Гломусные опухоли — ГО (параганглиомы, или хемодектомы) составляют 0,6% опухолей головы и шеи и 80% опухолей области яремного отверстия. Происходят они из параганглиозных клеток внутри адвентиции луковицы внутренней яремной вены и растут вдоль языкоглоточного или блуждающего нерва [5]. Ткань яремного гломуса представляет собой переплетение капилляров с включением эпителиоидных клеток. В состав ГО также входят хромафинные клетки, что в 1% случаев сопровождается активной секрецией опухолью катехоламинов. Женщины болеют в 6 раз чаще мужчин. Средний возраст пациентов от 50 до 60 лет.

Цитологически ГО относятся к доброкачественным новообразованиям, однако их клиническое течение в большей степени можно охарактеризовать как агрессивное, что обусловлено их инфильтративным ростом и деструкцией окружающей костной ткани [4]. ГО распространяются в височную кость и под основание черепа экстракраниально, реже возможно интракраниальное распространение. Симптоматика опухоли определяется их топографией. Выделяют: 1) симптомы, связанные с поражением пирамиды височной кости; 2) симптомы, вызванные проникновением опухоли в яремную ямку и яремное отверстие; 3) симптомы, обусловленные распространением опухоли в полость черепа.

Основными методами диагностики этих опухолей являются магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография и ангиография [2]. Отоневрологическое обследование позволяет получить целостную картину клинической симптоматики за счет выявления поражения черепных нервов (VII, VIII, IX, X, XI, XII), определить направление роста опухоли и ее распространенность, наблюдать клиническую симптоматику в динамике и, таким образом, оценить результаты лечения [1].

Для лечения ГО применяются микрохирургическая резекция опухоли, эмболизация сосудистой стромы опухоли, различные виды лучевой терапии и комбинации этих методов [6]. Согласно данным N. Lundgren [12], впервые удаление ГО провел Seiffert в 1934 г. у пациента с синдромом яремного отверстия. Вследствие богатого кровоснабжения, глубинной локализации и сложной анатомии удаление данных опухолей связано с высоким риском послеоперационных осложнений. Как показал M. Ivan и соавт. [8] в метаанализе данных литературы, обобщившем 46 публикаций о проведенном лечении 869 пациентов с ГО, частота послеоперационных осложнений в виде поражения черепных нервов колеблется от 7 до 49% (табл. 1).

Эндоваскулярная эмболизация питающих опухоль сосудов сама по себе не предотвращает дальнейший рост параганглиомы и рассматривается как вспомогательная процедура, позволяющая уменьшить кровопотерю во время хирургической резекции и в ряде случаев уменьшить объем опухоли, что в свою очередь позволяет облегчить визуализацию анатомических структур во время операции [8].

Чтобы снизить риск послеоперационных осложнений, связанных с тотальным удалением ГО, стали использовать фракционированную радиотерапию для облучения остатков опухоли после субтотальной резекции. Так, S. Springate и R. Weichselbaum [14], обобщив данные литературы за 1965—1988 гг., показали, что контроль опухолевого роста после удаления опухоли составил 86%, после субтотального удаления с последующим облучением — 90%, а после фракционированной радиотерапии у больных с впервые выявленными ГО — 93%. Но конвенциональная лучевая терапия имела свои недостатки, связанные с использованием широких полей, когда в зону облучения, помимо самой опухоли, попадали многие критические структуры, расположенные вблизи яремного отверстия. Как следствие этого, у больных отмечались некрозы височной кости (1,7%), лучевые некрозы ткани головного мозга (0,84%) и радиоиндуцированная малигнизация (0,28%). Чтобы избежать подобных осложнений с прогрессивным усовершенствованием методик лучевого воздействия для лечения, в том числе ГО, стали использоваться 3D-конформная радиотерапия, радиотерапия с применением модуляции интенсивности и стереотаксическая радиохирургия.

Впервые стереотаксическую радиохирургию на аппарате Гамма-нож в лечении ГО использовали японские авторы в середине 90-х годов прошлого века [9]. Несмотря на широкое распространение данного метода и появление новых аппаратов для его проведения, публикации, посвященные применению стереотаксической радиохирургии в лечении больных с ГО весьма немногочисленны, и в них анализируется небольшое количество пациентов (обычно не более 20) в отличие от хирургических серий [3]. Наибольший клинический материал (52 больных) приведен в статье R. Liscak и соавт. [11], которые обобщили данные 6 европейских центров Гамма-нож. Период наблюдения составил от 3 до 70 мес (в среднем 24 мес). Но авторы считают, что для ГО он должен составлять не менее 10 лет вследствие их медленного роста. Наибольшее число пациентов с ГО (42 наблюдения), прошедшие лечение на аппарате Гамма-нож в одном центре за 13 лет, приведено в статье B. Pollock (2004) из клиники Майо (Рочестер, США) [13]. Продолженный рост опухоли после радиохирургии отмечался лишь у 1 из 39 пациентов с длительностью катамнеза более 6 мес. Ему была проведена повторная стереотаксическая радиохирургия на аппарате Гамма-нож через 99 мес после первой. Дальнейшего увеличения опухоли не отмечено, но ввиду большого объема мишени (50,3 см³) через 1 год после повторного облучения у пациента сохранялся выраженный перифокальный отек и развился паралич голосовых связок. Первое сообщение о лечении пациентов с ГО на аппарате КиберНож [10] в Стенфордском университете (Лос-Анжелес, США) относится к 2003 г. У 13 пациентов проведено облучение 16 опухолей (у 5 пациентов на линейном ускорителе и у 8 больных на аппарате КиберНож). В большинстве случаев проводилась радиохирургия и лишь в 3 наблюдениях — гипофракционирование (3 фракции до СОД 18—25 Гр). Ни в одном случае не наблюдалось продолженного роста опухоли на протяжении среднего периода динамического наблюдения 41 мес, ни у одного пациента не отмечалось стойкой нейропатии черепных нервов.

Появление в НИИ нейрохирургии аппарата КиберНож в апреле 2009 г. расширило возможности конформного облучения комплексных опухолей основания черепа, в том числе параганглиом. В настоящей статье мы попытались обобщить первый опыт использования аппарата КиберНож в лечении пациентов с гломусными опухолями как впервые выявленных, так и после микрохирургического удаления.

За период с апреля 2009 г. по сентябрь 2011 г. в отделении радиологии и радиохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко стереотаксическое облучение на аппарате КиберНож проведено 34 пациентам (9 мужчин и 25 женщин, соотношение 1:2,8) с ГО. Средний возраст больных составил 50,5 года (от 26 до 75 лет). Чаще (53% случаев) опухоль локализовалась слева. Диагноз был верифицирован гистологически во время нейрохирургической операции у 12 (35%) больных, в остальных случаях — у 22 (65%) диагноз ГО был установлен на основании клинико-рентгенологических данных. В 1-й группе у 2 больных в анамнезе были две нейрохирургические операции, у 1 пациента — 9, у остальных 9 — по 1 операции удаления опухоли. В 5 наблюдениях предварительно проводилась эндоваскулярная эмболизация питающих опухоль сосудов.

Показанием к проведению стереотаксического облучения на аппарате КиберНож являлось наличие у пациента ГО (впервые выявленной или продолженного роста оперированной ранее) при условии отсутствия выраженной стволовой или гипертензионно-гидроцефальной симптоматики. Методика облучения (стереотаксическая радиохирургия или гипофракционирование) выбирались в зависимости от размеров и распространенности опухоли, выраженности нарушений функции прилегающих черепных нервов и степени компрессии ствола мозга.

Средний объем ГО составил 14,6±10,96 см³ (1,04—37,4 см³). Размеры опухолей измеряли на магнитно-резонансных томограммах с контрастным усилением в режиме T1 3D SPGR с толщиной среза 0,8—1,6 мм и расстоянием между срезами 0 мм.

Стереотаксическая радиохирургия на аппарате КиберНож была проведена 4 больным (все женщины в возрасте от 54 до 75 лет). Средний объем опухоли составил 3±1,1 см³ (1,5—4,3 см³). Средняя предписанная доза — 17±3,1 Гр (13,7—22 Гр) в зависимости от объема опухоли, а также наличия слуха на стороне поражения. Планирование облучения осуществлялось по изодозе от 75 до 86% (в среднем 82±2,7%).

Методика гипофракционирования использовалась у 30 больных. Средний объем опухоли составил 16±10,5 см³ (1,04—37,4 см³). Использовались три режима фракционирования: 3 фракции по 6—7 Гр — у 10 (33,3%) из 30 пациентов, 5 фракций по 5—6 Гр — у 10 (33,3%) и 7 фракций по 5 Гр — у 10 (33,3%) пациентов. Режим фракционирования выбирался в зависимости от размера ГО, клинического статуса пациента (прежде всего, слуха на стороне поражения и глоточного рефлекса). На рис. 1

Средний период катамнестического наблюдения в нашей серии был относительно коротким — 8 мес (от 1 до 20 мес). Контрольные осмотры пациентам с ГО рекомендовалось проходить через 6—24 мес после стереотаксического облучения. Данные катамнеза в полном объеме (осмотры отоневролога до и после процедуры, контрольные МРТ с контрастным усилением и др.) удалось собрать в 20 случаях. Это связано с тем, что у 9 пациентов к моменту окончания сбора материала (30.09.11) еще не наступило время первого контрольного обследования.

Выявленная клиническая симптоматика по данным отоневрологического осмотра у пациентов исследуемой группы до и после лечения представлена в табл. 1 и 2.

Нарушение функции тройничного нерва на стороне поражения до начала стереотаксического облучения на аппарате КиберНож отмечалось у 5 (25%) больных. Через 3 мес после лечения недостаточность V черепного нерва сохранялась у этих пациентов на прежнем уровне. В 3 случаях после облучения отмечалось появление нейропатии тройничного нерва на стороне расположения ГО в виде гипестезии различной степени выраженности. Из них в 2 случаях функция V черепного нерва полностью восстановилась через 6 мес после лечения. Таким образом, стойкая нейропатия тройничного нерва в нашей серии развилась лишь в 1 (5%) наблюдении.

У 2 (10%) пациентов до облучения наблюдался периферический парез лицевого нерва (3 балла по Хаус—Брэкману), который сохранялся и после лечения. Ни у одного пациента с ГО не развились нарушения функции лицевого нерва в виде парезов или спазма мимической мускулатуры после стереотаксического облучения на аппарате КиберНож.

Односторонние нарушения иннервации мышц глотки и гортани наблюдались до лечения у 7 (35%) пациентов, при этом у 6 из них отмечалось одновременное поражение IX и X черепных нервов. После лечения динамики неврологического статуса у данных больных не наблюдалось. Только у 1 пациента 67 лет с ГО справа, распространявшейся экстракраниально до СII позвонка, через 5 мес после стереотаксического облучения в режиме гипофракционирования (7 фракций по 5 Гр) имело место временное нарушение функции IX правого черепного нерва на фоне признаков выраженной внутричерепной гипертензии, подтвержденной люмбальной пункцией. Через 13 мес после облучения на аппарате КиберНож пациенту было проведено люмбоперитонеальное шунтирование. Нарушения иннервации мышц глотки и гортани у него полностью регрессировали.

Нарушения функции XII черепного нерва до лечения наблюдались у 6 (30%) пациентов. Восстановление их после лечения произошло в одном наблюдении у пациентки 39 лет с ГО слева, распространявшейся экстракраниально до СIII позвонка и в медиальные отделы средней черепной ямки. Негрубые первоначальные нарушения функции XII левого черепного нерва в виде девиации языка полностью регрессировали через 2 мес после стереотаксического облучения на аппарате КиберНож в режиме гипофракционирования (7 фракций по 5 Гр).

Функция XIII черепного нерва до лечения была нарушена у 9 (45%) пациентов. Временные нарушения вкуса на передних ²/₃ языка на стороне поражения наблюдались у 1 пациентки через 5 мес после стереотаксического облучения на аппарате КиберНож, также у нее наросла мозжечковая симптоматика. Через 3 мес на фоне стероидной терапии неврологическая симптоматика регрессировала. У 1 пациентки 44 лет с ГО пирамиды правой височной кости, имевшиеся до облучения нарушения функции XIII черепного нерва, полностью регрессировали через 13 мес после процедуры.

Вестибулярная стволовая симптоматика уровня задней черепной ямки в виде множественного спонтанного нистагма выявлялась у 4 (20%) пациентов с последующим ее регрессом после лечения у 1 пациента.

Нарушения статики, походки и координации до проведения стереотаксического облучения на аппарате КиберНож имели место у 5 (25%) больных. После лечения динамики у них не наблюдалось. У 1 пациентки 70 лет с ГО пирамиды правой височной кости мозжечковые симптомы появились через 5 мес после лечения и полностью регрессировали через 3 мес на фоне стероидной терапии.

Из 20 пациентов, у которых были доступны для исследования данные аудиометрии в динамике, у 9 (45%) больных слуховая функция выпала на стороне расположения опухоли до облучения (V класс по Гарднеру—Робертсону). Стабилизация слуховой функции отмечалась у 9 (82%) из 11 слышащих до лечения больных. Причем в 3 случаях наблюдалось улучшение слуха за счет уменьшения костно-воздушного разрыва (кондуктивного компонента). В 1 наблюдении через 3 мес после проведения стереотаксического облучения (3 фракции по 7 Гр) слух снизился с нефункционального (III класс) до глухоты с частичным восстановлением его до IV класса по Гарднеру—Робертсону через 6 мес. В другом случае имевшийся до лечения «полезный» слух II класса по Гарднеру—Робертсону снизился через 7 мес до нефункционального (III класс). Таким образом, сохранность «полезного» слуха в нашей серии составила 75%. У 9 (45%) больных до стереотаксического облучения на аппарате КиберНож выявлялся субъективный шум в ухе пульсирующего характера различной степени выраженности. Регресс шума после лечения у 3 пациентов, вероятно, можно объяснить облитерацией сосудов стромы опухоли.

В целом при оценке отоневрологической симптоматики до и после стереотаксического облучения на аппарате КиберНож отмечается отсутствие значимой динамики у большинства пациентов исследуемой группы. Примечательно, что ни у одного пациента с ГО, которым проводилась стереотаксическая радиохирургия, не произошло нарастания неврологической симптоматики после лечения. Большинство отмечавшихся после облучения нейропатий черепных нервов встречалось у пациентов с крупными опухолями, которым проводилось гипофракционированное лечение (7 фракций по 5 Гр или 3 фракции по 7 Гр). В нашей работе корреляционный анализ проведен не был, учитывая небольшое количество больных.

Целью настоящего исследования не являлось сравнение результатов микрохирургического удаления и стереотаксического облучения ГО. Но мы считаем целесообразным привести данные метаанализа M. Ivan и соавт. [8], которые обобщили данные 46 публикаций по поводу микрохирургического удаления и облучения ГО в общей сложности у 869 больных со средним периодом катамнестического наблюдения 2 года (от 6 до 256 мес). Авторами было показано, что после тотального удаления ГО дефицит IX черепного нерва отмечался в 38% случаев, нарушения функции X черепного нерва — у 26% больных, дисфункция XI черепного нерва — у 40%, выпадение функции XII черепного нерва — у 18%. В то время как после проведения стереотаксической радиохирургии встречаемость нейропатий каудальной группы нервов была существенно ниже: соответственно 9,7, 9,7, 12 и 8,7%.

Основной задачей стереотаксического облучения вне зависимости от вида фракционирования является контроль опухолевого роста. Он достигается как за счет прямого воздействия радиации на ДНК опухолевой клетки, так и путем облитерации мелких, питающих ГО сосудов. При интегральной оценке размеров ГО на контрольных МРТ после облучения ее размеры были меньше, чем на момент лечения, у 3 (15%) из 20 больных, без существенной динамики — у 13 (65%) и превышали первоначальные размеры — у 4 (20%). Изменения объема опухоли менее чем на 15% мы признавали незначимыми (это соответствует изменению линейных размеров опухоли на 1 мм на серийных томограммах). Временное увеличение опухоли в 4 наблюдениях составляло от 18 до 20% от первоначального объема ГО и отмечалось у пациентов при контрольном осмотре через 6—7 мес. Необходимо отметить, что ни у одного пациента со сроками динамического наблюдения более 12 мес размеры облученной ГО не превышали исходные на момент лечения. Уменьшение первоначальных размеров ГО также не было существенным и не превышало 27% у 3 пациентов. Согласно данным многих исследователей [10, 11, 13], такое стабильное состояние параганглиом после стереотаксического облучения характерно для этих опухолей, в отличие, например, от неврином каудальной группы нервов. Контроль опухолевого роста в нашей серии составил 100%, поскольку ни одному пациенту не потребовалось проведения какого-либо дополнительного лечения (микрохирургического удаления или повторного облучения). Хотя мы прекрасно понимаем недостаточность периода катамнестического наблюдения для таких медленно растущих опухолей.

На рис. 2

O. Gottfried и соавт. [7] в 2004 г. провели анализ 7 микрохирургических серий (в общей сложности 374 пациента) и 8 радиохирургических серий (142 больных) за 10 последовательных лет (1994—2004) и показали, что рецидивы после микрохирургического удаления ГО встречались в 8% случаев в среднем через 83 мес (от 25 до 273 мес), а после стереотаксической радиохирургии — в 2% наблюдений в среднем через 39 мес (3—137 мес). Необходимо подчеркнуть, что смертность в микрохирургических сериях составила 1,3%.

Таким образом, стереотаксическая радиохирургия и гипофракционирование на аппарате КиберНож являются эффективным методом лечения ГО как впервые выявленных, так и после микрохирургического удаления. Ни одному пациенту за период динамического наблюдения не потребовалось какого-либо дополнительного лечения по поводу продолженного роста облученной ГО. Ни один пациент не скончался от связанных с опухолью причин. Стереотаксическое облучение на аппарате КиберНож не только эффективно, но и безопасно для пациентов с параганглиомами даже для пожилых и соматически отягощенных больных. Нарастание отоневрологической симптоматики после облучения встречается крайне редко и носит в большинстве случаев преходящий характер. Поэтому в настоящее время стереотаксическая радиохирургия и радиотерапия являются методом выбора в лечении такой сложной нейрохирургической патологии, как гломусные опухоли.

Несмотря на то что данная патология встречается редко, проблема лечения гломусных опухолей является весьма актуальной. Причин здесь несколько: несмотря на гистологически доброкачественный характер, эти опухоли обладают агрессивным ростом с инфильтрацией окружающей ткани и деструкцией костей, богато васкуляризированы, расположены вблизи важных анатомических структур.

В связи с этим хирургическое лечение связано с высоким риском развития многообразных осложнений. Эмболизация сосудов стромы опухоли малоэффективна как самостоятельный метод, так как не приводит к стабилизации опухолевого роста.

В НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в отделении радиологии за период с 2009 по 2011 г. получили стереотаксическое облучение на аппарате КиберНож 34 пациента с гломусными опухолями.

Данные мировой литературы, приводимые авторами, и анализ собственных наблюдений свидетельствуют о том, что стереотаксическое облучение в настоящее время является адекватным, низкотравматичным и перспективным методом в лечении параганглиом. Это связано с возможностью применения данного метода у пожилых и соматически отягощенных пациентов (в качестве метода выбора), отсутствием нарастания неврологической симптоматики после лечения и ее стабилизацией в большинстве случаев, отсутствием увеличения объема опухоли, по данным КТ, МРТ, в приведенные сроки наблюдений.

Однако тактика в отношении параганглиом в начальных стадиях при возможности тотального удаления должна быть активной. С целью уменьшения интраоперационного кровотечения и повышения качества хирургического лечения в ряде случаев целесообразно проведение предварительной селективной эмболизации. В случаях возможного субтотального удаления необходимо применение комбинированного лечения, включая хирургическое удаление и последующее облучение. Поэтому подход к выбору адекватной тактики ведения пациентов с данной патологией должен носить индивидуальный характер.

Требуется проведение дальнейшего исследования по применению стереотаксического метода облучения у пациентов с параганглиомами с увеличением количества анализируемых случаев и сроков катамнестического наблюдения. Сравнение полученных результатов с данными оперативного лечения и комбинированных методов позволит определить критерии отбора пациентов для радиохирургии, разработать алгоритм ведения этой категории больных в зависимости от стадии заболевания.

О.Н. Древаль (Москва)