История применения транссфеноидального доступа к основанию черепа насчитывает уже более 100 лет, начиная с первой попытки транссфеноидальной аденомэктомии, проведенной H. Schloffer 16 марта 1907 г. Значительный вклад в раннее развитие методики внесли работы А. Holsted, а затем и H. Сushing [8].

За более чем вековую историю своего существования транссфеноидальный доступ постоянно модифицировался. Так, в 50-х годах ХХ века G. Guiot впервые применил интраоперационную флюороскопию для уточнения траектории доступа к селлярной области, а G. Hardy позднее первым использовал микроскопический транссфеноидальный доступ. Активное использование методики в России началось с конца 60-х годов прошлого века [1]. Начиная с 90-х годов XX века, для осуществления транссфеноидальных доступов начали использоваться жесткие эндоскопы (R. Jankowski, 1992). Начало 2000-х годов ознаменовалось применением расширенных эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных доступов («Неапольская группа» P. Cappabianca, E. de Divitiis, L. Cavallo [6] и «Питсбургская группа» A. Kassam, C. Snyderman, R. Carrau [11]).

Таким образом, сейчас, спустя почти 20 лет с момента внедрения в практику транссфеноидальной хирургии c использованием жесткой эндоскопической аппаратуры, для манипуляций стала доступна зона от ольфакторной ямки до краниоцервикального сочленения [6, 16], т.е. почти все костное основание черепа.

Одной из наиболее актуальных проблем при подобных операциях является надежная пластика послеоперационных дефектов и профилактика послеоперационной ликвореи [10]. Особенно остро этот вопрос стоит в случаях использования расширенных эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных доступов, когда формируемый дефект основания черепа имеет большую площадь и риск развития послеоперационной ликвореи особенно велик [16]. В настоящее время общепринятым методом реконструкции основания черепа считается адекватная послойная пластика различными алло- и аутотканями [15].

В качестве материалов для пластики в разных хирургических центрах используются различные по своей жесткости пластины из различных синтетических, гетеро- и алломатериалов (коллагеновый матрикс Duragen («Integra LifeSciences Corporation»), Tutopatch («Tutogen medical GMH»), TissuDura («Baxter»), препараты бесклеточной дермы, свободные лоскуты аутофасции, фрагменты слизистой, костей и хрящей носовой перегородки и раковин [7, 10, 12]. Для дополнительной герметизации практически все авторы применяют различные фибрин-тромбиновые клеевые композиции, такие как Tissucol («Baxter») или Tisseel («Baxter»). Для дополнительной механической фиксации материалов ряд авторов временно оставляют в полости основной пазухи или в носовом ходе раздуваемый баллон на катетере Фоллея.

При этом разными хирургами предлагается совершенно разная последовательность укладки пластических материалов.

В 2006 г. G. Haddad и соавт. [9] предложили использовать в качестве одного из слоев для пластики мукопериостальный лоскут на питающей ножке, сформированный из слизистой оболочки ипсилатеральной половины носовой перегородки. Этот метод сразу начал активно использоваться западными нейрохирургами [13, 14, 17].

В Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии внедрена в повседневную практику в 2003 г. после почти 30-летнего использования «классического» транссфеноидального транссептального доступа по Гиршу в модификации Ю.К. Трунина [1, 2, 5]. К настоящему времени нами произведено более 2000 эндоскопических эндоназальных операций [4].

Особенностями наших операций являются:

— использование одного или двух носовых ходов в зависимости от объема вмешательства;

— отказ от применения холдера и работа двух хирургов в «четыре руки»;

— применение эндоскопов, оснащенных угловой оптикой (30°, 45°, 70°);

— активное управление внутричерепным давлением через устанавливаемый до операции в большинстве случаев наружный люмбальный дренаж.

В процессе изучения эффективности методов профилактики послеоперационной ликвореи у пациентов после эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных доступов нами была предложена система оценки степени риска возникновения послеоперационной ликвореи:

— при наличии достаточно прочной («толстой») капсулы опухоли и при отсутствии интраоперационной ликвореи мы оцениваем риск как невысокий. В нашей практике пациенты этой группы составляют почти половину всех наблюдений;

— умеренно высоким считается риск при истонченной капсуле опухоли и небольшой интраоперационной ликворее. С подобными ситуациями мы сталкиваемся примерно у ¹/₃ пациентов;

— при отсутствии капсулы опухоли или при ее значительных дефектах, наличии значительных дефектов костей основания черепа, что неизбежно сопровождается выраженной интраоперационной ликвореей, мы оцениваем риск послеоперационной ликвореи как высокий, что встречалось в 20% наших наблюдений.

Исходя из этих принципов, мы дифференцированно выбираем метод и материалы для пластики послеоперационного дефекта:

— в ситуациях с невысоким риском послеоперационной ликвореи полость турецкого седла может быть оставлена нетампонированной или для герметизации могут быть использованы обычные гемостатические материалы, губка Tachocomb («Nycomed») или фибрин-тромбиновый клей в различных сочетаниях. Сейчас мы используем их в качестве основных герметизирующих материалов, считая их сочетание оптимальным;

— при умеренно высоком риске послеоперационной ликвореи мы отдаем предпочтение одновременному применению губки Tachocomb и фибрин-тромбинового клея. В ряде случаев мы дополнительно используем аутоматериал (фрагменты широкой фасции бедра, жировой ткани, костные пластины от носовой перегородки). Частота применения люмбального дренажа на срок до 3 дней в этой группе пациентов не превышает 7% [3];

— тщательная герметизация послеоперационного дефекта имеет особое значение в группе пациентов с высоким риском послеоперационной ликвореи. Ранее у подавляющего числа больных этой группы мы ограничивались одновременным применением губки Tachocomb и фибрин-тромбинового клея в сочетании с использованием наружного люмбального дренажа на срок до 5 сут. В настоящий момент методикой выбора для использования у таких пациентов является модифицированная нами многослойная пластика в сочетании с установкой люмбального дренажа [3].

Многослойность пластики подразумевает создание «сандвича» из нескольких пластических материалов, обычно используемых в следующем порядке (рис. 1):

1) рыхлое выполнение опухолевой полости и моделирование капсулы опухоли пластинами Tachocomb;

2) пластика трепанационного дефекта кости (обычно дна турецкого седла) с использованием импланта из широкой фасции бедра пациента, прикрепляемого к краям костного дефекта клеем Tissucol;

3) тампонада полости основной пазухи фрагментом аутологичной жировой ткани (также полученной интраоперационно), укрепляемым фибрин-тромбиновым клеем или покрываемого вторым листком фасции.

В полости основной пазухи для поддержания «сандвича» может быть оставлен раздуваемый баллон, напоминающий баллон на катетере Фоллея.

Нередко для моделирования костного дефекта дна турецкого седла мы используем костные пластины, сформированные из задних отделов носовой перегородки пациента, которые стараемся уложить между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью кости дна турецкого седла. В нескольких случаях для моделирования костного дефекта мы использовали пористую костную пластину препарата Остеоматрикс (ООО «Конектбиофарм»).

Использование такого способа закрытия операционных дефектов позволило снизить частоту возникновения послеоперационной ликвореи с 8,4% (пациенты, оперированные трансназальным «микроскопическим» доступом в нашей клинике до 2003 г.) до 1,7%.

Накопленный опыт позволил нам расширить границы применения эндоскопического доступа и начать выполнение расширенных доступов к новообразованиям основания черепа (аденомам гипофиза, менингиомам, краниофарингиомам, хордомам, распространяющимся за пределы турецкого седла).

На данный момент нами выполнено 50 операций с использованием расширенных доступов.

Поскольку особенностью расширенных доступов является формирование значительных дефектов костей основания черепа и во многих случаях вскрытие арахноидальных цистерн, проблема выполнения максимально надежной пластики дефектов основания черепа у таких больных особенно актуальна. Для этих целей нами начато использование двух дополнительных модификаций «сандвич-пластики», опирающихся на применение аутологичных тканей с сохранным кровоснабжением — пластика с включением развернутой средней носовой раковины (26 случаев) и, аналогично зарубежным авторам, пластика с использованием мукопериостального лоскута на питающей ножке (15 случаев).

Дополнительно в материал настоящей статьи включены данные, полученные хирургами-оториноларингологами нашего института, также использующими методику применения аутотканей с сохранным питанием для закрытия спонтанных и посттравматических ликворных фистул (5 наблюдений).

Мы используем среднюю носовую раковину для пластики операционных дефектов с 2007 г. Среди 26 таких случаев преобладали аденомэктомии — 18. Кроме этого, 6 операций были выполнены при краниофарингиомах, 1 — при хордоме и 1 — при арахноидальной кисте.

Для сохранения питания мобилизованной раковины нельзя полностью отсекать место ее прикрепления к решетчатой кости. Это позволяет развернутой раковиной закрывать дефекты в области задних ячей решетчатого лабиринта, задних отделов площадки основной кости, дна седла и входа в основную пазуху.

После частичного рассечения хрящевого основания средней носовой раковины становится возможным перемещение ее в полость основной пазухи (рис. 2, а).

В период с января 2008 г. по март 2011 г. нами было проведено 15 операций с использованием мукопериостального лоскута у пациентов с аденомами гипофиза (6 случаев), краниофарингиомами (2), хордомами (1), менингоэнцефалоцеле (1), спонтанной или посттравматической ликвореей (5). Во всех наблюдениях при удалении опухоли отмечалось явное истончение или отсутствие ее капсулы. Забор лоскута осуществлялся с ипсилатеральной (12 случаев) и контралатеральной (3) сторон носовой перегородки.

Для формирования лоскута необходимо выполнить два параллельных горизонтальных разреза слизистой носовой перегородки. Верхний разрез должен быть расположен на 1—2 см ниже перехода носовой перегородки в решетчатые клетки — так, чтобы выше линии разреза осталась слизистая, содержащая обонятельный эпителий. Расположение нижнего разреза определяет ширину лоскута и зависит от размеров дефекта. Спереди оба разреза соединяются вертикальным надрезом (рис. 3 и 4).

Во всех случаях, когда формирование лоскута выполнялось в завершение нейрохирургической операции, все манипуляции осуществлялись под контролем эндоскопа с оптикой 0° и 30°. При этом все разрезы слизистой выполнялись тонким монополярным электродом в режиме коагуляции, а не резки. Стандартные параметры коагуляции не приводили к интраоперационной перфорации тонкой кости и хряща перегородки. В 5 случаях, когда формирование лоскута завершало ЛОР-вмешательство, передние отделы разрезов слизистой выполнялись под контролем бинокулярной лупы. При этом предварительно производилась гидропрепаровка слизистой, а все разрезы выполнялись острым путем — скальпелем и ножницами, без применения коагуляции.

После рассечения слизистой она вместе с надкостницей отслаивается распатором от перегородки. Питание лоскута в данном случае осуществляется сохраненными назосептальными артериями (ветвями задней перегородочной артерии) и клинонебной артерией, входящими в слизистую перегородки в ее задненижних отделах. Полностью мобилизованный лоскут разворачивался к задней стенке основной пазухи и использовался для укрытия дефекта дна турецкого седла в составе многослойного «сандвича».

В процессе формирования лоскута мы не испытывали серьезных трудностей. Тем не менее узость носового хода при неудаленной средней носовой раковине требовала наличия у хирурга определенного навыка. Каких-либо осложнений в процессе выкраивания лоскута получено не было. Следует отметить, что мы старались избегать излишней коагуляции тканей лоскута во избежание его сокращения.

Особенностью выполняемого нами эндоскопического доступа является коагуляция и удаление слизистой задних отделов перегородки носа, медиальнее выше и ниже от соустья пазухи основной кости. Поскольку именно это место является основанием питающей ножки мукопериостального лоскута, не во всех случаях для пластики могла быть использована слизистая ипсилатеральной поверхности перегородки и приходилось формировать лоскут на контралатеральной доступу стороне перегородки.

Вопрос использования мукопериостального лоскута на питающей ножке решался всегда интраоперационно, когда становилось понятно, что риск послеоперационной ликвореи крайне высок. Поэтому в отличие от наших зарубежных коллег во всех случаях мы выкраивали лоскут не в начале операции, а на этапе пластики операционных дефектов.

Определение оптимальных границ лоскута поначалу занимало много времени. В первых наблюдениях мы столкнулись с проблемой недостаточной длины лоскута. Это объяснялось тем, что от основания лоскута, фактически от передней стенки основной пазухи, до дна турецкого седла имеется дистанция, определяемая глубиной самой пазухи. A. Kassam и соавт. [11], описывая методику использования лоскута, отмечают необходимость укрытия лоскутом вначале боковой стенки пазухи, а лишь потом дна турецкого седла. Таким образом исключается «провисание» лоскута в полости пазухи. Для этого предлагается выполнять передний вертикальный разрез слизистой оболочки перегородки носа непосредственно у входа в носовой ход, сразу после перехода кожного покрова в слизистую. Лоскут такой длины был выкроен нами только во время одной из последних операций этой серии. Несмотря на это, длины лоскута едва хватило. Пациентка страдала акромегалией, и ее воздухоносные пазухи были гиперпневматизированы. На рис. 5

Полученный опыт показывает, что использование мукопериостального лоскута при трансназальных операциях у пациентов со значительными размерами основной пазухи требует предварительной оценки возможной длины лоскута и соответственно применимости этой методики. Мы использовали ее в случаях рецидивирующих ликворей и формирования крупных дефектов дна седла, а также при отсутствии супраселлярной капсулы опухоли. Например, при сочетании опухоли гипофиза с «пустым» турецким седлом или в случае супраселлярного расположения крупного бескапсульного узла опухоли, т.е. в ситуациях, когда герметизировать дефект капсулы опухоли было невозможно и было необходимо выполнить надежную пластику на уровне дна седла.

Авторы методики применения мукопериостального лоскута предлагают два варианта укладки лоскута — непосредственно на твердой мозговой оболочке для изоляции полости черепа от синоназального пространства, или поверх жирового импланта для пластики передней стенки основной пазухи и изоляции ее от полости носоглотки. Нам представляется более адекватным выполнение надежной герметизации на уровне или остатков капсулы опухоли, или диафрагмы , или дна седла. Возможность сообщения основной пазухи с другими пазухами носа не может гарантировать надежность герметизации только на уровне ее передней стенки. Все материалы, устанавливаемые нами в полость пазухи, по нашему мнению, могут лишь укреплять уже загерметизированное дно седла.

Естественно, что определенный скептицизм у специалистов, впервые знакомящихся с методикой использования мукопериостального лоскута, вызывает вопрос о возможности регенерации слизистой оболочки костной и хрящевой частей носовой перегородки, оголенных в процессе операции.

По данным зарубежных авторов и собственным наблюдениям, оголенные после отслоения слизистой оболочки кости и хрящ перегородки эпителизируются в срок до 3 мес. На рис. 4, ж, з представлены примеры исходов и местных осложнений после забора мукопериостального лоскута у разных пациентов. Безусловно, формирующийся заново слой слизистой имеет другую структуру и функционально отличается от исходного, но, по нашему мнению, это является меньшей проблемой, нежели рецидивирующая назальная ликворея (см. рис. 4, ж).

По результатам собственных наблюдений, в послеоперационном периоде у 2 (13,3%) из 15 пациентов с пластикой мукопериостального лоскута при контрольном осмотре отмечалась перфорация перегородки, у 1 (6,7%) больного имели место явления сфеноидита. У 5 (33,3%) пациентов были выявлены синехии на стороне забора лоскута, у 2 из 5 пациентов они были выраженными и затрудняли носовое дыхание. У 1 (6,7%) пациента в раннем послеоперационном периоде отмечалось умеренное по интенсивности носовое кровотечение из слизистой на стороне забора лоскута, остановленное гемостатической губкой. Ни у одного пациента не было хондроперихондрита оголенного хряща. Мы также не наблюдали послеоперационной ликвореи ни у одного из пациентов, у которых для пластики основания черепа применялся мукопериостальный лоскут.

Для сравнения — в группе пациентов, которым в нашей клинике были произведены стандартные эндоскопические операции (n=126), аналогичные осложнения встречались: в 3,17% случаев — перфорация перегородки; в 2,38% — носовое кровотечение; в 38,89% — синехии (из 49 наблюдений формирования синехий у 6 пациентов они затрудняли носовое дыхание, что в 3 случаях потребовало их хирургического рассечения); в 1,59% — ликворея; в 24,6% — сфеноидит.

Аналогичные данные были получены и нашими зарубежными коллегами, о которых они сообщили в личной переписке. Так, по данным E. Laws (Brigham and Women’s Hospital), полученным в результате эндоскопического лечения 242 пациентов, носовые кровотечения встречались у 8 (3%) пациентов, синехии у 1 (0,4%), назальная ликворея — у 6 (2,47%). Гнойные осложнения встречались в 4 (1,65%) случаях, 3 из которых — случаи менингита. C. Snyderman (UPMC) отметил перфорацию менее чем у 5% пациентов, а кровотечение менее чем у 1% пациентов.

Следует подчеркнуть, что ни одно из перечисленных осложнений не встречалось при применении лоскута для закрытия ликворных фистул в практике наших хирургов-оториноларингологов. Вероятно, здесь имеет значение более «аккуратное» обращение в связи с отсутствием опухоли со слизистой на этапе формирования лоскута.

Эффективность использования мукопериостального лоскута была «подтверждена» 2 случаями у наших больных стойкого (несколько суток) повышения ликворного давления до 200 и 360 мм вод.ст. на фоне развившихся у них послеоперационных осложнений (гипорезорбтивная гидроцефалия и менингит) без появления признаков назальной ликвореи.

Использование мукопериостального лоскута на питающей ножке может стать рутинной методикой при пластике значительных послеоперационых дефектов после эндоскопических эндоназальных вмешательств. Предпосылками для широкого внедрения данной методики являются хорошая приживаемость аутотканей с сохранным кровоснабжением, высокая герметичность получаемого импланта, снижение затрат на пластический материал, простота получения и установки лоскута опытным тренированным хирургом, быстрое полноценное восстановление слизистой перегородки и малая частота осложнений.

Применение «развернутой» средней носовой раковины, по нашему мнению, целесообразно либо для закрытия небольших послеоперационных дефектов, либо для фиксации других пластических материалов на уровне дна седла или в полости основной пазухи.

Лечение послеоперационной назальной ликвореи является одной из актуальнейших задач транссфеноидальной нейрохирургии. Применение эндоскопических технологий позволило значительно расширить объем манипулятивных вмешательств, повысить радикальность удаления опухолей, снизив при этом частоту осложнений. Расширение показаний к проведению транссфеноидальных операций привело к увеличению дефектов основания черепа за счет применения расширенных эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных доступов. Необходимость в надежной пластике послеоперационных дефектов и профилактика послеоперационной ликвореи явились предпосылкой для проведения ряда исследований, в том числе и данной работы. В статье проводится детальный анализ результатов хирургического лечения интраоперационных ликворей. Заслуживают особого внимания приведенная в статье, разработанная авторами, шкала оценки риска развития послеоперационной ликвореи и алгоритм выбора методики пластики основания черепа. Основной частью работы стало описание опыта применения аутотканей с сохраненным кровоснабжением — развернутой средней носовой раковины и слизисто-надкостничного лоскута. Исследование авторов выполнено на достаточном количестве наблюдений (41), что позволяет считать полученные данные отражением реальной ситуации. Помимо детального изложения техники выполнения пластики основания черепа с использованием указанных структур и описания ее преимуществ, авторы критично оценили свой труд. Приведенные сведения о количестве осложнений со стороны ЛОР-органов, безусловно, требуют дальнейшей доработки методик. Следует особо отметить, что авторы, не найдя информации в зарубежной печати, прибегли к редкому, но эффективному способу — личной переписке с зарубежными коллегами, в результате чего были получены уникальные сведения, сравнение с которыми и позволило выявить недостатки работы. Возможно, в будущем будут найдены решения, обеспечивающие меньшую травматизацию структур носа в процессе как самой операции, так и в процессе формирования указанных трансплантатов.

А.Ю. Григорьев (Москва)