Шиманский В.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Карнаухов В.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Сергиенко Т.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Пошатаев В.К.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Семенов М.С.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Эндоскопическая ассистенция при васкулярной декомпрессии черепных нервов

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(2): 3-10

Просмотров : 428

Загрузок : 6

Как цитировать

Шиманский В. Н., Карнаухов В. В., Сергиенко Т. А., Пошатаев В. К., Семенов М. С. Эндоскопическая ассистенция при васкулярной декомпрессии черепных нервов. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(2):3-10.
Shimanskiĭ V N, Karnaukhov V V, Sergienko T A, Poshataev V K, Semenov M S. Endoscopic assistance in microvascular decompression of cranial nerves. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2012;76(2):3-10.

Авторы:

Шиманский В.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (5)

Пациенты с синдромами гиперфункции черепных нервов, обусловленными их сосудистой компрессией, обращаются к врачам разных специальностей, поэтому проблема лечения таких больных является актуальной в современной нейрохирургии, неврологии и стоматологии [18, 19, 21, 23]. Среди всех консервативных и инвазивных методов лечения невралгии тройничного нерва (НТН), гемифациального спазма (ГФС), языкоглоточной невралгии (ЯН) васкулярная декомпрессия черепных нервов является единственной патогенетически обоснованной и поэтому широко применяемой функциональной операцией [4, 5, 11, 14, 15, 17, 40]. Во время оперативного вмешательства необходимо избегать операционные осложнения, связанные с ограниченным операционном полем и большим количеством расположенных в нем нейроваскулярных структур. Хирургу не всегда удается сразу и точно идентифицировать место нейроваскулярного конфликта без излишней тракции гемисферы мозжечка и без дополнительных манипуляций на сосудах и нервах мостомозжечкового угла. Небольшие артерии и вены в околостволовой части черепных нервов, где, как правило, формируется нейроваскулярный конфликт, особенно трудно идентифицировать [11, 18, 21, 22, 30]. В последние 20 лет отмечено широкое применение эндоскопической техники в различных областях хирургии [26, 38]. Совершенствование эндоскопического инструментария, использование высокоразрешающих камер дало возможность применять эту методику и в нейрохирургии, в том числе при васкулярной декомпрессии черепных нервов [8—10, 13, 23, 25, 27, 31, 41].

Цель настоящей работы — анализ первого опыта применения эндоскопической ассистенции при микрохирургическом лечении синдромов гиперфункции черепных нервов, вызванных их васкулярной компрессией.

Материал и методы

С 2009 по 2011 г. в НИИ нейрохирургии произведены 133 васкулярные декомпрессии черепных нервов по поводу НТН, ГФС, ЯН. Из этого числа 22 (16,5%) больным (5 мужчин и 17 женщин в возрасте от 18 до 72 лет) васкулярная декомпрессия черепных нервов была выполнена с использованием методики эндоскопической ассистенции. Из них 11 страдали от спазма лицевой мускулатуры, 10 — НТН, 1 — ЯН. Всем пациентам была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) с Т2 взвешенными изображениями, обеспечивающими хорошую визуализацию цистернальной части тройничного, лицевого и языкоглоточного нервов с удовлетворительным тканевым контрастом (3D-T2-FSE — трехмерная взвешенная по Т2 быстрое спин-эхо). Данный режим МРТ является наиболее информативным методом визуализации нейроваскулярного конфликта [20, 28, 29]. На основании клинической симптоматики и данных радиологического исследования ставился диагноз невралгии тройничного нерва, гемифациального спазма или языкоглоточной невралгии. Все больные были оперированы в положении лежа на спине с поворотом головы. Использовался ретросигмовидный субокципитальный доступ. Для эндоскопической инспекции мостомозжечкового угла применялось эндоскопическое оборудование «Karl Storz», ригидные эндоскопы Karl Storz диаметром 2,7 мм с углом обзора 30 и 70°, а также коннектор для интраоперационной смены эндоскопов. Фото- и видеодокументация эндоскопических этапов операций проводилась с использованием системы AIDA DVD-M («Karl Storz»).

В зависимости от того, какой нерв принимает участие в нейроваскулярном конфликте, на первом этапе васкулярной декомпрессии осуществлялась инспекция околостволовой части корешка соответствующего черепного нерва (V нерва — при НТН, VII нерва — при ГФС и IX нерва — при ЯН). При обнаружении нейроваскулярного конфликта проводилась мобилизация артерии или вены. При невозможности осмотра под микроскопом места слияния черепного нерва и ствола головного мозга либо после мобилизации ранее выявленного компримирующего сосуда осуществлялся эндоскопический этап операции. При помощи эндоскопа производился осмотр понтомедуллярной цистерны, переднебоковой поверхности ствола мозга с прицельной инспекцией места его слияния с черепным нервом. Таким способом выявлялся нейроваскулярный конфликт, устранение которого всегда производилось с использованием микрохирургической техники. Наиболее частым сосудом, компримирующим тройничный нерв, была верхняя мозжечковая артерия, лицевой нерв — передняя нижняя мозжечковая артерия. В случае с ЯН компрессию нерва осуществляла небольшая вена ствола, переходящая на языкоглоточный нерв.

Между артерией и нервом укладывался протектор, изготовленный из медицинского фторопластового фетра.

После устранения нейроваскулярного конфликта вновь выполнялся осмотр операционного поля через эндоскоп для оценки положения протектора. Следующим этапом проводилось герметичное зашивание твердой мозговой оболочки, дефект в кости закрывался при помощи титановой пластины. Кожа ушивалась косметическим швом, что позволяло выписать пациента на 5-е сутки после операции [4].

Результаты и обсуждение

Развивая малотравматичные технологии, одними из первых создателей концепции keyhole neurosurgery стали A. Perneczky и G. Fries, которые представили результаты 380 нейрохирургических операций, где использовали эндоскопическую ассистенцию, осуществляя доступ через небольшое трепанационное отверстие. Из всех операций 205 были выполнены по поводу опухолей, 53 — по поводу аневризм, в 86 случаях причиной оперативного вмешательства послужили арахноидальные кисты, в 36 случаях выполнялась васкулярная декомпрессия черепных нервов. В своей работе авторы отмечают, что эндоскопическая ассистенция значительно облегчала нейрохирургические манипуляции в области задней черепной ямки. Вышеуказанная методика позволяла проводить инспекцию таких труднодоступных для операционного микроскопа анатомических структур, как внутренний слуховой проход, вентральная поверхность ствола головного мозга, место слияния корешков черепных нервов и ствола головного мозга. Авторы [12, 16, 36, 37] пришли к выводу, что эндоскопическая ассистенция при проведении микрохирургических операций не только обеспечивает дополнительный обзор структур головного мозга, но и помогает избежать чрезмерной тракции мозжечка во время оперативного вмешательства на задней черепной ямке, минимизировать манипуляции на нервах и сосудах.

В 90-е годы XX века J. Magnan и соавт. [33, 34] стали активно использовать эндоскоп, как дополнительный инструмент при выполнении васкулярной декомпрессии черепных нервов. В 1997 г. авторы представили результаты хирургического лечения ГФС у 60 пациентов, васкулярная декомпрессия выполнена полностью с использованием эндоскопа. Интраоперационное эндоскопическое исследование мостомозжечкового угла показало наличие сосудисто-нервного конфликта у 56 пациентов. Наиболее частой причиной компрессии являлась задняя нижняя мозжечковая артерия — у 39 пациентов, вертебральная артерия оказывала компрессию у 23, а передняя нижняя мозжечковая артерия — у 16. Положительный результат был получен у 88% пациентов, а из осложнений отмечалось только снижение слуха у 2 пациентов [32]. В 2005 г. были представлены результаты 1177 операций на задней черепной ямке с использованием методики эндоскопической ассистенции. Наиболее частым оперативным вмешательством, проводимым с эндоскопической ассистенцией, была васкулярная декомпрессия черепных нервов [35].

К большим сериям наблюдений относится работа C. Teo и соавт. [42] (114 пациентов, оперированных по поводу НТН, у 113 из которых была успешно применена методика эндоскопической ассистенции). У 38 (33%) больных эндоскопически были обнаружены артерии, которые плохо визуализировались под операционным микроскопом (25%) или не определялись вообще (8%). В послеоперационном периоде регресс боли отмечался у 112 (99,1%) пациентов. Частота осложнений (онемение лица и/или снижение слуха на стороне операции) не превысила 9% [42].

Эндоскопическая ассистенция при васкулярной декомпрессии языкоглоточного нерва по поводу ЯН также применяется, хотя и значительно реже [24, 39].

Несмотря на широкое применение эндоскопической ассистенции при васкулярной декомпрессии черепных нервов в мировой практике, в России нет сообщений об использовании этой методики [1—7].

В нашей группе пациентов с НТН регресс болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде отмечен у всех оперированных пациентов. У 10 (89%) пациентов с ГФС в послеоперационном периоде наблюдался регресс неврологической симптоматики. У 1 (11%) пациентки отмечен незначительный положительный клинический результат, несмотря на достоверную верификацию нейроваскулярного конфликта и его устранения. У больной с ЯН в послеоперационном периоде наблюдался полный регресс болевого синдрома. Интраоперационные находки распределялись следующим образом: у 9 пациентов с НТН компрессию оказывала верхняя мозжечковая артерия или ее ветви, у 1 — верхняя каменистая вена. У 7 больных с ГФС компрессию оказывала передняя нижняя мозжечковая артерия и/или ее ветви. По одному случаю компрессию лицевого нерва вызывали задняя и передняя нижние мозжечковые артерии одновременно, поперечная вена моста, основная и вертебральная артерии.

Наиболее полезной эндоскопическая ассистенция оказалась в группе больных с ГФС: у 7 (64%) пациентов были обнаружены артериальные сосуды, не визуализирующиеся под операционным микроскопом (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Вид правого мостомозжечкового угла после вскрытия твердой мозговой оболочки у пациента с ГФС. Визуализируется акустико-фациальная и каудальная группы нервов, передняя нижняя мозжечковая артерия (ПНМА), а также крупная вена моста (а). Эндоскопическая инспекция места выхода лицевого нерва из ствола головного мозга позволяет определить, что визуализированная крупная вена моста проходит между слуховым и лицевым нервом и вызывает компрессию последнего (б).
Рисунок 2. Вид правого мостомозжечкового угла до и после васкулярной декомпрессии VII нерва у того же пациента с ГФС. После эндоскопической инспекции под микроскопом произведено отделение от корешка лицевого нерва вены моста и выявленной передней нижней мозжечковой артерии (ПНМА). На околостволовой части корешка лицевого нерва хорошо видна инвагинация, вызванная веной моста (а). После мобилизации указанных сосудов между ними и нервом уложен медицинский фетр (б). Повторная эндоскопическая ассистенция подтверждает разобщение сосудов и лицевого нерва при помощи протектора (в).
Основным компримирующим сосудом в этих случаях являлась передняя нижняя мозжечковая артерия, которая лежала на передней поверхности лицевого нерва непосредственно у выхода его из ствола мозга. Место нейроваскулярного конфликта, визуализированного только при помощи эндоскопа, всегда располагалось впереди от лицевого нерва и было прикрыто акустико-фациальной группой нервов. Проведение эндоскопической инспекции понтомедуллярной цистерны, оценка всех ее анатомических структур позволяли минимизировать дальнейшие манипуляции в операционном поле под микроскопом, определить размер, форму и вектор укладки протектора, тем самым достигалось полное разобщение сосуда и нерва.

В случаях с НТН только у 1 пациента компримирующий нерв сосуд не был визуализирован под микроскопом и был обнаружен при помощи эндоскопа. Этим сосудом оказалась небольшая по диаметру ростральная ветвь верхней мозжечковой артерии, лежащая на передней поверхности тройничного нерва (рис. 3, 4).

Рисунок 3. Вид оральных отделов правого мостомозжечкового угла после вскрытия твердой мозговой оболочки у пациента с НТН. Под микроскопом определяется ростральная ветвь верхней мозжечковой артерии (ВМА), расположенная на передневерхней поверхности тройничного нерва (а). Произведено отделение артерии от корешка V нерва путем пересечения связывающих их арахноидальных трабекул (б). При эндоскопической инспекции правого мостомозжечкового угла подтверждена полная мобилизация артерии и выявлена каудальная ветвь верхней мозжечковой артерии, не визуализирующаяся под микроскопом и оказывающая компрессию на препонтийную часть корешка тройничного нерва (в). При помощи медицинского фетра оба сосуда изолированы от тройничного нерва (г).
Рисунок 4. Вид оральных отделов мостомозжечкового угла после васкулярной декомпрессии правого тройничного нерва у того же пациента с НТН. При помощи медицинского фетра достигнуто разобщение корешка тройничного нерва (а) с ростральной и каудальной ветвями верхней мозжечковой артерии (б).
Эндоскопическая инспекция препонтийной цистерны позволила ее выявить, определить направление мобилизации сосуда по отношению к тройничному нерву: вверх или вниз от него, целесообразность пересечения верхней каменистой вены для расширения операционного поля и, как в случаях при ГФС, оценить характеристики протектора.

У больной с рецидивом невралгии языкоглоточного нерва при помощи эндоскопа была визуализирована небольшая вена, переходящая с вентральной поверхности ствола головного мозга на языкоглоточный нерв, которая под операционным микроскопом визуализировалась лишь в большой цистерне (рис. 5, 6).

Рисунок 5. Вид каудальных отделов правого мостомозжечкового угла после вскрытия твердой мозговой оболочки у пациентки с ЯН. Ни при помощи микроскопа (а), ни при эндоскопической инспекции (б) не визуализируются какие-либо сосуды вблизи корешка языкоглоточного нерва.
Рисунок 6. Вид каудального отдела правого мостомозжечкового угла после дополнительной мобилизации мозжечка и сосудистого сплетения и васкулярной декомпрессии у той же пациентки с ЯН. В месте выхода языкоглоточного нерва из ствола головного мозга под сосудистым сплетением выявлена вена (а), оказывающая компримирующее воздействие на корешок нерва, что отчетливо видно при эндоскопической ассистенции мостомозжечкового угла (б). Вена мобилизована и отделена от корешка нерва при помощи протектора. Эндоскопическая инспекция после васкулярной декомпрессии языкоглоточного нерва определяет расположение медицинского фетра, подтверждая устранение нейроваскулярного конфликта (в, г).

В тех случаях, когда компримирующий сосуд был виден под микроскопом, эндоскопическая ассистенция использовалась для уточнения места нейроваскулярного конфликта, расположения верхней каменистой вены, определения формы протектора и направления его установки. После осуществления васкулярной декомпрессии черепных нервов эндоскопическая инспекция позволяет провести контроль за точностью положения протектора и компримирующего сосуда в конце операции. По нашему опыту, это особенно важно при ГФС, так как сосуды, участвующие в формировании нейроваскулярного конфликта при этом синдроме, тоньше по диаметру и менее доступны для визуализации под микроскопом, чем при НТН. Кроме этого, эндоскопическая ассистенция при НТН более сложна в техническом исполнении, чем при ГФС, что связано с разными размерами понтомедуллярной и препонтийной цистерн, глубинным расположением последней, что ограничивает перемещение эндоскопа в операционной ране.

У 2 больных с ГФС и у 1 — с НТН использование эндоскопической ассистенции оказалось малоэффективно. Связано это было с особенностями анатомического строения задней черепной ямки, а именно: с незначительными по размерам арахноидальными пространствами, что затрудняло манипуляции эндоскопом без опасности травматизации нейроваскулярных структур. Особенно, если этими нейроваскулярными структурами являются расположенные здесь основная артерия и отходящая от нее передняя нижняя мозжечковая артерия, компримирующая лицевой нерв, как этот было у 1 из 2 пациентов с ГФС. Эндоскопическая ассистенция в случае узких арахноидальных цистерн возможна, если диаметр эндоскопа будет меньше аксиального ее размера. Еще у 1 больной с НТН использование эндоскопической ассистенции позволило подтвердить факт венозной компрессии корешка тройничного нерва, установленный после применения микроскопа. При мобилизации вены последняя была травмирована и коагулирована в связи с развившимся из нее интенсивным кровотечением. По этой причине протектор не устанавливался и эндоскопический контроль не осуществлялся, так как операционное поле полностью находилось под визуальным контролем с использованием микроскопа. В послеоперационном периоде у пациента отмечен полный регресс болей без каких-либо осложнений.

В нашей серии летальных исходов не было. Неврологический дефицит был представлен снижением слуха у 5 (22,7%) пациентов (у 1 — с НТН, у 4 — с ГФС), периферическим парезом лицевого нерва (не ниже 4-й степени по классификации Хауса—Бракмана) — у 3 (13,6%) пациентов с ГФС. У 5 (22,7%) больных (у 2 — с НТН, у 3 — с ГФС) после операции отмечалось онемение ипсилатеральной половины лица. Все перечисленные осложнения носили транзиторный характер. Каких-либо других осложнений (раневая, ото-, назоликворея, менингит) в наших наблюдениях отмечено не было, хотя в других больших сериях указанные осложнения наблюдались [30].

Выводы

1. Эндоскопическая ассистенция может успешно использоваться при васкулярной декомпрессии как лицевого, так и тройничного нерва. С ее помощью в условиях узкого операционного поля и большого количества нейроваскулярных структур можно выявить невидимый под микроскопом компримирующий сосуд, определить условия устранения нейроваскулярного конфликта, характеристики протектора и вектор его установки. После проведения васкулярной декомпрессии под микроскопом эндоскопическая методика позволяет убедиться в отсутствии других компримирующих сосудов, а также оценить адекватность расположения протектора.

2. Наиболее эффективно эндоскопическая ассистенция применяется при васкулярной декомпрессии лицевого нерва.

3. Использование эндоскопической ассистенции при проведении васкулярной декомпрессии черепных нервов может быть ограничено анатомическими особенностями строения арахноидальных пространств около лицевого, тройничного или языкоглоточного нерва.

4. Использование эндоскопической ассистенции позволяет минимизировать хирургическое вмешательство на сосудисто-нервных структурах мостомозжечкового угла, тем самым избегая их травматизации.

Комментарий

Данная статья посвящена актуальной проблеме современной нейрохирургии — хирургическому лечению синдромов гиперфункции черепных нервов.

Со второй половины XX века васкулярная декомпрессия является общепринятой операцией для лечения синдромов гиперфункции черепных нервов. Иногда, особенно при суженных арахноидальных пространствах, хирургу бывает сложно определить компримирующий нерв сосуд для адекватного проведения васкулярной декомпрессии. Возникает необходимость излишней тракции гемисферы мозжечка, а также дополнительных манипуляций на нейроваскулярных структурах мостомозжечкового угла, что чревато развитием различных осложнений в послеоперационном периоде. Стремясь к улучшению функциональных результатов, уменьшению травматичности проводимых операций, числа их осложнений, авторы использовали методику эндоскопической ассистенции при проведении васкулярной декомпрессии черепных нервов.

Впервые в отечественной литературе представлена серия из 22 больных, которым была проведена васкулярная декомпрессия черепных нервов с использованием методики эндоскопической ассистенции. Сразу же обращает на себя внимание высокий процент (41%) идентификации компримирующего сосуда при помощи эндоскопической техники, что указывает на стремление авторов к уменьшению травматичности микрохирургического этапа операции и улучшению результатов хирургического лечения за счет широкого внедрения малоинвазивной методики, которой является эндоскопическая ассистенция. Подробно разработан и описан алгоритм проведения эндоскопической ассистенции. Статья содержит информативные рисунки хорошего качества, выполнено сопоставление картины под интраоперационным микроскопом и эндоскопических изображений. Разнообразие патологии указывает на возможность широкого применения эндоскопии при васкулярной декомпрессии черепных нервов по поводу гемифациального спазма, невралгии тройничного и языкоглоточного нервов. В большинстве наблюдений был достигнут отличный функциональный результат, что привело к полной социальной адаптации пациентов.

Таким образом, представленная работа является актуальной, вызывает несомненный практический, научный интерес и рекомендуется к печати.

М.В. Боев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail