Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Левченко О.В.

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ,кафедра нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Шалумов А.З.

Московский государственный медико-стоматологический университет;
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Кутровская Н.Ю.

Московский государственный медико-стоматологический университет;
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Крылов В.В.

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Хирургическое лечение краниоорбитальных повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2011;75(1): 12‑19

Просмотров : 432

Загрузок : 17

Как цитировать

Левченко О.В., Шалумов А.З., Кутровская Н.Ю., Крылов В.В. Хирургическое лечение краниоорбитальных повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2011;75(1):12‑19.
Levchenko OV, Shalumov AZ, Kutrovskaia NIu, Krylov VV. Surgical treatment of cranioorbital injuries combined with brain trauma. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2011;75(1):12‑19. (In Russ.).

Авторы:

Левченко О.В.

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ,кафедра нейрохирургии и нейрореанимации лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (4)

В структуре тяжелой сочетанной травмы на долю краниофациальных повреждений приходится 5—33% [13, 15, 16]. Наиболее частым видом краниофациальной травмы являются переломы стенок глазницы — краниоорбитальные повреждения (КОП). Вследствие тесной анатомической взаимосвязи глазницы, глазного яблока, основания черепа, головного мозга КОП сопровождаются в той или иной степени выраженными интракраниальными повреждениями, травмой глаза, черепно-мозговых нервов [36]. КОП в 57—85% сочетаются с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) различной степени выраженности, а в 38% — с тяжелой ЧМТ, в 9,9% требующей экстренной нейрохирургической операции [26, 38]. При тяжелой сочетанной травме КОП сопровождаются внутричерепными кровоизлияниями в 21,3—43,7% наблюдений [7, 17].

В литературе отсутствует описание однозначного подхода к срокам выполнения операций при КОП, сочетанных с ЧМТ. J. Piek [32] предлагает выполнять реконструктивные операции при краниоорбитальных повреждениях спустя 2—3 нед после травмы, а для снижения риска развития менингита автор рекомендует использовать антибактериальную терапию. Многими авторами [24, 26, 28, 31, 33, 35] отмечается необходимость раннего мультидисциплинарного подхода в хирургическом лечении КОП. Подобная тактика позволяет получить оптимальные функциональные и косметические исходы.

Неправильное и несвоевременное устранение краниофациальных деформаций может приводить к тяжелым функциональным, косметическим, гнойно-септическим осложнениям [26]. Современные методы хирургического лечения переломов позволяют обеспечить доступ ко всем отделам лицевого скелета, точную репозицию отломков, надежную фиксацию с применением титановых мини- и микропластин, биодеградируемых имплантов [20, 22, 23]. Широко применяются алло-, аутотрансплантаты, разработаны методики их забора и применения [23, 27, 29, 39]. При КОП возможно выполнение одномоментного комбинированного вмешательства с участием как нейрохирурга, так и челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога [10, 24, 29, 30]. При наличии показаний первым этапом устраняют очаг повреждения и компрессии головного мозга (вдавленный перелом; ушиб головного мозга, внутричерепная гематома), после чего производят реконструктивную операцию на лицевом скелете [19, 37].

Цель работы — определение результатов хирургического лечения пострадавших с КОП в остром периоде ЧМТ.

Материал и методы

С 01.10.06 по 31.12.09 в клинику нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского госпитализированы 4078 пациентов с ЧМТ, из них у 778 диагностированы переломы костей черепа. На долю КОП пришлось 428 (10,5%) наблюдений. В остром периоде ЧМТ реконструктивные операции выполнены у 158 (36,9%) пострадавших.

Среди пациентов с КОП соотношение мужчин и женщин было 82:18. Возраст пациентов колебался от 15 до 83 лет (средний возраст 35,2±14,0 года). Основными причинами травмы являлись: насильственная травма — 37,1%, дорожно-транспортные происшествия — 34,8%, падение с высоты роста — 11,0%, падение с большой высоты — 9,5%, падение предметов на голову — 1,4%, спортивная травма — 0,8%, обстоятельства травмы неизвестны — 5,3%.

План обследования пациентов с подозрением на КОП включал клинико-неврологический осмотр, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию, регистрацию вызванных зрительных потенциалов, УЗИ глазниц.

Клинический осмотр, как и хирургическое вмешательство, проводился мультидисциплинарной врачебной бригадой, состоявшей из нейрохирурга, нейроофтальмолога, челюстно-лицевого хирурга. В задачи совместного осмотра входило определение объема ЧМТ, характера анатомических и неврологических нарушений, степени повреждения глазного яблока, зрительного нерва, глазодвигательного аппарата, глазниц, придаточных пазух носа.

Кроме выполнения КТ в двух режимах (костном и мягкотканном) в аксиальной плоскости у пострадавших с подозрением на КОП выполняли КТ лицевого скелета в аксиальной и фронтальной плоскостях. При проведении КТ во фронтальной плоскости использовали специальные укладки на спине с запрокинутой головой либо на животе с разогнутой шеей. Если проведение изолированных фронтальных срезов не было возможным, построение фронтальных срезов производили за счет реформации аксиальных. При выявлении краниофациальных повреждений выполняли построение 3D-реконструкции в разработанных нами стандартных проекциях [5].

Основным показателем для оценки тяжести ЧМТ являлось угнетение уровня бодрствования по шкале комы Глазго (ШКГ) (табл. 1).

Характер ЧМТ определялся на основании анализа данных КТ, клинических показателей. Очаги ушибов выявлены у 72 (16,8%) пациентов, преимущественно были поражены лобные доли — у 54 (75,0%). Эпидуральные гематомы диагностированы у 47 (11,0%) пациентов, из них у 27 (57,4%) они были локализованы в лобной области. Субдуральные гематомы обнаружены у 41 (9,6%) пациента, из них у 20 (48,8%) над полюсом лобной доли. Внутримозговые гематомы выявлены у 5 пациентов. Изменения в веществе головного мозга на КТ отсутствовали у 263 (61,4%) пациентов, но при поясничной пункции в этой группе пациентов диагностировано субарахноидальное кровоизлияние у 168 (39,3%). С сотрясением головного мозга были 96 (22,2%) пациентов.

В зависимое от локализации повреждений анатомических структур, составляющих стенки глазницы, выделены следующие группы (табл. 2).

Преобладали пострадавшие с переломами двух и более секторов краниоорбитальной области, а также КОП в структуре панфациальных переломов — 262 (61,2%) пациента.

Для определения объема краниофациальной травмы использовали сумму баллов по шкале степени тяжести лицевых повреждений — FISS (Facial Injury severity scale) (табл. 3, 4) [8].

Результаты

Основной задачей хирургического лечения являлось восстановление анатомического взаимоотношения костных структур лобно-глазничной области. При наличии показаний первым этапом выполняли операцию, направленную на устранение очага повреждения и компрессии головного мозга (вдавленные переломы, ушиб головного мозга, внутричерепная гематома). После этого проводили реконструктивную операцию на костях глазницы согласно следующим принципам:

— выбор доступа, адекватного предполагаемому объему манипуляций с последующим широким обнажением зоны перелома, позволяющего точно оценить размеры и характер смещения костных фрагментов;

— репозиция костных фрагментов в анатомическое положение и их жесткая фиксация различными видами мини- и микропластин. В случае оскольчатых переломов костные фрагменты по возможности сохраняли и фиксировали в правильном положении;

— выполнение первичной костной пластики при дефекте костной ткани с использованием ауто- и ксенотрансплантатов.

Операции в остром периоде были выполнены у 158 (36,9%) пациентов.

Сроки выполнения реконструктивных вмешательств были обусловлены тяжестью состояния пациента. Хирургическое лечение пострадавших с КОП в сочетании с ЧМТ легкой и средней степени тяжести выполняли в 1-е сутки после травмы. Проведение операций у пострадавших с тяжелой ЧМТ откладывали до стабилизации состояния. У 78 (49,4%) пострадавших реконструктивные операции были выполнены в первые 2 сут после травмы, из них у 35 (22,2%) одномоментно с нейрохирургической операцией, у 53 (33,5%) хирургическое лечение произведено спустя 1 нед и более после травмы (табл. 5).

По характеру выполненных операций преобладали реконструктивные вмешательства, сопровождавшиеся репозицией и жесткой фиксацией костных отломков различными имплантами (табл. 6).

В работе мы отдавали предпочтение титановым мини- и микропластинам, позволяющим быстро и надежно закрепить репонированные отломки с минимальным риском их последующей дислокации (см. рисунок).
Рисунок 1. Вдавленный перелом лобной, левого большого крыла основной, левой височной костей. На 3D-реформации КТ черепа и лицевого скелета (а) и КТ в аксиальной плоскости (б) визуализируется вдавленный перелом с интраорбитальным и интракраниальным смещением отломков. При послеоперационной 3D-КТ (в) определяется восстановление формы глазницы.
Кроме того, использование титановых имплантов было возможным при вовлечении в область перелома воздухоносных пазух, слизистой оболочки, когда применение других материалов связано с высоким риском гнойно-септических осложнений. При невозможности выполнить репозицию костных отломков вследствие мелкооскольчатого характера переломов у 5 пациентов произведена первичная пластика дефекта аутокостью, взятой при расщеплении костного лоскута свода черепа. Расщепленные аутокостные лоскуты преимущественно использованы для пластики дефектов стенок глазниц. При локализации дефекта в области чешуи лобной и височной костей, большого крыла основной кости выполняли первичную пластику с использованием титановых сеток, полимерных имплантов на основе полиметилметакрилата.

Операция декомпрессии зрительного нерва выполнена у 2 пострадавших с положительным эффектом: частичным восстановлением зрения.

Учитывая, что основной задачей в хирургическом лечении КОП является восстановление анатомических структур лобно-глазничной области с целью сохранения и восстановления функции, профилактики гнойно-септических осложнений, устранения косметического дефекта, для определения результатов лечения мы оценивали косметические и функциональные исходы, частоту развития гнойно-септических осложнений, а также исход на момент выписки по шкале исходов Глазго.

Во всех наблюдениях результаты хирургического лечения оценены как хорошие: восстановлены анатомическая структура и функция краниоорбитальной области, что являлось основой устранения и профилактики развития глазодвигательных нарушений, косметического дефекта.

При КОП глазодвигательные нарушения диагностированы у 177 (41,4%) пострадавших. Различные варианты дистопии глазного яблока верифицированы у 164 (38,3%) пострадавших с КОП (табл. 7).

Основные нейроофтальмологические симптомы у 158 оперированных больных распределялись следующим образом: дистопия — у 130 (82,3%), нарушение окуломоторики — у 134 (84,8%), диплопия — у 88 (55,7%). Из них после хирургического лечения к моменту выписки положение глаза восстановлено полностью или частично у 127 (97,7%), глазодвигательные нарушения регрессировали у 132 (98,5%) больных (табл. 8).

Осложнения при хирургическом лечении КОП были связаны преимущественно с особенностями течения тяжелой проникающей ЧМТ. Развитие менингита было зафиксировано у 9 (2,1%) пострадавших с КОП. Послеоперационная назальная ликворея выявлена у 4 (2,7%) пациентов, в одном наблюдении потребовалось хирургическое закрытие дефекта основания передней черепной ямки.

Несмотря на преобладание открытого характера повреждений с первичным инфицированием области перелома в сочетании с широким использованием различных имплантов и ранними сроками хирургического лечения, местные гнойно-септические осложнения зарегистрированы только у 1 (0,7%) оперированного.

Общая летальность у пострадавших с КФП составила 5,3%, послеоперационная летальность — 4,6%. Основной причиной смерти являлись отек и дислокация головного мозга вследствие тяжелой ЧМТ.

Обсуждение

Последние 10—15 лет отмечается тенденция к увеличению доли краниофациальных повреждений в структуре ЧМТ в 1,5—2 раза, что связано как с изменением характера травмирующих факторов (увеличение частоты и тяжести дорожно-транспортного травматизма, насильственной травмы), так и с улучшением качества диагностики, разработкой и внедрением современных протоколов рентгенологической КТ черепа и лицевого скелета [5, 6]. По нашим данным, частота КОП составляет 10,5% в структуре ЧМТ.

Тем не менее краниоорбитальной травме часто уделяется недостаточное внимание при лечении тяжелой ЧМТ. По данным E. Holmgren [18], в 16—30% случаев повреждения лобно-глазничной области у пострадавших с ЧМТ остаются недиагностированными даже после проведения КТ.

Многочисленные исследования [2, 10, 11, 24, 33—35] показывают, что выполнение реконструктивных операций в остром периоде травмы позволяет получить лучшие функциональные и косметические исходы. Реконструктивные операции в остром периоде травмы являются основной предпосылкой к восстановлению функции глазодвигательного аппарата, что подтверждается хорошими результатами в послеоперационном периоде, в том числе и в нашем исследовании. Эти пациенты уже не нуждаются в повторной госпитализации для пластики дефектов и реконструкции деформации, что позволяет сократить сроки реабилитации и восстановления трудоспособности.

В 1-е сутки после травмы оперированы 55 (34,8%) пострадавших, причем у большей части пациентов реконструктивные операции сочетались с удалением внутричерепных гематом, очагов ушибов. Большинство из них были с тяжелой ЧМТ, отеком, дислокацией головного мозга. Часто таким пациентам с целью декомпрессии головного мозга необходимо выполнение резекционной трепанации. Эффект декомпрессии головного мозга должен достигаться обширной и «низкой» резекцией чешуи височной, лобной, большого крыла основной костей и свободной пластикой твердой мозговой оболочки, а не удалением костных отломков стенок глазницы [3]. В связи с этим выполнение декомпрессивной трепанации не исключает репозиции костных отломков при переломах стенок глазницы и тем более не подразумевает резекцию ее стенок и костных структур, образующих основание передней черепной ямки.

Краниоорбитальные деформации, не устраненные в остром периоде травмы, исключительно сложно поддаются коррекции при повторных операциях в отдаленном периоде из-за наступления лизиса краев перелома, его неправильного сращения и развивающихся рубцово-атрофических изменений мягких тканей. Хирургическое лечение деформаций в отдаленном периоде требует выполнения многоэтапных операций, эффективность которых меньше, чем в остром периоде [1].

В связи с особенностями анатомии лобно-глазничной области повреждения данной локализации связаны с высокой частотой прохождения линии перелома через основание черепа и развитием посттравматической ликвореи. При КОП риск развития ликвореи составляет 37% [21]. Основным осложнением продолжающейся ликвореи является развитие вторичного гнойного менингита. Риск развития менингита появляется уже после 24 ч продолжающейся назальной ликвореи [14]. По данным A. Daudia [11], частота развития менингита при наличии ликвореи составляет 19%. По данным W. Lewin [25], при консервативном лечении переломов лобно-глазничной локализации ликворея развивается у 84 (27,3%) из 308 пациентов, что сопровождалось развитием менингита в 25% случаев.

В последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению хирургической активности при краниоорбитальной травме. Подобная тактика позволяет снизить риск развития ликвореи и гнойно-септических осложнений. При анализе 10-летнего опыта хирургического лечения КОП R. Bell [9] показал, что частота развития ликвореи составила 4,6%. В исследовании частота развития ликвореи составила 2,7%, что позволяет говорить о высокой эффективности операций при КОП в остром периоде ЧМТ с точки зрения профилактики развития назальной ликвореи, а следовательно, и развития вторичного гнойного менингита.

Таким образом, полученные результаты хирургического лечения краниофациальных повреждений в остром периоде ЧМТ показывают высокую эффективность и безопасность активной хирургической тактики. Активное использование современных методов диагностики, а также мультидисциплинарного подхода к лечению краниофациальных повреждений в ранние сроки после травмы позволяет получить хорошие функциональные и косметические результаты.

Выводы

1. КОП являются частым видом сочетанной ЧМТ. В структуре ЧМТ на долю КОП приходится 10,5%.

2. Выполнение операций, направленных на устранение деформаций и дефектов лобно-глазничной области при КОП в остром периоде ЧМТ, приводит к хорошим косметическим и функциональным результатам, позволяет добиться регресса глазодвигательных нарушений в 98,5% случаев, дистопии глазного яблока в 96,9%.

3. Восстановление анатомических взаимоотношений структур лобно-глазничной области позволяет снизить риск ликвореи и вероятность развития менингита. Хирургическое лечение краниофациальных повреждений с использованием различных имплантов не приводит к увеличению риска гнойно-септических осложнений.

4. Проведение реконструктивных операций в остром периоде краниофациальной травмы позволяет избежать повторных операций, направленных на пластику костей свода черепа, лицевого скелета, уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре.

Комментарий

Проблеме краниоорбитальных повреждений (КОП) до недавнего времени не уделялось достаточного внимания в отечественной литературе. Этой патологии были посвящены единичные публикации, большинство из которых случаи из практики с описанием хирургического лечения проникающих краниоорбитальных или орбитокраниальных ранений. За последние годы наметился возрастающий интерес к диагностике и хирургическому лечению КОП со стороны нейрохирургов и челюстно-лицевых хирургов.

Однако в российской нейротравматологии еще живы старые представления о лечении таких повреждений, в частности, существуют рекомендации о проведении первичной хирургической обработки раны с удалением костных отломков и соответственно формированием костного дефекта, требующего пластического закрытия в отдаленном периоде.

Отрадно, что в одной из ведущих нейрохирургических клиник страны, оказывающей как ургентную, так и плановую нейрохирургическую помощь в условиях мегаполиса с большим потоком пострадавших, внедрен современный мультидисциплинарный подход к лечению пострадавших с КОП. Этот подход состоит в первичной реконструкции зоны повреждения с сохранением и репозицией костных отломков, осуществляемой нейрохирургами, челюстно-лицевыми хирургами и офтальмологами.

В представленной работе описывается опыт хирургического лечения пострадавших с КОП в остром периоде травмы на большой серии наблюдений начиная с ноября 2006 г. Проанализировано 428 наблюдений с различными видами КОП, из которых в 158 выполнены реконструктивные вмешательства в остром периоде травмы. Большое внимание авторами уделяется раннему проведению компьютерной томографии лицевого скелета для своевременного выявления КОП.

Хорошие результаты авторов демонстрируют высокий уровень диагностики и хирургической техники и позволяют сделать вывод, что проведение первичной реконструкции при КОП может стать стандартом оказания помощи пострадавшим с данной патологией.

В.А. Черекаев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail