Термин «гигантские аневризмы» применим к аневризмам, размер которых достигает 25 мм и более. По данным литературы [4], частота гигантских аневризм составляет до 5% всех интракраниальных аневризм, при этом кальцификаты стенок встречаются в 56% случаев. Кроме масс-эффекта по отношению к окружающей паренхиме, черепным нервам, желудочкам мозга или сосудам, гигантские аневризмы могут вызывать неврологические симптомы вследствие дистальных эмболий (в 65% гигантские аневризмы, по крайней мере частично, затромбированы) [4]. Чаще всего гигантские аневризмы локализуются в области бифуркации средней мозговой артерии (СМА), кавернозного сегмента внутренней сонной артерии (ВСА) или бифуркации базилярной артерии. Пятилетняя суммарная вероятность разрыва гигантских аневризм достигает 40—50% [12].

Хирургическое лечение гигантских аневризм технически крайне сложно и в 25—40% случаев послеоперационные результаты неудовлетворительны (шкала Ранкина ≥3), в зависимости от возраста пациента и локализации аневризмы. В течение жизни отдельно взятых пациентов риск разрыва гигантских аневризм превышает 87% у 30-летних и 71% у 50-летних. Пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, а также пациенты моложе 60 лет являются наиболее подходящими кандидатами для хирургического лечения гигантских аневризм. Возраст старше 60 лет является негативным фактором при принятии решения об активном лечении пациентов с данной патологией. Однако мы полагаем, что результат лечения главным образом зависит от компетенции и опыта лечащей бригады докторов, что обусловливает концентрацию этих пациентов в специализированных цереброваскулярных центрах.

Основываясь на опыте лечения более 12 000 пациентов с интракраниальными аневризмами, среди которых более 500 имели гигантские аневризмы, мы пытаемся лечить хирургически практически всех пациентов с данной патологией, в том числе в случаях неразорвавшихся аневризм. Такой подход основан на том, что риск разрыва существенно превышает операционные риски. Причем при хирургическом лечении после развития симптомов более вероятен риск неудовлетворительного исхода, нежели после предпринятого у асимптомных пациентов [12].

На данный момент не существует общепринятых стандартов лечения гигантских аневризм. На практике осуществить репрезентативное рандомизированное исследование лечения этих аневризм крайне затруднительно, по крайней мере до тех пор, пока лечение не будет централизовано.

Показанием к созданию анастомозов при хирургии гигантских аневризм в первую очередь является потенциальный риск окклюзии несущего сосуда при клипировании. В таких ситуациях наложение анастомоза может обеспечить адекватный дистальный кровоток. Залогом успеха при определении показаний к наложению анастомоза является правильный отбор пациентов, у которых имеется непереносимость окклюзии сосуда и риск развития неврологических симптомов. По нашему мнению, тест-окклюзии, позволяющие определить риск развития острой ишемии, малоинформативны в отношении отсроченных нарушений кровообращения. После введения в клиническую практику техники баллон-окклюзии в 1974 г. [6] развитие данного направления обусловило разработку новых методик, таких как перфузионная магнитно-резонансная томография (МРТ), перфузионная компьютерная томография (КТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), электрофизиологический мониторинг. Однако использование этих методик не всегда доступно и существенно осложняет интерпретацию результатов. Неудовлетворительные результаты данных тестов обусловливают необходимость наложения анастомоза с целью протекции дистального кровотока.

Существует две основные категории анастомозов: экстра-интракраниальные и интра-интракраниальные. Также исходя из типа основной операции они могут быть разделены на: 1) заместительные (например, для замещения ВСА, которая по определенным причинам будет окклюзирована); 2) протекционные (в случае окклюзии несущего сосуда при реконструкции аневризмы); 3) восстановительные (анастомозы между поверхностной височной артерией и средней мозговой артерией (ПВА—СМА в случае болезни моя-моя). Анастомозы могут быть разделены на окклюзионные (врéменная окклюзия сосуда-донора и реципиента) и неокклюзионные. Примером последних являются анастомозы, наложенные с использованием техники ELANA (exсimer laser-assisted nonocclusive anastomosis) [8—10]. Кроме того, анастомозы разделяют по объему кровотока: низкопроточные (менее 25 мл/мин); среднепроточные (25—70 мл/мин) и высокопроточные (более 70 мл/мин). Например, анастомозы, выполненные на основе лучевой артерии, традиционно относятся к среднепроточным. Классифицировать анастомозы по диаметру сосуда-донора нет необходимости, так как конечный объем кровотока зависит главным образом от адаптационных свойств стенки сосуда, что может быть отмечено уже после первых часов после наложения анастомоза [11]. ПВА—СМА анастомозы обеспечивают минутный кровоток объемом 10—60 мл [7], соответственно входя в группу среднепроточных анастомозов. В некоторых случаях анастомозы на основе лучевой артерии используются как высокопроточные, обеспечивая перфузионные потребности, превышающие 70 мл/мин. Исходя из этого мы считаем более рационально разделять анастомозы по объемной скорости кровотока на две группы: низкопроточные (менее 70 мл/мин) и высокопроточные (более 70 мл/мин).

В последние десятилетия получила распространение техника реваскуляризации in situ, включающая: 1) анастомозы (ЗНМА—ЗНМА, СМА—СМА, ВМА—ВМА); 2) реанастомозы (анастомоз «конец в конец» после резекции аневризмы); 3) реимплантации (анастомозы «конец в бок», например ЗНМА в позвоночную артерию). Главным премуществом техники in situ является отсутствие добавочных сосудов при анастомозировании, что существенно снижает риск несостоятельности или тромбоза. Тенденция к развитию техники in situ очевидна, и это уже в ближайшем будущем позволит оперировать аневризмы, ранее считавшиеся неоперабельными [5].

После наложения анастомоза выключение гигантской аневризмы из кровотока может быть осуществлено с использованием различных методик. Среди них: временная дистально-проксимальная окклюзия (треппинг), реконструкция шейки и наложение клипсы с возможной резекцией основания аневризмы для уменьшения масс-эффекта. В данном случае ранее наложенный протекционный анастомоз обеспечивает дистальную перфузию. После удачного клипирования аневризмы анастомоз можно оставить открытым или окклюзировать в конце процедуры, если кровоток после реконструкции и клипирования восстанавливается в полном объеме. С течением времени анастомоз чаще всего не выдерживает конкуренции со здоровыми сосудами и тромбируется спонтанно. В редких случаях одного наложения протекционного анастомоза достаточно для полного тромбоза аневризмы, по-видимому, вследствие перераспределения кровотока. При наличии протекционного анастомоза как проксимальная, так и дистальная окклюзия несущего сосуда может быть выполнена безопасно. Хотя при проксимальной окклюзии аневризма все еще заполняется ретроградно через наложенный анастомоз, подобное перераспределение кровотока практически всегда приводит к тромбозу аневризмы и ее выключению из кровотока. Однако формирующийся тромб не стабилен и может вызывать дистальные эмболии с развитием ишемических инсультов. Чем крупнее аневризма, тем больше вероятность того, что при проксимальной окклюзии сосуда, несмотря на тромбоз, ретроградное заполнение останется, равно как и сопряженные риски субарахноидальных кровоизлияний (САК). Дистальная окклюзия недопустима, так как резкий скачок интралюминального давления повышает риск разрыва аневризмы. Таким образом, наиболее адекватной стратегией для оперативного лечения гигантских аневризм представляется комбинация дистально-проксимальной окклюзии несущего сосуда (треппинг) и анастомозирования. Кроме немедленного прекращения кровотока, треппинг выключает аневризму из кровотока без описанных выше рисков эмболий, а также позволяет резецировать тело аневризмы в случае выраженного масс-эффекта. Тем не менее этот метод также имеет свои ограничения, главным образом, в отношении мелких перфорантных артерий, отходящих от аневризмального сегмента несущего сосуда.

Изменения нейрофизиологических параметров во время треппинга могут указывать на наличие функционально значимых перфорантов, отходящих от аневризмы, поэтому на начальном этапе рекомендуется временный треппинг. На наличие указанных перфорантов также указывает постоянное ретроградное кровотечение во время резекции тела аневризмы после выполнения треппинга. Наличие функционально значимых перфорантов, отходящих от аневризмы, является противопоказанием для использования техники треппинга. В этих случаях может быть использована проксимальная окклюзия несущего сосуда после наложения анастомоза, резекции аневризмы и реконструкции сосуда. Повышение числа случаев продолженного роста гигантских аневризм после эндоваскулярного треппинга, по нашему мнению, свидетельствует о гиподиагностике мелких перфорантов, отходящих от гигантских аневризм.

С момента первого наложения цереброваскулярного анастомоза в 1967 г. подобные операции вошли в арсенал лечения гигантских аневризм, опухолей, ишемических нарушений кровообращения, врожденных сосудистых аномалий. В 1982 г. было проведено многоцентровое международное исследование эффективности экстра-интракраниальных анастомозов (ЭИКМА) по сравнению с медикаментозной терапией ишемий. Статистически существенной разницы между этими видами лечения выявлено не было [1]. Несмотря на значительные недочеты в планировании исследования, его результаты крайне негативно сказались на судьбе ЭИКМА, вызвав радикальное снижение интереса к реконструкционной хирургии и, как следствие, уменьшение числа нейрохирургов, активно практикующих и развивающих этот раздел сосудистой нейрохирургии.

Кумулятивный риск разрыва гигантских аневризм в течение жизни скорее всего приближен к 100%. Даже почти полностью тромбированные аневризмы часто продолжают увеличиваться в размере, и стратегия наблюдения этих пациентов крайне рискованна. По данным последних исследований [2, 3, 5, 13], проведенных в крупных нейроваскулярных центрах, большинство пациентов с гигантскими аневризмами имеют благоприятные результаты оперативного лечения. В то же время в 25—45% случаев постоперационный результат неудовлетворительный (по шкале Ранкина ≥3), что для некоторых может явиться аргументом в пользу консервативного лечения, особенно в отношении пациентов без существенных неврологических дефицитов. Однако высокий риск САК и, как правило, агрессивное течение болезни оправдывают операционные риски. С развитием эндоваскулярных методик появилась возможность более эффективного и безопасного лечения данной патологии. Выбор методики зависит от традиций центра и опыта нейрохирургов, но конечный положительный результат наиболее важен, какой бы из методов не использовался. В Хельсинки бо`льшая часть пациентов с аневризмами оперируется микрохирургически (рис. 1—3).

Проведенный нами анализ около 100 статей (900 пациентов), посвященных гигантским аневризмам, выявил, что хороший результат оперативного лечения отмечается в 80% случаев. Анастомозы функционировали эффективно в 93% случаев. Важно заметить, что среди in situ анастомозов не было ни одного тромбоза.

В нашей клинике ежегодно оперируется до 300 аневризм, из которых около 15 — гигантские. Во всех этих случаях уже на первоначальном этапе мы рассматриваем необходимость наложения анастомоза, особенно у пациентов с симптомной тест-окклюзией и при наличии сомнений в сохранности несущего сосуда при клипировании. Активное международное сотрудничество и обмен опытом, составление международного банка данных гигантских аневризм, развитие тренировочных лабораторных центров и логистическая доступность лечения являются неотъемлемыми частями будущих схем лечения подобного контингента больных.