Эпилептический статус является грозным осложнением послеоперационного периода у пациентов с нейрохирургической патологией, значительно ухудшающим прогноз основного заболевания и повышающим риск неблагоприятного исхода. Поврежденная во время нейрохирургического вмешательства или тяжелой черепно-мозговой травмы ткань головного мозга может являться причиной формирования очага патологической электрической активности клеток мозга, как правило, проявляющейся различными вариантами судорожных припадков. Частота этого осложнения при нейрохирургических вмешательствах достигает 5—20%, в зависимости от локализации новообразования [1, 10, 11]. Ведущими в этом отношении являются кортикальные или оболочечные поражения, а основным проявлением становятся парциальные или генерализованные эпилептические припадки. Однако в определенной ситуации патологическая электрическая активность клеток мозга может протекать без характерных клинических проявлений, а реализуется бессудорожным приступом или даже бессудорожным эпилептическим статусом (БЭС) [35, 39, 40, 50]. Бессудорожный эпилептический приступ, и в особенности эпилептический статус, может быть причиной нарастания общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, вплоть до развития коматозного состояния. В такой клинической ситуации выявление причины коматозного состояния затруднено. По этой же причине также вероятно отсроченное назначение противосудорожных препаратов, что может привести к формированию стойкого эпилептогенного очага и тяжелому вторичному повреждению мозга в результате гибели нейронов. Впервые понятие бессудорожного эпилептического статуса было введено G. Celesia в 1976 г. [12].

Цель настоящей работы — обобщение основных клинических характеристик БЭС и привлечение внимания клиницистов к серьезной проблеме диагностики и терапии БЭС.

Определение. Наиболее точное определение бессудорожного эпилептического статуса, предложенное Epilepsy Reseach Foundation Workshop, включает следующие положения:

1. Клинически выявляемые изменения уровня сознания или другие эквиваленты: изменение положения глазных яблок, нистагм, вегетативные проявления (гипергидроз, тахикардия, изменение цвета кожных покровов).

2. Наличие характерных спайковых проявлений, выявляемых при проведении ЭЭГ-мониторинга.

3. Положительный эффект от терапии антиконвульсантами в виде нормализации ЭЭГ и исчезновения клинической симптоматики.

БЭС в последние годы привлекает все больше внимания, поскольку некоторые его аспекты недостаточно разработаны, в частности, при различных острых церебральных поражениях, когда БЭС существенно ухудшает прогноз. В подобной ситуации по клинической картине заболевания, как правило, трудно заподозрить БЭС: данные ЭЭГ имеют решающее значение для диагностики.

Частота встречаемости. Частота встречаемости БЭС различная, по данным разных авторов, и колеблется от 7,5 до 65% и даже 89% в исследуемых сериях больных [1—20, 34, 35, 47, 49, 51, 59, 60, 67, 68]. Это зависит в значительной степени от использованных методов диагностики и от контингента больных. Среди больных с острыми церебральными повреждениями частота встречаемости БЭС намного выше по сравнению с больными с другой патологией.

У пациентов с опухолями головного мозга после нейрохирургических вмешательств БЭС встречается в 20% случаев всех эпилептических статусов [1].

У больных в септическом состоянии, находящихся в коме, бессудорожные приступы были выявлены в 10% наблюдений [70]. Среди пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой БЭС выявлялся у 3% пациентов [3]. При субарахноидальном кровоизлиянии БЭС диагностировали в 8% наблюдений [71, 76]. Развитие БЭС после субарахноидального кровоизлияния в большинстве наблюдений приводило к неблагоприятному исходу [1, 76]. При паренхиматозном кровоизлиянии развитие БЭС сочеталось с нарастанием смещения срединных структур и клиническим ухудшением [51]. Основной причиной неблагоприятных исходов пациентов являются поздняя диагностика и начало терапии БЭС, вызванного острым церебральным поражением. Закономерность прогнозов и исходов при БЭС такая же, как при судорожном эпилептическом статусе; прогноз тем хуже, чем длительнее статус. J. Yong и соавт. [50] на основании мультивариантного регрессивного анализа установили, что развитие БЭС при острых повреждениях мозга повышает риск летальных исходов на 46%.

Этиология. Причиной БЭС является ряд самых различных клинических состояний, манипуляций и использование фармакологических препаратов: хирургия опухолей головного мозга, пневмоцефалия [1], церебральная ангиография [55], применение цефалоспоринов третьего поколения [21, 36, 45, 52, 53], теофиллина [42], солей лития [31], фосфамида [32], тиагабина [25, 28, 33], карбамазепина [40], черепно-мозговая травма [54], проведение хронического гемо- [24] и перитонеального диализа [13], болезнь Крейтцфельда—Якоба [14, 51], спонтанные субарахноидальные и интравентрикулярные кровоизлияния [16, 20, 35], склерозирующий энцефалит [4], аномалии развития мозга [57], герпетический энцефалит [22], некротизирующий лейкоэнцефалит [19], ВИЧ-инфекция [15], нейросифилис, метастазы в головной мозг [6], последствия электросудорожной терапии [44] и височной лобэктомии [11, 17], и, наконец, отмена приема бензодиазепинов [43], синдром хромосомы 20 [26].

Возможно, перечень этих причин развития БЭС даже не является полным, но и в имеющемся виде он впечатляет и наводит на мысль о неспецифичности БЭС.

Патогенез. Эпилептиформная активность ведет к бессознательному состоянию в результате избыточного возбуждения церебральной активности, соответствующей повышенной концентрации возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамат, аспартат) и снижение содержания тормозящих (ГАМК) в головном мозге.

Локальная кортикальная гиперперфузия выявлялась у 78% пациентов, находящихся в БЭС, по данным перфузионной компьютерной томографии [27, 77], что соответствовало преходящим клиническим симптомам и изменениям на ЭЭГ, однако наиболее вероятно это являлось следствием БЭС, а не его первопричиной.

Клиника. К клиническим проявлениям БЭС относятся угнетение сознания, степень которого может изменяться, ажитация, патологические движения глазных яблок (включая отклонения глазных яблок и нистагм), афазия и вычурное положение конечностей. Преходящая тяжелая антероградная амнезия была описана у пациентов с БЭС после височной лобэктомии [17]. У пациентки с фронтальным БЭС клинические симптомы манифестировали с соматических галлюцинаций [46, 64, 74, 75].

Пациенты с БЭС демонстрировали большое разнообразие клинических симптомов, включая от едва различимого снижения памяти и необычного поведения до острых психозов и коматозного состояния [84]. Это разнообразие и определило отсутствие общепринятой классификации клинических проявлений бессудорожного ЭС в настоящее время [59].

Классификация БЭС. Согласно современным представлениям, БЭС разделяется [37, 52—58, 69, 72, 73, 79]:

1. Генерализованный статус:

А. Типичный абсансный

Б. Атипичный абсансный

В. Поздний абсансный

2. Парциальный статус:

А. Простой парциальный

Б. Сложный парциальный

В. Немой (скрытый) бессудорожный.

Ниже приведем более подробное клиническое описание различных вариантов БЭС.

Типичный абсансный статус. Характеризуется различной степенью нарушения сознания, снижением спонтанной активности, замедлением речи, галлюцинациями, ритмичным подергиванием век. Возникает, как правило, внезапно и длится от нескольких минут до недель. Типичный абсансный статус может запускаться или завершаться с помощью генерализованного судорожного статуса, провоцироваться тахипноэ, гипервентиляцией, лихорадкой. Внеприступная ЭЭГ выглядит как нормальная основная активность. При ЭЭГ-исследовании во время БЭС выявляется 3 Гц спайк — волновая активность, которая начинает постепенно замедляться со временем [56, 62].

Атипичный абсансный статус. Дополнительные клинические проявления этого варианта БЭС — прежде всего трепетание век и гримасы. Пациенты часто ощущают замедление мыслей. Фактором риска развития этого варианта БЭС является синдром Леннокса—Гасто (фармако-резистентная симптоматическая генерализованная эпилепсия) [88]. Провоцирующим фактором является назначение при идиопатической генерализованной эпилепсии карбамазепина, фенитоина, вигабатрина. Внеприступная ЭЭГ характеризуется продолженным генерализованным замедлением. При ЭЭГ во время БЭС выявляется 3 Гц спайк — волновая активность [23, 66].

Поздний абсансный статус. Этот вариант генерализованного БЭС характеризуется продолженными эпизодами дезориентации у пожилых пациентов в диапазоне от легкой амнезии до ступора. Типичный возраст манифестации этого варианта БЭС 60—70 лет жизни. При этом часто ошибочно диагностируются психические заболевания. Примечательно, что 50% пациентов с этим вариантом БЭС имели идиопатическую генерализованную эпилепсию в подростковом возрасте. Провоцирующим фактором может быть интоксикация психотропными препаратами. При ЭЭГ-исследовании во время БЭС выявляется частая, неправильной формы 0,5—4 Гц спайк-волновая активность [79].

Простой парциальный статус. Этот вариант БЭС только в 5—10% наблюдений протекает без моторных проявлений. При этом сознание сохранено, иногда жалобы пациентов трудно подтвердить объективным обследованием. Могут быть слуховые, афатические, чувствительные, вкусовые, обонятельные, психические, вегетативные, зрительные симптомы и измененное поведение. Этот вариант БЭС может развиваться на фоне длительно существующей фокальной эпилепсии. При ЭЭГ во время БЭС выявляются региональные спайки и спайк-волновые комплексы, с мезиотемпоральным фокусом, часто негативные [88].

Сложный парциальный статус. Этот вариант БЭС характеризуется угнетением сознания, оральными и/или мануальными автоматизмами. Частым клиническим проявлением является застывший взор с аурой. Клинические симптомы флюктуируют с постепенным нарастанием очаговой симптоматики. Часто проявляются височные и лобные приступы. При ЭЭГ во время БЭС выявляются региональные спайки, спайк-волны, ритмичная дельта-активность, часто билатеральные паттерны [30, 88].

Немой (скрытый) бессудорожный статус. Развивается у пациентов, находящихся в коме. Для этого варианта характерны «скрытые» моторные проявления (подергивания век, девиация глазных яблок). На ЭЭГ продолженная электрографическая судорожная активность. Характерно, что патологические паттерны при этой форме БЭС не чувствительны к фотостимуляции.

Диагностика БЭС. Основными диагностическими критериями БЭС являются различные варианты снижения уровня бодрствования и нарушения сознания, сопровождающиеся эпилептиформными изменениями на ЭЭГ.

По данным исследования О. Al-Mefty и соавт. [1], в которое вошли 7 пациентов, оперированных по поводу опухолей основания черепа и находившихся в послеоперационном периоде в бессудорожном статусе, основным клиническим проявлением этого состояния была кома. При осмотре фокальные неврологические симптомы отсутствовали, и данные дополнительных методов (КТ, МРТ, МР-ангиография, лабораторные методы диагностики) не объяснили причин коматозного состояния. Только проведенный в течение 24 ч видео-ЭЭГ мониторинг выявил патологическую приступную активность в виде 1—3 Гц медленно волновой активности.

ЭЭГ-картина при БЭС на фоне острых церебральных поражений выглядит таким образом: эпилептиформные разряды накладываются на деформированный и обычный замедленный фон. Что касается ЭЭГ эпилептиформного паттерна — он представлен фактически односторонними полушарными разрядами, которые могут быть акцентированы соответственно очагу поражения и иметь характер комплексов острая — медленная волна, частотой примерно 1—1,5 Гц [7, 30, 34, 38]. Ранее подобная ЭЭГ-картина описывалась как полушарные латерализованные эпилептиформные нарушения (PLEDS), но расценивалась как феномен, а не проявления БЭС. Однако у 12—24% больных могут иметь место и генерализованные разряды, что прогностически неблагоприятно [29, 41, 65].

Следовательно, диагноз БЭС требует высокой степени клинической настороженности, особенно у пациентов со снижением уровня бодрствования, находящихся в отделении нейрореанимации, и может быть подтвержден только с помощью ЭЭГ-мониторинга.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводится с энцефалитом, мигренью с аурой, посттравматической амнезией, с постприступной спутанностью, психическими заболеваниями, интоксикацией различными веществами, глобальной преходящей амнезией [30, 34].

Терапия [48, 63, 78, 79]. Терапия БЭС принципиально не отличается от терапии судорожного эпилептического статуса. Начальная терапия БЭС предпочтительна с внутривенного введения лоразепама в дозе 0,1 мг/кг. Можно начать с низких доз лоразепама 4 мг и повторить эту дозу, если статус продолжается по данным ЭЭГ-мониторинга. Однократное введение 4 мг лоразепама было эффективно у 80% пациентов с эпилептическим статусом. Если внутривенное введение лоразепама недоступно, вместо него следует ввести внутривенно 10 мг диазепама, а сразу за ним фенитоин в дозе 18 мг/кг или эквивалентную дозу фосфенитоина. Фенитоин должен вводиться в виде непрерывной инфузии со скоростью 50 мг/мин.

Терапию резистентного генерализованного судорожного и бессудорожного эпилептического статуса рекомендуется начинать сразу с инфузии мидазолама (0,2 мг/кг внутривенно болюсно, затем 0,1—0,4 мг/кг/ч внутривенно) или пропофола (2—3 мг/кг внутривенно болюсно, а затем 1—2 мг/кг, а затем 5—10 мг/кг/ч внутривенно) или тиопентала (3—5 мг/кг болюсно, затем дальнейшее болюсное введение 1—2 мг/кг каждые 2—3 мин до тех пор, пока приступы не прекратятся, затем продолженная инфузия со скоростью 3—7 мг/кг/ч).

Эффективность терапии подтверждается контролем ЭЭГ, требуется достижение burst suppression (феномен вспышка — подавление), который необходимо поддерживать в течение 24 ч [61].

Терапия рефрактерного комплексного парциального эпилептического статуса включает: пентобарбитал — в начале в/в болюсно 20 мг/кг или 50 мг/мин; вальпроевую кислоту: внутривенно болюсно 25—45 мг/кг в/в или со скоростью 6 мг/кг/мин; леветирацетам: внутривенно болюсно 1000—3000 мг за 15 мин. В настоящее время из-за отсутствия сравнительных исследований нет окончательной ясности, какой из этих препаратов более эффективен.

Таким образом, БЭС — серьезное, угрожающее жизни состояние, способное привести к коме и летальному исходу. При острых поражениях мозга БЭС осложняет основное заболевание относительно часто — в среднем у 20% пациентов, что существенно ухудшает прогноз заболевания. В связи с трудностями диагностики — отсутствие специфичных клинических проявлений — БЭС часто остается нераспознанным и соответственно терапия его не проводится. Единственным достоверным методом диагностики скрытой эпилептиформной активности является продолженный ЭЭГ-мониторинг.