Самым распространенным вариантом хирургического лечения дискогенной патологии поясничного отдела позвоночника в большинстве клиник мира остается микродискэктомия. Это вмешательство, обладая высокой эффективностью (75—90%), тем не менее часто (до 15—20%) сопровождается в разные сроки после операции рецидивом болевого синдрома или появлением нового болевого синдрома [2, 4]. Наиболее частыми причинами синдрома неэффективного вмешательства на спине являются рецидивы грыж межпозвонковых дисков, болевой фасет-синдром, дисцит, нестабильность оперированного сегмента, нейропатический болевой синдром, связанный с развитием рубцово-спаечного процесса, психосоциоэкономический синдром. Каждый из них, а иногда и их сочетание, вносит свою лепту в неудовлетворенность больных хирургическим лечением и в снижение их качества жизни.

Болевой фасет-синдром, являющийся фактически клиническим проявлением спондилоартроза, известен очень давно [6, 7]. Его возникновение после стандартной микродискэктомии также описано многими авторами [5] и связано как со снижением высоты диска, так и с изменением конгруэнтности суставных поверхностей после медиальной фасетэктомии. Использование современных фиксаторов, в частности межостистых динамических стабилизирующих систем, хотя и позволяет несколько уменьшить вероятность возникновения фасет-синдрома в ближайшем послеоперационном периоде, тем не менее имеет свои недостатки как в ранние, так и в отдаленные сроки после вмешательства.

В целом, по данным разных авторов [1, 2, 4], частота болевого фасет-синдрома достигает 45—50% в ранние сроки после микродискэктомии и 10—15% — в поздние сроки. В большинстве случаев для лечения кроме стандартных консервативных мер (нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, массаж, ФТЛ, ЛФК) бывает достаточно курса из 2—4 блокад области фасеточных суставов задействованных сегментов позвоночника, особенно в раннем периоде после микродискэктомии. Однако более устойчивый и продолжительный эффект, особенно в отдаленном периоде, дает высокочастотная денервация фасеточных суставов.

Наш клинический материал охватывал 42 больных (19 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 28 до 65 лет (средний возраст 54,5 года) с болью в спине, ранее перенесших микродискэктомию в сроки 2—56 мес. Все больные проходили лечение на клинических базах кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования в Центральной клинической больнице Гражданской авиации и Городской клинической больнице им. С.П. Боткина в период с 2006 по 2010 г. В исследуемой группе больных сроки возникновения болевого синдрома после первичного вмешательства варьировали в широких пределах — от 1 нед до 1,5 года. Бо`льшая часть больных получала курсы консервативного лечения, включая блокады фасеточных суставов, с частичным эффектом разной продолжительности. Средняя оценка по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в исследуемой группе составила на момент начала лечения 7,6 балла. По опроснику Освестри индекс качества жизни больных составил 52%.

Для сопоставления с исследуемой группой была сформирована контрольная группа из 50 больных (23 мужчины и 27 женщин) в возрасте от 30 до 68 лет (средний возраст 52,5 года) с болью в спине приблизительно с тем же уровнем распространенности дегенеративной патологии поясничного отдела позвоночника, но с так называемой интактной поясницей, т.е. не перенесших никаких хирургических вмешательств, средняя оценка по ВАШ — 7,9 балла. По опроснику Освестри качество жизни больных было нарушено на 48%.

Критерии диагностики болевого фасет-синдрома у пациентов обеих групп включали: наличие локального болевого синдрома в пояснице, усиливающегося при движениях, ослабляющегося в покое; распространение болей в ягодичную область, по задней поверхности бедер, но не дистальнее голеней; положительный симптом сгибание—разгибание (боли усиливались при разгибании); пальпаторную болезненность области проекции фасеточных суставов.

Дополнительные методы диагностики, которые также были проведены всем больным, включали магнитно-резонансную томографию (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника, функциональную рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника. В исследуемой группе при МРТ исключались из исследования случаи рецидивов грыж межпозвонковых дисков, особенно при сочетании поясничного болевого синдрома с корешковым болевым синдромом у таких больных. Функциональная рентгенография в обеих группах исключала наличие больных с нестабильностью. Хотя, как известно, эффективность функциональной рентгенографии для оценки поясничной нестабильности обсуждается и считается некоторыми авторами не вполне достоверной [4, 5]. Однако альтернативных методик с высокой чувствительностью и специфичностью для широкого применения пока не предложено.

Диагностические блокады фасеточных суставов нижнепоясничного отдела позвоночника проведены 70% больным в исследуемой и 50% больным в контрольной группе. В большинстве случаев удалось достичь снижения болевого синдрома не менее чем на 50% при оценке по процентной шкале.

Всем 92 больным исследуемой и контрольной групп проведено малоинвазивное вмешательство — высокочастотная денервация дугоотростчатых суставов. Для деструкции фасеточных нервов использовались радиочастотные генераторы COSMAN RFG-1A и RG-1 фирмы «Radionics» с соответствующими электродами. Процедура проводилась под местной анестезией с использованием интраоперационной флюороскопии во фронтальной проекции по стандартной методике (рис. 1).

Первым этапом идентифицировался поперечный отросток на вовлеченном уровне. Место вкола иглы соответствовало уровню поперечного отростка и отстояло на 4—5 см от средней линии. По мере анестезии мягких тканей 1% раствором новокаина канюля вводилась в сагиттальной плоскости по отношению к точке-цели на вовлеченном уровне под небольшим углом и продвигалась до поперечного отростка. Первая точка-цель на уровнях L_III—L_IV и L_IV—L_V располагалась на задней поверхности основания поперечного отростка вблизи основания верхнего суставного отростка. На уровне L_V—S_I точка-цель располагалась в борозде между крылом крестца и верхним суставным отростком крестца. Вторая точка-цель на каждом уровне соответствовала основанию нижнего суставного отростка (рис. 2).

Удостоверившись в правильном расположении канюли, через нее вводился электрод и выполнялась процедура денервации в течение 60 с при температуре 80—90 °С в каждой точке (рис. 3).

В связи с типичным вовлечением в болевой синдром крестцово-подвздошных сочленений и особенностями иннервации фасеточных суставов L_V—S_I в большинстве случаев болевого фасет-синдрома на поясничном уровне производилась также одно- или двусторонняя денервация верхних точек крестцово-подвздошных сочленений. Для этого деструкция выполнялась в первой точке-цели на уровне верхнего края крестцово-подвздошного сочленения в борозде между крестцом и началом крыла подвздошной кости и во второй точке-цели на уровне верхнего крестцового отверстия.

Оценка результатов лечения фасет-синдрома связана с теми же трудностями, что и первичная диагностика заболевания, а именно: с объективизацией болевого синдрома, являющегося основной жалобой больного. В связи с этим нами использовано несколько наиболее часто применяемых шкал и опросников. Сбор результатов хирургического лечения проводился в ближайшем (на момент выписки) и отдаленном послеоперационном периодах (6—12 мес) путем опроса пациентов при повторных визитах, телефонных опросов, а также по электронной почте. Использовались процентная шкала, ВАШ и опросник качества жизни Освестри.

В соответствии с процентной шкалой первоначальная боль у пациента принимается за 100%, после проведенного лечения больной указывает, насколько боль уменьшилась (более чем на 75% — отличные результаты, на 50—75% — хорошие, менее чем на 50% — неудовлетворительные).

Выраженность боли по ВАШ оценивается по 10-балльной системе: 0 — отсутствие боли, 10 — непереносимая боль. Примечательно, что лица, оценивающие свою боль близко к непереносимой, часто относятся к группе больных с аффективными реакциями. Ряд авторов считают процедуру денервации фасеточных суставов таким больным не показанной. Опросник Освестри, который применяется при хронических и рецидивирующих болях в спине, включает 10 разделов, оценивающих различные виды деятельности человека. Каждый раздел имеет 6 пунктов (от 0 до 5 баллов, максимальный 5 баллов, он же и самый значимый). Сумма баллов делится на 50 и результат выражается в процентах. Таким образом, чем выше процент, тем больше интенсивность болевого синдрома и более выражены нарушения социальной адаптации пациента.

У больных исследуемой группы, перенесших микродискэктомию, несмотря на приблизительно совпадающий с контрольной группой уровень боли при оценке по ВАШ (7,6 и 7,9 балла соответственно), характер этой боли все же различался. У 18 из 42 больных имела место также корешковая симптоматика, однако преобладала боль в спине над болью в ноге (см. таблицу).

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника была проведена всем больным и являлась основным методом исследования. Оценивались МР-признаки артроза дугоотростчатых суставов: снижение интенсивности сигнала от суставных поверхностей фасеточных суставов в Т2 режиме (более чем у 80% больных); сужение и неравномерность суставной щели (у 70%); гипертрофия суставных отростков (более чем у 50%); остеофиты (более чем у 70%). При этом оценивались также послеоперационные изменения (рис. 4).

Всем больным исследуемой группы и части больных (не более ¹/₃) контрольной группы проведена функциональная рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника для оценки возможной нестабильности. Наряду с этим оценивались рентгенологические признаки спондилоартроза на уровне проведенного вмешательства.

Диагностические блокады фасеточных суставов являются стандартной рекомендуемой методикой при оценке ожидаемой эффективности высокочастотной денервации фасеточных суставов. Тем не менее следует отметить, что метод носит лишь ориентировочный характер. Первая причина — блокада фасеточных суставов обычно выполняется в перевязочной без рентгенологического контроля, что делает значимой погрешность расположения кончика иглы. Вторая причина — распространение местного анестетика за зону типичной деструкции тканей при проведении высокочастотной денервации фасеточных суставов. Вместе с тем выполнение блокад в условиях операционной под контролем интраоперационной флюороскопии фактически не имеет никаких преимуществ по сравнению с выполнением само`й высокочастотной денервации, так как сопровождается приблизительно такими же экономическими затратами при сохранении низкой вероятности осложнений. В настоящем исследовании подобный прогностический метод использован у 70% больных в исследуемой группе и у 50% — в контрольной группе для оценки болевого синдрома в тех случаях, когда клиническая картина была нетипичной или когда у больных, перенесших микродискэктомию, имелось сочетание нескольких болевых синдромов (в частности, корешкового и фасет-синдрома или нейропатического и фасет-синдрома).

Малоинвазивное вмешательство, как правило, включало денервацию дугоотростчатых суставов на уровне L_IV—L_V, L_V—S_I с двух сторон, а также верхних точек крестцово-подвздошных сочленений. В исследуемой группе 26 больных перенесли микродискэктомию на уровне L_V—S_I, 16 — на уровне L_IV—L_V (соотношение 1,63:1). Этот факт может быть интересен, если учесть, что за анализируемый период среди более чем 1000 проведенных микродискэктомий соотношение L_V—S_I:L_IV—L_V составило 1,08:1.

У подавляющего большинства больных боли в пояснице были двусторонними. Тем не менее даже в случае односторонних болей, учитывая особенности перенесенных операций и биомеханики поясничных позвоночных двигательных сегментов, вмешательство было двусторонним.

Общеизвестно деление спинномозгового нерва сразу же по выходе из межпозвонкового отверстия или в самом отверстии на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь на 3—5 мм дистальнее своего начала в свою очередь делится на латеральную, промежуточную и медиальную ветви. Именно медиальная ветвь, проходя через межпоперечную связку по углу, образованному поперечным отростком и верхним суставным отростком, делится на восходящую и нисходящую ветви, иннервирующие нижний отдел фасеточного сустава своего уровня и верхний отдел фасеточного сустава нижележащего уровня [3]. Следовательно, каждый фасеточный сустав имеет перекрывающуюся иннервацию из двух соседних сегментов, т.е. каждый нерв иннервирует два фасеточных сустава на соседних уровнях и прилежащие к ним мягкие ткани. Этот факт имеет значение при выборе уровня денервации, так как можно предположить, что денервация только на одном уровне будет недостаточна для контроля болевого фасет-синдрома. Поэтому во всех случаях для денервации каждого сустава выбирались две точки-цели. Таким образом, стандартная процедура обычно включала деструкцию в 10—12 точках — для денервации дугоотростчатых суставов L_IV—L_V, L_V—S_I и верхних отделов крестцово-подвздошных сочленений.

Всем 42 больным исследуемой группы и 50 — контрольной группы произведено 96 малоинвазивных вмешательств. Осложнений инфекционных или каких-либо других не отмечено. В 4 из 96 случаев денервация дугоотростчатых суставов выполнялась больным повторно в сроки до 2 нед после первичного вмешательства. Таких больных было 2 в исследуемой и 2 в контрольной группе, в 3 случаях после повторного вмешательства с расширением денервацией суставов L_III—L_IV с двух сторон получен хороший эффект со снижением болевого синдрома на 50—75% по процентной шкале. В одном случае в исследуемой группе болевой синдром значимо не изменился.

При оценке результатов у 42 больных исследуемой группы через 1 нед после вмешательства по процентной шкале отличные и хорошие результаты составили 68%, отдаленные результаты в сроки 6—12 мес — 61%. Аналогичные показатели у 50 пациентов контрольной группы составили 86 и 82% соответственно. Следует отметить, что у больных, уровень боли у которых после малоинвазивного вмешательства уменьшился менее чем на 50%, результаты лечения по данной шкале расценивались как неудовлетворительные. Средняя оценка болевого синдрома по ВАШ в эти же сроки в исследуемой группе составила 3,6 и 3,2 балла; в контрольной группе — 2,4 и 2,2 балла (рис. 5).

При оценке качества жизни по опроснику Освестри в сроки 6—12 мес после вмешательства динамика индекса в исследуемой группе составила от 52 до 32%, в контрольной группе — от 48 до 16% (рис. 6).

1. Высокочастотная денервация дугоотростчатых суставов является эффективным малоинвазивным методом лечения синдрома неэффективного вмешательства на спине у пациентов, перенесших микродискэктомию.

2. Эффективность денервации зависит от правильной постановки диагноза и тщательного отбора больных и составляет 62% у пациентов, перенесших микродискэктомию, по сравнению с 82% у пациентов контрольной группы.

3. Более низкая эффективность вмешательства у больных, перенесших микродискэктомию, связана с более сложным отбором больных для денервации дугоотростчатых суставов, так как болевой синдром у них зачастую полиэтиологичен (дискогенная патология, рубцово-спаечный процесс, миофасциальный болевой синдром).

Работа посвящена актуальной теме в хирургии позвоночника — лечению фасеточного синдрома у пациентов после проведения микродискэктомии. По данным авторов, частота развития болей на поясничном уровне, обусловленных фасеточным синдромом после дискэктомии, составляет 10—15%, что, учитывая распространенность данного хирургического вмешательства, является значимой. Авторами проанализированы результаты радиочастотной денервации у 42 пациентов после проведения микродискэктомии. В контрольную группу вошли 50 пациентов только с клиникой фасеточного синдрома (неоперированных по поводу грыжи диска), которым проведена радиочастотная денервация. Анализ результатов показал большую эффективность радиочастотной денервации после дискэктомии. Положительные результаты достигнуты в 62% случаев. В контрольной группе положительные результаты составили 82%, что соответствует данным других исследований. Несмотря на то что результаты в группе после дискэктомии были на 20% хуже, радиочастотная денервация играет значительную роль в лечении болей на поясничном уровне после дискэктомии. Она снижает в случае развития стойкого болевого синдрома на поясничном уровне вероятность проведения стабилизирующих операций. Это имеет большое клиническое и экономическое значение в лечении данной группы пациентов. Также следует отметить, что радиочастотная денервация проводится амбулаторно и осложнений при ней практически не возникает.

Н.А. Коновалов (Москва)