Маряшев С.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Голанов А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Стереотаксическое облучение пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(1): 92-100

Просмотров : 74

Загрузок : 1

Как цитировать

Маряшев С. А., Голанов А. В. Стереотаксическое облучение пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(1):92-100.
Mariashev S A, Golanov A V. Stereotactic radiation treatment of patients with cerebral arteriovenous malformations. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2012;76(1):92-100.

Авторы:

Маряшев С.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (2)

a:2:{s:4:"TEXT";s:66222:"

Внутричерепные артериовенозные мальформации (АВМ) являются относительно редкими врожденными сосудистыми аномалиями (уродствами) головного мозга. Они представляют собой клубок патологических артерий и вен, связанных между собой шунтами, что приводит к сбрасыванию артериальной крови в венозные сосуды, минуя капилляры. Мышечная стенка АВМ представлена несовершенным мышечным слоем. Дренажные вены часто расширены и извилисты из-за высокой скорости кровотока через фистулы. Церебральные АВМ составляют 1,5—4,0% всех внутричерепных объемных образований, обусловливают 8,6% нетравматических субарахноидальных кровоизлияний.

Впервые сосудистые мальформации были описаны в медицинской литературе U. Hunter в 1757 г. После внедрения E. Moniz метода церебральной ангиографии в 1929 г. специалисты получили возможность полной диагностики этого заболевания.

В настоящее время существует несколько способов лечения АВМ в зависимости от размера, строения, локализации, клинических проявлений, а также от состояния и желания пациента.

Важное место в лечении пациентов с АВМ занимают методы стереотаксического облучения, суть которых заключается в однократном подведении высокой дозы ионизирующего излучения с помощью стереотаксической техники, с целью запускания механизмов тромбирования сосудов АВМ.

Историческая справка

R. Kjellberg из Гарварда начал использовать протонное облучение при лечении АВМ [36]. Им было проведено лечение более 1000 пациентов с АВМ в течение 70—80-х годов прошлого века. Эта технология была разработана с целью обеспечения низкой выходной дозы. Она основывалась на особенностях радиофизического свойства пучка Брэга. Дозы, которые использовались, были весьма низкими для тромбирования АВМ. R. Kjellberg поддержал идею о том, что протонный эффект пика Брэга стабилизирует кровеносные сосуды мальформаций и уменьшает последующий риск кровоизлияния. L. Steiner [78, 79] работал с Гамма-ножом в Стокгольме под руководством изобретателя ножа Ларса Лекселла, который провел лечение первого пациента с АВМ в марте 1970 г. L. Steiner для планирования накладывал мишень на ангиограммы биплана, сделанные непосредственно во время процедуры. Все эти попытки готовили почву для последующего использования методов лучевой терапии в лечении пациентов с АВМ головного мозга во всем мире.

В современной нейрохирургии существует несколько подходов к лечению больных с АВМ: наблюдение, хирургическая резекция, стереотактическая радиохирургия, эндоваскулярная эмболизация.

Выбор метода лечения определяется на основании анатомических (данные магнитно-резонансной томографии — МРТ и ангиографии) и демографических особенностей каждого пациента: возраст, предшествующее кровоизлияние, размер АВМ, глубокий венозный отток и высокий кровоток внутри самой мальформации являются факторами, при которых повышается риск последующих кровоизлияний.

В последнее время в лечении АВМ все большее предпочтение отдают эндоваскулярному методу. Эндоваскулярная методика используется при лечении больших, небольших и распространенных АВМ с хорошо развитыми афферентами. По данным разных исследователей [67, 81], полного выключения АВМ удается достичь в 10—40% случаев при послеоперационной летальности 1,3% и стойких неврологических нарушениях в 1,3—33% случаев. Эндоваскулярное лечение также применяется при комбинированном лечении больших мальформаций для уменьшения объема АВМ c последующим хирургическим или радиохирургическим лечением.

Хирургическое лечение у пациентов с АВМ показано, если операция не сопряжена с высоким риском осложнений, имеющих I и II типы по классификации Спецлера–Мартина. В этих случаях тотальное удаление АВМ достигается у 85—100% пациентов при уровне послеоперационного дефицита 1,5—40% и смертности 0—15%.

Иссечение мальформаций, расположенных в глубинных и функционально важных отделах мозга, даже если они имеют небольшие размеры, сопряжено с высоким риском развития стойких неврологических дефектов. Их удаление оправдано только у больных с уже имеющимися необратимыми неврологическими нарушениями.

Неоспоримым преимуществом эндоваскулярного метода и хирургического иссечения АВМ является то, что сразу после эмболизации или полного удаления мальформации пациент избавляется от вероятности возникновения повторного кровоизлияния. Также для больных с внутримозговыми гематомами и постгеморрагическими кистами типичен регресс имевшихся до операции симптомов после проведения хирургического лечения [80].

Важное место в лечении пациентов с АВМ занимают методы стереотаксического облучения. В последнее время это направление в нейрохирургии очень быстро развивается. Например, до настоящего времени в мире только на аппарате Гамма-нож проведено лечение более 80 тыс. пациентов с АВМ головного мозга.

Радиохирургия — процедура, состоящая в подведении высокой дозы ионизирующего излучения за 1 сеанс к патологическому очагу (доброкачественная или злокачественная опухоль, АВМ и др.) с помощью стереотаксической техники с целью его уничтожения или приостановки его функционирования. Термин «радиохирургия» подразумевает, что ионизирующее излучение высокой мощности собирается в узкий пучок и используется в качестве средства деструкции биологических тканей.

Цель радиохирургии при лечении АВМ — облучить клубок мальформации, чтобы достичь полной облитерации ее сосудов. По данным разных авторов, радиохирургия признана безопасным и эффективным методом лечения. Ниже приводится схема

алгоритма действий по тактике ведения, наблюдения и лечения пациентов с АВМ головного мозга.

Облитерация — процесс эндотелиальной пролиферации, который происходит в пределах стенок кровеносных сосудов в АВМ в сочетании с увеличением миофибробластной пролиферации. Это приводит к уменьшению просвета и возможному уничтожению кровеносных сосудов в АВМ. Процесс облитерации является совокупным, с самым ранним тромбированием, отмеченным в течение 2—3 мес, 50% облитерации часто отмечается в течение первого года после облучения, 80% — в течение 2 лет и 90% — в течение 3 лет после облучения.

Недостатком радиохирургического облучения является латентный период в 2—3 года, в течение которого происходит облитерация сосудов мальформации и сохраняется возможность развития кровоизлияния, практически с той же вероятностью, как и у необлученных АВМ.

Методики современного стереотаксического облучения

В настоящее время используется несколько режимов облучения АВМ в зависимости от размеров, объема, локализации церебральных АВМ:

— традиционная фракционированная радиотерапия (25—30 фракций по 2 Гр в день);

— гипофракционирование (крупнофракционная конформная стереотаксическая радиотерапия, 2—10 фракций с разовой очаговой дозой больше 3 Гр);

— частичное облучение объема с «терапевтической» дозой более 16 Гр с последующим облучением оставшейся части;

— обработка всего узла АВМ с низкой и безопасной, но субтерапевтической дозой (8—12 Гр) с повторным облучением после 3 лет;

— радиохирургия — процедура, состоящая в подведении высокой дозы ионизирующего излучения за 1 сеанс. Чаще всего используются дозы в диапазоне 18—28 Гр.

Патоморфологические изменения в АВМ после радиохирургии

Стереотаксическая лучевая терапия и радиохирургия приводят к облитерации сосудов АВМ. Самые ранние изменения после облучения проявляются повреждением эндотелиальных клеток, сопровождаемым прогрессивным утолщением интимы, вызванным быстрым увеличением численности гладких мышечных клеток. Далее происходит клеточное перерождение и гиалиновое преобразование в стенках сосудов. Само облучение вызывает эндотелиальные изменения, обусловливающие быстрое увеличение количества гладких мышечных клеток и выработку внеклеточного коллагена этими клетками, что приводит к прогрессивному стенозу и уничтожению AВM узла.

При световой микроскопии обнаружены различные этапы реакции тканей, начиная с формирования грануляционной ткани, с последующей веретеноклеточной инфильтрацией и итоговой заменой на рубцовую ткань и гиалиновой дегенерацией.

Риск кровоизлияния

Мультивариантный анализ показывает три фактора, связанных с риском кровоизлияния: история предшествующего кровоизлияния, идентификация единственной дренажной вены на ангиографии и разбросанной структурной морфологии АВМ на ангиограмме. Как указывалось выше, в среднем до радиохирургического лечения риск кровоизлияния составляет 2,4% в год [1, 13, 59].

По данным B. Pollock и соавт. [19, 60, 64], риск кровоизлияния во время латентного периода до полной облитерации составляет 4,8% в год в течение первых 2 лет после лечения и 5% в год в течение 3-го и 4-го года после радиохирургии.

W. Friedman и соавт. [20] не выявили статистически существенной разницы частоты кровоизлияний в течение всего периода после радиохирургии до полной или частичной облитерации стромы АВМ в любое время после радиохирургического лечения. Однако B. Karlsson и соавт. [32] отметили, что риск кровоизлияния уменьшился в течение всего пострадиохирургического периода. Риск кровоизлияния в пострадиохирургическом периоде зависит от минимальной дозы облучения АВМ. K. Maruyama и соавт. [46] в ретроспективном анализе наблюдений 500 пациентов, которые подверглись радиохирургическому облучению АВМ, показали, что риск кровоизлияния уменьшился на 54% после облучения и на 88% после облитерации. Авторы утверждают, что радиохирургический метод уменьшает риск кровоизлияния у пациентов с АВМ, даже прежде чем будет получено ангиографическое свидетельство облитерации. Риск кровоизлияния после лечения уменьшается, хотя не устраняется полностью даже после полной облитерации. Пожизненный риск кровоизлияния оценивается <1%.

Вероятность облитерации АВМ после радиохирургии

Вероятность облитерации колеблется в диапазоне 50—95% через 5 лет после одноразовой радиохирургической процедуры [4, 5, 7—10, 17, 21, 22, 33—35, 38—43, 47, 48, 51, 52, 56, 57, 61—63, 66, 71, 74, 76—79, 82, 84].

Отдаленные результаты катамнеза (5—14 лет) после радиохирургического лечения на установке Гамма-нож показывают, что 73% пациентов после радиохирургии имеют все шансы на отсутствие повторного кровоизлияния и продолжают нормальную жизнедеятельность после радиохирургического лечения [63].

При анализе результатов лечения АВМ на аппарате Гамма-нож в Питсбурге показано, что полное тромбирование по данным контрольных ангиограмм через 2,5—3 года после облучения составляет 73 и 86% — по данным МРТ-ангиографии [17]. МРТ имеет 96% точность для оценки облитерации АВМ против 75% по данным ангиографий, приводимым разными авторами [65].

Наличие артериовенозного узла при контрольной ангиографии идентифицируется в 18% случаев при ранее проведенной эмболизации и в 5% случаев, если эмболизация не проводилась (p=0,006). Этот показатель является единственным значимым фактором, ассоциируемым с краевой дозой. Анализ показал корреляцию облитерации с краевой дозой (p<0,0001) и полом (немного ниже у женщин, p<0,026), хотя тотальная эмболизация не была значительно ниже (p=0,19). T. Ellis и соавт. [12] показали наличие артериовенозного клубка у 26% пациентов с АВМ, которым было первично проведено радиохирургическое лечение.

R. Liscak и соавт. [42] в 2007 г. привели результаты обследования и лечения 330 пациентов с АВМ за 8 лет лечения с помощью аппарата Гамма-нож. В тех случаях, когда не удавалось достичь полной облитерации в течение 3 лет после лечения, проводилась повторная радиохирургия (76 наблюдений). У 222 (74%) пациентов была достигнута полная облитерация после первого сеанса радиохирургии и у 47 (69%) пациентов после повторного сеанса радиохирургии. Контрольное ангиографическое обследование, которое показывало полную облитерацию сосудов стромы, проводилось в сроки 12—96 мес после первоначального сеанса радиохирургии. Ниже приводится таблица

репрезентативных серий эффективности и частоты осложнений после радиохирургического облучения на аппарате Гамма-нож, по данным разных авторов.

Ранние осложнения после радиохирургического лечения

Клинические проявления после радиохирургического лечения включают кратковременную головную боль, связанную с использованием рамы, тошноту в результате применения обезболивающих и, возможно, небольшое увеличение риска возникновения эписиндрома у пациентов с корковыми АВМ, особенно если в анамнезе уже наблюдался эписиндром [14, 16, 18, 65]. По этой причине многие авторы рекомендуют использование антиконвульсантов во время лечения у пациентов с корковыми АВМ.

Вероятность развития пострадиохирургических изменений зависит от дозы и объема облучаемой мишени. Объем ткани, облученный дозой 12 Гр или больше, является фактором, коррелирующим вероятность развития местных изменений [21] (см. рисунок).

Рисунок 2. Зависимость между объемом АBM, дозой и частотой различных осложнений. Ч-осл. — частота осложнений; Ч-кров. — частота кровотечений; Ч-об. — частота облитерации.

Локализация не имеет значения для развития тех или иных постлучевых изменений, но имеет значение для развития тех или иных клинических симптомов. Пострадиохирургические изменения (новые области высокого МР-сигнала в T2 режиме в мозге, окружающем облученный артериовенозный узел) развиваются приблизительно у 30% пациентов спустя 1—24 мес после радиохирургического лечения [14, 15, 18].

У 70% пациентов постлучевые изменения протекают бессимптомно. Приблизительно у 9—10% пациентов пострадиохирургические изменения являются симптоматическими. В мультицентровом исследовании проанализированы наблюдения 1255 пациентов с АВМ, у которых развивались неврологические осложнения после радиохирургического лечения [14]. Срединная краевая доза облучения составила 19 Гр (10—35 Гр), средний объем облученной мишени — 5,7 см3 (0,26—143 см3). Средний период наблюдения, когда появлялись какие-либо осложнения, составлял 34 мес (9—140 мес). У 80 пациентов отмечались пострадиационные изменения в мозговой паренхиме. Парезы и параличи черепно-мозговых нервов наблюдались у 7 пациентов, эписиндром — у 12 пациентов, отсроченные кисты выявлялись у 5 больных, погибли 2 пациента.

Поздние осложнения после радиохирургического лечения

Отсроченные осложнения после радиохирургического облучения АВМ включают: кровоизлияния, несмотря на подтвержденное ангиографически полное тромбирование АВМ, временные или постоянные лучевые поражения головного мозга в виде сохраняющегося отека, радиационного некроза, а также формирование кист. H. Jokura и соавт. [30] сообщили, что постлучевые кисты наблюдаются в 4,7% случаев. Об отсроченном формировании кист сообщают многие авторы [29, 58]. Пациенты, у которых наблюдалось формирование кист отсроченно, часто в анамнезе имели предшествующие кровоизлияния. При наличии клинических проявлений возможны различные хирургические подходы к лечению таких кист — от хирургической фенестрации их стенок до шунтирования кист. Пациенты с изменением сигнала в T2 режиме, по данным контрольной МРТ, без неврологических проявлений не нуждаются ни в каких активных вмешательствах. Примечательным в плане обсуждения вопроса формирования кист является сообщение T. Chang и соавт. [6], которые считают, что при гипофракционировании при стереотаксической радиотерапии (СРТ) может быть более низкая частота формирования кист, чем после стереотаксической радиохирургии (СРХ). Тактикой ведения пациентов с оставшимися функционирующими участками АВМ головного мозга после ранее проведенного радиохирургического или радиотерапевтического облучения является повторное облучение.

Повторное радиохирургическое лечение проводится у большинства пациентов с остаточным артериовенозным узлом спустя 3 года и более после радиохирургического облучения. Отношение дозы и объема является идентичным, как и при первичных (нелеченых) АВМ. Характерным для пациентов после повторного облучения является более частое развитие неврологических осложнений, чем после первичного облучения [45]. Частота симптоматических осложнений после повторного радиохирургического лечения достигает, по некоторым данным, 15—20% [45].

Лечение больших АВМ головного мозга

Большие АВМ представляют определенные трудности в их лечении. Эндоваскулярная эмболизация АВМ до радиохирургического лечения часто используется у пациентов с большими мальформациями. Тромбирование сосудов наблюдалось только в 14—15% случаев. Радиохирургический подход к лечению большого объема АВМ приводит к высокому риску развития осложнений из-за воздействия на большие объемы нормальной окружающей мозговой ткани. Облитерация АВМ после фракционируемой радиотерапии (2—4 Гр за фракцию и СОД до 50 Гр) невысокая [32]. R. Kjellberg и соавт. [36] приводят данные, полученные при использовании стереотаксической протонной радиотерапии в лечении больших АВМ. По данным авторов, эффективность тромбирования составляет 19% в течение 3—5 лет после облучения. Несмотря на невысокий процент облитерации, снижается риск дальнейшего кровоизлияния. По данным другого исследования [56], у 48 пациентов с АВМ, у которых объем превышал 15 см3, наблюдалась эмболизация в 25% случаев через 40 мес после лечения. Средняя доза облучения на край составляла 17,7 и 16,5 Гр для АВМ с объемами 10—20 см3 и более 20 см3 соответственно. В катамнезе у 37% этих пациентов наблюдали умеренные и у 12% серьезные осложнения, связанные с постлучевым влиянием на окружающие ткани у пациентов с АВМ объемом более 10 см3 [24, 31, 44, 69, 70, 72].

L. Miyawaki и соавт. [51] показали, что облитерация у больных с объемом АВМ более 14 см3 после радиохирургии на линейном ускорителе составила 22%. H. Inoue и С. Ohye сообщили об облитерации 36,4% и частоте кровоизлияния 35,7% в группе пациентов с АВМ объемом более 10 см3 после радиохирургического облучения [28]. В группе пациентов, у которых средние объемы артериовенозного узла составляли 30 см3, облитерация АВМ составила 33,3% после одного сеанса радиохирургического лечения [83]. Однако L. Miyawaki и H. Inoue отмечают зависимость развития осложнений от дозы облучения.

Методика гипофракционирования

Методика гипофракционирования используется для лечения больших и гигантских АВМ уже более 20 лет. Фракционирование проводится ежедневно в дозе 2—7 Гр в течение 5—7 дней. Полная доза при гипофракционировании превышает дозу, которая подводится за один сеанс радиохирургического лечения. Методика гипофракционирования может давать более ранний радиационный ответ, и она характеризуется развитием меньшего количества осложнений (5—7% в сроки до 3 лет после облучения) [3, 6, 27, 32, 43, 45, 48].

Несмотря на диапазон доз, используемых при методике гипофракционирования, есть минимальная доза за фракцию, которая необходима для достижения высоких степеней тромбирования. В различных исследованиях показано, что при дозе <7 Гр за фракцию окклюзия АВМ составляет 8—22% в сравнении с 50—83% при разовой дозе 7 Гр или выше [3, 6, 25, 32, 45, 48]. Авторы сообщают, что во всех случаях облучения АВМ больших размеров результаты тромбирования варьировали — более позднее тромбирование наступало спустя 5 лет после облучения. В тех случаях, когда разовая доза не превышала 7 Гр, более раннее тромбирование наблюдалось в сроки 3—5 лет, когда использовалась доза 7 Гр и более за одну фракцию, облитерация наступала в более ранние сроки. Суммарная доза колебалась от 30 до 50 Гр, хотя разница в степени тромбирования в группах с разовой дозой <7 и ≥7 Гр не была статистически существенной.

Высокая суммарная доза не коррелирует с тромбированием, но может приводить к гораздо большему количеству осложнений. В группе из 7 пациентов, облученных суммарной дозой 42 Гр, у 6 (86%) пациентов появились, по данным контрольной МТР в Т2 режиме, пострадиационные изменения здоровых тканей. У 1 пациента случился венозный инфаркт, который привел к развитию вегетативного статуса пациента. Напротив, авторы других исследований, в которых СОД составляла 32—35 Гр, сообщили о низких процентах радиологических изменений и умеренных признаков, несмотря на эквивалентную дозу за фракцию.

Методика гипофракционирования позволяет тромбировать крупные АВМ в течение 24 мес и более [32]. Тромбирование больших АВМ в сроки до 5 лет после облучения составляет 20—27%. В другом исследовании M. Lindqvist и соавт. [41] показали, что при применении методики гипофракционирования при лечении АВМ через 2 года наступает полная облитерация в 56% случаев при объеме АВМ от 4 до 10 см3 и в 50% случаев при АВМ объемом выше 10 см3, отмечается также, что процент облитерации повышается со сроком после лечения. Так, через 5 лет после лечения облитерация отмечается в 81% случаев при объеме АВМ от 4 до 10 см3 и в 70% случаев при АВМ объемом выше 10 см3.

Методика этапной (stage) радиохирургии

Как известно, облитерация АВМ зависит от подводимой дозы к облучаемому объему. При АВМ больших размеров доза должна быть уменьшена, чтобы избежать осложнений. Однако снижение дозы может привести к более низкому проценту эмболизации. В связи с этим S. Sirin и соавт. [75] предложили методику этапной объемной радиохирургии в лечении симптоматических мальформаций объемом > 15 см3.

Эта методика радиохирургического облучения используется, когда объем облучаемой мишени превышает 15 см3. После выделения суммарного объема артериовенозного узла, по данным церебральной ангиографии и МРТ, облучаемый объем делится на несколько объемов (срединный и латеральный, верхний и нижний фрагменты всего объема). Используются определенные ориентиры, такие как крупные сосудистые коллекторы, желудочки или другие анатомические структуры, например, внутренняя капсула. Используя компьютерную систему планирования, объем АВМ разделяется на приблизительно равные объемы. Проводится радиохирургическое облучение выбранного фрагмента АВМ, выделенного с использованием анатомических ориентиров. Дозы за сеанс варьируют в диапазоне 12—20 Гр по 50% изодозе или доза на край как минимум должна быть не менее 16 Гр.

Вторая стадия радиохирургического лечения выполняется спустя 3—6 мес после первой процедуры. Питсбургская группа авторов сообщает об облитерации в 50% случаев (в 7 из 14) после 36 мес без развития неврологических дефицитов и о полной облитерации в 29% случаев [75]. В других сообщениях также отмечается потенциально значимая роль этапной радиохирургии в лечении АВМ больших размеров [68]. Для пациентов с АВМ больших размеров требуется более длительный катамнез, чтобы оценить реальные исходы лечения, так как в некоторых случаях требуется 5 лет и более для полной облитерации артериовенозного узла.

J. Jones и соавт. считают, что такой этапный подход к лечению позволяет восстановиться здоровой ткани после облучения части АВМ во время перерыва между этапами лечения. Они приводят серию 28 пациентов с АВМ, которым проводили лечение с помощью этапной радиохирургии. Средний объем АВМ в каждом случае составил 24,9 см3.

В результате проведенного этапного лечения отмечено уменьшение объема АВМ на 27% при дозе 12 Гр. Авторы считают, что при таком подходе к лечению имеет место гораздо меньшее неблагоприятное радиологическое действие на окружающие структуры. В данной серии пациентов только в одном случае потребовалось повторное облучение. Также авторы проводят сравнение с данными L. Miyawaki и соавт. [51], которые сообщают о развитии 27% осложнений у пациентов с объемом АВМ выше 14 см3 при радиохирургическом лечении за один сеанс.

Сравнение методик гипофракционирования и этапной (stage) радиохирургии в лечении больных с гигантскими АВМ

S. Sirin и соавт. [75] продемонстрировали серию 1040 пациентов с АВМ. Из 135 пациентов, которые проходили множественное лечение, 37 больных лечились методом этапной радиохирургии. Сроки между интервалами лечения составили 3—8 мес (в среднем 5 мес). Средний начальный объем составлял 24,9 см3. Средний облученный объем за первую фракцию составил 24,9 см3 (10,2—57,7 см3) и за вторую 11,5 см3 (2,8—22 см3). Средняя доза на край составила 16 Гр в обоих сеансах лечения. Катамнез составил 50 мес (3—159 мес). У 13 пациентов в анамнезе имелось кровоизлияние.

Катамнестическое наблюдение в течение более 36 мес было проведено только у 14 больных. В том числе у 7 (50%) пациентов эмболизация была полной, у 4 (29%) — субтотальной и у 3 (21%) — тромбирование было парциальным.

По мнению ряда авторов, радиохиругия является стандартом лечения небольших мальформаций. Однако объем здоровой ткани, облученной вокруг больших мальформаций, является довольно существенным, что требует уменьшения доз для избежания осложнений. Как следствие, это может привести к более худшим результатам эмболизации. Несколько стратегий были развиты в прошлое десятилетие, чтобы избежать проблемы объема дозы при лечении больших АВМ, включая повторные сеансы облучения, изменение дозы и объема во фракционируемых схемах.

Радиохирургия с дозой на край <15 Гр редко приводит к эмболизации АВМ, хотя большинство мишеней значительно уменьшаются в размерах в постлучевом периоде. Более высокие дозы могут быть использованы для повторного облучения к любому остаточному функционирующему узлу по истечении соответственного периода после первичного облучения. Разделение общего объема делит большие АВМ на меньшие фрагменты. Дозы > 15 Гр позволяют облучать АВМ объемами 5—15 см3, при минимальной нагрузке на окружающие мозговые ткани. Поэтому меньшее количество осложнений наблюдается при фракционировании по сравнению со стандартной радиохирургией. Преимущества в локализации АВМ, дозном распределении и дозиметрии обратили интерес к методике гипофракционирования в лечении АВМ. При дозе ≥ 7 Гр за фракцию удавалось достигнуть эмболизации с минимальным количеством осложнений у 53—70% пациентов. T. Chang и соавт. [6] при сравнении СТР и методики гипофракционирования СРТ (ГСРТ) отметили, что при использовании методики гипофракционирования развивается гораздо меньшее количество лучевых некрозов и постлучевых кист, чем при СРХ. Хотя при этом авторы отмечали более низкий процент облитерации АВМ — катамнез в течение 5 и 6 лет показывает частоту тромбирования 61 и 71% после гипофракционирования и 81% после СРХ.

В 2006 г. A. Zabel-du Bois и соавт. [84] провели ретроспективное сравнение результатов облучения гигантских АВМ после ГСРТ и СРХ. Анализ был основан на материале, полученном у 48 пациентов с АВМ > 4 см, после гипофракционирования или СРХ. У 15 больных использовалась методика гипофракционирования в средней тотальной дозе 26 Гр за 4—5 фракций. 33 пациентам проводилась радиохирургия в средней дозе 17 Гр (за 4—5 фракций). Средний объем мишени при ГСРТ составлял 27 см3, при СРХ — 7 см3. Средний максимальный диаметр был 6 и 5 см соответственно. Результаты такого сравнения были следующими: 3- и 4-летняя тотальная облитерация после ГСРТ отмечалась в 17 и 33% случаев соответственно, а после СРХ — в 47 и 60% случаев соответственно. Полная облитерация достигалась чаще при АВМ менее 5 см в диаметре. Что касается осложнений, то внутричерепные кровоизлияния после ГСРТ отмечались у 3 из 15 пациентов в средние сроки 18 мес после облучения и после СРХ у 7 из 33 больных в среднем через 17 мес после лечения. Риск кровоизлияния был выше у больных, у которых раньше уже случались кровоизлияния (p<0,04).

Очень интересное сравнение провели H. Aoyama и соавт. в 2001 г. Авторы сравнивали результаты лечения по методике гипофракционирования и радиохирургически у 53 больных: 26 больных с АВМ диаметром ≥ 2,5 см или с локализацией их в функциональных зонах получили ГСРТ, 37 пациентов получили СРХ. Средняя минимальная доза составила 20 Гр при СРХ и 28 Гр за 4 фракции при гипофракционировании. Данное исследование показало отсутствие существенного различия в частоте облитерации в обеих группах пациентов после гипофракционирования и СРХ. Однако лучевые некрозы отмечались у 2 пациентов после СРХ и отсутствовали после радиотерапии. Эмболизация составила 64% через 3 года и 92% через 5 лет. Этими же авторами отмечено, что хорошими прогностическими факторами высокой степени эмболизации являются возраст пациентов <20 лет (p=0,02) и максимальный диаметр <2 см.

Роль предрадиохирургической эмболизации

Эмболизация стромы АВМ перед радиохирургическим лечением имеет большое значение. Цель эмболизации АВМ до радиохирургического лечения состоит в уменьшении объема стромы АВМ, что позволит более эффективно проводить радиохирургическое лечение. Кроме того, предрадиохирургическая эмболизация может уменьшить объемы шунтирования в АВМ, что теоретически выгодно для усиления эффективности радиохирургического лечения, так как меньший облучаемый объем и подводимая на него более высокая доза в конечном итоге дадут лучший результат [49]. Комбинирование эмболизации и радиохирургии использовалось в начальном опыте при лечении гигантских АВМ [11]. Эмболизация может только быть эффективным дополнением к радиохирургическому лечению, если это приведет к уменьшению объема артериовенозного узла. Однако сокращение тока в пределах AВM не улучшает результатов радиохирургии [49].

В некоторых исследованиях (например, B. Pollock и соавт. [61]) отмечено, что эмболизация перед радиохирургией может оказывать отрицательное влияние на результаты тромбирования мальформаций. Имеются данные, что у 30% пациентов, у которых была выполнена эмболизация АВМ, артериовенозный узел увеличился в размере на последующих ангиограммах, выполненных для планирования радиохирургического лечения [50], в 12% эмболизированных АВМ происходила реканализация сосудов стромы в течение года [23]. Реканализация эмболизированных порций АВМ бывает вне пределов радиохирургической мишени в результате персистирования артериовенозного шунтирования и отказа от лечения.

В одном исследовании всем пациентам с АВМ III—V степени по Спецлеру—Мартину была выполнена неполная эмболизация стромы АВМ с последующим радиохирургическим лечением. Во всех случаях сразу после эмболизации отмечалось частичное тромбирование стромы [76]. Окончательный результат, в течение которого наступает тромбирование АВМ, наблюдается спустя 2—4 года после лечения. В ряде исследований показано, что комбинация эмболизации и радиохирургии приводит к полному уничтожению АВМ в 47—55% случаев, при этом постоянный неврологический дефицит наблюдается в 5—12% случаев, а смертность составляет 1,5—2,7% [23, 26, 50]. В недавно проведенном исследовании оценилось тромбирование и клинические результаты после радиохирургического лечения у пациентов с и без предыдущей эмболизации [2]. Сравнивалась группа из 47 пациентов, у которых была проведена эмболизация и радиохирургия, с группой 47 больных, которые лечились только радиохирургическим методом. Облитерация узла была достигнута у 47% пациентов после эмболизации и радиохирургии в сравнении с 70% в группе больных, леченных только радиохирургическим методом. Эти данные свидетельствуют, что эффективность комбинированного подхода (эмболизация + радиохирургия) в лечении АВМ несколько ниже, чем проведение монолечения радиохирургическим методом. Кроме того, комбинация эмболизации с радиохирургией не обеспечивает дополнительной профилактики кровоизлияния из АВМ во время периода после радиохирургии у пациентов с леченными и нелеченными АВМ. В целом комбинация эмболизации и радиохирургии не имеет преимуществ перед радиохирургией.

Комбинация радиохирургии и эмболизации обеспечивает быстрое регрессирование клинических проявлений. Рекомендуется сначала проводить радиохирургическое облучение, а затем эмболизацию [37, 53, 55, 73].

В основу более углубленного понимания процессов в АВМ после облучения могут лечь методы современной нейровизуализации и гемодинамические закономерности физических законов, что может способствовать созданию теоретических моделей, с помощью которых можно прогнозировать успех лечения и разрабатывать методы профилактики лучевых реакций.

Заключение

Впервые описанная L. Steiner и соавт. [78] в 1972 г. стереотаксическая радиохирургия стала эффективным и широко распространенным методом лечения отдельных церебральных АВМ при использовании либо препаратом Гамма-нож (Leksell), либо линейного ускорителя. Цель СРХ при лечении АВМ головного мозга — полностью облитерировать очаг, чтобы устранить риск кровотечения.

Ни один метод не гарантирует 100% излечения больных с АВМ. Однако в случаях глубинного расположения АВМ, занимающих значительные относительно объемы в ткани головного мозга, радиохирургия и прецизионная радиотерапия являются альтернативным и адекватным способами лечения. При этих методах лечения эффект реализуется в течение 2—4 лет. За это время происходит постепенная облитерация патологических сосудов.

Несмотря на имеющийся опыт в лечении пациентов с АВМ, остается много вопросов, особенно по выбору лучевых методов лечения в зависимости от размеров, объемов и локализаций, а также от режимов фракционирования и сроков.

Важным было бы сравнение результатов лечения пациентов на различных аппаратах. Неоднозначна лечебная тактика в отношении крупных АВМ головного мозга, а также неоднозначна тактика лечения пациентов с АВМ без кровоизлияния в анамнезе. Дальнейшее изучение результатов лечения позволит прогнозировать факторы облитерации, а также разработать и проводить меры профилактики развития осложнений.

Комментарий

Радиохирургия артериовенозных мальформаций (АВМ) головного мозга является одним из современных методов лечения данной сосудистой патологии. В основном это касается АВМ глубинного расположения, небольших размеров и труднодоступных для прямой хирургии локализаций. Цель стереотаксической радиохирургии — добиться облитерации питающих сосудов и стромы мальформации, чтобы устранить риск возможного кровотечения из патологических сосудов АВМ. При этом данная процедура должна быть наиболее щадящей и менее травматичной для окружающего мозгового вещества. В зависимости от размеров мальформаций в мире используется либо Гамма-нож (Leksell), либо линейный ускоритель. Несмотря на имеющийся мировой опыт использования радиохирургии при АВМ, остается много вопросов и нерешенных проблем. Поэтому, без всякого сомнения, настоящая статья, представленная в виде обзора литературы, по данной проблеме имеет высокую актуальность. Авторы в историческом аспекте описывают

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail