Кравцов М.Н.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Мануковский В.А.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Жаринов Г.М.

ФГУ "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий", Санкт-Петербург

Кандыба Д.В.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Цибиров А.А.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Савелло А.В.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Свистов Д.В.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Агрессивные гемангиомы позвонков: оптимизация тактики лечения

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(2): 23-32

Просмотров : 1195

Загрузок : 23

Как цитировать

Кравцов М. Н., Мануковский В. А., Жаринов Г. М., Кандыба Д. В., Цибиров А. А., Савелло А. В., Свистов Д. В. Агрессивные гемангиомы позвонков: оптимизация тактики лечения. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(2):23-32.
Kravtsov M N, Manukovskiĭ V A, Zharinov G M, Kandyba D V, Tsibirov A A, Savello A V, Svistov D V. Aggressive vertebral hemangiomas: optimization of management tactics. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2012;76(2):23-32.

Авторы:

Кравцов М.Н.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Все авторы (7)

Гемангиомы позвонков — часто встречающаяся патология, поражающая до 10% популяции. Гемангиомы позвонков практически не встречаются у детей, наибольшее число случаев приходится на возраст 30—60 лет [2, 7, 9, 13].

Вопросы патогенеза и патоморфологии гемангиом позвонков до сих пор вызывают споры. Большинство авторов [1, 3—5, 10—12] разделяют эти образования на две группы: наиболее многочисленную (более 90%) составляют сосудистые мальформации или телеангиэктазии, возникающие на фоне остеопороза и адипозной инволюции красного костного мозга у лиц старшего возраста; ко второй относят истинные сосудистые опухоли. Под видом гемангиом могут выступать и другие опухоли позвонков, имеющие схожую КТ- и МРТ-картину, в том числе сосудистого ряда. Таким образом, единый по своим критериям клинико-рентгенологический диагноз «гемангиома позвонка» в настоящее время может объединять разные по своей патоморфологической сути образования. Симптомные гемангиомы, имеющие клиническое значение, или так называемые агрессивные, встречаются с частотой 0,9–4% от всех подобных образований [3, 6, 8—12, 15].

Проблема разработки дифференциально-диагностического алгоритма и поиска эффективных методов лечения пациентов с агрессивными гемангиомами до настоящего времени не решена. Определение критериев агрессивности гемангиом позвонков, изучение исходов лечения при различных вариантах лечебных пособий, в том числе с применением пункционной вертебропластики (ПВП), является актуальным [6, 9, 16].

Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с агрессивными гемангиомами позвонков путем разработки диагностического алгоритма и дифференцированного применения метода пункционной вертебропластики.

Материал и методы

Материалом исследования явились результаты обследования и лечения 205 (100%) больных (286 позвонков) с агрессивными гемангиомами позвонков. Все больные были разделены на две группы по виду лечения: 1-я группа — оперированные методом ПВП — 138 (67,3%) человек, 167 (58,4%) позвонков; 2-я группа — получавшие лучевую терапию (ЛТ) — 67 (32,7%) человек, 119 (41,6%) позвонков. Длительность катамнеза —от 0,5 года до 9 лет. Соотношение мужчин и женщин 1:2,5. Средний возраст больных 52,7 года.

Пациенты были обследованы по алгоритму, включающему неврологический осмотр, лабораторное, рентгенологическое исследования, рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). В некоторых случаях обследование дополняли специальными методиками, к которым относили веноспондилографию, селективную ангиографию, радионуклидные исследования. Клинические проявления заболевания оценивались по шкале качества жизни J. Gaughen [14], а также по «Оригинальной шкале качества жизни» [8] до начала лечения, на 7-е сутки и спустя 1 и 6 мес после завершения лечения (табл. 1, 2).

Цифровая спондилография выполнена всем 138 (100%) больным 1-й группы при поступлении в стационар. КТ позвоночника проведена 138 (100%) больным 1-й группы и 35 (52,2%) 2-й группы, МРТ — соответственно 138 (100%) и 58 (86,5%). Радионуклидная полипозиционная сцинтиграфия скелета с Пирфотех 99mTc выполнена 12 (8,7%) больным 1-й группы. Веноспондилография и пункционная биопсия выполнены 138 (100%) больным 1-й группы в ходе ПВП.

На основании полученных данных оценивали выраженность известных критериев агрессивности гемангиомы [9, 15], к которым относили: расположение на уровне ThIII—ThIX позвонков; тотальное поражение тела позвонка; распространение опухолевого процесса на корень и дуги позвонка; костную экспансию с выпячиванием кортекса с нечеткими краями; неравномерную трабекулярную структуру гемангиомы; наличие эпидурального или паравертебрального компонента опухоли; сигнал низкой интенсивности на Т1- и высокой — на Т2-взвешенных изображениях (ВИ) на МРТ, накопление контрастирующего вещества при КТ; патологический компрессионный перелом; эпидуральную гематому; повреждение (истончение и/или деструкцию) кортикального слоя позвонка.

ПВП выполнена 138 пациентам (167 позвонков) в условиях флюоро- и КТ-навигации. При проведении ПВП в средне- и верхнегрудном отделах, когда интраоперационный флюорографический контроль был затруднен наложением органов грудной клетки, применяли функцию XperGuide. Данная опция современного ангиографического комплекса позволила выполнять эмуляцию КТ, а хирург получал возможность отслеживать в реальном времени направление и глубину введения пункционной иглы с использованием мультипланарных плоскостных и объемных реконструкций (рис. 1).

Рисунок 1. Планирование вертебропластики в грудном отделе позвоночника с использованием XperGuide. а — сагиттальная, б — фронтальная, в — аксиальная проекции.
Введение костного цемента осуществляли с помощью разнообразных официнальных и оригинальных устройств (рис. 2).
Рисунок 2. Устройство для введения вязких масс в тела позвонков и сосудистые мальформации головного мозга. а — внешний вид; б — чертеж.

Во 2-й группе 67 пациентам (119 позвонков) проведена дистанционная ЛТ (как в подвижном, так и в статическом режимах) на линейных ускорителях электронов с граничной энергией тормозного излучения от 6 до 18 МэВ. Облучение проводили в режиме обычного фракционирования (разовая очаговая доза 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю), суммарная очаговая доза составляла от 30 до 38 Гр.

Результаты

Агрессивные гемангиомы локализовались преимущественно в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника (табл. 3).

Множественные гемангиомы выявлены у 12 (8,7%) больных в 1-й группе и у 11 (16,4%) — во 2-й группе. Поражение гемангиомой тела позвонка встретилось в 286 (100%) наблюдениях. В 104 (36,4%) случаях в процесс вовлекались задние структуры позвонков. Изолированное поражение дуг и отростков позвонков обнаружено не было.

При спондилографии ложноотрицательный результат получен в 132 (46,2%) случаях гемангиом. КТ позволила достоверно определить размеры, распространенность гемангиом, степень выраженности деструкции костной ткани, косвенно свидетельствующей о потери прочностных свойств тела позвонка, провести дифференциальную диагностику с воспалительным и метастатическим поражением. МРТ давала дополнительную информацию о структуре гемангиомы, позволяла точнее дифференцировать ее мягкотканый паравертебральный компонент, определять его размеры, соседство и степень инвазии по отношению к анатомическим структурам позвоночного канала. Накопления радиофармпрепарата (РФП) не выявлено ни в одном случае.

При веноспондилографии выявлены следующие характерные признаки гемангиомы: изменение типичного сосудистого рисунка тела позвонка; заполнение контрастирующим веществом одной или нескольких лакунарных полостей с интенсивным сбросом крови в венозные коллекторы; феномен «остаточного контрастирования», или задержки контрастирующего вещества в лакунах гемангиомы; экстравертебральное распространение контрастирующего вещества; симптом обратного тока венозной крови из порта пункционной иглы (рис. 3).

Рисунок 3. Результаты веноспондилографии — признаки агрессивных гемангиом позвонков. а — выход контрастирующего вещества в паравертебральное пространство; б — изменение типичного сосудистого рисунка тела позвонка в виде выявления полости; в — симптом обратного тока венозной крови из порта пункционной иглы.
Результаты веноспондилографии во всех случаях влияли на хирургическую технику, в частности, на скорость и направление введения костного цемента, его консистенцию. Пункционная биопсия была информативна лишь в 58 (34,7%) наблюдениях.

В клинической картине заболевания преобладал локальный болевой синдром (рис. 4).

Рисунок 4. Структура клинических проявлений гемангиом позвонков.

У 69 (33,7%) больных обеих групп имело место сопутствующее дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника (подгруппы 1Б и 2Б). Для оценки эффективности лечения агрессивных гемангиом проведен дополнительный анализ подгрупп (табл. 4).

Анализ табличных балльных значений по «Оригинальной шкале качества жизни» позволил распределить пациентов 1-й и 2-й групп по категориям нарушения функции позвоночника и качества жизни больных (рис. 5).

Рисунок 5. Структура качества жизни больных агрессивными гемангиомами 1-й и 2-й групп до начала лечения (по «Оригинальной шкале качества жизни»).
У всех больных имело место нарушение функции позвоночника. 158 (77,1%) пациентов обеих групп относились к третьей категории, т.е. с умеренными нарушениями функции позвоночника и удовлетворительным качеством жизни. Существенных различий между группами не выявлено (р=0,88).

Отсутствие единых представлений о понятии и критериях агрессивности гемангиом позвонков заставило нас оценить степень воздействия гемангиомы на стабильность позвоночника. Известные критерии агрессивности гемангиом были разделены на «клинические» и «лучевые». В свою очередь «лучевые» критерии были разделены на «механические», «онкологические» и «амбивалентные» по признаку преимущественного механизма воздействия гемангиомы на позвонок (табл. 5).

С учетом степени значимости оцениваемых в настоящем исследовании критериев, понятия об абсолютных признаках агрессивности нами предложена «Балльная шкала оценки агрессивности гемангиом позвонков» (БШ), позволяющая формализовать оценку степени агрессивности гемангиом путем суммирования весового значения симптомов, указывающих на снижение опороспособности пораженного позвонка и активность онкологического процесса (табл. 6).

Применение БШ позволило классифицировать гемангиомы позвонков на три типа:

I. Малые гемангиомы: сумма баллов ≤2.

II. Неагрессивные гемангиомы: сумма баллов <5.

III. Агрессивные гемангиомы: сумма баллов ≥5.

Iа) без эпидурального распространения и признаков компрессии структур позвоночного канала или канала корешкового нерва;

Iб) с эпидуральным распространением и признаками компрессии структур позвоночного канала или канала корешкового нерва.

По нашему мнению, пациенты с малыми гемангиомами не нуждаются в активном лечении и динамическом наблюдении. Динамическое наблюдение и симптоматическое лечение показано пациентам с неагрессивными гемангиомами. В хирургической помощи нуждаются пациенты с агрессивными гемангиомами позвонков (III тип) среднего и большего различия. При отсутствии мягкотканного компонента опухоли и признаков компрессии нервных структур (IIIа тип) показано лечение, направленное на восстановление механической прочности тела позвонка, — ПВП. В случае распространения гемангиомы за пределы позвонка, сочетающегося с компрессионным синдромом (IIIб тип), показано открытое оперативное вмешательство — декомпрессия нервных структур, с интраоперационным выполнением ПВП.

Результаты лечения пациентов с агрессивными ангиомами позвонков

ПВП выполнена 138 пациентам (167 позвонков) 1-й группы. Среднее время пребывания больного в стационаре составило 4,3 сут. В 89,2% (149 позвонков) случаев заполнение гемангиомы признано тотальным. Клинически значимое осложнение выявлено в 1 случае.

К концу 1-й недели после операции 96 (69,6%) пациентов отметили уменьшение интенсивности локального болевого синдрома. Различия статистически значимы (Wilcoxon Matched Pairs Test, p<0,0001) (рис. 6, а).

Рисунок 6. Динамика показателей болевого синдрома (а), двигательной активности (б) и зависимости от обезболивающих препаратов (в) у пациентов 1-й группы (по «Оригинальной шкале качества жизни»).
Сравнение показателей двигательной активности и зависимости пациентов от анальгетиков через неделю после вертебропластики с дооперационными данными продемонстрировало значимые различия, свидетельствующие об улучшении качества жизни больных (Wilcoxon Matched Pairs Test, p<0,0001) (рис. 6, б, в). К концу 1-го месяца после операции регресс болевого синдрома выявлен у 76 (55,1%) больных.

ЛТ была проведена 67 больным (119 позвонков, пораженных агрессивными гемангиомами). Средняя длительность курса лечения составила 18,7 дня. По данным контрольных КТ, через 6 и 12 мес после ЛТ картина гемангиом позвонков не изменилась в 64 (94%) случаях. В 4 (5,9%) случаях выявлены патологические компрессионные переломы. При контрольной МРТ у 29 (43,3%) пациентов через 6 мес выявлена адипозная инволюция костного мозга в телах позвонков, попавших в зону облучения, что проявилось гиперинтенсивным сигналом в Т1 и Т2 ВИ (в том числе от гемангиом). В 2 (2,9%) случаях на фоне лечения отмечены лучевые реакции со стороны пищеварительного тракта, что явилось показанием для прерывания курса ЛТ.

При сравнительной оценке показателей выраженности локального болевого синдрома отмечен статистически значимый регресс боли в течение 1-го месяца после курса ЛТ (Т-критерий Вилкоксона, p<0,0001) (рис. 7, а).

Рисунок 7. Динамика показателей болевого синдрома (а), двигательной активности (б) и зависимости от обезболивающих препаратов (в) у пациентов 2-й группы (по «Оригинальной шкале качества жизни»).
Улучшение показателей двигательной активности было значимым в течение 1-го месяца от начала курса лечения (Т-критерий Вилкоксона, p<0,0001) (рис. 7, б). Показатели зависимости от анальгетиков через 1 мес после начала лечения улучшились с достоверно значимым различием (Т-критерий Вилкоксона, p<0,0001) (рис. 7, в). При сравнении данных, полученных через 1 и 6 мес после курса ЛТ, с исходными отмечено статистически значимое различие, свидетельствующее об улучшении всех оцениваемых показателей качества жизни (Friedman ANOVA, p<0,0001). Однако достоверных различий в период между 1-м и 6-м месяцем после лечения выявлено не было (см. рис. 7).

Сравнительный анализ структуры качества жизни больных с агрессивными гемангиомами, прошедших курс ЛТ и оперированных методом ПВП, показал значимо более выраженную положительную динамику качества жизни больных после ПВП (р=0,013). При этом по прошествии 6 мес доля пациентов с хорошим качеством жизни была существенно выше в 1-й группе (51,5%) по сравнению со 2-й группой (20,9%) (рис. 8).

Рисунок 8. Структура качества жизни больных агрессивными гемангиомами позвонков 1-й и 2-й групп через 1 (а) и 6 мес (б) от начала лечения (по «Оригинальной шкале качества жизни»).

При сравнительном анализе результатов лечения пациентов с сопутствующими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (подгруппы 1Б и 2Б) и без таковых (подгруппы 1А и 2А) выявлены следующие закономерности:

— ЛТ оказалась одинаково эффективной в подгруппах 2А и 2Б (p=0,86);

— эффективность ПВП была достоверно выше у пациентов, не имевших сопутствующих дегенеративных заболеваний позвоночника, — подгруппа 1А (p<0,001);

— ПВП способствовала увеличению показателей двигательной активности пациентов с сопутствующими дегенеративными заболеваниями позвоночника (подгруппа 1Б) в период с 1-го по 6-й месяц от начала лечения (в подгруппе 2Б обратная тенденция).

Эти факты, вероятно, объясняются неспецифическим противовоспалительным эффектом ЛТ у пациентов обеих подгрупп. Результат воздействия композитного материала на агрессивную гемангиому более избирателен. Замещение полости гемангиомы костным цементом селективно влияло на патогенетические механизмы боли (сниженную сопротивляемость воздействию аксиальной нагрузке, болевую рецепцию, венозную дисциркуляцию и др.), индуцированные агрессивной гемангиомой.

Выводы

1. Эффективность пункционной вертебропластики в комплексе лечебных мероприятий при агрессивных гемангиомах позвонков достоверно выше, чем лучевой терапии. Пластика тела позвонка позволяет улучшить качество жизни больного уже на 1-й неделе после операции, значительно эффективнее купирует болевой синдром, способствует расширению двигательной активности, уменьшению зависимости от анальгетиков по сравнению с лучевой терапией (p<0,0001), приводит к восстановлению опороспособности позвонка.

2. Оптимальный алгоритм обследования больного с подозрением на гемангиому позвонка должен включать и КТ, и МРТ как взаимодополняющие методики обследования.

3. Разработанная «Балльная шкала оценки агрессивности гемангиомы» позволяет объективно оценивать степень агрессивности гемангиомы позвонка, а превышение пороговой суммы баллов (>5) является одним из показаний к вертебропластике или хирургическому вмешательству.

4. При планировании лечебных мероприятий по поводу агрессивной гемангиомы необходимо учитывать наличие сопутствующего дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника, как негативно влияющего на результаты вертебропластики и лучевой терапии, и определять его значение в патогенезе болевого синдрома.

5. Основными клиническими и лучевыми критериями «агрессивности» гемангиомы, определяющими ее биологическое поведение и изменения механических свойств позвонков, являются: экстравертебральный компонент гемангиомы, патологический компрессионный перелом или компрессионная деформация тела позвонка, костная экспансия с выпячиванием кортикального слоя (вздутие позвонка), поражение более 1/3 объема тела позвонка; повреждение (истончение и/или деструкция) кортикального слоя, неравномерная трабекулярная структура гемангиомы, распространение гемангиомы на ножки дуги позвонка, отсутствие жировой ткани в структуре гемангиом, клинические проявления в виде болевого синдрома, радикуло- и миелопатии.

Комментарий

В течение последних 20 лет, с момента революционной публикации H. Deramond и соавт. в 1989 г., предложивших метод пункционной костной пластики для лечения новообразований и повреждений костей скелета, отношение к хирургии различных заболеваний в вертебрологии претерпело существенные изменения. Минимизация оперативного вмешательства при проведении пункционной костной пластики и перевод его, по сути, в амбулаторный характер привели к тому, что многие заболевания и повреждения позвоночника перестали быть предметом открытых оперативных вмешательств. По мнению S. Goffin и соавт., повреждения позвонков с сохранением высоты тела не менее 2/3 являются предметом вертебропластики или кифопластики и не требуют открытой инструментальной коррекции с установкой имплантов. Указанные методики для многих ортопедов травматологов послужили методом выбора для лечения острых неосложненных переломов позвонков, и опубликован опыт специалистов данного профиля, производящих в год до 1000 [!] костных пластик у пациентов с переломами позвоночника.

Работа авторов посвящена не менее часто встречающейся проблеме — гемангиомам позвонков (до 10% населения имеют бессимптомные гемангиомы позвоночника). Понятно, что интерес к данной теме обусловлен прежде всего внедрением пункционной вертебропластики как метода выбора при лечении гемангиом. При этом коммерческое содержание данного метода (вертебропластики) в связи с колоссальным предложением на рынке медицинских изделий различных моделей игл и шприцов высокого давления, а также цементов повышенной вязкости во многом обусловливает столь высокую обсуждаемость данной, в общем-то простой, не требующей высокой квалификации методики. Авторы не включили в исследование открытые оперативные вмешательства по поводу гемангиом позвонков, хотя именно при агрессивно растущих гемангиомах (которые заявлены в названии работы) открытые операции являются основным методом лечения в связи с возможностью развития компрессии нейрососудистых образований.

В работе проведено сравнение результатов лечения агрессивно растущих гемангиом методом вертебропластики и лучевой терапии. На основании статистического сравнения результатов лечения с позиции противоболевого эффекта и двигательной активности доказано преимущество минимально инвазивного пункционного метода. Целесообразно было бы сравнить и осложнения, полученные данными методами, так как, несмотря на кажущуюся безопасность, летальность при использовании вертебропластики у пожилых пациентов с остеопорозом (по данным разных авторов) достигает 1,5%.

Данная работа претендует на всеобъемлющий характер методического исследования. Авторы публикуют собственную оригинальную шкалу оценки качества жизни, а также балльную шкалу оценки агрессивности гемангиом позвонков, на основании которой предлагается алгоритм выбора тактики лечения данных образований. Следует, однако, отметить, что гемангиомы относятся к разряду доброкачественных опухолей позвоночника и в отношении них, как и при других опухолях позвонков (например, аневризмальных костных кистах), в качестве метода лечения может применяться пункционная вертебропластика. Для опухолей позвоночника имеются различные общепринятые международные классификации, в частности Enneking Staging System for Tumors of the Osseous Spine, на основании которой гемангиомы преимущественно относятся к S1 или S2 типу, и в отношении них рекомендуются соответствующие методы лечения, a также классификация S. Boriani, J. Weinstein, R. Biagini (BWB Scale, 1997) с рекомендациями по методам лечения. По моему мнению, создание новых классификаций с соответствующими алгоритмами лечения несколько затрудняет выбор адекватной тактики лечения, при этом наиболее сложный вопрос открытой хирургии агрессивных гемангиом остается не освещенным. Также нераскрытой в статье выглядит тема опороспособности пораженного гемангиомой позвонка. В работе содержится «концепция биофизического воздействия гемангиомы на анатомические структуры позвонка», содержащая некоторые рентгенологические признаки агрессивности гемангиом. При этом основной вопрос, волнующий пациентов, имеющих бессимптомные гемангиомы (а их 99%), который они задают врачам: насколько скомпрометирован в плане опороспособности позвонок, содержащий гемангиому, — остается без ответа.

В целом статья производит впечатление серьезного, статистически достоверного исследования, содержащего безусловные однозначные ответы на поставленные вопросы. Стоит лишь пожелать, чтобы в ряду подобных статей на столь широко обсуждаемую тему лечения гемангиом появились работы, содержащие практические рекомендации лечения данных новообразований, а также в силу распространенности заболевания — более углубленные исследования по патофизиологии и биомеханике новообразований позвоночника.

А.О. Гуща (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail