Нарушение питания пациентов с любой патологией неблагоприятно влияет практически на все функции организма и ухудшает результаты лечения [7]. Нарушение питания у пациентов, находящихся в критическом состоянии, проявляется в виде синдрома гиперметаболизма—гиперкатаболизма. В частности, описано его развитие при тяжелой травме, сепсисе, ожогах и других патологических состояниях [8]. Несвоевременное начало нутритивной поддержки у пациентов, находящихся в критическом состоянии, приводит к усугублению нарушения питания, вызывая нарушения иммунного ответа и замедление восстановительных процессов [9]. Компенсация потерь энергии и белка после перенесенного критического состояния, даже при проведении сбалансированного лечебного питания, занимает длительный период, нередко превышающий продолжительность пребывания больного в отделении реанимации [9].

Любое оперативное вмешательство, в том числе и нейрохирургическое — это стресс для организма, на который он реагирует каскадом патофизиологических реакций, приводящих к различным изменениям метаболизма [5, 6, 8].

В мировой литературе приводится большое количество данных о нарушении питания и белкового обмена у больных общехирургического профиля [2—4], проявляющееся синдромом гиперметаболизма—гиперкатаболизма.

В доступной медицинской литературе мы не нашли данных об изменениях белкового метаболизма в периоперационном периоде у пациентов с опухолями головного мозга, удаление которых не сопровождалось хирургическими и анестезиологическими осложнениями.

Для стандартной подготовки к плановой нейрохирургической операции в нашем институте используется стол №15 в предоперационном периоде, что в среднем составляет 2514±87 ккал/сут и 90±3,2 г/сут белка. Непосредственно перед нейрохирургическим вмешательством прием пищи исключается в течение 16 ч. Еще в течение 8—20 ч после операции прием пищи также отсутствует.

Цель настоящего исследования — оценка результатов проводимой стандартной подготовки, влияния плановой нейрохирургической операции, не сопровождающейся периоперационными осложнениями, на состояние белкового обмена.

В исследование включены 24 пациента (8 (33,3%) мужчин, 16 (66,7%) женщин) в возрасте от 20 до 75 лет (средний возраст 47,7±11 лет), подготовленных к плановому оперативному вмешательству, без признаков исходного нарушения нутритивного статуса. Индекс массы тела в среднем составил 27,1±5,7 кг/м2 (норма 20—25,9 кг/м²).

Всем пациентам выполнялось плановое нейрохирургическое вмешательство, не сопровождавшееся интраоперационными осложнениями. Кровопотеря в ходе оперативного вмешательства составила примерно 500 мл.

Из исследования исключались пациенты с проявлениями выраженной соматической патологии, повторно подвергшиеся оперативному вмешательству и с осложнившимся послеоперационным периодом, требующим пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии более 48 ч.

План обследования включал:

— измерение антропометрических показателей: роста, массы тела, окружности плеча и толщины кожной складки над трицепсом;

— определение потерь белка, исходя из потерь азота с мочой;

— оценку степени белкового катаболизма. Легкая степень катаболизма характеризуется потерей до 6 г азота в сутки, средняя — до 12 г, тяжелая — более 12 г, что соответствует потерям более 75 г белка в сутки [1];

— определение степени нарушений нутритивного статуса на основании анализа данных лабораторных параметров: концентрации общего белка, альбумина, трансферрина в сыворотке крови, абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови, азотистого баланса, разницы между поступившим в организм и выделенным с мочой азотом, и креатинин-ростового индекса [3].

Для выяснения реакции организма на нарушения питания оценивались следующие показатели:

1. Потери азота с мочой. Методика подразумевает сбор суточной мочи у пациента и определение общего количества мочевины и креатинина в суточной моче.

Потери азота (г/сут)= мочевина мочи (ммоль/л)×объем мочи (л)×28/1000 [1].

Также у всех обследованных пациентов к выявленным потерям прибавлялось еще 6 г/сут на немочевые потери белка [1].

2. Абсолютное число лимфоцитов — этот показатель отражает функциональное состояние иммунной системы. Методика представляет собой пересчет процентного содержания лимфоцитов в крови в абсолютные значения [1].

3. Креатинин-ростовой индекс (КРИ) — показатель, характеризующий соматический запас белка. Рассчитывался по формуле с использованием показателей идеальной (ИЭК) и фактической экскреции креатинина (ФЭК) с мочой [1, 2]:

КРИ=ФЭК (мг/сут)/ИЭК (мг/сут) × 100) [1, 2].

4. Определение энергетических затрат. Использовались две методики расчета показателей основного обмена: по уравнению Харриса—Бенедикта и путем определения уровня основного обмена исходя из потерь азота с мочой.

Для определения энергопотребностей пациента по Харрису—Бенедикту использовалось стандартное уравнение для мужчин и для женщин с умножением на соответствующие поправочные коэффициенты (табл. 1).

Основной обмен для мужчин =66,47+(13,7 × масса тела), кг+(5 × рост, см)—(6,8 × возраст, годы) × фактор активности × фактор повреждения × температурный фактор × дефицит массы тела [1].

Основной обмен для женщин =665,31+(9,6 × масса, кг+(1,85 × рост, см)–(4,7 × возраст, (годы) × фактор активности × фактор повреждения × температурный фактор × дефицит массы тела [1].

Для определения энергопотребностей пациента исходя из степени потери азота мы использовали уравнение, учитывая, что каждый грамм азота должен быть обеспечен 150 ккал [1]:

Основной обмен=150 × потери азота, г/сут [1].

Обследование по этой программе было выполнено во всех наблюдениях двукратно: за 24 ч до проведения оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде — через 24 ч после нейрохирургического вмешательства. По характеру локализации патологического процесса в исследование включались пациенты с доброкачественными опухолями задней черепной ямки — 41,7% (10 наблюдений) и больших полушарий — 58,3% (14).

В дооперационном периоде состояние обследуемых пациентов было компенсированным и стабильным. У всех пациентов был сохранен аппетит, показатели белкового питания (общий белок, альбумин и трансферрин) были в пределах нормы. Только у ¹/₃ пациентов наблюдался катаболизм легкой степени выраженности вследствие самостоятельной отмены ежевечернего приема пищи.

В результате проведенного обследования были получены следующие данные. Средние потери азота у пациентов до операции составили 14,1±3,4 г/сут, однако только у 33,3% был выявлен катаболизм легкой степени тяжести (до 6 г/сут). После операции средние потери азота составили 13,9±3,4 г/сут. Однако, учитывая отсутствие питания у пациентов в течение 16 ч до и 8—12 ч после оперативного вмешательства, эти показатели полностью отражали степень белкового катаболизма, тогда как до операции потери были практически полностью покрыты поступившим в организм азотом. Полученные данные свидетельствовали о развитии выраженного белкового катаболизма у всех пациентов, перенесших плановое неосложненное нейрохирургическое вмешательство.

Средние показатели концентрации белков в сыворотке крови составили до операции: общий белок — 73,1±7,4 г/л (норма 65—85 г/л), альбумин 43,4±4,7 г/л (норма 35—50 г/л), трансферрин — 2,8±0,3 г/л (норма 2—4 г/л), после операции эти показатели были достоверно (p<0,05) ниже и составили в среднем: общий белок — 63,3±8,5 г/л (см. рисунок, а),

Показатель абсолютного числа лимфоцитов достоверно снижался, составив до операции 2,2± 0,95 тыс. (норма <1,8 тыс.), после операции — 1,3±0,6 тыс. (р<0,05) (см. рисунок, г).

Креатинин-ростовой индекс до операции был равен 101,7±39,4 (норма 90—100), после операции — 83±22,5.

Показатели основного обмена до и после операции достоверно не различались (табл. 2).

В результате исследования установлено, что сочетание принятой в институте схемы предоперационной нутритивной подготовки и неосложненного нейрохирургического вмешательства приводит к выраженному белковому катаболизму у пациентов.

Мы не можем достоверно заключить, что является ведущей причиной возникающих метаболических нарушений, белкового катаболизма и следующей за этим белковой недостаточности: 36-часовой период голодания наших пациентов, сам факт неосложненной нейрохирургической операции или сочетание данных факторов.

Схема периоперационного питания пациентов в нашей клинике отличается от рекомендаций, разработанных и принятых для плановых общехирургических вмешательств. По рекомендациям Европейского общества энтерального и парентерального питания, нутритивную поддержку необходимо начинать с первых часов после операции и в течение первых 24 ч переходить на нормальное питание [10]. Специализированных рекомендаций для нейрохирургических пациентов, перенесших плановое оперативное вмешательство, нами найдено не было.

Для адекватной оценки степени белкового катаболизма и его предупреждения в раннем послеоперационном периоде не обязательно определять уровень потери азота с мочой у каждого пациента. По нашему мнению, достаточно корректировать нутритивную поддержку на основании расчета энергопотребностей по уравнению Харриса—Бенедикта.

Результаты исследования обосновывают необходимость коррекции схемы питания в периоперационном периоде, принятой в институте. Как первый этап должна быть разработана схема раннего кормления пациентов после оперативного вмешательства. По-видимому, начинать кормление пациентов после планового неосложненного нейрохирургического вмешательства надо уже через несколько часов после экстубации, при условии наличия перистальтики и отсутствия тошноты и рвоты, специализированными сбалансированными смесями для перорального применения (методом сипинга). Также следует корректировать нутритивную поддержку пациентов с учетом их трофического статуса до оперативного вмешательства и по возможности сокращать периоды периоперационного голодания.

В дальнейшем мы планируем оценить влияние адекватной периоперационной нутритивной поддержки на белковую недостаточность, влияние осложнений оперативного вмешательства на степень белкового катаболизма и проанализировать связь топографии опухолевого процесса с возникновением и структурой нутритивной недостаточности.

1. Плановое нейрохирургическое вмешательство по поводу удаления доброкачественных опухолей головного мозга в сочетании с принятой схемой нутритивной подготовки пациента приводит к белковому катаболизму.

2. У всех обследованных пациентов в послеоперационном периоде развивается тяжелая степень белкового катаболизма.

3. Выявлена значимая корреляция между двумя методами определения энергопотребностей пациента, по формуле Харриса—Бенедикта и исходя из потерь азота с мочой.

У пациентов, находящихся в критическом состоянии, одним из важных аспектов лечения наряду с поддержанием гемодинамики, инфузионной и антибактериальной терапией является и адекватная нутритивная поддержка, которая улучшает исходы заболевания. Также важнейшим аспектом комплексного лечения является предоперационная нутритивная подготовка пациентов к длительно протекающим и травматичным операциям. В настоящее время лишь единичные исследования посвящены проблеме развития белковой недостаточности в ответ на плановое неосложненное нейрохирургическое вмешательство, не сопровождающееся анестезиологическими и хирургическими осложнениями. Авторами поднят важный вопрос о том, насколько существующая схема предоперационной подготовки способна адекватно поддержать пациента в раннем послеоперационном периоде после удаления доброкачественных опухолей головного мозга. На основе анализа 24 наблюдений в работе показано, что даже плановая нейрохирургическая операция приводит к выраженному снижению концентрации общего белка, альбумина и трансферрина в сыворотке крови. Выявленное значимое снижение абсолютного числа лимфоцитов свидетельствует об ослаблении иммунной системы пациента на фоне оперативного вмешательства, что повышает риск инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде. По результатам проведенной работы авторами сформулированы рекомендации по оптимизации предоперационной нутритивной подготовки у пациентов с нейрохирургической патологией.

Т.С. Попова (Москва)