Боль является одной из наиболее частых немоторных жалоб при болезни Паркинсона (БП). На всем протяжении заболевания она встречается значительно чаще, чем в популяции в целом. Данные о распространенности хронического болевого синдрома у пациентов с БП сильно варьируют (от 40 до 95%) в зависимости от дизайна исследования, опросников и оцениваемых типов боли, что свидетельствует о трудностях диагностики, а следовательно, и терапии данного состояния [1—3].

Сложности в установлении этиологии и классификации болевого синдрома при БП имеют вполне понятные причины. Во-первых, пациенты с БП — это пожилые люди, имеющие большое количество соматических заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом; во-вторых, по мере прогрессирования нейродегенерации в процесс вовлекаются различные структуры центральной нервной системы (ЦНС), контролирующие не только двигательные, но и болевые, эмоциональные и вегетативные функции, тесно связанные между собой. Картина болевого синдрома при БП очень разнообразна, существует много различных его классификаций, но универсальная категоризация пока недоступна [4—7]. У многих пациентов присутствуют два, иногда три или даже четыре типа боли, каждый из которых требует своего терапевтического подхода [8].

Сведения о факторах риска развития боли при БП противоречивы. Основными считаются тяжесть моторных нарушений и наличие двигательных флюктуаций [4]. Очевидной зависимости боли от пола и возраста пациентов не выявлено [9, 10], хотя некоторые исследования указывают на более частое поражение женщин [11, 12]. В большинстве работ не установлено связи между наличием и интенсивностью боли и длительностью и стадией БП [11, 13]. Существует связь болевого синдрома при БП с рядом других заболеваний: депрессией [14, 15], соматическими заболеваниями (сахарный диабет, остеопороз, ревматические болезни) [16], генетическими мутациями (гены SCN9A и FAAH связаны с более высокой чувствительностью к боли при БП) [17, 18], что требует дальнейших исследований.

Течение болевого синдрома при БП нельзя отнести к доброкачественному, у большинства пациентов, однажды возникнув, боль остается и становится хронической. Хотя логично предположить, что связанные с БП болевые синдромы должны появляться и прогрессировать по мере развития моторных расстройств, но это не совсем так: в ¹/₃ случаев болевые симптомы возникают одновременно с двигательными (чаще на пораженной стороне) [19], а примерно у 40% пациентов с БП боль появляется раньше, когда двигательные симптомы выражены минимально или вообще отсутствуют [20, 21]. Важно максимально раннее выявление боли у пациентов с БП. Показано, что у пациентов с болевыми синдромами имеется достоверно более высокий риск развития БП по сравнению с лицами без боли [22]. Приведенные данные свидетельствуют о наличии системной сенсорной дисфункции периферических и/или центральных отделов ноцицептивной системы, развивающейся на продромальных этапах БП.

Патогенез хронического болевого синдрома при БП не совсем понятен, предполагается несколько механизмов, из которых два наиболее очевидны: первый напрямую связан с двигательными нарушениями и хорошо откликается на терапию леводопой, второй обусловлен нейродегенерацией структур, осуществляющих болевой контроль, и полимедиаторным дисбалансом в ЦНС [23], он более сложен для терапевтического воздействия. Нарушение обработки ноцицептивных сигналов считается одним из наиболее вероятных механизмов развития боли при БП [24, 25]. Например, норадренергические и серотонинергические нейроны голубого пятна и ядер шва участвуют в модуляции ноцицептивной передачи, и их гибель при БП может усилить болевые ощущения [26], утрата нервных волокон и механорецепторов — телец Мейснера в эпидермисе, обнаруженная при БП, также влияет на восприятие боли [27]. Что касается дофаминергических структур, то они непосредственно вовлечены в процесс обработки болевых стимулов [28]. Существует несколько основных дофаминергических путей, страдающих при БП: нигростириарный, участвующий в формировании двигательных расстройств; мезолимбический, связанный с центральной модуляцией боли; мезокортикальный, обеспечивающий аффективные и мотивационные аспекты восприятия боли [29].

Таким образом, роль дофаминергической дисфункции в развитии хронической боли при БП очевидна [30]. Тот факт, что однократное введение леводопы повышает болевой порог у пациентов с БП, подтверждает участие дофаминергической системы в обработке сенсорной информации [31]. У ряда пациентов отмечается положительное влияние леводопы на болевой синдром, хотя иногда она может, наоборот, приводить к индукции моторных осложнений, провоцирующих боль [1, 5, 32]. Имеются отдельные данные о благоприятном влиянии агонистов дофаминовых рецепторов (АДР) на болевой синдром [33, 34]. Терапию боли при БП следует начинать с оптимизации дофаминергического лечения, но надо отметить, что только у ¹/₃ пациентов противопаркинсонические препараты облегчают боль [1]. Это может быть связано как с неадекватным подбором дофаминергических средств, так и с дофаминрезистентным характером боли. В целом терапевтические возможности лечения боли при БП на сегодняшний день весьма ограничены и только 50% пациентов с БП получают адекватную терапию по поводу боли [4, 35].

Таким образом, этиология боли при БП сложна и многофакторна, зачастую даже при непосредственно не связанной с БП боли болевые ощущения усиливаются моторными и немоторными симптомами БП, такими как гипокинезия, ригидность, депрессия, вегетативные расстройства. Для успешной терапии необходимо более полное понимание этиологии и патогенетических связей болевого синдрома с другими моторными и немоторными проявлениями БП.

Цель исследования — оценка влияния моторных и вегетативных нарушений на выраженность болевого синдрома у пациентов с I—III стадиями БП, а также возможности коррекции боли АДР.

Материал и методы

Обследованы 252 пациента на I—III стадиях БП по шкале Хен и Яра (H&Y), 128 женщин и 124 мужчины в возрасте 42—80 лет (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики обследованных пациентов

Критерии включения: возраст старше 18 лет; идиопатическая БП (диагноз установлен в соответствии с критериями Банка головного мозга общества БП Великобритании [36]); согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: умеренная или тяжелая деменция (значения по краткой шкале оценки психических функций (англ.: Mini-Mental State Examination, MMSE) <20), психические и другие заболевания ЦНС; сопутствующая соматическая или неврологическая патология, которая предшествовала исследованию; вторичный паркинсонизм. Исследование одобрено локальным Этическим комитетом Сеченовского Университета (протокол №04-13 от 10.04.2013), набор пациентов проводился на клинических базах кафедры нервных болезней Сеченовского Университета.

Всем пациентам проводился неврологический осмотр (при включении в исследование) с использованием унифицированной рейтинговой шкалы БП (UPDRS) и шкалы повседневной активности (Sch&En). Для оценки боли использовали домен «чувствительные нарушения» субшкалы UPDRS II, градуированный от 0 до 3 баллов: 0 — неприятные ощущения (т.е. боль, ощущение покалывания, болезненные мышечные спазмы) отсутствуют; 1 — легкие, возникают изредка; 2 — частые, но легко переносимые; 3 — частые болезненные; 4 — мучительные боли. Оценка качества жизни проводилась посредством опросника качества жизни пациентов с БП с вычислением суммарного индекса (англ.: Parkinson’s Disease, Quality of Life Questionnaire-39, PDQ-39 SI) [37, 38]. Для оценки выраженности немоторных симптомов применялся опросник немоторных симптомов БП (англ.: Non-Motor Symptom Quest, NMSQ) [39]. Исследование психического статуса осуществлялось посредством беседы с пациентом, шкалы MMSE, опросника депрессии Бека (англ.: Beck Depression Inventory, BDI), шкалы оценки утомляемости при БП (Parkinson’s Disease Fatigue Scale, PFS-16) [40]. Для оценки вегетативных нарушений использовали шкалу оценки желудочно-кишечных симптомов (ЖКТ, англ.: Gastrointestinal Symptom Rating Scale, GSRS) [41, 42], включающую 5 доменов («абдоминальная боль», «рефлюкс-синдром», «диарейный синдром», «диспепсия», «запоры»), чем выше оценка, тем тяжелее нарушения [43]; шкалу симптомов Американской урологической ассоциации (The American Urological Association Symptoms Scale, AUA) [44, 45], применяемую также при БП [46].

Дизайн исследования состоял из двух фаз: 1-я — одномоментное обсервационное исследование 252 пациентов с БП с оценкой болевого синдрома, двигательных и вегетативных нарушений; 2-я — открытое проспективное исследование влияния пирибедила в дозе 150—250 мг/сут на болевой синдром и основные симптомы БП у 53 пациентов с оценкой через 1,5 и 6 мес терапии.

Статистический анализ проводился с помощью программного пакета SPSS, версия 17. Данные представлены в виде среднего и среднего квадратического отклонения (M±σ), минимальных и максимальных значений (min—max). Использовали корреляционный анализ с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена (r); для парного сравнения показателей до и после лечения применялся t-критерий Стьюдента для попарно связанных выборок.

Результаты

Основные характеристики общей группы пациентов приведены в табл. 1. По шкале H&Y 1-я стадия БП имелась у 18 (7,1%) пациентов, 2-я — у 77 (30,6%), 3-я — у 157 (62,3%). По шкале UPDRS среднее значение составило 45,11 балла. Препараты леводопы принимали 132 пациента. Нормальные показатели при тестировании по шкале MMSE выявлены у 60% пациентов, умеренные когнитивные нарушения — у 36,6%, легкая деменция — у 3,4%. Показатель повседневной активности Sch&En был умеренно снижен до 81,71% (при норме 100%). Суммарное значение по шкале качества жизни PDQ-39 SI составило 29,36% (при норме 0%). Различные немоторные симптомы БП по опроснику NMSQ выявлялись у всех пациентов. Проявления депрессии (>10 баллов по шкале BDI) отмечались у 67% больных (легкая степень — у 45%, умеренная — у 17%, тяжелая — у 5%). Клинически значимая утомляемость (средний балл ≥3,3) выявлена у 40% пациентов. Симптомы со стороны ЖКТ легкой и умеренной выраженности (шкала GSRS) обнаружены у 90% пациентов, урологическая симптоматика (шкала AUA) — у 89%.

Среднее значение по домену «чувствительные нарушения» субшкалы UPDRS II составило 1,05±1,02 балла, неприятных ощущений не испытывали 104 (41,4%) пациента, 50 (19,9%) — имели значение в 1 балл, 77 (30,7%) — в 2 балла, 19 (8,0%) — в 3 балла, мучительных болей не было ни у одного пациента (рис. 1, а). При изучении влияния демографических показателей на характер болевого синдрома связи интенсивности боли с полом и возрастом пациентов выявлено не было (табл. 2). Корреляционный анализ позволил установить прямую зависимость оценки боли от принимаемой дозы леводопы и стадии заболевания, тогда как связи с длительностью БП установлено не было. Наблюдался рост числа пациентов с наличием боли от стадии БП I к стадии III (соответственно 50 и 62,2%) (рис. 1, б). Выявлена обратная зависимость интенсивности боли с показателями по шкале Sch&En и отсутствие связи с показателями качества жизни (шкала PDQ-39) и ее субшкалами (см. табл. 2).

Рис. 1. Характеристика болевого синдрома при БП (субшкала UPDRS II).

а — распределение болевого синдрома по интенсивности в общей выборке пациентов (баллы субшкалы UPDRS II); б — число пациентов с болью на разных стадиях БП.

Таблица 2. Значения коэффициента корреляции интенсивности болевого синдрома с демографическими показателями и немоторными симптомами БП, r (p)

При анализе психического статуса обнаружена прямая зависимость боли от тяжести депрессии (опросник BDI) и по немоторной субшкале UPDRS I. Не выявлено связи болевого синдрома с показателями по шкалам MMSE и PFS-16 (см. табл. 2). Корреляционной связи оценки болевого синдрома с общим баллом по опроснику NMSQ выявлено не было, однако установлены связи по его отдельным пунктам: «глотание» (r=0,187; p=0,003), «запоры» (r=–0,164; p=0,039), «необъяснимые боли» (r=0,384; p<0,0001), «потеря интереса» (r=0,179; p=0,005), «грусть» (r=0,166; p=0,009), «тревога» (r=0,210; p=0,006), «падения» (r=0,170; p=0,008), «инсомния» (r=0,156; p=0,016).

Установлена прямая связь показателей болевого синдрома с общей оценкой по шкале GSRS и ее доменом «запоры», с остальными доменами связи не обнаружено (табл. 3), не установлено связи с общей оценкой по шкале AUA, однако выявлена прямая зависимость с 2 из 7 ее пунктов: «учащенное мочеиспускание» и «слабая струя» (см. табл. 3).

Таблица 3. Значения коэффициента корреляции интенсивности болевого синдрома с показателями шкал AUA и GSRS, r (p)

Установлены статистически значимые корреляционные связи между показателями оценки боли и общей суммой баллов по UPDRS (r=0,255; p<0,0001), а также показателями субшкалы немоторных проявлений UPDRS I — «суммарный балл» (r=0,204; p=0,001), «когнитивные функции» (r=0,145; p=0,022), «депрессия» (r=0,157; p=0,013) и «мотивация» (r=0,137; p=0,031); субшкалы повседневной активности UPDRS II — «суммарный балл» (r=0,445; p<0,0001), «речь» (r=0,151; p=0,016), «глотание» (r=0,165; p=0,009), «нарезание продуктов» (r=0,245; p<0,0001), «одевание» (r=0,347; p<0,0001), «гигиенические процедуры» (r=0,341; p<0,0001), «повороты в постели» (r=0,125; p=0,048), «падения» (r=0,167; p=0,008), «застывания» (r=0,134; p=0,034), «ходьба» (r=0,214; p=0,001); моторной субшкалы UPDRS III — «стук стопой» (r=0,132; p=0,037), «вставание со стула» (r=0,139; p=0,028), «осанка» (r=0,144; p=0,023), «походка» (r=0,159; p=0,012), «постуральная устойчивость» (r=0,167; p=0,008); осложнений субшкалы UPDRS IV — «суммарный балл» (r=0,219; p<0,0001), «длительность дискинезий» (r=0,167; p=0,008), «инвалидизация вследствие дискинезий» (r=0,148; p=0,019), «наличие предсказуемых «периодов выключения» (r=0,201; p=0,001), «непредсказуемых «периодов выключения» (r=0,207; p=0,001), «длительность ««периодов выключения» (r=0,199; p=0,002), «нарушения сна» (r=0,151; p=0,017).

В последующем результаты оценки состояния пациентов по шкалам, имеющие статистически значимые корреляционные связи, были подвергнуты регрессионному анализу (табл. 4). Было установлено, что предикторами оценки боли являются выраженность депрессии по шкале BDI и тяжесть двигательных осложнений по субшкале UPDRS IV. При построении общей линейной модели методом исключения переменных оказалось, что показатели UPDRS IV и шкалы BDI улучшали модель (изменение значения R² до 0,83), тогда как показатели стадии заболевания H&Y, количества принимаемой леводопы, шкалы Sch&En, немоторной субшкалы UPDRS I и двигательной субшкалы UPDRS III были исключены, так как не улучшали модель.

Таблица 4. Коэффициенты регрессии в общей линейной модели оценки боли

Примечание. Модель 2 состоит из Модели 1 + BDI; оценка боли (по UPDRS II) — зависимая переменная; R — квадратный корень R²; R² — доля дисперсии в зависимой переменной, которая может быть предсказана из независимых переменных.

Пирибедил (150—250 мг/сут) получали 53 пациента, из них 27 находились на стабильной терапии леводопой (190—1300 мг; средняя доза 237,83±284,42 мг/сут). Показатель боли (UPDRS II) достоверно уменьшился на фоне терапии пирибедилом на 51 и 62% через 1,5 и 6 мес соответственно (табл. 5; рис. 2). Уменьшение боли на фоне терапии наблюдалось у 23 (43,6%) пациентов. Подгруппы пациентов, получавших (n=27) и не получавших (n=26) базовую терапию леводопой, не отличались между собой по исходному показателю боли (p=0,175) и через 1,5 (p=0,060) и 6 мес (p=0,673) терапии. У больных, получающих леводопу, через 1,5 и 6 мес терапии пирибедилом (p≤0,001) и без базовой терапии леводопой (p=0,008 и 0,013) также наблюдалось достоверное снижение оценки боли (см. табл. 5). Полученные результаты свидетельствуют о сопоставимом положительном влиянии пирибедила, назначаемого как в качестве монотерапии, так и в комбинации с леводопой. При сравнении разницы исходного значения и результатов обследования через 6 мес терапии пирибедилом у пациентов, получавших и не получавших базовую терапию леводопой, достоверных отличий выявлено не было (p=0,941 и p=0,233 соответственно).

Таблица 5. Влияние пирибедила на оценку боли, выраженность двигательных нарушений и депрессии, баллы, M±σ

Примечание. Отличия достоверны по сравнению с исходными результатами: * — p<0,05, ** — p<0,01, *** — p<0,001.

Рис. 2. Влияние пирибедила на показатели боли и моторики (UPDRS) и депрессии (BDI) при БП.

Поскольку болевой синдром оказался связан с двигательной и аффективной симптоматикой, о чем свидетельствуют результаты корреляционного анализа (см. табл. 2), было изучено влияние пирибедила на общий показатель двигательных функций (субшкала UPDRS III) и депрессии (опросник BDI). Показано их достоверное снижение (p<0,001) в общей группе пациентов, как и в подгруппах больных, получающих и не получающих базовую терапию леводопой (см. табл. 5; рис. 2). В общей группе суммарный балл по подшкале UPDRS III через 1,5 мес терапии снизился на 43%, оценка по опроснику BDI — на 23%, улучшение сохранялось через 6 мес терапии (см. рис. 2).

Обсуждение

В нашем исследовании неприятные болезненные ощущения (по субшкале UPDRS II) испытывали 58,6% пациентов с БП, что подтверждает результаты предыдущих исследований, указывающие на широкую распространенность боли при БП. В систематизированном обзоре литературы, использовавшем различные базы данных, опубликованные до 2011 г. включительно [3], указывается разброс от 40 до 85%, в среднем 67,6%, в более позднем исследовании [1] распространенность болевого синдрома достигла 95,4%, причем 91,1% пациентов страдали хронической болью. В исследовании M. Silverdale и соавт. [47] приняли участие 1957 пациентов с БП, из которых 85% сообщили о наличии боли, причем у 42% боль достигала умеренной и тяжелой степени выраженности. В нашей когорте пациентов только 8% испытывали частые выраженные боли, остальные либо сообщали о частых (30,7%) или редких (19,9%) легких болевых синдромах, вообще не испытывали неприятных ощущений 41,4% (см. рис. 1, а).

Вероятно, из-за достаточно легкой выраженности болевого синдрома в наблюдавшейся когорте пациентов мы не обнаружили его связи с качеством жизни (шкала PDQ-39), хотя боль отрицательно влияла на показатели повседневной активности шкалы Sch&En и субшкалы UPDRS II. К такому же выводу пришли P. Barone и соавт. [48], которые обследовали 1072 пациента с БП и выявили боль в ногах (шкала NMS) у 38%, но не установили ее связи с качеством жизни (шкала PDQ-39). В исследовании S. Rahman и соавт. [49] наличие или отсутствие боли в целом не обусловливало существенных различий показателей качества жизни (шкала PDQ-39), хотя и показало влияние в регрессионном анализе. D. Gallagher и соавт. [50], используя визуально-аналоговую шкалу боли, установили высокую корреляцию интенсивности боли с индексом PDQ-39, однако эта связь исчезла после внесения коррекции с моторными и немоторными переменными. Аналогичная связь установлена в исследовании скелетно-мышечных болей при помощи другого опросника качества жизни (EQ-5D-3L) [51]. В то же время, в ряде работ высокая интенсивность боли была связана с более низкими показателями качества жизни (шкала PDQ-39) [1, 8, 47]. Вероятно, выраженность других симптомов и влияние сопутствующих факторов способны смягчить влияние боли на качество жизни [51]. Следует подчеркнуть, что у участников нашего исследования имели место довольно легкие двигательные нарушения/осложнения, и результаты могут отличаться от полученных в популяции с более тяжелой БП.

В ходе исследования не было установлено связи выраженности болевого синдрома с полом и возрастом пациентов, а также с длительностью БП, что согласуется с результатами предыдущих исследований [9, 10]. Некоторые авторы также отрицают связь боли со стадией БП [11, 13]. Однако в нашей когорте пациентов оценка боли коррелировала со стадией БП по H&Y, число пациентов с наличием боли увеличивалось от I к III стадии БП. Кроме того, была обнаружена прямая связь с дозой принимаемой пациентами леводопы, что свидетельствует о нарастании болевого синдрома по мере прогрессирования заболевания. Следует отметить, что уже на I стадии БП ¹/₂ наблюдавшихся пациентов жаловались на наличие болей, что может указывать на раннее вовлечение в нейродегенеративный процесс ноцицептивных структур и развитие системной сенсорной дисфункции.

Выраженность двигательной симптоматики, оцененная по суммарному баллу субшкалы UPDRS III, не имела прямой связи с интенсивностью боли, но она наблюдалась при анализе по отдельным доменам («стук стопой», «вставание со стула», «осанка», «походка», «постуральная устойчивость»), что свидетельствует о связи боли с выраженностью гипокинезии и постуральных расстройств. Подобная связь наблюдалась и в отношении доменов субшкалы UPDRS II «речь», «глотание», «нарезание продуктов», «одевание», «гигиенические процедуры», «повороты в постели», «падения», «застывания», «ходьба». Наблюдалась тесная связь с показателями боли и оценки моторных осложнений по субшкале UPDRS IV, в частности с доменами, связанными с дискинезией и периодами выключения, подтверждая результаты ряда предыдущих исследований [47, 52]. В целом полученные нами данные подтверждают ранее установленную связь боли с двигательными проявлениями БП. Однако отсутствие корреляций боли с общей оценкой по моторной шкале и при раздельной оценке ригидности, общей гипокинезии и тремора, свидетельствует о том, что центральные механизмы могут быть более важным фактором, способствующим боли, чем моторные симптомы.

При анализе психического статуса обнаружена прямая зависимость боли от тяжести депрессии по опроснику BDI (r=0,193; p=0,012), тогда как связи боли с показателями шкал PFS-16 и MMSE установлено не было. О том, что высокий уровень боли был связан с более выраженной депрессией, сообщалось неоднократно. Так, C. Buhmann и соавт. [1] при обследовании 181 пациента с БП обнаружили прямую связь боли с показателями депрессии и тревоги (шкалы HADS-D и HADS-A). В другом исследовании показатели выраженности депрессии (опросник BDI) коррелировали с показателями максимальной выраженности боли за последние 24 ч и периодичности боли (наихудшая оценка депрессии была у пациентов с постоянной болью) [8]. Также показано, что выраженность вегетативных симптомов, тревоги и депрессии являются предикторами тяжести боли [47].

Анализ зависимости выраженности боли и вегетативных расстройств показал связь с дисфункцией ЖКТ (шкала GSRS), в частности с наличием запоров и нарушением глотания. Оба показателя могут свидетельствовать о связи боли с гипокинезией и ригидностью мышц верхнего и нижнего отделов ЖКТ. Выявлена прямая зависимость показателя боли от таких урологических нарушений, как «учащенное мочеиспускание» (шкала AUA) и «слабая струя» (шкала AUA), однако связи с общей оценкой по шкале AUA не установлено. Результаты регрессионного анализа основных моторных и немоторных показателей, связанных с болью, свидетельствуют, что предикторами боли являются тяжесть двигательных осложнений и выраженность депрессии.

Влияние дофаминергической терапии на боль при БП оценивается неоднозначно. Считается, что боль может уменьшаться при оптимизации приема леводопы, в основном за счет улучшения моторных симптомов [1, 5, 23, 32], возможно, за счет влияния на центральные механизмы боли и снижения уровня аффективных расстройств [53]. Однако у ²/₃ пациентов боль остается резистентной к терапии дофаминергическими препаратами [1]. У наблюдавшегося нами 51 пациента, в течение 6 мес получавшего пирибедил (150—250 мг), имело место уменьшение боли. Было установлено значимое уменьшение оценки боли по субшкале UPDRS II в среднем по группе на 51 и 62% через 1,5 и 6 мес терапии соответственно, одновременно улучшались и моторные показатели по субшкале UPDRS III (на 43 и 44%), и снижался уровень депрессии (23 и 17%), улучшение фиксировалось через 1,5 мес терапии и сохранялось через 6 мес. Тяжесть болевого синдрома через 6 мес терапии пирибедилом у пациентов, получавших и не получавших леводопу, не отличалась, разница в изменении баллов была недостоверна, что свидетельствует об одинаковом положительном влиянии пирибедила как при монотерапии, так и при добавлении к леводопе. Имеются отдельные данные о благоприятном влиянии АДР на болевой синдром. В ходе плацебо-контролируемого исследования установлено уменьшение выраженности болевого синдрома и депрессии при БП на фоне терапии ротиготином [33]. В первом исследовании, посвященном изучению влияния АДР на болевой синдром, связанный с БП, доля пациентов с ответом на терапию составила 60% (47% — в группе плацебо) [34].

Продемонстрирован антидепрессивный эффект прамипексола [54], однако не было выявлено различий в изменении интенсивности боли и ангедонии по сравнению с группой плацебо. Полученные нами результаты указывают, что пирибедил может уменьшать выраженность боли, связанной с БП, вероятно, за счет влияния на моторные и аффективные симптомы заболевания, но необходимы крупномасштабные исследования.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о широкой распространенности болевого синдрома при БП, начиная с ранних стадий заболевания. Тяжесть болевого синдрома колеблется от легкой до умеренной, реже отмечаются интенсивные боли. Боль мультифакторная, имеет связь со стадией БП, высокими дозами леводопы, выраженностью моторной симптоматики (выраженностью постуральных нарушений и проявлений гипокинезии) и моторных осложнений (периоды выключения и дискинезии), а также с немоторными проявлениями БП — депрессией и вегетативной дисфункцией (запорами, нарушением глотания, учащенным мочеиспусканием). Установлено, что предикторами возникновения боли являются тяжесть моторных осложнений и депрессии. Болевой синдром у пациентов с I—III стадиями БП может подвергаться значительному регрессу при добавлении к терапии АДР (пирибедил), вероятно, за счет улучшения моторного компонента и уменьшения депрессивных расстройств. Включение в терапию пирибедила способствует уменьшению выраженности болевого синдрома независимо от применения препарата в качестве монотерапии или совместно с препаратами леводопы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.