Сахарный диабет 2-го типа (СД2) — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний с высоким риском инвалидизирующих осложнений, что обусловливает его экономическую, социальную и медицинскую значимость. При этом исходы заболевания во многом зависят от совокупности психосоциальных факторов, в том числе от наличия сопутствующих психических расстройств. Наиболее распространенные психические расстройства, выявляемые у пациентов с СД2, — депрессия, тревожное расстройство и деменция. Нарушения сна являются симптомами или определяющими признаками психических расстройств, входя в число диагностических критериев.

Цель обзора — определить особенности влияния наиболее распространенных психических расстройств, сопровождающихся патологией сна, на течение СД2.

Нарушения сна при СД2

Сон — это функциональное состояние, характеризующееся отсутствием активного взаимодействия организма с окружающей средой, неполным прекращением узнаваемой психической деятельности и снижением способности воспринимать внешние раздражители [1].

У пациентов с СД2 нередко выявляются такие нарушения сна, как инсомния (бессонница) [2], синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) [3], укороченный сон и гиперсомния [4—11]. Предполагается наличие двунаправленной связи между патологией сна и углеводным обменом. С одной стороны, изменение продолжительности сна, СОАС, фрагментация и другие изменения сна являются значимой детерминантой риска развития СД2. С другой — патология сна может являться дополнительным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и когнитивных нарушений (КН) у данной когорты пациентов.

Изменение продолжительности сна ассоциировано с более высокими значениями уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) у пациентов с СД2 [12]. В исследовании X. Tan и C. Benedict [13] в группе пациентов со средней продолжительностью сна <6 ч уровень HbA1c был на 0,08% выше, чем у людей с оптимальной продолжительностью сна. Тогда как в работе T. Wang и соавт. [14] было показано, что как сокращение, так и увеличение времени сна способствует ухудшению компенсации углеводного обмена и, как следствие, более высоким показателям уровня HbA1c.

Другим распространенным нарушением сна у пациентов с СД2 является СОАС — состояние, при котором развиваются повторяющиеся эпизоды полной или частичной обструкции верхних дыхательных путей, что приводит к снижению насыщения крови кислородом. Согласно исследованию Sleep AHEAD, частота данного расстройства достигает 86% у пациентов с ожирением и СД2 [3]. При этом установлено, что СОАС оказывает значительное влияние на развитие нарушений углеводного обмена, в том числе СД2, а также играет роль в достижении целевых значений гликемии у пациентов с установленным диагнозом СД2. Согласно результатам исследования European Sleep Apnea Cohort (ESADA), средний уровень HbA1c у пациентов с СД2 с СОАС оказался на 0,72% выше, чем у пациентов с СД2 без данного нарушения сна [15].

Инсомния представляет собой клинический синдром, характеризующийся жалобами на нарушение ночного сна, такие как трудности инициации, поддержания сна или пробуждение раньше желаемого времени и связанные с этим проблемами в период дневного бодрствования, возникающими, даже когда времени и условий для сна достаточно. Наличие инсомнии сопровождается повышением риска развития ожирения в 1,7 раза, СД2 — в 3 раза. По данным метаанализа, распространенность инсомнии у пациентов с СД2 составила 39%, а уровень HbA1c у пациентов с СД2 оказался на 0,23% выше по сравнению с людьми без нарушений сна [16].

Депрессия

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что по крайней мере ¹/₃ людей с СД2 страдают клинически значимой депрессией. СД2 и депрессия являются хроническими состояниями, которые оказывают негативное влияние на качество, продолжительность жизни и повышают риск инвалидизации у лиц трудоспособного возраста. Пациенты с СД2 имеют повышенный риск развития депрессивных расстройств, в свою очередь у пациентов с депрессией выше вероятность развития различных вариантов нарушения углеводного обмена, что указывает на наличие двунаправленной связи между депрессивными расстройствами и СД2 [17].

Двунаправленная связь между депрессией и метаболическими расстройствами может быть реализована за счет наличия хронического воспаления. При депрессии провоспалительные цитокины действуют как нейромодуляторы и являются ключевыми факторами, опосредующими поведенческие, нейроэндокринные и нейрохимические изменения [18].

При сочетании СД2 и депрессии прогноз обоих заболеваний ухудшается, усугубляется течение и тяжесть заболеваний, повышаются частота развития осложнений и смертность. Кроме того, сопутствующая депрессия способствует снижению приверженности лечению у пациентов с СД2, мотивации к деятельности, а также увеличению затрат на здравоохранение [17].

В исследовании, посвященном оценке влияния депрессии на течение СД2, было установлено, что сопутствующие депрессивные расстройства приводят к увеличению риска смертности от всех причин в 1,14 раза (доверительный интервал (ДИ) 1,07—1,22)), госпитализации в течение 1 года в 1,12 раза (ДИ 1,05—1,19) [19]. Особый интерес представляют исследования, посвященные оценке связи показателей углеводного обмена и депрессии. Установлено, что повышение исходного уровня HbA1c на 1% было связано с увеличением риска развития депрессивного расстройства на 18% [20]. Однако при исследовании влияния депрессии на показатели углеводного обмена были получены неоднозначные результаты: в 8 исследованиях не было зафиксировано статистически значимой связи между наличием депрессивного расстройства и уровнем HbA1c [21], тогда как 5 исследований продемонстрировали достоверное повышение уровня HbA1c у пациентов с депрессией по сравнению с пациентами без данного расстройства.

Терапия СД2 является многокомпонентной и, помимо фармакологического вмешательства, включает модификацию образа жизни (следование принципам правильного питания, соблюдение рекомендаций по физической активности, самоконтроль гликемии). Сочетание депрессивного расстройства и СД2 приводит к снижению работоспособности, мотивации и продуктивности пациентов. В связи с этим потенциальными механизмами ухудшения показателей углеводного обмена при депрессивном расстройстве являются снижение частоты самоконтроля уровня гликемии, несоблюдение рекомендаций по режиму питания и физических нагрузок [22, 23].

Неблагоприятное влияние депрессии на углеводный обмен может быть реализовано и за счет преобладания активности симпатического отдела вегетативной нервной системы у пациентов с депрессивным расстройством, дисфункции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО) с последующей гиперсекрецией кортизола [24].

Описанные выше патофизиологические механизмы не только оказывают влияние на параметры углеводного обмена, но и лежат в основе развития такого симптома депрессивного расстройства, как нарушения сна.

Значимая связь депрессии и нарушений сна была продемонстрирована в многочисленных исследованиях. Нарушения сна, в том числе инсомнические и гиперсомнические, являются диагностическими критериями депрессивного расстройства [23]. Наиболее распространенные симптомы нарушения сна при депрессии — трудности с засыпанием и поддержанием сна, снижение качества сна, ночные кошмары. У пациентов с депрессивным расстройством, по данным полисомнографического исследования (ПСГ), выявляются укорочение латентного периода фазы быстрого сна (ФБС), увеличение представленности быстрого сна и уменьшение медленноволнового сна. Описанные изменения структуры сна наиболее часто встречаются у пациентов с депрессивным расстройством, однако имеют ограниченное клиническое значение, поскольку могут наблюдаться и при других психических расстройствах [25—27].

Согласно эпидемиологическим данным, у 20—70% пациентов с различными вариантами метаболических расстройств выявляются нарушения сна. Большинство исследований, оценивающих связь между метаболическими нарушениями и патологией сна, было сосредоточено на проблеме СОАС. Однако имеются данные, свидетельствующие об изменении архитектуры сна у этой когорты пациентов. Так, было установлено, что есть обратная корреляционная связь между продолжительностью фазы медленного сна и индексом массы тела [18].

Представляет интерес и взаимное влияние депрессии, нарушений сна и углеводного обмена. Во-первых, как было отмечено ранее, депрессивное расстройство чаще встречается у пациентов с СД2, чем в популяции в целом. Во-вторых, согласно результатам исследований, дневная сонливость и плохое качество сна у пациентов с СД2 наиболее часто развиваются вследствие депрессивного расстройства. В-третьих, симптомы депрессии и изменения сна способствуют усилению инсулинорезистентности и ассоциированы с повышением значений гликемии у пациентов с СД2 [28].

Так, в исследовании J. Zhao и соавт. [29] с участием 944 пациентов с СД2 авторы оценивали сочетанное влияние депрессии и качества сна на общее качество жизни у данной когорты пациентов. В представленной работе оценка качества жизни проводилась с применением опросника The Diabetes-Specific Quality of Life Scale (DSQOLS) (шкала диабетспецифического качества жизни), оценка качества сна — с применением Питтсбургского опросника на определение индекса качества сна (PSQI), а наличие депрессивных симптомов оценивали с применением шкалы Цунга. Пациенты были распределены на 4 группы: 1-я — с хорошим качеством сна и без симптомов депрессии, 2-я — с хорошим качеством сна и наличием депрессивных симптомов, 3-я — с плохим качеством сна и без симптомов депрессии и 4-я — с плохим качеством сна и наличием депрессивных симптомов. Согласно полученным результатам, наиболее высокие баллы по DSQOLS были зафиксированы в 4-й группе, что свидетельствовало о более низком качестве жизни у данной группы пациентов. Более того, авторы исследования выявили, что эффект взаимодействия обоих факторов на качество жизни пациентов с СД2 больше, чем сумма факторов (коэффициент взаимодействия 2,48 (95% ДИ 1,44—4,29)).

В исследовании M. Hein и соавт. [30] оценивали распространенность СД2, а также факторы риска развития нарушений углеводного обмена среди пациентов с депрессивным расстройством. Распространенность СД2 составила 21%, что свидетельствует о большей распространенности, чем в популяции в целом. Кроме того, авторы оценивали объективные характеристики сна у участников с применением ПСГ. Установлено, что у пациентов с СД2 и депрессией ниже эффективность сна, уменьшена продолжительность периода сна и общего времени сна, уменьшена представленность медленноволнового сна и фазы быстрого сна [30].

Кроме того, в исследовании O. Peleg и соавт. [28] была установлена положительная корреляционная связь между показателями гликемии, тяжестью депрессивных симптомов и качеством сна, оценивавшегося по PSQI.

Таким образом, сочетание СД2 и депрессии приводит к утяжелению симптомов каждого из заболеваний. У данной когорты пациентов более выражены симптомы депрессии, чем у больных с депрессией без СД2, тяжелее протекают нарушения сна, хуже показатели углеводного обмена.

Тревожное расстройство личности

Тревожные расстройства (ТР) — группа психических расстройств, характеризующаяся иррациональной, контрпродуктивной и изнурительной тревогой, приводящей к социальной дезадаптации. Распространенность ТР среди взрослого населения составляет около 7,3% (4,8—10,9%). Они являются причиной значительных расходов в сфере здравоохранения [31, 32]. Расстройства, связанные с тревогой, включают генерализованное ТР, паническое расстройство, агорафобию, специфические фобии и социальное ТР.

Нарушения сна являются одним из наиболее частых синдромов в клинической картине всех ТР. При этом нарушения сна могут принимать различные формы, точно так же, как и каждое ТР, имеет свою уникальную клиническую картину. Учитывая гетерогенность нарушений сна и ТР, каждое из них может иметь уникальный профиль нарушений сна.

При генерализованном ТР (ГТР) нарушения сна являются одним из критериев диагноза. Согласно проведенным исследованиям, большинство пациентов с ГТР предъявляют жалобы на нарушения сна, тогда как объективно регистрируемые изменения сна значительно варьируют [33, 34].

В исследованиях сна при обсессивно-компульсивных расстройствах были выявлены уменьшение продолжительности общего времени сна и изменение параметров, характеризующих фазу быстрого сна [34].

Паническое расстройство характеризуется периодически возникающими как в дневное, так и в ночное время суток состояниями выраженной тревоги. По результатам ПСГ могут отмечаться такие изменения, как уменьшение продолжительности общего времени сна, увеличение длительности засыпания, снижение эффективности сна [34—36].

Посттравматическое стрессовое расстройство — еще одно заболевание из группы ТР, при котором расстройства сна являются диагностическим критерием. При этом, помимо изменения объективных параметров сна, таких как снижение его эффективности и увеличение частоты пробуждений, для данного варианта расстройства характерны ночные кошмары и сомнамбулизм [36].

Согласно проведенным исследованиям, распространенность ТР среди пациентов с СД2 выше, чем среди населения в целом (14%) [37]. Кроме того, существует гипотеза о возможности существования двунаправленного взаимодействия «ТР и СД2». В структуре ТР при СД2 наиболее часто встречающимися формами являются ГТР (21%), фобии (7%), паническое расстройство (2,5%).

Показано, что наличие ТР у пациентов с СД2 оказывает негативное влияние на достижение адекватного контроля углеводного обмена, является дополнительным фактором риска развития поздних осложнений СД2 и ассоциировано со значительным снижением качества жизни. Во-первых, ТР являются причиной ухудшения приверженности лечению пациентов с СД2. Пациенты с гипогликемией придерживаются тактики поддержания значений гликемии в более высоком диапазоне, а уровень HbA1c у данной когорты пациентов оказывается выше в среднем на 1,3% [38]. Во-вторых, ТР являются независимым фактором риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [39]. В-третьих, было показано, что ТР ассоциированы со снижением качества жизни у пациентов с СД2. В исследовании A. Seligowski и соавт. [40] с участием 86 пациентов низкое качество сна авторы рассматривали как причину снижения качества жизни у пациентов с тревожным расстройством и СД2. Авторы установили, что как снижение качества сна, так и наличие ТР независимо оказывают влияние на качество жизни у пациентов с СД2 [40].

Также совместное влияние ТР и плохого качества сна было продемонстрировано всего в одном исследовании. D. Dong и соавт. [41] оценивали сочетанное влияние ТР и качества сна на качество жизни пациентов с СД2. В исследовании приняли участие 1056 пациента с СД2. Авторы исследования установили, что наличие нарушения сна и высокого уровня тревоги одновременно приводило к большему ухудшению качества жизни.

Следует предположить, что патогенетический механизм обусловлен большей степенью активации ГГНО с последующей гиперсекрецией кортизола, агрегацией тромбоцитов, развитием системного воспаления, усилением инсулинорезистентности и повышением уровня катехоламинов, что в итоге приводит к ухудшению показателей гликемии у пациентов с СД2.

Когнитивные нарушения (КН)

В связи с увеличением продолжительности жизни населения социальная значимость проблемы ухудшения когнитивных функций неуклонно растет. Согласно эпидемиологическим данным, в мире насчитывается около 50 млн человек с деменцией, а умеренное когнитивное расстройство (УКР) диагностируется у 6% населения [42]. Наиболее распространенными причинами деменции являются болезнь Альцгеймера (БА) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) [43].

Под когнитивными функциями принято понимать наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс познания мира. К ним относят восприятие, память, психомоторную функцию (праксис), речь, внимание, управляющие функции, социальный интеллект. КН определяют как снижение по сравнению с преморбидным уровнем одной или нескольких когнитивных функций.

Оценку КН осуществляют при помощи нейропсихологических методов исследования, которые включают пробы на запоминание и воспроизведение слов и рисунков, различные тесты, интеллектуальные задачи [44].

К факторам риска развития КН относят нарушения обменных процессов, заболевания сердечно-сосудистой системы, возраст, наследственную предрасположенность.

СД2 является значимым фактором риска развития и прогрессирования КН [45]. Установлено, что деменция у пациентов с СД2 диагностируется в среднем на 2,5 года раньше, чем в популяции в целом. При СД2 риск развития сосудистой деменции повышается в 2—2,6 раза, а развития БА — примерно в 1,5 раза, независимо от возраста дебюта СД2 [43]. Более того, у пациентов с СД2 прогноз в плане темпов прогрессирования легких КН до деменции хуже, чем у лиц без нарушений углеводного обмена [46].

Предполагается, что в основе развития КН у пациентов с СД2 лежит целый комплекс механизмов, в том числе инсулинорезистентность, системное воспаление [47], эпизоды и гипергликемии, и гипогликемии [48], дисфункция сосудов микроциркуляторного русла [49—52].

Среди когнитивных доменов у пациентов с СД2 чаще страдают память и внимание. Даже легкий когнитивный дефицит оказывает значительное негативное влияние на качество жизни данной когорты пациентов.

Проводились исследования влияния различных вариантов терапии СД2 на риск развития когнитивного дефицита и скорость его прогрессирования. Разницы между интенсивностью снижения гликемии и стандартной терапией при СД2 выявлено не было [53].

Неоднозначные результаты были получены относительно роли метформина в комплексной терапии СД2. Риск развития КН у пациентов с СД2 на фоне терапии этим препаратом снижается. Данный эффект может быть реализован благодаря способности метформина уменьшать уровень инсулина, увеличивать чувствительность периферических тканей к инсулину, подавлять глюконеогенез в печени и воспаление. Однако в исследовании P. Imfeld и соавт. [54] у пациентов с СД2, находящихся на комбинированной терапии с применением метформина, риск развития БА оказался несколько выше, чем у пациентов, не применявших данный препарат [54].

Особое значение в инициировании и прогрессировании КН при СД2 играют нарушения сна. Как качественные, так и количественные нарушения сна оказывают влияние на развитие и прогрессирование КН. В экспериментальных условиях у добровольцев депривация сна до 6 ч в течение 14 дней приводит к снижению когнитивных функций [55].

В исследовании S. Saetung и соавт. [56] у больных СД2 была зафиксирована прямая корреляционная связь между индексом эффективности сна и степенью сохранности когнитивных функций по Монреальской шкале оценки когнитивных функций. Согласно результатам исследования M. Kim [57], у пациентов с СД2 и качественным снижением сна снижение когнитивных функций отмечалось чаще, чем у пациентов без нарушений сна. Ухудшение качества сна также оказало негативное влияние на когнитивные функции у участников исследования MAAS (The Maastricht Aging Study) после 3 лет наблюдения [58]. В итоге вполне вероятным оказывается, что нарушение сна способствует развитию заболеваний, проявляющихся деменцией. Так, например, в исследовании D. Jin и соавт. [59] с участием 39 145 пациентов было установлено, что у пациентов с нарушениями сна и СД2 риск развития деменции от всех причин (1,46) и БА (1,39) оказался выше, чем у участников без нарушений сна.

С более высоким риском развития КН у больных СД2 связано и наличие другого нарушения сна — СОАС. Согласно данным исследования, у пациентов с индексом апноэ/гипопноэ (ИАГ) ≥15 эпизодов в час риск развития деменции был выше в 1,9 раза [14]. При этом, по данным исследования Sleep AHEAD, частота СОАС у пациентов с ожирением и СД2 достигает 86% [60].

КН являются социально значимыми осложнениями СД2, которые во многом определяют прогноз и качество жизни. В связи с этим своевременное выявление факторов риска КН, в том числе нарушений сна, может оказать позитивное влияние на течение заболевания и приверженность терапии данной категории больных.

Заключение

Нарушения сна широко распространены у пациентов с СД2 и психическими расстройствами. Как нарушения сна, так и психические расстройства оказывают значительное негативное влияние на возможность достижения удовлетворительной компенсации углеводного обмена у пациентов с СД2. Сочетание СД2, психических расстройств и нарушений сна приводит к утяжелению течения и большей вероятности развития осложнений СД. В связи с этим при выборе метода диагностики и коррекции психических нарушений у больных СД2 следует учитывать присутствие нарушений сна.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.