Согласно Международной классификации болезней (МКБ)-11, хроническая боль (ХБ) — это самостоятельное заболевание, связанное с множественными изменениями нервной, эндокринной и иммунной систем [1]. Центральная сенситизация, избыточное возбуждение, активация микроглии, нарушение реакции на психосоциальные стрессоры, снижение центрального торможения — факторы, затрудняющие выявление наиболее значимого типа боли. ХБ может быть ноцицептивной (обусловлена повреждением ткани), нейропатической (повреждение нервной системы) или дисфункциональной/ноципластической [2]. Характерно наличие психологического дистресса, тревоги, когнитивных нарушений, астении, диссомнии, нарушений функционирования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). ХБ возникает изолированно, как, например, в случае фибромиалгии или головной боли напряжения, или как часть смешанного болевого синдрома в период обострения ХБ в спине. Дисфункциональные расстройства характеризуются высоким уровнем коморбидности (катаплексия, психические нарушения, посттравматическое стрессовое расстройство, нарушения пищевого поведения), а также сочетанием с другими хроническими болевыми синдромами (боль в спине, артрит, головная боль) [2]. Характеристика различных типов боли представлена в таблице [2].

Отличительные характеристики различных типов боли

В реальной практике у одного пациента могут наблюдаться одновременно все типы боли, поэтому целесообразно рассматривать ХБ как единый континуум [2]. В то же время терапия, особенно медикаментозная, направлена только на два типа боли: ноцицептивную и нейропатическую. У пациентов с дисфункциональной болью процесс повреждения не ограничивается локальными изменениями, страдают все нейротрансмиттерные системы, требуются особые подходы, основанные на воздействии на нейротрансмиттерные системы, иммунные механизмы [3]. Использование комбинации витаминов группы B (B₁, B₂, B₃, B₅, B₆, B₇, B₉, B₁₂) с холином, инозином и парааминобензойной кислотой при ХБ патогенетически обосновано, поскольку эти вещества воздействуют на все механизмы повреждения. В РФ такая комбинация зарегистрирована как оригинальный комплекс КомплигамВ.

Терапевтические эффекты КомплигамВ комплекс

В клинической практике комбинация холина и витаминов группы B используется давно. Это обусловлено их высокой эффективностью при терапии неврологических заболеваний, в том числе болевых синдромов. Витамины группы B принимают участие во многих физиологических процессах, включая обмен глюкозы, жирных кислот, аминокислот и гомоцистеина, триптофана, синтеза таких нейротрансмиттеров и нейрогормонов, как серотонин, дофамин, адреналин, ацетилхолин (АХ), гамма-аминомасляная кислота, глутамат, D-серин, глицин, гистамин и мелатонин. Витамины играют важную роль в регуляции проницаемости кишечника и гематоэнцефалического барьера [4]. Они вовлечены в процессы окислительного декарбоксилирования кетокислот в цикле лимонной кислоты и переноса электронов в дыхательной цепи, участвуют в синтезе никотинамидадениндинуклеотида (НАД) и реметилировании метионина. При дефиците витаминов группы B происходит повреждение нейронов в центральной и периферической нервной системе.

Клинически дефицит витаминов группы B проявляется нарушениями памяти, деменцией, делирием, депрессией, нейропатиями, подострой комбинированной дегенерацией спинного мозга, мегалобластной анемией, дерматитами [4]. Показана связь дефицита витаминов группы B с биполярным расстройством, шизофренией, аутизмом, болезнями Альцгеймера и Паркинсона [4]. Установлено снижение содержания в крови фолиевой кислоты и кобаламина у пациентов с депрессивными расстройствами [4]. Также обнаружена связь между высоким уровнем биотина и регрессом проявлений депрессии, тревоги и стресса, при том что пиридоксин оказывает стрессопротективный эффект. Женщины с высоким потреблением пантотеновой кислоты имеют более низкий уровень депрессии, а высокий уровень потребления фолиевой кислоты или комплекса витаминов группы B при ряде заболеваний (антифосфолипидный синдром, аменорея, когнитивные нарушения) на фоне гипергомоцистеинемии позволяет устранять клиническую симптоматику и снижать риск церебральных венозных тромбозов, что особенно актуально в период пандемии новой коронавирусной инфекции [5]. Витамин B₁ способен активировать иммунную систему, снижать риск развития сахарного диабета 2-го типа, сердечно-сосудистой и почечной патологии, возраст-ассоциированных, психических и нейродегенеративных и онкологических заболеваний [4, 5], а его дефицит связан с нарастанием активности воспаления [5].

Фармакологический потенциал витаминов B₁, B₆, B₁₂ как коанальгетиков при различных болевых состояниях хорошо изучен [4]. Описаны механизмы их собственного аналгезирующего действия, которые включают модуляцию системы, контролирующей прохождение болевых сигналов, ряда специфических внутриклеточных путей, противовоспалительный, антиоксидантный и нейрорегенеративный эффекты. Показано антиноцицептивный и антиаллодинический эффекты комбинации витаминов, а также их синергичное действие с нестероидными противовоспалительными препаратами [4]. Витамины группы B применяются при лечении пациентов с нейропатическими болевыми синдромами [4]. Однако следует помнить, что эффекты витаминов суммируются, в некоторых случаях потенцируются, при этом ни один из них не может заменить другой, поэтому целесообразно использование витаминных комплексов. В отличие от других препарат КомплигамВ комплекс содержит практически все витамины группы B, а также инозин и парааминобензойную кислоту. Если витамины B₁, B₆, B₁₂ часто назначаются в реальной клинической практике (в частности, инъекционная форма препарата КомплигамВ), то применение других витаминов в этой ситуации нередко незаслуженно игнорируется [4].

Холин (витамин B₄) представляет водорастворимый четвертичный амин, который играет важную роль в синтезе фосфолипидов и метаболизме триглицеридов, участвует в регуляции структуры и функций клеточных мембран, в том числе клеток скелетных мышц. Холинергическая нейротрансмиттерная система — одна из ключевых в организме [6]. АХ контролирует пролиферацию клеток, выживание и дифференцировку нейронов и глиальных клеток во время эмбриогенеза. Холинергические области имеются не только в центральной, но и в периферической нервной системе, а рецепторы АХ представлены во многих других органах и тканях [7—9]. Холинергические сигналы поступают из двух источников: вегетативной нервной системы (нейрональный АХ) и ненейрональной холинергической системы (включает миоциты и иммунные клетки). Их формирование нарушается на фоне окислительного стресса, дефицита энергии, развития эндотелиальной и митохондриальной дисфункций [9, 10].

Механизмы ненейронального повреждающего действия АХ на костно-мышечные ткани до конца не изучены [11]. Ненейрональная холинергическая система участвует в поддержании гомеостаза, регуляции просвета сосудов, связана с процессами мобилизации, дифференцировки, секреции клеток адаптивного и врожденного иммунитета, участвует в формировании иммунного ответа в основном через α7-никотиновые рецепторы АХ, ограничивая аутоиммунное повреждение [10]. Холинергический противовоспалительный путь является ключевым механизмом взаимодействия между нервной и иммунной системами. Никотиновые и мускариновые рецепторы АХ экспрессируются в остеобластах и остеокластах [12, 13], причем сами остеобласты могут продуцировать ацетилхолинэстеразу (АХЭ), которая играет роль локального агента воспаления [14]. Холинэстеразы участвуют в механизмах клеточной адгезии, образовывая комплексы с щелочной фосфатазой, регулируют процессы деления, миграции и адгезии клеток, обладая способностью оказывать влияние на АХ-независимые процессы. Эндогенная активация АХЭ способствует образованию остеобластов, снижению минерализации костной ткани, уменьшению выраженности болевого синдрома [15].

Снижение концентрации АХ напрямую связано с когнитивными и астеническими нарушениями [16]. Дефицит или низкий уровень АХЭ делают клетки менее чувствительными к апоптозу, а гиперэкспрессия АХЭ его стимулирует. Снижение содержания АХ в ЦНС связано с развитием болезни Альцгеймера, когнитивными нарушениями, рядом психических заболеваний [6]. Холин — предшественник АХ, участвует в синтезе фосфатидилхолина, стимулирует активность тирозингидроксилазы, секрецию дофамина, увеличивает концентрацию норадреналина (в коре и гипоталамусе), дофамина (в полосатом теле), серотонина (в коре, полосатом теле и гиппокампе), обладает антифибротическим эффектом, участвует в мышечном сокращении [15].

При недостатке витамина B₄ возможны когнитивные и поведенческие нарушения, расстройства координации, изменения миобластов вплоть до атрофии мышц.

Рибофлавин (витамин B₂) является предшественником флавинадениндинуклеотида, способствует стабилизации гена C677T 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы, предотвращая вытеснение полиморфным ферментом флавинового кофактора [17, 18]. Витамин B₂ необходим для синтеза миелина, его недостаток может привести к разрушению последнего. В сочетании с ультрафиолетовым излучением рибофлавин вызывает необратимое повреждение ДНК и РНК, что делает микробные патогены неспособными к размножению, и, таким образом, может быть эффективным против вирусов MERS-CoV и SARS-CoV-2 [19]. У 10—15% населения фиксируется физиологический недостаток B₂, у части из которых обнаружены мутации генов SLC52A2 и SLC52A3, отвечающих за кодирование переносчиков рибофлавина [18, 19]. При этом возможно развитие аутосомно-рецессивных заболеваний (синдром Брауна—Виалетто—Ван Лаэра, болезнь Фацио—Лонде). Рибофлавин применяется как средство для купирования приступа мигрени (уровень доказательности B) [20]. При таких митохондриальных заболеваниях, как множественная недостаточность ацил-КоА-дегидрогеназы, применение пищевых добавок с рибофлавином замедляет прогрессирование клинических проявлений [18]. Показана эффективность витамина B₂ при атаксии Фридрейха, болезни Паркинсона [18].

Ниацинамид (витамин B₃) имеет два витамера (никотиновую кислоту и никотинамид), присутствуя в организме в коферментных формах НАД и НАДфосфата (НАДФ). Коферменты B₃ необходимы для образования энергии клетки, участвуют в сигнальных путях, не связанных с окислительно-восстановительным обменом, регулируя экспрессию генов, клеточный цикл, восстановление ДНК. Витамин B₃ — нейропротектор, при дефиците которого возможна активация процессов нейродегенерации и апоптоза [21]. НАД обладает иммуномодулирующими свойствами, высвобождается на ранних стадиях воспаления и способствует снижению концентрации в сыворотке крови провоспалительных цитокинов — интерлейкинов-1β, -6 и фактора некроза опухоли α (ФНО-α), уменьшает инфильтрацию нейтрофилов, оказывает противовоспалительное действие у пациентов с повреждением легких, вызванным проведением ИВЛ (искусственная вентиляция легких) [21]. Никотинамид снижает репликацию вируса и усиливает защитные механизмы организма [21]. Влияние витамина B₃ на ЦНС исследовано при ишемическом и травматическом повреждении головного мозга, головной боли, психических расстройствах [21]. Физиологические количества никотиновой кислоты (15—20 мг/сут) и никотинамида (300 мг/сут) эффективны при лечении пеллагры, а в более высоких концентрациях проявляют антидислипидемическое и противовоспалительное действие. Никотиновая кислота ингибирует мобилизацию свободных жирных кислот, превращение липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) в липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липолиз, снижает синтез триглицеридов в печени, секрецию ЛПОНП, повышает уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), запускает преобразование ЛПНП из мелких плотных частиц в крупные частицы низкой плотности, увеличивает уровень аполипопротеина.

Пантотеновая кислота (витамин B₅) необходима для синтеза кофермента A. Витамин B₅ снижает уровень холестерина и триглицеридов, ускоряет заживление ран, уменьшает воспаление и улучшает психическое здоровье [22]. Уровень пантотеновой кислоты значительно снижен при болезнях Альцгеймера и Гентингтона.

Биотин (витамин B₇) действует как кофермент для трех важных реакций карбоксилирования у человека, включающих превращение пирувата в оксалоацетат, ацетил-КоА в малонил-КоА и пропионил-КоА в метилмалонил-КоА [23]. Дефицит витамина B₇ может быть обусловлен редкими врожденными нарушениями метаболизма, например дефицитом холокарбоксилазсинтетазы или биотинидазы. Это аутосомно-рецессивное заболевание может проявляться неврологическими и дерматологическими симптомами. Чаще нарушения обмена витамина B₇ встречаются при воспалительных заболеваниях кишечника, при приеме антибиотиков широкого спектра действия и противоэпилептических препаратов. Низкий уровень биотина может наблюдаться у пациентов, принимающих изотретиноин для лечения акне, у пожилых, а также у злоупотребляющих алкоголем лиц и табакокурильщиков [23].

Фолиевая кислота (витамин B₉) и витамин B₁₂ играют важную роль в функционировании ЦНС в любом возрасте, синтезе пуринов, тимидина, нуклеотидов и ДНК, геномном и негеномном метилировании, в дифференцировке и регенерации тканей [24]. Витамин B₉ может ингибировать фурин, предотвращая связывание спайкового белка SARS-CoV-2 и проникновение вируса в клетки [25]. Неврологические проявления дефицита фолиевой кислоты аналогичны таковым при дефиците витамина B₁₂ и включают когнитивные нарушения, депрессию, реже — периферическую нейропатию и подострую комбинированную дегенерацию спинного мозга [26]. Характерна диссоциация между нейропсихическими и гематологическими осложнениями. Низкий уровень фолиевой кислоты, витамина B₁₂, повышенный уровень гомоцистеина могут быть факторами риска развития деменции, депрессии. Если дефицит витамина B₉ является вторичным по отношению к основному заболеванию, то при наличии апатии, хронической боли или нарушениях питания ухудшается психическое состояние пациента, формируется так называемый порочный круг [24]. Ответ на лечение развивается медленно, в течение недель и месяцев, из-за сложного механизма прохождения фолатами гематоэнцефалического барьера. Витамин B₁₂ участвует в синтезе серотонина и дофамина [3], имеет выраженный собственный анальгетический потенциал, который увеличивается при совместном применении с витамином B₉, что особенно важно у пациентов с нейропатической и дисфункциональной болью, так как дефицит кобаламина часто встречается у пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов и депрессией [3, 27].

Инозит (витамин B₈) подавляет продукцию воспалительных цитокинов с помощью посттранскрипционного механизма, защищает от шока, вызванного эндотоксинами, ингибирует выработку в иммуностимулированных макрофагах и клетках селезенки провоспалительных цитокинов, ФНО-α, интерлейкинов-1, -12, провоспалительного белка-1α [26]. Активность инозита обусловлена снижением образования активных форм кислорода, прямым удалением супероксидов, защитой передачи сигналов оксида азота, также инозит обладает инсулиноподобным действием [27, 28].

Парааминобензойная кислота (ПАБК) (витамин B₁₀) представляет органическое соединение, промежуточный продукт пути фолиевой кислоты, который является важным путем синтеза нуклеиновых кислот и сборки ДНК [29]. ПАБК оказывает антифиброзное действие за счет способности увеличивать потребление кислорода тканями. Встречается в составе многих препаратов широкого терапевтического спектра (антибактериальные, местные анестетики и противосудорожные средства), применяется для лечения витилиго, склеродермии и болезни Пейрони [29].

Заключение

Таким образом, КомплигамВ комплекс — оригинальный препарат, который может применяться при ХБ. В отличие от других комплексов в его состав входят холин, инозит, биотин, парааминобензойная кислота, рибофлавин. Комплекс содержит достаточное количество витаминов B₁, B₂, B₃, B₅, B₆, B₇, B₉, B₁₂, соответствующее нормативам их суточного потребления. Недостаток веществ, входящих в состав данного комплекса, может отмечаться при вторичной или первичной депрессии, когнитивных нарушениях, соматической патологии [30]. КомплигамВ комплекс может применяться у пациентов любых возрастных групп (за исключением периода беременности и лактации) и при различных нозологиях, в том числе при постковидном синдроме, а также у пациентов с постинсультной болью. Следует подчеркнуть удобство применения данного комплекса: 1 таблетка 1 раз в сутки в течение 1 мес.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.