Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Практические проблемы современной нейроанестезиологии

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2011;75(1): 47-56

Просмотров : 257

Загрузок : 12

Как цитировать

Лубнин А. Ю. Практические проблемы современной нейроанестезиологии. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2011;75(1):47-56.
Lubnin A Yu. Practical problems of contemporary neuroanesthesiology. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2011;75(1):47-56.

Авторы:

Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Все авторы (1)

a:2:{s:4:"TEXT";s:75797:"

Современная анестезиология давно уже перестала быть той примитивной, хотя и сложной специальностью, когда анестезиолог должен был лишь обеспечить сам процесс проведения хирургической операции. Хороший анестезиолог давно уже превратился в настоящего специалиста по периоперационной медицине, о чем свидетельствует и характер руководств, публикуемых в последнее время [25, 41, 56]. Нейроанестезиология как субдисциплина нашей большой и многогранной специальности сформировалась еще в 1963 г. с выходом первого руководства проф. Хантера [8]. Выпущенные с тех пор достаточно многочисленные руководства по нейроанестезиологии, а в последнее время и по нейроинтенсивной терапии, все больше представляют собой издания, где собственно анестезиология занимает лишь незначительную часть. Взять хотя бы уникальное руководство, выпущенное под редакцией ныне покойного проф. М. Элбина [55]. Это удивительно, но правильно: без знания патофизиологии интракраниальных процессов, без понимания характерных системных нарушений, возникающих в организме нейрохирургического больного, крайне сложно успешно добраться до выписки этого самого больного, а ведь хотелось бы еще в хорошем состоянии. Этому и посвящена настоящая лекция, естественно, в том виде, как это все представляется автору. Лекция ни в коей мере не претендует на рассмотрение всех проблем, но посвящена лишь основным, на мой взгляд, наиболее клинически важным и до сих пор не нашедшим своего адекватного клинического решения.

1. Предоперационное обследование и оптимизация состояния больного

К великому сожалению, следует признать, что, несмотря на весь впечатляющий прогресс современной медицины, мы совсем недалеко продвинулись в этом вопросе. Даже в ситуации плановой хирургии больные зачастую поступают недостаточно обследованными или просто необследованные. Все что у нас есть — это (в лучшем случае) амбулаторная карта нашего будущего пациента, содержащая трудно или вообще малочитабельные записи предыдущих обследований или результаты время от времени проводившихся анализов. Что, между прочим, сильно отличается от обследования по основной (в нашем случае нейрохирургической) патологии. Именно здесь анестезиологу приходится в первый раз применить свое врачебное искусство. За период этого недолгого предоперационного (в нашей клинике предгоспитализационного) осмотра анестезиолог должен попытаться выявить того самого «проблемного» больного, который вдруг по непонятным всем причинам начнет стремительно «разваливаться» в послеоперационном периоде. Тут приходится рассчитывать прежде всего на себя и на небольшой спектр доступных диагностических исследований. Анамнез является в этой ситуации ведущим инструментом. Простые, в принципе, вопросы зачастую дают достаточно полную информацию о больном: легочные проблемы; курение, его стаж и объем (обычно — 1 пачка в день); наличие астмы и профессиональных вредностей; рабочие цифры АД, получаемое (а чаще нет) лечение; жалобы на сердце; толерантность к физической нагрузке (самое простое — сколько лестничных пролетов может пройти больной без остановки); наличие и суточное распределение периферических отеков; проблемы с желудочно-кишечным трактом, печенью, почками; анамнез ранее перенесенных хирургических вмешательств в условиях общей анестезии; аллергоанамнез; наличие варикозных вен нижних конечностей (!); наличие патологической кровоточивости; прогнозируемая интубация трахеи. Это основной перечень вопросов, которые позволяют заподозрить скрытую проблему.

Важно понимать, анестезиолог ни в коей мере не заменяет собой всех специалистов современной медицины. На этом этапе его задача проста: понять, что проблема есть и, если время и состояние пациента это позволяют, определить перечень дополнительных обследований у соответствующих специалистов. Не будем, однако, обольщаться. Прогностическая ценность ЭКГ покоя, например, в отношении периоперационных ишемических нарушений не превышает 15%, а эхокардиография покоя — 18% [34]. Еще труднее с диагностикой нарушений в системе гемостаза. Частота встречаемости болезни фон Виллебранда, например, составляет 1% в популяции, а это совсем немало. С тромбофилиями ситуация еще сложнее. За последнее десятилетие наши коллеги терапевты еще нам добавили проблем с частым назначением, видимо оправданным, дезагрегантов и антикоагулянтов. Касательно последней проблемы, мы выработали за последнее время рациональный подход: тромбоэластографическое исследование, которое проводится в нашей клинике, занимает 40 мин и позволяет подтвердить наличие или отсутствие проблемы [3]. Примечательно, что более чем у половины больных прием дезагрегантов (аспирин, плавикс), по нашим данным, не сопровождается развитием гипокоагуляции и не требует отсрочки оперативного вмешательства (т.е. терапевтический эффект у этих пациентов так и не был достигнут). Тем не менее главным посылом этой части моего изложения является то, что анестезиолог должен быть максимально настороженным в отношении любых скрытых соматических проблем.

2. Премедикация у нейрохирургических больных и прежде всего у детей

Нейрохирургическому больному, как и любому нормальному человеку, если у него сохранены высшие корковые функции, свойственно волноваться перед предстоящей ему операцией. Это волнение может представлять для него реальную угрозу, как, например, для больного с артериальной аневризмой (стрессовая артериальная гипертензия и риск разрыва аневризмы), либо просто создавать неблагоприятный фон для любых действий врача. Снять это психоэмоциональное напряжение — наша очевидная задача. Однако здесь все не так просто. Возможности современной психофармакологии кажутся безграничными. Клинически наиболее часто используемыми и эффективными в настоящее время признаны бензодиазепины, но как их эффективно использовать? У взрослых пероральные препараты и внутримышечные формы вполне эффективны. Сложнее обстоит дело с детьми, любой укол или даже ректальное введение у которых уже может спровоцировать серьезный стресс. Крайне привлекательной альтернативой представляются пероральная премедикация или другие малоинвазивные формы введения препаратов (сироп мидазолама, его назальный спрей, леденцы с фентанилом). К сожалению, для нас это пока нереально. Видимо, еще очень долго эти лекарственные формы не будут зарегистрированы в нашей стране. Но человеческая мысль ищет выходы. Так, в замечательной стране Индии, сопоставимой с нашей по проблемам медицины, L. Misra и соавт. [40] показали, что у детей с нейрохирургической патологией для целей пероральной премедикации с успехом может быть использован обычный инъекционный мидазолам. Мы тоже занялись этой проблемой, но использовав комбинацию мидазолама (0,5 мг/ кг) и кетамина (3 мг/кг), которая оказалась даже более эффективной, чем только мидазолам, даже в большей дозировке (0,75 мг/кг) [6]. Время достижения эффективной седации в среднем составляло 15 мин при отсутствии серьезных негативных эффектов (рис. 1).

Рисунок 1. Время наступления эффекта после перорального применения комбинации кетамина и мидазолама.
Следует отметить, что этот подход может быть с успехом применен не только перед плановым нейрохирургическим вмешательством, но и в других ситуациях, как то: седация при диагностических исследованиях (КТ, МРТ, ангиография), ограниченно болезненных манипуляциях (люмбальная пункция, перевязки в предоперационном периоде).

3. Компоненты анестезиологического обеспечения

Ингаляционные анестетики. Длительное время ингаляционные анестетики были не слишком желательным компонентом анестезиологического обеспечения у больных с интракраниальной патологией прежде всего из-за их не слишком позитивного эффекта на основные показатели интракраниальной системы: увеличение мозгового кровотока, внутричерепного объема крови, внутричерепного давления, хотя и на фоне существенной депрессии церебрального метаболизма [39]. Ситуация изменилась за последние годы прежде всего в связи с появлением на отечественном рынке современных ингаляционных анестетиков форана и севорана, а также аппаратуры, способной работать по схемам low flow или minimal flow. В настоящее время общепризнано, что у нейрохирургических больных, без грубых нарушений в интракраниальной системе, проведение анестезии на основе ингаляционных анестетиков вполне допустимо, нежелательные эффекты ингаляционных анестетиков (увеличение мозгового кровотока, внутричерепного объема крови и ВЧД) могут быть легко компенсированы таким простым маневром, как умеренная гипервентиляция, механизмы эффекта которой не нарушаются под действием ингаляционных анестетиков [13, 28, 44].

Отношение к такому старому анестетику, как закись азота, в целом можно оценить как более негативное, чем позитивное. Абсолютными противопоказаниями для ее использования у нейрохирургических больных являются: пневмоцефалия, частота которой даже после супратенториальных вмешательств составляет 100% [45], операции, выполняемые в положении больного сидя на операционном столе из-за риска аггравации воздушной эмболии [50], нарушения механизмов ауторегуляции мозгового кровотока [30]. Закись азота дает мощный вазодилатирующий эффект в комбинации со всеми ингаляционными анестетиками [53] и подавляет спайковую активность, что делает недопустимым ее применение в хирургии фармрезистентных форм эпилепсии [48]. Кроме того, последние экспериментальные исследования показали, что закись азота стимулирует развитие воспалительного ответа как в стенках церебральных капилляров, так и в самом мозговом веществе [35]. В остальных случаях закись азота просто не имеет каких-либо преимуществ перед пропофолом.

Ксенон. Крайне перспективным направлением, в особенности для нейрохирургических больных, признается ксеноновая анестезия. Относительно давно применяемая в клинической практике в России, она только 2 года как стала официально разрешенной в Европе и до сих пор не разрешенной в США. Примечательно, что и в Европе клиническое применение ксеноновой анестезии связано с рядом ограничений. Так, не разрешено ее применение у нейрохирургических больных с интракраниальной патологией. Последние 2 года мы используем ксенон в качестве базового анестетика при нейрохирургических вмешательствах и смогли оценить его несомненные достоинства. 1. Минимальные системные гемодинамические эффекты, что позволяет использовать его даже у больных с тяжело нарушенной контрактильной способностью миокарда, как это имело место в одном из наших клинических наблюдений, где ксеноновая анестезия была применена у молодого человека с интрамедуллярной опухолью шейного отдела спинного мозга и дилатационной кардиомиопатией с фракцией выброса 20% [18]. 2. Отсутствие каких-либо токсических эффектов в связи с полной химической инертностью ксенона, а также доказанным отсутствием мутагенного и тератогенного эффектов. 3. Высокая управляемость уровнем анестезии и, что крайне важно, с позиции нейроанестезиологии, — максимально быстрое восстановление сознания после окончания операции. 4. Отсутствие выраженных негативных эффектов на основные показатели интракраниальной системы. Ксенон, по нашим данным, у относительно сохранных нейрохирургических больных (без грубых интракраниальных нарушений) не вызывает увеличения ВЧД, внутричерепного объема крови, мозгового кровотока, не стимулирует эпиактивность, вызывает умеренную депрессию церебрального метаболизма [19, 20]. Относительным недостатком ксенона является его дороговизна, что требует специальных подходов к снижению его расхода (применение специальных наркозно-дыхательных аппаратов, позволяющих работать по закрытому контуру [16,17]; система сбора и рециклинга ксенона и др.). Нейрохирургические вмешательства характеризуются большой продолжительностью (среднее время операции в нашей клинике составляет 4,5 ч), и оказалось, что при продолжительности анестезии более 4 ч ксенон становится более экономически эффективным, чем тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола [46].

В остальном же следует признать, что наиболее предпочтительным для нейрохирургических больных признается схема тотальной внутривенной анестезии на основе внутривенной инфузии пропофола, лучше которой пока человечество ничего не придумало [26, 29, 44, 52].

Анальгетический компонент анестезиологического обеспечения при нейрохирургических вмешательствах традиционно решается за счет применения различных наркотических анальгетиков. Отечественная фармакология, однако, не оставляет нам каких-либо альтернатив, и мы, в отличие от наших зарубежных коллег, имеем только один препарат для этих целей — фентанил. Тем не менее и в этом отношении нам удалось использовать интересную альтернативу: это незаслуженно забытая комбинация регионарной анестезии скальпа (блокада местным анестетиком точек выхода основных краниальных нервов, иннервирующих скальп, и местной анестезии, выполняемой по ходу кожного разреза [10]. Применение такого подхода дало ряд положительных моментов: 1) значительное снижение расхода наркотических анальгетиков в ходе операции (возможность быстрого пробуждения больного по окончании операции); 2) исключительная гемодинамическая и эндокринно-метаболическая стабильность; 3) эффективная профилактика послеоперационного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. В настоящее время в нашей клинике применение локо-регионарной анестезии получило крайне широкое распространение, чему в немалой степени способствовало появление на отечественном фармацевтическом рынке хороших местных анестетиков — бупивакаина и в особенности ропивакаина.

Контроль глубины анестезии. Проблема контроля глубины анестезии с целью профилактики как незапланированного восстановления сознания, так и чрезмерно глубокой анестезии (последняя — доказанный фактор увеличения частоты послеоперационных когнитивных расстройств, в особенности у пожилых больных) в настоящее время в полной мере осознана анестезиологической общественностью. Для контроля глубины анестезии в настоящее время разработан ряд специальных устройств, работающих на основании различных принципов: биспектральный индекс (БИС), наркотренд, энтропия, стволовые вызванные потенциалы, окулярный микротремор и др., среди которых БИС представляется наиболее изученным и эффективным [33, 43, 49, 52]. Однако у больных с патологией ЦНС и тем более в ходе нейрохирургических операций на мозге до сих пор опыт применения БИС-мониторинга весьма ограничен [24, 36, 38, 42, 51]. В течение последних 5 лет мы достаточно широко используем мониторинг глубины анестезии в ходе интракраниальных вмешательств с помощью БИС. Вот лишь некоторые положительные моменты его применения. 1. Профилактика незапланированного восстановления сознания. Нейрохирургические вмешательства на головном мозге весьма коварны в этом аспекте. Болевые ощущения наиболее интенсивны в начале операции (этап разреза мягких тканей и трепанация), на остальных же этапах вмешательства, так как мозговое вещество не имеет болевых рецепторов, болевые ощущения минимальны. Кроме того, применение локо-регионарной анестезии еще более снижает расход наркотических анальгетиков (по нашим данным, частота незапланированного восстановления сознания при применении ЛРА, по данным БИС-мониторинга, приближается к 25%). 2. Управляемость гипнотическим компонентом анестезии при сложных нейрохирургических вмешательствах, требующих применения схемы «asleep — awake — asleep» («краниотомия в сознании» при удалении опухолей из речевых зон мозга и при хирургическом лечении фармакологически резистентной эпилепсии; функциональные нейрохирургические вмешательства при хронических болевых синдромах и гиперкинезах). 3. Контроль функционального состояния ствола мозга при вмешательствах на структурах задней черепной ямки. 4. Проведение анестезии и седации у пациентов с исходно нарушенным уровнем бодрствования. 5. Более быстрое пробуждение по окончании операции. Последний фактор представляется в настоящее время достаточно актуальным прежде всего в связи с развитием концепции «Fast tracking» и в нейрохирургии. Так же как и в других областях хирургии, в нейрохирургии за последние годы четко обозначилась тенденция увеличения малоинвазивных и малотравматичных вмешательств. Это прежде всего эндоскопические вмешательства на ликворной системе, позвоночнике, гипофизе, придаточных пазухах. После таких вмешательств пациент, как правило, должен быстро проснуться в условиях палаты пробуждения, переведен в отделение, вечером дня операции активизирован и выписан (при условии отсутствия осложнений) на следующий день. Естественно, для решения такой задачи нужны, с одной стороны, анестетики и адъюванты с хорошо управляемым, прогнозируемым и коротким эффектом, с другой — контроль глубины анестезии.

3. Проблемы раннего послеоперационного периода

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). Интересно, что ПОТР достаточно долгое время не рассматривалась в качестве серьезной клинической проблемы. Однако в настоящее время уже ни у кого не вызывает сомнения, что это серьезное осложнение раннего послеоперационного периода может привести к серьезным негативным последствиям для больного. В аспекте нейрохирургического пациента я бы выделил два клинических момента: 1) реальная опасность аспирации рвотными массами у больных с бульбарными нарушениями; 2) острое выраженное повышение АД, практически неизбежно сопровождающее рвотный акт. В настоящее время доказано, что именно острое и выраженное повышение АД и есть та самая частая причина развития такого грозного осложнения раннего послеоперационного периода у нейрохирургического больного, как формирование гематомы, опережающей по своему значению даже такую причину, как нарушения системы гемостаза. Это как бы одна сторона проблемы. С другой стороны, нейрохирургические больные составляют, бесспорно, особый контингент высокого риска по развитию ПОТР. Лидируют в этом отношении пациенты с патологией задней черепной ямки, хиазмально-селлярной области и больные с ликворной гипотензией (имплантация шунтирующих систем, наружные ликворные дренажи). Детский возраст пациента еще более увеличивает риск развития осложнения.

Профилактика ПОТР в настоящее время в значительной степени разработана. Доказан противоэметический эффект двух препаратов: пропофола и дексаметазона, которые достаточно часто используются у нейрохирургических больных. Но по выраженности антиэметического эффекта их скорее сложно рассматривать как некий благоприятный фон в отличие, например, от ингаляционных анестетиков и наркотических анальгетиков. Настоящим прорывом в эффективной профилактике ПОТР послужило введение в клиническую практику препаратов типа ондансетрона. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в нашей клинике, у наиболее рискованного в плане развития ПОТР контингента больных (дети с опухолями ЗЧЯ), мы убедились, с одной стороны, в актуальности проблемы — частота ПОТР в группе плацебо составила 95%, с другой — в эффективности применения ондансетрона (снижение частоты ПОТР в 4 раза) [21].

Послеоперационный болевой синдром. Эта клиническая проблема долгое время абсолютно недооценивалась анестезиологами. По каким-то причинам бытовало общепринятое мнение, что нейрохирургический больной в отличие от оперированного на органах грудной или брюшной полости в послеоперационном периоде болевых ощущений не испытывает, либо они пренебрежимо малы. Возможно, это было следствием представления о том, что послеоперационный болевой синдром формируется прежде всего в результате натяжения тканей в зоне операции. Возможно, это и так, но другие механизмы формирования болевого синдрома никто не отменял. Знаковым для понимания этой клинической проблемы стал 2005 г., когда в European Journal of Anaesthesia были опубликованы результаты исследования G. Roberts [47], который провел анкетирование пациентов нейрохирургических отделений Великобритании и убедительно показал, что даже в этой стране с достаточно развитой системой здравоохранения, нейрохирургические больные после краниотомии либо не получают послеоперационного обезболивания, либо оно проводится в самом что ни на есть неэффективном режиме: кодеин, либо кодеин в комбинации с парацетамолом. В этом же номере журнала была опубликована замечательная редакционная статья на эту же тему профессоров A. Gelb и P. Talke [54] с достаточно красноречивым названием: «Postcraniotomy pain remains a real headache»! Недооценка фактора послеоперационного болевого синдрома может привести к серьезным последствиям для нейрохирургического больного. Прежде всего это гемодинамические (все та же АГ с риском образования послеоперационной гематомы + возможность обострения кардиальных проблем у пациентов с ИБС) и метаболические нарушения (прежде всего гипергликемия, которая достоверно ухудшает исходы течения церебральной ишемии и увеличивает риск инфекционных осложнений). Юкстамедуллярное шунтирование почечного кровотока на фоне гиперкатехоламинемии, обусловленной послеоперационным болевым синдромом, ведет к снижению диуреза и задержке жидкости, а это фактор развития отеков и в том числе отека мозга. Наконец, это серьезный фактор психоэмоционального дискомфорта и даже возможности хронизации болевого синдрома. Хотя последнее менее характерно для интракраниальной нейрохирургии, но крайне актуально для спинальной нейрохирургии.

Нельзя сказать, что современная анестезиология не имеет реальных средств борьбы с послеоперационным болевым синдромом. Эффективными в том числе и у нейрохирургических больных признаются морфин (в особенности по схеме «patient control analgesisa»), использование локо-регионарной анестезии, о чем говорилось выше (причем некоторые авторы рекомендуют повторять регионарный блок в конце операции и использовать инфильтрацию краев раны раствором местного анестетика), инфузионный парацетамол, СОХ 2 ингибиторы, центральные α2-адреноагонисты (клонидин и дексметомедин) и даже малые дозы кетамина. Наше внимание привлекли два варианта: 1) применение препарата лорноксикама (ксефокам), причем не в режиме «по требованию», а с использованием принципа «preemptive analgesia», т.е. введение лорноксикама по схеме с периода операции; 2) использование трансдермальных форм фентанила (дюрогезик матрикс).

Результаты сравнительного исследования первого из названных выше подходов достаточно убедительно показали его существенное преимущество не только по сравнению с группой без аналгезии, но и с группой введения лорноксикама «по требованию» [27, 32]. Не менее обнадеживающие результаты были получены нами и при использовании трансдермальных форм фентанила [31] (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика послеоперационной боли (по ВАШ) при различных способах послеоперационного обезболивания [31].
Как видно из этого рисунка, дюрогезик позволяет получить наименее выраженный болевой синдром (в среднем 1,75 балла по визуально-аналоговой шкале, что достоверно ниже допустимого предела выраженности болевого синдрома в 4 балла). К сожалению, применению трансдермальных форм фентанила присущи свои недостатки, ведущими из которых являются увеличение частоты ПОТР и некоторый уровень седации.

У больных со спинальной патологией наиболее перспективным в терапии и профилактике послеоперационного болевого синдрома представляется использование продленной эпидуральной аналгезии и аналгезии области операционной раны. В тех случаях, когда целостность ТМО в ходе операции не была нарушена, перед зашиванием раны нейрохирург устанавливает через контрапертуру обычный эпидуральный катетер в область верхнего угла раны (при большой протяженности разреза рекомендуется использовать два катетера в верхнем и нижнем углу раны), через которые в послеоперационном периоде проводится постоянная инфузия раствора местного анестетика (ропивакаина). В настоящее время для решения этой задачи созданы специальные большие емкости с раствором местного анестетика, а также специальные одноразовые помпы.

Проблема профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) голени и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Лишь за последнее десятилетие в медицинской литературе появились достаточно убедительные работы о том, что проблема ТГВ и ТЭЛА достаточно актуальна и для нейрохирургических больных [11]. Анализ истинной частоты встречаемости венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у больных с нейрохирургической патологией затруднен по ряду причин, ведущими среди которых являются специфика основной нейрохирургической патологии и использованные диагностические критерии. Не вдаваясь в сложности этой проблемы, следует признать, что средняя частота ТГВ в периоперационном периоде у нейрохирургических больных составляет 25%, а частота ТЭЛА (фатальной и нет) колеблется от 1,5 до 3,5% [11]. Это может показаться не столь значительным по сравнению, например, с травматологическими больными, у которых частота ТГВ достигает 80%, однако трагичность положения усугубляется еще и тем, что речь идет главным образом об уже оперированных и готовящихся к выписке больных. Кроме того, по данным нашей клиники, за предыдущее десятилетие (до этапа внедрения программы профилактики) ТЭЛА являлась ведущей экстракраниальной причиной послеоперационной летальности [12]. Приступая к изучению данной проблемы, мы решили начать с анализа статистики. Анализу был подвергнут секционный материал больных, умерших в ИНХ за 10-летний период. Частота ТЭЛА, по данным этого анализа, составила 1,7%, что совпадает с данными других работ, но обращает на себя внимание распределение количества летальных исходов от ТЭЛА по дням, прошедшим после нейрохирургического вмешательства (рис. 3).

Рисунок 3. Распределение погибших от ТЭЛА нейрохирургических больных в зависимости от сроков после операции.
Четкое двухпиковое разделение может свидетельствовать, по нашему мнению, о том, что часть больных, погибших от ТЭЛА в период с 1-х по 3-и сутки после операции, поступили к нам уже с тромбоэмболическими проблемами. Наиболее вероятно, это был вялотекущий и часто асимптомный тромбофлебит глубоких вен голени. На основании этих результатов мы сформулировали достаточно важную задачу — найти метод быстрой и по возможности дешевой скрининговой оценки тромбоэмболической предрасположенности у нейрохирургических больных, госпитализируемых в ИНХ в плановом порядке. И мы нашли такой метод. Им стало определение уровня D-димера фибрина в крови [12]. Метод легко осуществим современной лабораторной техникой даже в количественном варианте. Стоимость его не превышает 300 руб. на одно исследование, время выполнения — в течение 1 ч. Метод обладает исключительно высокой чувствительностью (более 95%), но относительно невысокой специфичностью (не более 65—70%), однако в нашей ситуации это не столь важно. Мы ввели с 2007 г. обязательное исследование уровня D-димера фибрина в крови у всех нейрохирургических больных, госпитализируемых в ИНХ в плановом порядке (кроме детей). Обнаружение повышенных значений показателя является поводом для проведения дальнейшей диагностики, а именно — проведение ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей. Это уже более дорогое исследование (примерно 1300—1500 руб.), но оно позволяет подтвердить или отвергнуть наличие проблемы. За 2008 г., используя такой подход, мы выявили 28 больных с вялотекущими асимптомными тромбофлебитами и 5 больных (!) с флотирующими тромбами в венах нижних конечностей. Из этих больных 4 были направлены на лечение к сосудистым хирургам и вновь поступили к нам после решения венозных проблем. Одному больному, госпитализированному в тяжелом состоянии, был установлен временный кава-фильтр и в срочном порядке было произведено нейрохирургическое вмешательство. В целом анализ проблемы ВТЭО у нейрохирургических больных позволил нам выработать свой рабочий алгоритм (рис. 4),
Рисунок 4. Алгоритм диагностики и профилактики ВТЭО у нейрохирургических больных. ВБНК — варикозная болезнь нижних конечностей; УЗАС — ультразвуковое ангиосканирование.
важнейшей частью которого является профилактика ВТЭО у больных группы высокого риска.

Следует отметить, что эффективные методы профилактики ВТЭО в настоящее время разработаны в достаточной степени и их основой является использование различных низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в профилактических дозах (применение нефракционированного гепарина с этой целью возможно, но связано с риском развития ряда осложнений) [11]. Казалось бы, все отлично, бери готовую схему профилактики и вперед. Однако выяснилось, что есть две области хирургии — офтальмо- и нейрохирургия, где профилактическое применение НМГ по разработанным схемам связано с высоким риском геморрагических осложнений. Так, одно из международных кооперативных исследований по профилактике ВТЭО у нейрохирургических больных с помощью НМГ было досрочно прекращено из-за десятикратного увеличения частоты геморрагических осложнений в послеоперационном периоде. Поэтому мы остановили свой выбор на комбинации механических способов профилактики (которые абсолютно безопасны в отношении геморрагических осложнений, но достаточно трудоемки и требуют применения специальной аппаратуры) и применении НМГ, но уже с безопасного периода. С момента начала операции и до утра 3-х суток послеоперационного периода пациентам группы высокого риска проводится периодическая пневмокомпрессия нижних конечностей (рис. 5).

Рисунок 5. А — общий вид прибора для пневмокомпрессии фирмы «Kendall». Б — манжеты для пневмокомпресии, размещенные на ногах оперируемого больного.
С утра 3-х суток после операции пневмокомпрессия прекращается и начинается фармакологическая профилактика. Подкожно в область живота вводится стандартная профилактическая доза одного из НМГ. Введение осуществляется 1 раз в сутки и продолжается до момента полной активизации больного (не менее 3 ч в день на прогулку). Мы и большинство других авторов не используем при этом лабораторный контроль состояния системы гемостаза (анти-Ха активность, но не АЧТВ), так как все НМГ обладают хорошей биодоступностью. Но следует помнить, что у больных массой 90 кг и более применяемая доза НМГ должна быть увеличена в 2 раза.

К сожалению, пневмокомпрессия нижних конечностей также имеет свои ограничения и противопоказания. К ним относятся: наличие кожных повреждений (например, трофических язв) и артериальная недостаточность нижних конечностей. Кроме того, манжеты прибора бывает не просто разместить при некоторых особых позициях пациента на операционном столе — например, в коленно-локтевой позиции или положении на животе с согнутыми коленями (спинальная хирургия). В этих ситуациях полезным может оказаться использование электростимуляции мышц голеней с помощью специального прибора (рис. 6).

Рисунок 6. Прибор для электростимуляции мышц нижних конечностей.
Применение нашей схемы в клинической практике ИНХ позволило достоверно снизить частоту фатальной ТЭЛА, несмотря на увеличение количества операций почти в 1,5 раза (при условии точного соблюдения всех деталей профилактики). Частота геморрагических осложнений, связанных с проводимой профилактикой, при этом не увеличилась.

Профилактика поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Стрессовое поражение верхних отделов ЖКТ у больных с церебральной патологией встречается чаще, чем у больных с иной патологией. На это впервые обратил внимание К. Рокитанский в своей серии патологоанатомических исследований, а позднее и Г. Кушинг в своей серии клинических наблюдений, что даже позволило выделить эти поражения в отдельную нозологию — так называемые язвы Кушинга—Рокитанского [37]. Развитию острых повреждений ЖКТ у нейрохирургических больных способствует ряд факторов, ведущим среди которых признается резко повышенная вагальная активность. В настоящее время для профилактики этих повреждений предложен ряд фармакологических препаратов: антациды, сукралфат, антагонисты гистаминовых рецепторов, блокаторы протонной помпы. Следует признать, что в целом для нейрохирургических больных вопрос эффективной и безопасной профилактики стрессовых поражений верхних отделов ЖКТ пока не разработан.

4. Другие вопросы.Применение новых инфузионных растворов. За последние годы на отечественном фармацевтическом рынке появился ряд новых инфузионных растворов с достаточно разными характеристиками. Прежде всего — это различные растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), среди которых наибольший интерес представляют ГЭК 130/0,4, растворы модифицированного желатина и комбинированные растворы. Среди них наибольший интерес с позиции нейроанестезиологии вызывает комбинированная инфузионная среда ГиперХаес, представляющая собой сочетание ГЭК 200/0,5 и 7,5% гипертонического раствора хлорида натрия. Рассмотрение всех этих растворов в аспекте их применения у больных с пораженным мозгом в рамках одной лекции просто невозможно. К счастью, мы сделали это ранее, что позволяет адресовать заинтересованного читателя к этим работам [1, 2, 4]. Остановимся только на растворе ГиперХаес в связи с его уникальностью. Он был создан для нужд так называемой «малообъемной» реанимации у больных с шоком, но оказался крайне привлекательным для использования у больных с пораженным мозгом прежде всего из-за своей осмоляльности (2500 мосм/кг Н20). Оказалось, что он не только обеспечивает эффективный и продолжительный системный гемодинамический эффект, но и крайне позитивно влияет на основные показатели интракраниальной системы — мозговой кровоток, внутричерепное и церебральное перфузионное давление, а также гидратацию мозговой ткани [2, 14, 15]. Пострадавшие с тяжелой ЧМТ и пациенты с тяжелыми аневризматическими субарахноидальными кровоизлияниями — не единственная сфера приложения для этой инфузионной среды. Последние несколько лет в нашей практике он практически полностью вытеснил такой осмодиуретик, как маннитол. В частности, мы с успехом используем его для обеспечения доступа на основание мозга у больных с патологией хиазмально-селлярной области. Причем эффект его настолько значительный, что мы фактически отказались от практики использования люмбальных дренажей. Кроме того, использованный в рамках острой интраоперационной изоволемической гемодилюции, он показал себя наиболее безопасным препаратом в аспекте влияния на систему гемостаза (минимальная нагрузка коллоидным компонентом) [2].

Мониторинг церебральной ишемии. Риск церебральной ишемии реально существует при нейрохирургических вмешательствах на сосудах мозга. Это ситуация временного клипирования несущего сосуда в хирургии церебральных аневризм и, конечно, каротидная эндартерэктомия. В настоящее время для ранней интраоперационной диагностики церебральной ишемии при этих вмешательствах предложен комплекс диагностических модальностей: скальповая ЭЭГ, электрокортикография, соматосенсорные вызванные потенциалы и, в том числе, прямой корковый ответ, оксиметрические методы (церебральная и югулярная оксиметрия), лазерная допплер-флоуметрия, микроваскулярный и транскраниальный допплер и некоторые другие. Не вдаваясь в суть этой сложной и до конца не решенной проблемы, можно констатировать, что для ситуации интракраниальных аневризм это комбинация прямого коркового ответа и скальповой ЭЭГ, а для ситуации каротидной эндартерэктомии — динамический неврологический контроль в условиях регионарной анестезии и комплекс транскраниальной допплерографии, церебральной оксиметрии и ЭЭГ [22, 23].

Умеренная гипотермия.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail