На сегодняшний день крайне популярным является использование в профессиональной речи врачей терминов «доказательная медицина», «доказательная практика» и т.д. Как правило, высказывания, которые сопровождаются использованием этих терминов, имеют повышенную весомость. Ни для кого из врачей не секрет, что «доказательная медицина» очень важное и наукоемкое направление, но на самом деле на практике мало кто знает, как ей пользоваться. Опрос коллег выявил, что у большинства врачей знания о доказательной медицине ограничиваются приблизительным представлением о существовании пирамиды доказательности, о том, что нельзя использовать методы лечения, эффективность которых не подтверждена большими исследованиями и т.д. И это при том, что в 2007 г. ведущий медицинский журнал Великобритании British Medical Journal назвал доказательную медицину одной из 15 лучших идей в области медицины с 1840 г., наряду с анестезией, антибиотиками и расшифровкой кода ДНК [7]. Термин «доказательная медицина» (evidence-based medicine) был впервые предложен в 1991 г., хотя идея поиска и использования достоверных научных фактов развивалась Дэвидом Сакеттом в МакМастерском университете в Канаде с конца 70-х годов ХХ века. Он использовал термин «критический анализ» (critical appraisal) для описания процедуры систематического поэтапного анализа медицинских публикаций и был основоположником новой школы обучения врачей. Именно его определение доказательной медицины считается классическим: «добросовестное, полное и взвешенное использование лучших современных доказательств для принятия решений по лечению отдельных пациентов» [19]. Примечательно, что сегодня это определение несколько расширилось и звучит как систематический подход к получению, анализу и применению научных фактов для принятия решений в здравоохранении. Первый основополагающий принцип доказательной медицины заключается в том, что все научные факты можно разделить по степени их достоверности (т.е. соответствия истине) на основании методологической строгости постановки научных исследований, в которых они были получены. Этот принцип символизируется так называемой «пирамидой доказательности» с экспертным мнением, опирающимся на отдельные клинические наблюдения, внизу пирамиды и рандомизированными исследованиями с контролем наверху (см. рисунок, а) [8].

За прошедшие 20 лет идеи доказательной медицины получили широкое распространение. Принципы доказательной медицины за рубежом являются неотъемлемым компонентом программ повышения качества медицинской помощи, основой для принятия решений на различных уровнях, от повседневной клинической практики до государственной политики в области здравоохранения. Хирургия позвоночника внутри таких дисциплин, как ортопедия и нейрохирургия, не стала исключением. Термин «доказательная ортопедия» (Evidence-Based Orthopedics) прочно вошел в содержание таких ведущих иностранных журналов, как Journal of Bone and Joint Surgery, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Clinical Orthopaedics and Related Research, Acta Orthopaedica и Spine [9].

Однако очевидно, что в хирургии в целом и в хирургии позвоночника в частности, крайне трудно следовать принципам доказательной медицины на этапе планирования исследований. Организация рандомизированных исследований с контролем, позволяющая нивелировать влияние искажающих факторов и плацебо-эффекта, в ортопедии зачастую невозможна по техническим и этическим соображениям [18]. Сравнение результатов хирургического и консервативного лечения может оказаться некорректным в силу того, что вертебрологи в большинстве случаев проводят хирургическое лечение только при отсутствии эффекта от консервативной терапии, а следовательно, речь идет о применении двух видов лечения во взаимоисключающих группах [10]. Не менее важен факт влияния опыта хирурга, поэтому при постановке рандомизированных исследований необходимо привлечение специалистов, имеющих определенный минимум проведенных операций [13]. Различия между рандомизированными исследованиями по лекарственной терапии и хирургическим вмешательствам отражены в таблице.

Постановка исследования может существенно повлиять на его результаты. Показано, что отсутствие адекватной скрытой рандомизации систематически завышает лечебный эффект в среднем на 41%, а отсутствие двойного слепого контроля — на 17%. R. Poolman и соавт. [16] провели систематический анализ 32 рандомизированных исследований с контролем, опубликованных в журнале The Journal of Bone and Joint Surgery (A) в 2003—2004 гг., и вычислили величину терапевтического эффекта в исследованиях, применявших и не применявших слепой контроль в отношении оценивающего исходы эксперта. Для непрерывных показателей исхода стандартизованная средняя разница SMD была завышена в 3 раза в отсутствие слепого контроля (0,76 против 0,25; p=0,01), а для дихотомических переменных отношение шансов составляло 0,13 против 0,42 (p<0,001), т.е. завышение составило около 30%.

В исследованиях R. Moore и соавт. [14] по применению топических нестероидных противовоспалительных средств, включавших менее 40 пациентов, эффект лечения был в среднем на 33% выше, чем в исследованиях, включавших ≥40 пациентов. Аналогичное исследование было проведено американскими и канадскими ортопедами [22]. Проанализировав 76 рандомизированных исследований с контролем в области ортопедической травмы, они выявили достоверную корреляцию между величиной эффекта и числом неблагоприятных исходов лечения (например, повторных вмешательств, осложнений), отражавшим численность групп. В исследованиях, где было зарегистрировано ≤25 неблагоприятных событий, снижение риска этого исхода в тестовой группе по сравнению с контролем составило в среднем 73%, а в исследованиях, зарегистрировавших >75 неблагоприятных исходов, разница между тестовой и контрольной группой составила лишь 16%.

Приведенные примеры иллюстрируют важность использования методологии доказательной медицины при оценке научных публикаций, в том числе в области вертебрологии. Это еще раз было подчеркнуто одним из основоположников доказательной медицины Гордоном Гайятом в предисловии к недавно вышедшей книге Evidence-based Orthopedics [2], где он пишет, что современный практикующий врач обязан понимать качество и степень неопределенности доказательств, на которые он опирается при принятии клинических решений.

Важнейшей частью методологии доказательной медицины является пятиэтапный, так называемый информационный цикл [20] и его ключевой элемент — критический анализ публикаций.

Мы попытались применить этот анализ к собственному исследованию [1], посвященному дегенеративному стенозу позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Сегодня существует много хирургических методов увеличения площади позвоночного канала в зонах компрессии нервных структур. Зачастую одним из аргументов в пользу проведения хирургического лечения является степень выраженности дегенеративного стеноза позвоночного канала по данным МРТ, однако до настоящего времени не выработано единой концепции относительно того, какую степень сужения позвоночного канала следует классифицировать как стеноз, требующий хирургической коррекции.

В рассматриваемой статье проведен анализ взаимосвязи нейровизуализационных критериев центрального стеноза позвоночного канала (по данным МРТ) и степени выраженности его клинических проявлений. В исследовании проводились измерения следующих параметров: переднезаднего диаметра позвоночного канала по методу Хинка, межфасеточного интервала и площади поперечного сечения позвоночного канала. Тяжесть клинических проявлений стеноза позвоночного канала оценивали до хирургического вмешательства с помощью двух шкал: специализированной шкалы для пациентов со стенозом Swiss Spinal Stenosis Questionnaire (SSS) и русскоязычной шкалы, разработанной в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН для оценки степени выраженности дегенеративного заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника (СВЗ). Клинический результат лечения оценивали по шкале СВЗ через 1, 3, 6 и 12 мес после операции.

В исследование вошли 27 пациентов с центральным стенозом позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника, которым в отделении спинальной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с 2010—2011 гг. были выполнены либо декомпрессия в сочетании с транспедикулярной и межтеловой стабилизацией из заднебокового трансфораминального доступа, либо декомпрессия в сочетании с косой транскорпоральной стабилизацией системой GO-LIF с использованием метода роботоассистенции.

Баллы по шкалам SSS и СВЗ до вмешательства имели высокую корреляцию между собой (r=0,93; p<0,0001, корреляция Пирсона), однако ни с одним из трех визуализационных показателей стеноза позвоночного канала достоверной корреляции обнаружено не было (r от 0,03 до 0,25; p>0,05). Выявлена также тесная корреляция между снижением количества баллов по шкале СВЗ (положительная динамика в клинической картине) после операции (ΔСВЗ) и исходным уровнем СВЗ — у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью выраженности заболевания (III, IV степень) до операции. ΔСВЗ было больше (r=0,80; p<0,0001, корреляция Пирсона). Корреляции исходных данных нейровизуализационных показателей стеноза позвоночного канала с баллами по шкале СВЗ после операции и изменением балла СВЗ также обнаружено не было (для СВЗ после операции r=0,01—0,1; p>0,05, для ΔСВЗ r=0,01—0,05; p>0,05).

По результатам такого анализа нами был сделан вывод об отсутствии взаимосвязи рентгенологических критериев и клинических симптомов центрального стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника и о возможно лучшем эффекте хирургического лечения при исходно более высокой степени выраженности заболевания по шкале СВЗ.

Рассмотрим, насколько сделанные нами, как авторами статьи, выводы достоверны. Согласно методологии доказательной медицины, прежде всего следует определить, к какому типу относится главный вопрос, на который отвечает исследование. От типа вопроса зависит градация уровней доказательности, присваиваемых исследованиям (например, изучение дифференциальной диагностики не подразумевает проведение рандомизированных исследований, поэтому максимальный, I уровень доказательности может быть присвоен проспективному когортному исследованию с достаточно полным последующим наблюдением [12]).

Основной вопрос, на который отвечает исследование: «Какова взаимосвязь рентгенологических характеристик стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника с его клиническими симптомами и результатами его хирургического лечения?». По типу вопроса исследование можно отнести к прогностическим, которые изучают влияние определенных характеристик пациента на течение заболевания и исходы лечения. Согласно градации Оксфордского центра доказательной медицины, а также таблице уровней доказательности, принятой Американской академией хирургов-ортопедов [11], наше исследование можно отнести к IV уровню — клинической серии. Следующий этап критического анализа заключается в оценке возможности дополнительных систематических искажений, возникающих на этапах проведения исследования. Эта оценка проводится с помощью контрольных вопросов, характерных как для типа, так и для постановки исследования. Для прогностических исследований мы отвечаем на следующие вопросы.

1. Была ли выборка пациентов репрезентативной? Важно убедиться, что участники исследования адекватно отражали изучаемую популяцию пациентов. Если критерии отбора пациентов соответствуют этим задачам, то выборку можно считать репрезентативной [6]. В нашем случае отбирали мужчин и женщин средней и старшей возрастных групп с подтвержденным стенозом позвоночного канала. Для поставленной задачи исследования эту выборку можно считать репрезентативной.

2. Была ли выборка пациентов достаточно однородной в отношении прогностического риска? В исследовании участвовали пациенты со стенозом позвоночного канала на I, II и III уровнях, что могло отчасти повлиять на прогноз исхода. Однако среди участников не было пациентов с переломами, серьезными деформациями, опухолями и другой патологией позвоночника, которая могла значительно повлиять на исходы лечения. Два вида хирургического вмешательства могли служить источником систематических искажений.

3. Исходы оценивались по объективным критериям для всех пациентов? Как говорилось ранее, сам способ измерения может быть источником серьезных систематических искажений. В нашем исследовании были использованы две шкалы. Первая шкала (SSS) была разработана исключительно для этой патологии и прошла проверку на валидность и воспроизводимость в небольших исследованиях, которые мы обнаружили в специализированной печати [23, 24]. Однако субъективный характер и отсутствие валидизации русскоязычного перевода SSS не позволяют уверенно говорить о ее надежности. Вторая шкала СВЗ исходно русскоязычная, но носит более общий характер. Однако высокая корреляция значений двух шкал говорит в пользу воспроизводимости результатов их использования для данной категории пациентов. Вместе с тем отсутствие слепой оценки результатов лечения, несомненно, могло внести определенные искажения.

4. Проводилась ли поправка на другие значимые прогностические факторы? Для оценки совместного влияния нескольких факторов обычно проводится многофакторный анализ, который в данном исследовании не выполнялся.

Таким образом, хотя мы считаем, что в анализируемом исследовании нет принципиальных недостатков, которые могли бы занизить уровень доказательности, его методологический уровень следует признать низким. Это соответствует общему положению дел в ортопедической литературе. Согласно последним исследованиям, чаще всего публикации в ортопедии касаются терапии (69—71%) и прогноза (20—25%), при этом 54—58% публикаций относятся к IV уровню доказательности, а на I уровень приходится лишь 11—16% публикаций [4, 15, 25]. Однако при ближайшем рассмотрении многие исследования I уровня содержат серьезные недостатки [3, 16].

Нами не был затронут вопрос о клинической значимости терапевтических эффектов и необходимом размере выборки, хотя этот вопрос не менее важен для получения убедительных доказательств. Например, запланированное швейцарскими учеными исследование по разработке «вероятностной прогностической функции (прогностического правила)» для предсказания исходов хирургического лечения дегенеративных стенозов позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника для достижения статистической значимости при демонстрации клинического эффекта потребует участия 350 пациентов (без учета выбывания) [21]. Для обеспечения нужного количества пациентов исследование планируется развернуть в 4 клиниках Швейцарии.

Одним из механизмов решения проблемы сбора информации в России являются масштабные реформы, направленные на организацию национальных исследований по оценке исходов. В частности, проектирование вертебрологического регистра — это еще один способ проведения исследований, нацеленных на разработку шкал риска и прогностических моделей.

По словам Даниэла Резника, в настоящее время нет принципиальных трудностей, препятствующих корректной оценке сравнительной эффективности различных методов лечения боли в спине. Сложность заключается в выборе оптимального варианта лечения для конкретного пациента, который должен осуществляться с учетом комплексного анализа всех факторов, способных повлиять на исход лечения, причем выбор метода лечения должен происходить в рамках совместного обсуждения его целей с самим пациентом [18].

Представленная работа является комментарием к статье «Анализ корреляции рентгенологических критериев центрального стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника и степени выраженности его клинических проявлений». Ее актуальность обусловлена, с одной стороны, высокой распространенностью дегенеративных заболеваний и, как следствие, большим числом публикаций, посвященных их изучению. С другой стороны, принципиально важным является умение проводить критический анализ появляющихся публикаций, чему и посвящена данная статья. Авторы на примере критического изучения анализируют собственное исследование. Форма и содержание работы позволяют читателю посмотреть на научные публикации с качественно иного ракурса. Хочется надеяться, что в журнале «Вопросы нейрохирургии» и в будущем будут появляться такие работы. Возможно, имеет смысл выделить отдельную рубрику по доказательной нейрохирургии.

Представленная статья посвящена актуальной теме, обладает признаками научной новизны и практической ценности, заслуживает публикации в журнале.

С.Т. Ветрилэ (Москва)

И статья, и комментарий к ней посвящены актуальной теме — диагностике и детализации патогенеза дегенеративного стеноза позвоночного канала и анализу полученных данных с позиций доказательной медицины. Далеко не все врачи знают и понимают, что кроется за такими популярными в настоящее время словами, как «доказательная медицина», «доказательная практика», но с удовольствием широко применяют их. В анализируемой работе наглядно представлены правила изучения доказательности полученных фактов. Необходимо понять, что сегодня принимать решение о лечении больных на основании собственного опыта или мнения эксперта уже нельзя, вернее, почти нельзя. Но для того, чтобы доказательная медицина была удобным и эффективным инструментом, нужно знать правила ее использования, где, пожалуй, главным является правильная, корректная методология исследования. Общеизвестно, что если в таких областях медицины, как кардиология, терапия, уровни доказательности важных выводов очень высоки (I, IIA), то в хирургии, нейрохирургии, травматологии-ортопедии до этого еще далеко, и авторы это хорошо показали и объяснили почему. Очень важно уяснить: доказательная медицина не только помогает понять, какую в каждом конкретном случае выбрать лечебную тактику, но и заставляет проводить исследования по определенным принципам, что позволяет повысить уровень доказательности полученных результатов за счет улучшения качества методологии исследования. А это значит, что доказательность является системообразующим фактором для научно-практических опытов.

И в то же время отсутствие адекватной рандомизации приводит к завышению лечебного эффекта, а значит, и к определенной фальсификации выводов.

Авторы статьи аргументированно и весьма самокритично показали, что их работа относится к клинической серии, что соответствует IV, самому низкому уровню доказательности. Но ценность данной работы в том, что авторы не остановились на оценке уровня доказательности, а, проанализировав методику исследования, показали вполне конкретные пути повышения этого уровня. Главный вывод о необходимости создания общенационального вертебрологического регистра оспорить нельзя. Это позволит на единой основе проводить масштабные исследования и кардинально повысить уровень достоверности, а значит, и доказательности полученных результатов. Таким образом, представленная статья является очень своевременной и полезной для нейрохирургов, травматологов-ортопедов и хирургии в целом.

В.И. Юндин (Москва)