Тригеминальная невралгия (ТН) характеризуется короткими простреливающими односторонними болями, внезапно начинающимися и так же внезапно заканчивающимися, ограниченными зоной иннервации одной или более ветвей тройничного нерва. Ежегодно регистрируется 4—5 новых случаев на 100 000 населения [9]. Обычно ТН возникает на шестом десятилетии жизни и чаще встречается у женщин (в соотношении 3:2) [25]. Заболевание диагностируется на основании критериев «Международного общества головной боли» [23]. Выделяют классическую («идиопатическую») и симптоматическую ТН. Первая чаще всего возникает вследствие давления на корешок тройничного нерва ветвей верхней мозжечковой артерии. Причиной симптоматической ТН могут быть рассеянный склероз, опухоль, сосудистая мальформация или другие заболевания.

Пациенты с ТН испытывают значительные страдания. Боль провоцируется разговором, жеванием, чисткой зубов, что в большой степени ограничивает повседневную активность больных.

Мы представляем первый отечественный опыт применения роботизированной системы КиберНож для «безрамного» радиохирургического лечения ТН.

В период с апреля 2009 г. по июль 2011 г. в отделении радиологии и радиохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН 4 пациента прошли радиохирургическое лечение на аппарате КиберНож по поводу ТН. Во всех ситуациях была диагностирована идиопатическая ТН.

Средний возраст больных составил 63 года (от 47 до 76 лет). 3 больных были мужчинами.

Интенсивность и характер болевого синдрома в значительной степени ограничивали повседневную активность и ухудшали качество жизни во всех случаях. Предшествующее медикаментозное лечение не давало достаточного обезболивающего эффекта. Среднее время приема препаратов составило 3—5 лет. От хирургического вмешательства эти больные категорически отказались, что послужило показанием к проведению лучевого лечения.

Радиохирургическое облучение на аппарате КиберНож проводилось по стандартной методике. Предварительно выполнялась топометрическая магнитно-резонансная томография (МРТ). Для лучшей визуализации тройничного нерва использовались специальные режимы — CISS или FIESTA. Затем изготавливалась индивидуальная термопластическая маска и выполнялась топометрическая спиральная компьютерная томография. В планирующей системе MultiPlan осуществлялось совмещение данных МРТ и КТ, оконтуривание критических структур и мишени. В качестве мишени использовался участок тройничного нерва в препонтинной цистерне на расстоянии 3—8 мм от ствола головного мозга. Средний объем мишени составил 0,085 см³. Предписание осуществлялось по средней дозе — 70 Гр. При этом максимальная доза достигала 90 Гр. Охват мишени осуществлялся 80—90% изодозной линией. Дозиметрическое планирование облучения проводилось с использованием специфического изоцентрического алгоритма (при обычном планировании на установке КиберНож единый изоцентр не используется) (см. рисунок).

Контрольное клиническое обследование пациентов осуществлялось через сутки после лечения и далее через 1, 3 и 6 мес. МРТ-исследование проводили через полгода после облучения.

Данные контрольного клинического обследования были доступны у всех 4 пациентов. Время наблюдения составило до 8 мес.

При этом ответ на лечение был отмечен у всех пациентов. Распределение результатов, согласно классификации интенсивности боли Неврологического института Бэрроу (Barrow Neurological Institute) [17], представлено в табл. 1.

В 2 случаях регресс болевого синдрома был отмечен в период от 1 до 3 мес после лечения. У 2 других пациентов улучшение было отмечено через сутки после проведенной процедуры.

Осложнений не было.

Арсенал методов лечения ТН разнообразен. Это отражает тот факт, что ни один из методов не приводит к окончательному и долговременному противоболевому эффекту при отсутствии побочных эффектов и осложнений. В настоящее время для лечения ТН используются консервативная терапия, хирургические методы — микроваскулярная декомпрессия, чрескожная ризотомия (радиочастотная, механическая, химическая), периферическая неврэктомия и стереотаксическая радиохирургия.

Медикаментозное лечение (карбамазепин, габапентин, фенититон, ламотриджин, топирамат, баклофен) назначается при установлении диагноза. Лекарственные препараты позволяют достичь противоболевого эффекта лишь у части пациентов (75%), а также могут вызывать серьезные побочные эффекты (сонливость, когнитивные расстройства, угнетение кроветворения, нарушение функции печени). Со временем эффект от медикаментозного лечения может снижаться [4].

Деструктивные хирургические вмешательства — радиочастотная ризотомия, баллонная компрессия, инъекции глицерола — характеризуются относительно небольшим эффектом и существенным риском осложнений в виде гипестезии и дизестезии, развития anesthesia dolorosa, кератита, дисфункции моторной порции тройничного нерва, менингита, пареза лицевого нерва [14, 22]. Микроваскулярная декомпрессия (МВД) — патофизиологически (этиологически) оправданное хирургическое вмешательство, характеризующееся наибольшим долговременным контролем болевого синдрома и наименьшим уровнем сенсорной дисфункции [6, 22]. Условием для проведения этого вмешательства является способность пациента перенести наркоз и краниотомию. Существует небольшой риск серьезных осложнений в виде глухоты, ликвореи, менингита, инсульта и даже смерти [2, 6, 22, 29]. МВД — единственное недеструктивное хирургическое вмешательство, применяемое при ТН.

Общепринятыми показаниями к радиохирургическому лечению являются сохранение или рецидив болевого синдрома после хирургического вмешательства и невозможность проведения операции в связи с абсолютными противопоказаниями [16]. Кроме того, больные — кандидаты для хирургического вмешательства могут отказаться от него в пользу радиохирургического лечения [7]. Важно, что, по некоторым данным, предшествующее радиохирургическое лечение не усложняет последующую операцию МВД [19], в то время как проведение радиохирургии после МВД характеризуется меньшей эффективностью [16, 20].

При облучении в дозе 70—80 Гр в изоцентре исчезновение болей и прекращение приема лекарств достигается у 22—76% пациентов. В целом контроль болевого синдрома без и с приемом препаратов отмечается в 70—94% случаев [3, 10, 15, 27]. Среднее время развития противоболевого эффекта составляет от 2 до 8 нед.

Механизм действия радиохирургии до конца не ясен. Предполагается нарушение аксональной проводимости [5]. При этом функциональные изменения и противоболевой эффект наступают раньше каких-либо морфологических изменений.

Среди всех методов немедикаментозного лечения ТН радиохирургия является наименее инвазивным, обеспечивая хорошие результаты при небольшой частоте осложнений. Наиболее часто отмечают появление гипестезии на лице — частота осложнения составляет от 2 до 36% в зависимости от лечебного протокола [3, 10, 15, 27]. Развитие anesthesia dolorosa описано лишь в редких наблюдениях, частота этого осложнения существенно ниже, чем после деструктивных вмешательств [16]. Однако радиохирургию, равно как и другие методы лечения ТН, нельзя считать «окончательным» методом лечения. Рецидивы отмечаются в 6—34% случаев [3, 10, 15, 27]. Частота достижения устойчивого противоболевого эффекта после радиохирургии ниже, чем после МВД, однако неинвазивность методики и минимальная частота осложнений определяют ее востребованность среди больных (особенно при применении безрамной технологии) и признание научным сообществом. Кроме того, радиохирургическое лечение по сравнению с МВД позволяет на ¹/₃ сократить затраты на лечение больных с ТН [21].

Долгие годы единственным средством радиохирургического облучения при ТН оставался аппарат Гамма-нож [3, 8, 10, 12, 27]. Проведение лечения на аппарате Гамма-нож требует инвазивной фиксации на голове стереотаксической рамы. Это позволяет достигнуть высокой точности. Механическая точность аппарата Гамма-нож составляет менее 0,14±0,05 мм, общая клиническая точность (учитывающая геометрические неточности МРТ и КТ) — 0,66±0,06 мм [28]. Позднее появились технические средства для радиохирургического облучения пациентов на линейных ускорителях электронов, опять же при условии жесткой фиксации головы больного в раме [20]. Точность облучения в этих ситуациях сопоставима с точностью аппарата Гамма-нож.

Развитие нейронавигации, которая обеспечивает контроль процесса облучения при помощи медицинских изображений, и использование этой методики позволяют достичь при неинвазивной масочной фиксации точности, сопоставимой с рамной радиохирургией [26]. Один из перспективных распространенных аппаратов для «безрамной» радиохирургии — КиберНож. Его механическая точность составляет от 0,1 до 0,25 мм, а общая клиническая точность —0,44±0,12, 0,29±0,10 и 0,53±0,16 мм при навигации по черепу, имплантируемым маркерам и позвоночнику соответственно [1]. Высокая геометрическая и клиническая точность аппарата КиберНож при проведении безрамной радиохирургии позволяет использовать его для лечения функциональных заболеваний, в частности ТН, когда требуется подведение большой дозы к небольшой интракраниальной мишени.

При небольшом периоде наблюдения и малом количестве больных в нашем исследовании получены хорошие результаты. Эффект был достигнут у всех пациентов, при этом у половины был получен полный ответ. Однако результаты нельзя считать окончательными, поскольку существует риск рецидива боли [3, 8, 10, 12].

В научной литературе представлено несколько серий, посвященных радиохирургическому лечению ТН с применением аппарата КиберНож. Основные характеристики и результаты радиохирургического лечения на разных аппаратах представлены в табл. 2,

Роботизированная установка КиберНож дает возможность проводить радиохирургическое облучение при ТН без инвазивной фиксации на голове пациента стереотаксической рамы. Использование методики множественных пучков, методики обратного планирования и системы рентгеновской навигации позволяет добиться конформного облучения мишени, высокого градиента дозы на границе мишени и высокой точности облучения. Это позволяет применять аппарат КиберНож при лечении ТН для однократного подведения больших доз (70—80 Гр). При этом достигаются достаточно высокие эффективность и безопасность облучения, сопоставимые с радиохирургическим облучением с применением стереотаксической рамы.

Появление возможности проведения радиохирургического лечения ТН без фиксации головы больного в раме — следующий шаг к расширению показаний к этому методу лечения. Особенно это актуально для пожилых и соматически отягощенных пациентов.

Радиохирургия является одним из многочисленных методов, применяемых для лечения невралгии тройничного нерва. При достаточно высокой эффективности устранения или снижения интенсивности боли (22—76%) радиохирургическая методика лишена многих осложнений, сопровождающих другие методы хирургического лечения. Мишенью для стереотаксического лучевого воздействия служит корешок тройничного нерва, причем наиболее часто его отрезок, расположенный в задней черепной ямке. Однако для снижения риска повреждения ствола головного мозга иногда используется в качестве объекта воздействия ретрогассеральная часть нервного корешка в меккелевой полости.

Повреждение волокон корешка тройничного нерва, возникающее в результате радиохирургического воздействия, сопровождается клиническим эффектом в виде ослабления невралгического синдрома. С точки зрения механизмов устранения боли и места приложения повреждающего нервные волокна фактора воздействия радиохирургия представляет собой деструктивную методику, направленную на парциальное разрушение корешка тройничного нерва. Являясь в определенном смысле аналогом тригеминальной ризотомии (открытая парциальная, чрескожные, радиочастотная, глицероловая и баллон-компрессия), радиохирургия приводит в большинстве случаев к снижению чувствительности на лице, что является необходимым фактором устранения боли.

В течение многих лет радиохирургическое облучение при тригеминальной невралгии проводилось с использованием стереотаксической рамы, которая под местной анестезией фиксируется к голове пациента (например, при лечении на аппарате Гамма-нож). Система КиберНож позволяет проводить облучение без фиксации стереотаксической рамы, и при этом достигается сопоставимая механическая и клиническая точность.

Работа посвящена радиохирургическому лечению тригеминальной невралгии с применением линейного ускорителя электронов КиберНож. В статье представлен первый отечественный опыт использования аппарата КиберНож для лечения тригеминальной невралгии у 4 пациентов. В 2 случаях радиохирургическое воздействие привело к исчезновению болевого синдрома, в остальных — к уменьшению его интенсивности. Полученные клинические результаты в виде регресса болевого синдрома и отсутствия осложнений при подведении большой дозы излучения подтверждают имеющиеся представления о точности аппарата КиберНож при «безрамной» радиохирургии.

Цель публикации заключается в демонстрации возможностей аппарата КиберНож при лечении тригеминальной невралгии, поэтому небольшое количество пациентов и малый период наблюдения не снижают ценность работы. Представленных результатов достаточно для демонстрации перспектив применения аппарата при тригеминальной невралгии, а последующие клинические исследования позволят оценить эффективность и безопасность метода, а также провести сопоставление с результатами «рамной» радиохирургии.

Ю.А. Григорян (Москва)