС L_IV—L_V у 2 пациентов получена отраженная боль в паховой области; из ДС L_V—S₁ — псевдорадикулярная боль по задней поверхности бедра и голени — у 4 пациентов. Отраженная боль в области крестца и копчика спровоцирована у 9 пациентов из ДС L_IV—L_V и у 15 из L_V—S₁. У всех больных спровоцированы местные болевые синдромы.

У 84 (86,6%) больных после ДС, несмотря на уменьшение болевого синдрома, сохранялись те или иные отраженные синдромы, что и служило показанием для проведения на 4—6-е сутки денервации (дерецепции) межпозвонковых дисков, что также позволило расшифровать синдромы, зависящие уже от патологической импульсации от поврежденного фиброзного кольца.

Необходимо отметить, что воспроизводимые синдромы из области ДС не отличаются от таковых, полученных из межпозвонковых дисков, и вполне могут быть со временем сведены в единую схему. Подобный феномен должен объясняться единой иннервацией ДС и межпозвонковых дисков.

В связи с этим становится понятным и следующее. У каждого из наших пациентов мы выявили более одного рефлекторного болевого синдрома. Чаще всего это было сочетание местных и отраженных болей. Также мы заметили, что у всех больных эти синдромы не были обусловлены только патологией ДС или только межпозвонковых дисков — чаще было сочетание, т.е. часть болевых феноменов воспроизводилась из ДС, а часть — из межпозвонковых дисков. Более того, у 34 (35%) больных один и тот же болевой синдром был воспроизведен как из ДС, так и из «одноуровнего» с ними межпозвонкового диска. Именно это, на наш взгляд, и обусловливает описываемый в литературе разброс эффективности выполняемых денерваций ДС и межпозвонковых дисков различными способами [7, 8].

Результаты лечения в основной подгруппе значительно отличались от таковых в контрольной (табл. 1).

Во 2-й группе больных, которым выполняли повторное оперативное вмешательство, основным пусковым механизмом рецидива корешкового компрессионного синдрома являлся пролапс межпозвонкового диска, что подтверждалось как лучевыми методами обследования, так и анамнестическими данными. Изолированно рецидив грыжи диска выявлен лишь у 13 из 64 больных. Чаще встречалось сочетание нескольких стенозирующих факторов. При этом секвестрированная протрузия в сочетании с нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента выявлена у 7 больных, со спондилолистезом — у 3, сочетание рецидива грыжи диска со спондилоартрозом диагностировано у 36 больных, сочетание костных разрастаний задних отделов тел позвонков, спондилоартроза и секвестрированной протрузии — у 5. Эпидуральный фиброз был выявлен в той или иной степени у всех больных.

В настоящее время основным методом лечения грыж межпозвонковых дисков является микродискэктомия. Преимущество инструментальной хирургии грыж межпозвонковых дисков не является доказанным. То же касается и рецидивов грыж дисков. На наш взгляд, данное вмешательство имеет ряд существенных недостатков при использовании в хирургии рецидивов корешкового болевого синдрома. Во-первых, это сложность хирургического подхода из-за необходимости диссекции рубцовой ткани, что всегда ведет к прогрессированию эпидурального фиброза в дальнейшем и опасности повреждения нервно-сосудистых структур из-за плохой визуализации. По данным C. Bundschuh [9], B. Jonsson [1], частота клинически значимого эпидурального фиброза после задних декомпрессивных операций варьирует от 20,0 до 62,5%, что находит подтверждение и в отечественной литературе [3]. Во-вторых, это сложность выполнения фораминотомии в условиях рубцово-спаечного эпидурита; в-третьих, отсутствие гарантии предупреждения рецидива в дальнейшем; в-четвертых, увеличение вероятности развития нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте [10, 11]. Часть этих недостатков можно устранить с помощью стабилизации, что в настоящее время является в большинстве клиник стандартом хирургии рецидива грыжи межпозвонкового диска.

Но за время, прошедшее с момента оперативного вмешательства до появления рецидива корешкового болевого синдрома, клиническая и, главное, анатомическая ситуация в пострадавшем позвоночно-двигательном сегменте чаще всего меняется кардинально [12—14]. Это подтверждается данными обследования больных, выявившего сочетание разных стенозирующих факторов, один из которых являлся ведущим. Естественно, чаще всего это был повторно выпавший секвестр остатков пульпозного ядра на фоне костно-хрящевых разрастаний суставных отростков. В принципе можно говорить о формировании в отдаленном послеоперационном периоде комбинированного латерального стеноза.

Учитывая описанные недостатки повторных вмешательств из заднего доступа, мы выбрали хорошо зарекомендовавший себя метод удаления грыж межпозвонковых дисков из переднебокового забрюшинного доступа [15]. На наш взгляд, данный метод лишен всех описанных ранее для заднего вмешательства недостатков. Выполнение доступа технически несложно, при формировании паза в смежных отделах тел открывается широкий обзор эпидурального пространства, что облегчает удаление грыжевого секвестра, фораминотомия осуществляется автоматически при резекции достаточно небольшого участка задненижнего края вышележащего тела, завершающим этапом всегда выполняется стабилизация (описание операции см. ниже). При этом работа в переднем эпидуральном пространстве проходит в отсутствие эпидурального фиброза, что само по себе является большим плюсом. Таким образом, данный доступ, в принципе, решает все стоящие перед нейрохирургом или вертебрологом задачи: декомпрессия, включая выполнение фораминотомии, хороший обзор, возможность радикального удаления рецидива грыжи диска, надежная стабилизация. Кроме того, необходимо отметить, что за счет тотального удаления пульпозного ядра во время доступа исключается риск еще одного рецидива грыжи диска на оперируемом уровне. Недостатками данного доступа является относительная глубина раны и работа хирурга на крупных артериальных и венозных стволах, соответственно, в стационаре должен быть сосудистый хирург. Надо отметить, что эти недостатки в значительной степени уменьшаются при наличии в операционной такого приспособления, как мини-ассистент.

Основными этапами операции являются: переднебоковой забрюшинный доступ, позволяющий широко открыть передние поверхности тел L_III—S₁ (наиболее удобные для работы из этого доступа уровни). При этом доступ к телам L_IV—S₁ лучше выполнять, применяя поперечные кожные разрезы, что косметически значительно выгоднее. Подвздошные сосуды на уровнях L_III—L_IV и L_IV—L_V аккуратно смещаются в противоположную сторону, а на уровне L_V—S₁ подход к телам позвонков проходит в их развилке. Затем корончатой фрезой в смежных отделах тел высверливается паз диаметром 20—24 мм (диаметр можно подбирать индивидуально прямо во время вмешательства в зависимости от телосложения пациента, индивидуальных особенностей, а главное, высоты межпозвонкового диска — чем выше диск и крупнее тела позвонков, тем больший диаметр понадобится). Задние края сформированного паза лучше аккуратно удалять костной ложкой и пистолетными кусачками, что позволяет избежать травм дурального мешка и корешков спинномозговых нервов. После этого широко открывается переднее эпидуральное пространство вместе с уже свободно лежащим грыжевым секвестром, который во всех случаях легко отделялся от прилежащего дурального мешка. В конце всегда выполняли фораминотомию: с помощью пистолетных кусачек резецировали задненижний край вышележащего тела в латеральных отделах паза — при этом автоматически происходит расширение передней стенки верхнего этажа корешкового кармана, где непосредственно и проходит корешок спинномозгового нерва (см. рисунок).

Противопоказанием к вентральной декомпрессивно-стабилизирующей операции является свободно выпавшая мигрирующая грыжа с краниальным или каудальным смещением секвестра более чем на ¹/₃ тела позвонка, а также грубые костно-хрящевые разрастания суставных отростков, которые сами могут являться основным компрессирующим субстратом и требуют резекции, возможной только с применением заднего доступа. Мы руководствовались следующим принципом: при стенозировании межпозвонкового отверстия костно-хрящевыми разрастаниями суставных отростков в верхней 1/3 более чем на 50% от предположительной начальной величины выполнение фораминотомии из переднего доступа нецелесообразно. Эта категория больных оперировалась из заднего доступа.

С осторожностью следует применять этот метод у больных, страдающих ожирением III—IV степени, а также перенесших обширные операции на брюшной полости, особенно если хирургический доступ был слева, и тем более, если заболевание протекало с инфицированием и сопровождалось длительным дренированием брюшной полости. При планировании операции у этой категории больных следует также склониться, на наш взгляд, в пользу задних декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств с применением транспедикулярных фиксирующих устройств.

Средний объем кровопотери у 514 больных, оперированных по поводу грыж межпозвонковых дисков из переднебокового забрюшинного доступа в клиниках Кемерово и Новокузнецка за период 2007—2010 гг., составил 250±30 мл, среднее время операции — 110±15 мин.

Из осложнений переднебокового доступа следует отметить тромбоз общей подвздошной вены слева — 2 (0,4%) случая, формирование металлогранулемы с последующим нагноением — 1 (0,2%), формирование стеноза мочеточника рубцовой тканью, потребовавшее установки стента, — 1 (0,2%), грыжа передней брюшной стенки — 2 (0,4%).

Разница в результатах хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде в подгруппах невелика (индекс Освестри составил 86±6,4 и 84±5,7 соответственно), хотя уже можно отметить преобладание отличных и хороших результатов в подгруппе оперированных из переднебокового забрюшинного доступа. Также обращает на себя внимание отсутствие в этой подгруппе таких результатов, как ухудшение и без изменений (табл. 2).

Различия появились в отдаленном периоде, спустя 1 год и более после операции (см. табл. 2). Почти в 2 раза уменьшилось количество больных с отличным результатом в контрольной подгруппе, в большей степени за счет увеличения числа пациентов с удовлетворительными результатами, в то время как в основной подгруппе за время наблюдения радикальных изменений в результатах лечения не произошло, рецидива корешкового компрессионного синдрома не было (индекс Освестри составил 86±5,9 и 78±5,8). В контрольной же подгруппе у одного пациента вновь возник рецидив грыжи диска, и он был оперирован в третий раз с применением стабилизации.

Рецидив болевого синдрома после выполнения микродискэктомии является наиболее актуальной проблемой хирургии грыж межпозвонковых дисков. Далеко не во всех случаях это связано с рецидивом непосредственно грыжи межпозвонкового диска. У большинства больных преобладают рефлекторно-болевые синдромы остеохондроза и спондилоартроза, оптимальным способом диагностики и лечения которых является метод последовательной денервации дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков (на смежных от оперированного уровнях).

Удаление рецидива грыжи межпозвонкового диска из переднебокового забрюшинного доступа является хорошим методом хирургического лечения, обеспечивающим широкий обзор эпидурального пространства во время вмешательства, отсутствие рубцовой ткани при удалении секвестров, декомпрессию нервно-сосудистых образований, в том числе благодаря возможности выполнения широкой фораминотомии, а также надежную стабилизацию после выполнения вмешательства. Таким образом, данный метод отвечает всем задачам, стоящим перед хирургом, и, на наш взгляд, обладает рядом преимуществ перед задними «инструментальными» (с применением стабилизации) вмешательствами.

Наряду с вышеизложенным нельзя не отметить и доступность вентральных оперативных вмешательств. Себестоимость спондилодеза с применением импланта из пористого Ni-Ti на порядок отличается от стоимости транспедикулярных конструкций и межтеловых кейджей. Это является немаловажным фактором при выборе методов хирургического лечения в большинстве клиник страны.

Актуальность данной работы не вызывает сомнений. В повседневной практике нейрохирургов и ортопедов рецидив болевого синдрома после удаления грыжи межпозвоночного диска является частой причиной повторных обращений пациентов. Данная работа выполнена группой авторов, представляющих различные ведущие медицинские учреждения, и включает большой арсенал решений проблемы послеоперационного болевого синдрома — от малоинвазивных (денервация межпозвонковых суставов и дисков) до стабилизирующих операций из переднего или заднего доступа. По нашему мнению, денервация является эффективным методом лечения болевого синдрома, учитывая ее малоинвазивность и низкий процент осложнений. Однако более современным методом является применение радиочастотной денервации в сравнении с использованием спирт-новокаиновой смеси. Актуальной и требующей продолжения исследования является гипотеза об идентичных болевых симптомах, вызываемых межпозвонковыми суставами и диском одного уровня.

Выбор переднего или заднего доступа при рецидивах грыжи диска, стенозировании позвоночного канала или развитии нестабильности сегмента является прерогативой оперирующего хирурга и в большинстве случаев связан с персональным опытом. Хороших результатов по декомпрессии нервных структур и стабилизации позвоночного сегмента можно добиться, используя как передний, так и задний доступ. Стоит отметить, что рубцово-спаечный процесс развивается при любых хирургических операциях, и, по нашему мнению, значимыми являются генетический фактор, минимальная травматичность хирургического вмешательства и тщательный гемостаз. В целом работа представляет большой интерес, учитывая подробный анализ материала, и, несомненно, сыграет положительную роль в улучшении лечения данной группы пациентов.

Н.А. Коновалов (Москва)