Внедрение в нейрохирургическую практику тотальной церебральной ангиографии, а также широкое распространение в последнее время неинвазивных методов визуализации церебральных сосудов увеличили частоту выявления множественных интракраниальных аневризм (МА). Последняя, по данным разных авторов [5, 7, 8, 15, 27, 35—39], составляет от 10 до 35%, по данным НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко [2] — 18,6%.

Актуальность проблемы хирургического лечения МА связана не только с их высокой встречаемостью и заинтересованностью нескольких сосудистых бассейнов, но и с трудностью диагностики разорвавшейся аневризмы.

Как и при одиночных аневризмах, основным клиническим признаком заболевания является субарахноидальное кровоизлияние (САК). Считается, что в случае рецидивирующего САК при МА его причиной служит одна и та же аневризма [3, 5, 15, 30, 40]. Случаи одновременного или последовательного разрыва нескольких аневризм у больных с МА встречаются исключительно редко [17, 20, 45, 47]. Основным принципом в хирургии МА является первоначальное выключение кровоточащей аневризмы. Поэтому при определении тактики хирургического лечения при МА важную роль играет выявление источника кровотечения [1, 3, 4, 6—16, 21, 25, 26, 31, 32, 34, 41, 44, 48—50].

Определение кровоточившей аневризмы основывается на наличии очаговых неврологических симптомов, локального скопления крови по данным компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), результатах ангиографии, преобладании очаговых изменений на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) [15, 22, 29, 49]. Указанный диагностический комплекс позволяет идентифицировать ее в 95—97% случаев [13, 15, 29, 49].

Однако в ряде случаев (3—5%) нейрохирурги сталкиваются с ситуациями, когда по имеющимся данным это не удается.

Новые методы визуализации создают дополнительные возможности в уточнении кровоточившей аневризмы. Наибольшей информативностью для ее диагностики в остром периоде кровоизлияния обладает КТ, и в меньшей степени, МРТ (в режиме FLAIR) головного мозга.

В литературе [18, 19, 33, 42, 46] появились сообщения о применении МР-изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля, позволяющих диагностировать микрокровоизлияния.

К настоящему моменту разработаны методы фильтрации информации о магнитной восприимчивости ткани, содержащейся как в фазовых, так и в амплитудных изображениях [23]. Комбинация амплитудной и фазовой составляющей при обработке МР-данных позволила получить изображения, контрастность которых в значительной степени обусловлена магнитной восприимчивостью. Такой вид тканевой контрастности стали называть Susceptibility Weighted Imaging (SWI) — «взвешивание по магнитной восприимчивости» [24].

МРТ в режиме SWI позволяет визуализировать мелкие следы кровоизлияния по прошествии длительного времени. В литературе [19, 34, 47] показана возможность детекции мелких кровоизлияний при болезни моя-моя, гипертонических кровоизлияниях, кавернозных мальформациях. Метод применяется и для выявления мелких кровоизлияний в ишемических очагах [36].

В мировой и отечественной литературе имеется достаточное количество работ, описывающих методику SWI, ее возможности в исследовании опухолей головного мозга, сосудистой патологии (артериовенозные мальформации, кавернозные ангиомы и т.д.). При этом нами не обнаружено научных работ, в которых данная импульсная последовательность рассматривается как метод определения источника кровоизлияния у пациентов с МА.

Цель настоящей работы — оценка эффективности методики МР-изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля (Susceptibility Weighted Imaging), для детекции разорвавшейся аневризмы и определения тактики лечения при МА.

В настоящее исследование были включены 22 пациента (13 женщин и 9 мужчин в возрасте от 28 до 62 лет; средний возраст 45 лет) с МА, находившихся на лечении в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с 2008 по 2010 г. У 22 пациентов с МА обнаружено 68 аневризм различных локализаций. Чаще всего встречались аневризмы средней мозговой артерии (СМА). Односторонние аневризмы обнаружены у 4 больных, двусторонние — у 15, односторонние с аневризмой вертебробазилярного бассейна (ВББ) — у 1, двусторонние с аневризмой ВББ — у 2. Размеры аневризм варьировали от 3 до 32 мм. Исследования проводились в различные сроки после кровоизлияния — от 5 сут до 16 лет (в сроки от 5 дней до 2 лет после САК — у 20 пациентов, в сроки более 2 лет после САК — у 2). Ниже отдельно будут рассмотрены результаты обследования 2 пациентов с одиночными аневризмами, у которых МРТ в режиме SWI была выполнена для уточнения или исключения факта кровоизлияния из аневризмы.

Заболевание у 22 пациентов проявлялось САК. В одном из этих случаев факт кровоизлияния по клиническим данным был сомнителен. Проведенная больному МРТ в режиме SWI исключила факт кровоизлияния. Эти данные были подтверждены в ходе операции, при которой признаков САК не обнаружено. Всем пациентам проводилось МРТ в режиме SWI для уточнения локализации аневризмы, явившейся источником кровоизлияния. Исследование проводилось в холодном периоде САК; только у 1 пациентки МРТ-SWI выполнена в остром периоде. Рентгенолог, проводивший исследование, не имел информации о предполагаемом источнике кровоизлияния. Все 22 пациента оперированы с применением микрохирургической техники.

Все вещества по своим магнитным свойствам разделяют на не влияющие (диамагнетики) и влияющие (парамагнетики и ферромагнетики) на МР-сигнал. Ткани тела человека в основном диамагнитны, например, диамагнетиками являются многие белковые образования, насыщенная кислородом артериальная кровь, а также петрификаты — фосфаты кальция, которые встречаются в тканях головного мозга. К парамагнетикам относятся вещества, содержащие железо. В головном мозге парамагнитными свойствами обладают венозная дезоксигенированная кровь, продукты лизиса крови, метгемоглобин, содержащие железо белки [28, 43]. У гемосидерина магнитные свойства выражены сильнее, чем у парамагнетиков, и его относят к суперпарамагнетикам. Присутствие парамагнетика или суперпарамагнетика в ткани не ведет к снижению МР-сигнала на Т2 МРТ, однако на МРТ-SWI ткани с парамагнитными или ферромагнитными свойствами имеют заметно сниженный (гипоинтенсивный) сигнал. Этим феноменом обусловлена возможность применения SWI в выявлении острого кровоизлияния или следовых постгеморрагических изменений.

Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю (контрольная) группу вошли 6 пациентов, у которых на основании данных клинических проявлений заболевания, ЭЭГ, методов нейровизуализации (КТ, АГ и МРТ в рутинных режимах) источник кровоизлияния был установлен. Во 2-й группе (16 пациентов) определение источника кровоизлияния по имеющимся данным с применением всех вышеперечисленных исследований было невозможно.

Следует отметить, что в исследуемую (2-ю) группу вошли в основном пациенты в отдаленном периоде кровоизлияния. Это связано с тем, что в остром периоде кровоизлияния специалистам в определенной мере легче определить разорвавшуюся аневризму на основе клинических симптомов, данных ЭЭГ, ультразвуковой диагностики, КТ, АГ. Особое значение имеет характер распределения крови по данным КТ головного мозга. Кроме того, в острую фазу кровоизлияния последовательность SWI сопоставима по своей диагностической точности и чувствительности с результатами, полученными при спиральной КТ. Что же касается подострой и особенно хронической фаз интракраниального кровоизлияния, то МРТ-SWI можно расценивать как метод выбора в идентификации отложений гемосидерина (как следствие САК) в оболочках головного мозга, что практически недоступно для визуализации при рутинной МРТ даже с применением сверхпроводящих систем.

При МРТ в режиме SWI источник кровоизлияния установлен у 19 из 22 пациентов (см. таблицу).

По нашим данным, чувствительность метода составила 91%, а специфичность — 100%.

В 1-й (контрольная) группе, где источник кровоизлияния был известен до проведения исследования, у всех больных результаты МРТ-SWI совпадали с клиническими данными и интраоперационными находками.

Во 2-й группе информативность метода при проведении исследования в сроки до 2 лет от момента кровоизлияния была 100%. Результаты полностью были подтверждены интраоперационными данными. Во всех случаях отмечены локальные следы кровоизлияния вокруг кровоточащей аневризмы.

Приводим наблюдение.

Пациент К., 52 года. Поступил в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 24.02.09 с диагнозом: МА СМА с двух сторон; САК от 22.12.08. По данным анамнеза, клиническим симптомам в остром периоде кровоизлияния, кровоточившую аневризму определить не удалось. Проведенная в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко ангиография с 3D реконструкцией выявила МА: две параклиноидные аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА), одна супраклиноидная аневризма ВСА, одна аневризма бифуркации СМА слева и крупных размеров аневризма бифуркации СМА справа (рис. 1).

Данное наблюдение подчеркивает, что источником кровоизлияния может быть любая аневризма, независимо от размера. Также при определении тактики лечения пациентов с МА, локализованными в разных сосудистых бассейнах, необходима точная дооперационная диагностика кровоточившей аневризмы.

Возможности метода позволили применять его не только в качестве метода идентификации аневризмы — источника кровоизлияния, но и в верификации самого кровоизлияния. В исследуемую группу входили 2 пациента с неверифицированными кровоизлияниями. В одном наблюдении у пациента с тремя аневризмами (правой СМА, правой ВСА и левой ВСА) проведенное МРТ-SWI признаков кровоизлияния не выявило, что и было подтверждено во время хирургического вмешательства. В другом случае у пациентки с МА области бифуркации РI сегмента правой задней мозговой артерии (ЗМА) и слияния позвоночной артерии (ПА) исследование подтвердило факт кровоизлияния. Приводим наблюдение.

Пациентка В., 39 лет, поступила в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 13.10.09. Из анамнеза: длительное время беспокоит эпизодически возникающая головная боль. В сентябре 2009 г. по поводу резкой головной боли проводилась МРТ головного мозга, заподозрена сосудистая патология головного мозга, данных о кровоизлиянии не выявлено (рис. 3, а).

Наблюдение иллюстрирует эффективность метода для верификации факта САК и определения аневризмы — источника кровоизлияния, что имеет большое значение в тактике лечения.

В этой связи хотелось бы отметить два наблюдения больных с одиночными аневризмами. В одном случае пациентка поступила с диагнозом: аневризма основной артерии, САК. Диагноз «кровоизлияние» был установлен только по клиническим данным, однако при МРТ-SWI данных, свидетельствующих о кровоизлиянии, не выявлено. Во время операции следов кровоизлияния не было. В другом наблюдении пациентка поступила с диагнозом: неразорвавшаяся аневризма правой СМА. Поводом для обследования явилась головная боль. Аневризма была выявлена с помощью МР-ангиографии, проведенной по месту жительства. При МРТ-SWI выявлены признаки свежего кровоизлияния из аневризмы, что и было подтверждено во время операции в виде локальных свежих следов кровоизлияния.

Вышеизложенное указывает на высокую чувствительность метода и его эффективность в выявлении или исключении кровоизлияния. Метод может быть применен в случаях, когда САК не верифицировано, особенно при МА.

Таким образом, метод МРТ в режиме SWI позволяет с высокой достоверностью определить аневризму — источник кровоизлияния, что является определяющим при планировании хирургического лечения пациентов с МА. Особое значение метод приобретает в случаях с тяжелыми больными, «сложными» аневризмами, где целесообразно проводить поэтапное лечение пациента с первоначальным выключением кровоточившей аневризмы. Метод также эффективен в качестве уточнения или исключения самого кровоизлияния в спорных случаях.

Метод МРТ в режиме SWI не эффективен в случаях, когда срок между кровоизлиянием и исследованием составляет более 2 лет. В подобных наблюдениях определяющим являются анамнестические, клинические данные и анатомо-топографические особенности аневризм (размеры, форма, ангиографические симптомы и т.д.).

1. МРТ, взвешенная по неоднородности магнитного поля (Susceptibility Weighted Imaging), является эффективным методом идентификации источника кровоизлияния у пациентов с МА, что позволяет правильно выбрать тактику лечения.

2. Информативность метода снижается с увеличением сроков (более 2 лет) после кровоизлияния.

3. МРТ в режиме SWI позволяет верифицировать факт кровоизлияния из аневризмы в спорных случаях (минимальная неспецифическая симптоматика, отсутствие верификации кровоизлияния).

Тактика лечения больных с множественными аневризмами сопряжена с рядом трудностей, характерных именно для этой группы больных. Главная проблема — выявление разорвавшейся аневризмы, так как целью хирургического вмешательства при множественных аневризмах является выключение из кровотока прежде всего разорвавшейся аневризмы. Ангиографическим признаком разорвавшейся аневризмы всегда считался ее размер. Чем больше диаметр аневризмы по сравнению с другими, тем выше вероятность, что именно она стала причиной кровоизлияния. Неровность контуров тела аневризмы, наличие дивертикулов также являются косвенными признаками разрыва аневризмы. Важным этапом диагностики является сопоставление данных церебральной ангиографии и компьютерной томографии мозга. Если больной находится в острой стадии разрыва аневризмы, то наличие сгустков крови вблизи с аневризмой может указывать на причастность ее к разрыву. Наибольшие трудности в определении разорвавшейся аневризмы возникают у больных в холодном периоде кровоизлияния из аневризмы. Этому посвящена данная статья, в которой авторы проанализировали эффективность применения методики МР-изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля (MPT-SWI), с целью выявления разорвавшейся аневризмы и определения тактики хирургического лечения при множественных аневризмах. С применением этой методики обследованы 22 больных. Метод был информативен во всех наблюдениях за исключением двух случаев с давними сроками кровоизлияния у пациентов. Чувствительность метода составила 91%, специфичность — 100%. На мой взгляд, работа интересная и полезная не только нейрохирургам, но и специалистам лучевой диагностики. Статья несомненно может быть напечатана в специализированных журналах по этим проблемам.

В.А. Лазарев (Москва)