Назальная ликворея (НЛ) — истечение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) из субарахноидального пространства головного мозга в полость носа вследствие дефектов в костях основания черепа и твердой мозговой оболочке (ТМО) различной этиологии.

Сообщение между полостью носа и субарахноидальным пространством может быть прямым (через дефекты передней черепной ямки) и непрямым, при котором ликвор истекает в носовую полость из средней или задней черепной ямки [1, 2].

По происхождению различают травматическую и нетравматическую ликворею (см. рисунок).

До настоящего времени нет четких данных о распространенности СНЛ. Средний возраст больных СНЛ, по данным авторов [12], составляет 49,6 года, а индекс массы тела 35,9 кг/м². СНЛ встречается чаще у женщин среднего возраста (81%), страдающих ожирением (94%) [13]. Соотношение мужчин и женщин среди больных СНЛ составляет, по разным данным [12, 14], от 1:1 до 1:2,6.

НЛ при нормальном ВЧД может быть обусловлена различными причинами: в 90% случаев врожденными дефектами основания черепа (например, персистирующий краниофарингеальный канал), в оставшихся 10% — опухолями (такими, как остеома лобной/решетчатой кости, назофарингеальная (юношеская) ангиофиброма, назофарингеальная карцинома), инфекциями (менингит, сифилис, туберкулез), при синдроме «пустого» турецкого седла и др. Ряд авторов [1, 15] указывают на связь СНЛ с наследственными заболеваниями, наличием менингоцеле, фокальной атрофией обонятельных нервов в области ситовидной пластинки. Однако в целом этиология СНЛ до сих пор остается недостаточно изученной.

Общепризнанными этиологическими факторами СНЛ являются ожирение, врожденные дефекты основания черепа, гиперпневматизированный клиновидный синус [16] и синдром пустого турецкого седла [17]. Предрасполагающими факторами для развития рецидива СНЛ считаются возраст старше 45 лет, женский пол, ожирение III—IV степени, гипертоническая болезнь, хронические заболевания верхних дыхательных путей [18]. В 66% случаев, по данным авторов [19], причиной CНЛ было заболевание соединительной ткани. Например, синдром Марфана, при котором наблюдается истончение ТМО, гиперподвижность суставов, отслойка сетчатки в результате генетического нарушения синтеза микротрубочек экстраклеточного матрикса [20]. По данным I. Schrijver и соавт. [21], синдром Марфана отмечался у 4 (20%) из 20 пациентов со спонтанной спинальной ликвореей. Также в качестве причин CНЛ называют врожденные дефекты ситовидной пластинки, задних стенок лобной, решетчатой и клиновидной пазух, девиацию гребня решетчатой кости [22]. Кроме того, СНЛ может развиться при патологических процессах в головном, спинном мозге, костях черепа или позвоночника воспалительного, опухолевого или дизэмбриогенетического происхождения. Наличие пахионовых грануляций вдоль ситовидной пластинки также может приводить к спонтанному истечению ЦСЖ из полости носа [23].

У взрослых одним из самых распространенных факторов развития СНЛ является синдром пустого турецкого седла (СПТС), представленный интраселлярным арахноидоцеле [9, 24], которое смещает гипофиз к задней стенке клиновидной пазухи, в результате чего формируется дефект основания седла и возникает НЛ через образовавшуюся фистулу в стенке пазухи [25, 26].

СПТС включает комплекс факторов (женский пол, возраст, гормональные нарушения, ожирение), которые могут служить предрасполагающими для развития СНЛ. Неудивительно, что СПТС нередко присутствует у пациентов, страдающих СНЛ [12]. Ассоциация СНЛ с синдромом пустого турецкого седла впервые была отмечена A. Ommaya и соавт. [9] и подтверждена другими авторами [27—29]. По данным R. Jordan и соавт. [27], СНЛ обнаруживалась у 9,7% пациентов с СПТС, большинство из которых составили много рожавшие женщины с избыточной массой тела.

B. Syed [30] проанализировал данные обследования 58 пациентов со СНЛ и СПТС, у 51 (87,9%) из них фистула локализовалась в основании турецкого седла, и истечение ликвора наблюдалось через клиновидную пазуху [9, 27, 31—34], у 6 (10,3%) пациентов — в области ситовидной пластинки и НЛ отмечалась через решетчатую пазуху [28, 33, 35], у 1 (1,7%) пациента — в средней черепной ямке (через клиновидную кость) [36].

S. Davis и A. Kaye [32] представили наблюдение пациента с сочетанием первичного СПТС и СНЛ, у которого при мониторинге интракраниального давления были выявлены эпизоды повышенного ВЧД. После установки люмбоперитонеального шунта нормализовалось ВЧД и исчезла НЛ. Это наблюдение показало не только связь СНЛ с СПТС, но и зависимость НЛ от уровня ВЧД. Неизвестно, явилось ли повышение ВЧД следствием СПТС, либо это было случайное сочетание. Исследование A. Kaye и соавт. [37] у 5 пациенток с СПТС не подтвердило наличие связи этого синдрома с уровнем ВЧД. По мнению авторов [37], повышение ВЧД является лишь фактором для развития СПТС. Но формирование арахноидоцеле в области турецкого седла возможно и без повышения ВЧД при наличии врожденного дефекта диафрагмы седла.

Также при ретроспективном анализе было показано, что важным и независимым фактором для развития СНЛ является гиперпневматизация клиновидной пазухи [38]. Эта пазуха чаще всего асимметрична, по-разному располагается внутри тела и периферических отростков клиновидной кости, формируя различные варианты нормы в процессе онтогенеза [39—41]. Гребни и гребешки, остающиеся на границе сращения костей, указывают на сложные процессы разделения, происходящие внутри клиновидной кости в процессе развития [42]. Поскольку процесс пневматизации имеет множество направлений от одного ядра окостенения до соседнего, то различия размеров, локализации, ориентации внутренних перегородок обусловливают типичную для клиновидной пазухи асимметрию [43] и различную степень пневматизации клиновидной кости во взрослом возрасте [44]. V. Cope [40] отмечал наличие латеральных карманов в 72 (25%) из 292 случаев обследования клиновидных костей, и некоторые из этих карманов распространялись вплоть до круглого отверстия средней черепной ямки. Иногда воздушные полости обнаруживаются даже в крыловидных отростках [45].

Выявлена зависимость степени избыточной пневматизации этой пазухи от расстояния между круглым отверстием и каналом видиевой артерии (артерии крыловидного канала) по данным компьютерной томографии (КТ), специфичность составила 99% при расстоянии более 11,4 мм [39]. Согласно другому проспективному КТ-исследованию, у 267 пациентов с хроническими или рецидивирующими синуситами степень пневматизации крыловидного отростка коррелировала с выраженностью протрузии канала видиевой артерии (p<0,001) и круглого отверстия (p=0,004), а пневматизация переднего клиновидного отростка — с выраженностью протрузии канала зрительного нерва (p<0,001) [46]. В аналогичном КТ-исследовании у 92 пациентов была выявлена взаимосвязь пневматизации переднего клиновидного отростка и протрузии зрительного нерва в клиновидную пазуху (χ²=0,481, p=0,007) [47]. Таким образом, по данным КТ возможна достаточно точная оценка степени пневматизации клиновидной кости — одного из наиболее распространенных факторов развития СНЛ.

Многие исследования [38] указывают на связь избыточной пневматизации клиновидной кости, и особенно ее распространения на латеральные отделы кости, с развитием СНЛ. Гиперпневматизация может служить причиной резорбции костей основания черепа, пролапса и разрыва ТМО. Через дефекты в кости в гиперпневматизированных участках возможно образование небольшого менингоцеле. Такой патологический механизм является важным для развития СНЛ. Так, в исследовании A. Lopatin и соавт. [17] избыточная пневматизация клиновидной пазухи была выявлена у 6 (28,6%) из 21 пациента со СНЛ, у 4 из них образовалось менингоцеле через дефект в латеральной части гиперпневматизированной пазухи. Авторы также показали, что при описанном механизме образования фистулы ожирение, артериальная гипертензия и уровень ВЧД играют незначительную роль в развитии СНЛ.

В литературе нет однозначного мнения относительно изменения ВЧД при спонтанной ликворее (СЛ). Некоторые авторы [48] считают, что ВЧД снижается или остается неизмененным при данной патологии. Другие исследователи выделяют повышение ВЧД как независимый фактор развития СНЛ. Так, в работе R. Silver и соавт. [49] обследовались 14 пациентов с сочетанием СНЛ и доброкачественной (идиопатической) внутричерепной гипертензией (ДВГ). При ретроспективной оценке данных КТ, магнитно-резонансной томографии и КТ-цистернографии было выявлено наличие вдавлений паутинной оболочки у 79% пациентов, СПТС — у 50%, менинго(энцефало)целе — у 50% и эктазии ТМО — у 35%. Другие авторы [12] также показали сочетание повышенного ВЧД (173—340 мм вод.ст.) и СНЛ, однако большинство пациентов были женского пола —13 (81,3%) из 16, страдали ожирением — 15 (93,8%) из 16, у всех при КТ был выявлен синдром частично или полностью пустого седла. Аналогичные данные приведены в исследовании, проведенном у 56 пациентов со СНЛ и повышенным ВЧД (в среднем 270 мм вод.ст.) [7].

Некоторые авторы [50—52] считают СНЛ проявлением или осложнением ДВГ. ДВГ (синоним — «псевдоопухоль мозга») — синдром, характеризующийся повышенным ВЧД при отсутствии клинических, лабораторных и нейровизуализационных признаков патологии мозга. ДВГ — редкое заболевание, часто ассоциировано с ожирением, женским полом [53, 54], повышением венозного давления в результате стеноза венозного синуса [55, 56]. Однако остается неясным, является ли стеноз причиной или следствием ДВГ [55].

Некоторые авторы [57, 58] считают ожирение фактором риска для развития ДВГ, поскольку избыточная масса тела вызывает повышение интраабдоминального и интраторакального давления. При этом может нарушаться венозный отток, что приводит к развитию ДВГ.

Механизм связи ДВГ с развитием СНЛ пока неясен. C. Locke [59] предположил, что усиление гидростатической пульсации, возникающее при любой форме повышенного ВЧД, может приводить к растяжению и, возможно, разрыву паутинной оболочки вокруг обонятельных волокон и истечению ЦСЖ через ситовидную пластинку.

Таким образом, при оценке факторов развития СНЛ следует не только обращать внимание на индивидуальные анатомические особенности костей основания черепа, но и учитывать влияние постоянно или периодически повышенного ВЧД.

Наряду с нарушением ликвородинамики, внутричерепной гипертензией, гиперпневматизацией клиновидной кости важным предрасполагающим фактором для формирования фистулы и развития СНЛ является снижение плотности костей основания черепа в результате наследственных, гормональных и других причин. Однако в литературе этот аспект проблемы практически не изучен, хотя упоминания о нем встречаются. Так, M. Ozveren и соавт. [60] приводят наблюдение пациентки 39 лет со СНЛ на фоне хронической почечной недостаточности, приведшей к недостаточности витамина D, повышению содержания паращитовидного гормона, остеопении (выявленной при денситометрии). У нее была истончена ситовидная пластинка и увеличены отверстия, через которые проходят обонятельные нервы, что косвенно свидетельствовало о наличии остеодеструкции, подтвержденной результатами костной денситометрии и лабораторными данными (повышение уровня кальция и паратгормона в крови). Кроме того, у пациентки была ДВГ и СПТС. На фоне повышенного ВЧД это, возможно, способствовало формированию инвагинаций паутинной оболочки через эти отверстия с последующим разрывом оболочки и развитием НЛ.

Остеопения, остеопороз могут явиться важными предрасполагающими факторами для развития СНЛ. Учитывая многообразие наследственных (синдром Прадера—Вилли, Тюрнера) и приобретенных (хроническая почечная недостаточность, синдром Иценко—Кушинга, метаболический синдром — МС) заболеваний, которые могут приводить к деминерализации костей, необходимо помнить о каждой из них в качестве возможного предрасполагающего фактора (предиктора) СНЛ.

На протяжении 20 лет известно, что остеопороз является генетически опосредованной патологией. Исследования у близнецов и семейные наблюдения показали, что в 50—85% случаев изменения массы костей генетически детерминированы [61—64]. Другие факторы развития остеопороза, такие как качество костной ткани, геометрия шейки бедренной кости [65], обновление кости [66], индекс массы тела [67], возраст менопаузы [68], также являются наследственными. Кроме того, остеопороз может сопровождать некоторые редкие группы моногенных заболеваний, такие как несовершенный остеогенез [69], синдром остеопороза-псевдоглиомы [70] и синдромы, связанные с инактивирующими мутациями генов альфа-рецепторов эстрогенов [71] и фермента ароматазы (фермент, необходимый для превращения андрогенов в эстрогены) [72].

Кроме того, в развитии остеопороза важную роль играют витамин D и его рецептор благодаря участию в росте и дифференцировке костных клеток, абсорбции кальция в кишечнике и секреции паратгормона. Существуют данные о связи аллелей рецептора витамина D со степенью минерализации кости [73]. Полиморфизм некоторых других генов (фактора некроза опухоли α-интерлейкина — TNF-α, IL-6, аполипопротеина Е, паратгормона, остеопротегерина, антагониста рецептора IL-1, рецепторов кальцитонина, андрогенов) также может вносить вклад в изменение плотности кости или развитие остеопороза [74, 75].

Таким образом, развитие остеопороза ассоциировано со многими аллелями различных генов, в том числе эстрогеновых рецепторов и ароматазы, играющих важную роль в поддержании костного метаболизма у женщин в менопаузе и постменопаузном периоде. Связь некоторых факторов развития СНЛ (ДВГ, СПТС) с женским полом, возрастом, ожирением позволяет также предположить роль генетического фактора в патогенезе данного заболевания. Этот факт указывает на возможную связь СНЛ и остеопороза на генетическом уровне.

Остеопороз также может быть следствием гиперкортицизма при синдроме Иценко—Кушинга за счет повышения уровня лептина, IL-1 [76], снижения концентрации остеокальцина [77], дигидроэпиандростерон-сульфата [78]. Описаны случаи сочетания синдрома Кушинга с пустым турецким седлом [79, 80]. Так, по данным M. Manavela и соавт. [80], у 11 (16%) из 68 пациентов с СПТС имелся синдром Кушинга, однако ни у одного из них не отмечалось СНЛ. Возможно, это обусловлено тем, что пациенты с таким сочетанием отличаются менее выраженным гиперкортицизмом, повышенным уровнем дигидроэпиандростерон-сульфата [81].

Остеодеструкция может быть обусловлена наличием полипоза носа [82], однако не описано случаев сочетания деструктивного полипоза носа со СНЛ. Часто полипоз носа необходимо дифференцировать с назальным менингоэнцефалоцеле [83, 84], поскольку ошибочная полипэктомия может привести к послеоперационной НЛ [85, 86]. Описан случай сочетания назального менингоэнцефалоцеле со СНЛ [87]. В наблюдении J. Brunon и соавт. [88] описан случай сочетания СНЛ с назальным менингоэнцефалоцеле, которое протекало на фоне повышенного ВЧД из-за наличия доброкачественной эпендимомы четвертого желудочка. Таким образом, назальное менингоэнцефалоцеле в сочетании с другими факторами может служить предпосылкой для развития СНЛ.

Кроме того, остеодеструкция может отмечаться при состояниях, связанных с гипогонадизмом, дефицитом гормона роста (синдром Прадера—Вилли [89]), снижением уровня половых гормонов (стресс [90]), инсулиноподобного ростового фактора при хронической почечной недостаточности [91], денервации костей при периферической или центральной патологии нервов, например, при периферической нейропатии [92].

Ожирение может оказывать неоднозначное влияние на развитие остеопороза. Снижение уровня соматотропного гормона на фоне ожирения приводит, с одной стороны, к повышению секреции лептина, который индуцирует развитие остеопении, воздействуя, главным образом, на гипоталамус [93]. С другой стороны, при ожирении отмечается более высокий уровень эстрогенов за счет локализующегося в жировой ткани фермента ароматазы, необходимого для их синтеза [94].

Таким образом, остеопороз является независимым фактором развития СНЛ. Возможно, эта связь осуществляется на генетическом уровне. Остеопороз может сопутствовать таким распространенным патологиям, как синдром Иценко—Кушинга, метаболический синдром (МС), хроническая почечная недостаточность, а также наследственным заболеваниям и генетическим особенностям в виде полиморфизма генов цитокинов, липопротеидов, некоторых гормонов и их рецепторов. Прямое отношение к развитию остеопороза имеет снижение уровня эстрогенов, паратгормона, остеокальцина, витамина D, кальция.

В качестве другого предполагаемого фактора развития СНЛ рассматривается метаболический синдром («синдром Х», «смертельный квартет»), определяемый как комплекс, включающий гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию, низкий уровень липопротеинов высокой плотности и артериальную гипертензию [95].

Эндокринный статус больных с МС характеризуется повышением уровня кортизола, тестостерона (у женщин), норадреналина, снижением уровня прогестерона, тестостерона (у мужчин) и соматотропного гормона [96]. С ростом гиперинсулинемии отмечается повышение уровня контринсулярных гормонов: глюкагона, тиреотропного гормона (ТТГ), тиреоидных гормонов и пролактина. Повышение уровня глюкозы в крови при МС приводит к нарушению кальциевого гомеостаза, функции остеобластов и в конечном итоге к деминерализации костей и развитию остеопороза [97]. Кроме того, гиперинсулинемия (через механизм синтеза в жировой ткани ингибитора активации тканевого плазминогена-1) приводит к замедлению скорости расщепления фибрина, способствуя формированию тромбозов [98].

Показателем тяжелого течения МС (с более высоким уровнем глюкозы в крови, большей частотой развития гипертензии) является синдром ночного обструктивного апноэ (СНОА) [99—101]. СНОА — состояние, характеризующееся повторяющейся обструкцией верхних дыхательных путей, которая приводит к эпизодам кратковременной гипоксии и фрагментации сна, иногда его относят к проявлению МС [102]. По данным J. Parish и соавт. [103], у 60% пациентов СНОА развивается в рамках МС. Примечательно, что уровень провоспалительных цитокинов TNF-α и IL-6 повышен при МС [104]. Кроме того, их роль связывают с развитием сонливости и усталости при СНОА [105]. Более того, имеются данные, что полиморфизм гена TNF-α связан с СНОА, указывая на вовлечение воспаления в патогенез этого состояния [106]. При СНОА, как и при МС, описывают увеличение активности симпатической системы, повышение уровня норадреналина в крови и уменьшение чувствительности барорецепторного рефлекса [107—109]. Некоторые авторы считают, что СНОА благодаря активации симпатической системы имеет прямое отношение к развитию артериальной гипертензии, инсулинорезистентности, повышения уровня ангиотензина II и альдостерона, гиперлептинемии, воспаления [107, 110].

В литературе [111—113] обсуждается возможное влияние фактора артериальной гипертензии на изменение ликвородинамики, что также может способствовать развитию СНЛ. Возможный механизм связан с влиянием системного артериального давления (наряду с реактивностью сосудов мозга) на изменение формы и амплитуды ликворных пульсовых волн. Так, при ангиотензининдуцированной системной артериальной гипертензии повышается ВЧД и амплитуда пульсации ликвора, а при наличии церебральной вазодилатации системное артериальное давление может быть важным фактором повышения ВЧД [112].

Таким образом, МС и его сочетание с СНОА могут быть ассоциированы с такими возможными факторами развития СНЛ, как остеопороз [114], нарушение свертывающей системы крови [98], артериальная гипертензия. Однако в литературе не описаны случаи сочетания МС и СНЛ. Возможно, данный факт связан с редкостью развития МС у женщин, которые более подвержены СНЛ.

Сосудистые мальформации головного мозга также рассматриваются в качестве важных факторов спонтанной НЛ. Скрытые мальформации основания черепа являются редкими аномалиями развития. Их часто трудно определить даже при наличии таких осложнений, как менингит или НЛ. B. Schick [115] описал наблюдение 4 пациентов со скрытыми мальформациями в области решетчатой пластинки, верхушки пирамиды височной кости, круглого отверстия, клиновидной и лобной пазух, у 3 из которых развилась НЛ. A. Ramos и соавт. [116] впервые описали случай локализации фистулы в основании черепа у пациентки 36 лет с синдромом Марфана. При спиральной КТ у нее была выявлена пневмоцефалия, ликворная фистула клиновидной пазухи и небольшой костный дефект ската основания черепа.

В исследовании M. Engelhardt и соавт. [117] наличие гиперостоза оказывало значимое влияние на развитие ликвореи после краниотомии. Краниофациальный гиперостоз характерен для синдрома Протея — патологии, связанной с соматической мутацией, которая в 30% случаев затрагивает краниофациальные структуры [118]. Нарушение строения краниофациальных структур и асимметрия черепа теоретически могут способствовать нарушению ликвородинамики и развитию СНЛ, но в литературе такие случаи не описаны. Имеется описание одного случая сочетания остеофитов и ликворной фистулы на уровне грудного отдела позвоночника [119].

Таким образом, существует множество причин, которые могут приводить к развитию СНЛ. Основными среди них являются гиперпневматизация клиновидной кости, ВЧГ, остеопороз и СПТС. Наиболее подвержены стойкой, рецидивирующей СНЛ многорожавшие женщины старше 50 лет, страдающие ожирением, артериальной гипертензией. Следует помнить о возможном влиянии на развитие СНЛ наличия у пациента МС, СНОА, синдрома Иценко—Кушинга, стойкой артериальной гипертензии, генетической патологии.

Основополагающими в патогенезе НЛ являются особенности анатомического строения передней и средней черепных ямок. Небольшие разрывы паутинной оболочки могут возникать даже при незначительной внутричерепной патологии вследствие неоднородного строения костей, образующих основание черепа (отсутствия раздельных наружной, внутренней пластинки и диплоического слоя между ними; наличия воздухоносных полостей и многочисленных отверстий для прохождения черепных нервов и сосудов), несоответствия между эластичностью и упругостью костей в парабазальных и базальных отделах черепа, плотного прилегания ТМО.

По одним данным [57], первичная СНЛ возникает при сочетании повреждений мозговых оболочек и костного дефекта в основании черепа на фоне постоянно или периодически повышающегося ВЧД, которое препятствует самостоятельному закрытию такой фистулы. По другим данным [120], развитие локальной резорбции тканей в области передних отделов основания черепа возможно и при нормальном ВЧД. Чаще всего такие фистулы образуются в паутинной и твердой мозговых оболочках, тесно связанных с обонятельными нитями, которые проходят через тонкую ситовидную пластинку. По результатам экспериментов, проведенных C. Johanston и соавт. [121] на крысах, большая часть ЦСЖ оттекает через отверстия ситовидной пластинки и вдоль обонятельных нитей проникает в подслизистое пространство носа и глазницы, откуда реабсорбируется лимфатическими капиллярами в шейные лимфатические узлы, а оттуда — в венозное русло. Можно предположить наличие в области ситовидной пластинки врожденных дефектов, которые формируются в эмбриональном периоде и предрасполагают в дальнейшем к развитию СНЛ. Однако врожденные дефекты при CНЛ чаще всего локализованы в клиновидном синусе (39—42,9%), решетчатой кости (28,6—29%) и ситовидной пластинке (26—28,6%) [17]. Реже дефекты могут находиться в задней стенке лобной пазухи.

Наиболее распространенным источником НЛ является дефект в основании передней черепной ямки, которая связана с полостью носа через ячейки решетчатой кости и лобную пазуху [122]. Клиновидная пазуха, как и каменистая часть височной кости, реже вовлекается в генез СНЛ [123]. По данным S. Mukkamala и соавт. [124], при обследовании 53 пациентов с НЛ различной этиологии (в том числе и спонтанной) фистула в 39% случаев локализовалась в области решетчатой пластинки и ячеек решетчатой кости, в 15% — распространялась в лобную пазуху и также в 15% — в область турецкого седла и клиновидную пазуху. Однако в исследованиях, посвященных анализу только СНЛ, типичными местами локализации фистул были передняя часть латеральной стенки клиновидной пазухи и основание средней черепной ямки (82%) [38], решетчатая пластинка (28,5%), задняя и латеральная стенки клиновидной пазухи (42,9%) [17]. По мнению P. Shetty и соавт. [38], область перехода латеральной стенки клиновидного синуса в основание средней черепной ямки по структуре является одной из самых слабых, что служит предрасполагающим фактором к образованию переднемедиального височного энцефалоцеле (одного из пяти основных типов височных энцефалоцеле) [125].

По данным P. Shetty и соавт. [38], у 10 (91%) из 11 пациентов со СНЛ присутствовала избыточная пневматизация латеральной стенки клиновидной пазухи. Авторы полагают, что вектор пульсации ЦСЖ, действуя вдоль переднемедиальной части средней черепной ямки, формирует изогнутую кнаружи конфигурацию латеральной стенки клиновидной пазухи. Таким образом, уровень ликворного давления наряду с эффектом гидростатической пульсации приводят к образованию в местах выростов паутинной мозговой оболочки вдавлений или небольших отверстий, к которым прилегает мозговая ткань или мягкая/твердая мозговая оболочка [126, 127]. Фиксация этих мозговых оболочек в местах формирующихся вдавлений приводит к постепенному истончению ТМО и ее фенестрации с образованием арахноидального дивертикула или ликворной фистулы при разрыве паутинной оболочки. D. Russell [126], J. Hubbard и соавт. [128] считают, что периодическое повышение ВЧД (при напряжении, чихании, кашле), нарушение целостности паутинной оболочки способствуют истончению ТМО и кости.

J. O’Connell [8] полагал, что изменения ВЧД могут быть связаны также с эпизодами гипоксии.

Таким образом, сочетание пневматизированных латеральных частей клиновидной кости и арахноидальных вдавлений на основании средней черепной ямки является важным фактором, предрасполагающим к развитию СНЛ. Локализация фистулы в латеральной области клиновидной кости и большие дефекты основания черепа также увеличивают вероятность возникновения рецидивирующей формы СНЛ [129].

Таким образом, патогенез СНЛ сложен и многообразен. Чаще всего СНЛ обусловлена сочетанием множества факторов, часть из которых до сих пор остается неизвестной. Общепризнанными этиологическими факторами СНЛ являются врожденные дефекты основания черепа, гиперпневматизированный клиновидный синус, синдром пустого турецкого седла, а также ожирение. Значимую роль в этиологии и патогенезе заболевания могут играть состояния, сопровождающиеся повышением ВЧД, остеопорозом, нарушениями свертывающей системы крови. Среди факторов риска выделяют возраст старше 45 лет, женский пол, ожирение III—IV степени, гипертоническую болезнь, хронические заболевания верхних дыхательных путей. Следует помнить о возможном влиянии на развитие спонтанной назальной ликвореи МС, синдрома ночного обструктивного апноэ, синдрома Иценко—Кушинга, генетической патологии.

Необходимо продолжить изучение причин СНЛ с целью разработки эффективных методов ее профилактики и лечения.