Термин «коморбидность» был впервые использован в 1970 г. Альваном Файнштейном [1] и первоначально обозначал «любое дополнительное клиническое состояние, которое уже существует или может появиться самостоятельно, помимо исследуемого заболевания». Позже M. van den Akker и соавт. [2] определили коморбидность как одновременное наличие двух или более патогенетически взаимосвязанных хронических заболеваний. В последние годы для описания имеющихся у одного пациента двух или более болезненных состояний стал широко применяться термин «мультиморбидность» [3—5]. Данный термин, в отличие от коморбидности, часто используется в случаях, когда не рассматривается референтное состояние, а оценивается вклад каждого отдельного заболевания в исход и взаимовлияние его компонентов в динамике. Однако эти различия до определенной степени условны и часто не применяются четко, т.е. оба термина используются в литературе взаимозаменяемо [5]. Тем не менее с января 2018 г. в Медицинские предметные рубрики (Medical Subject Headings, США), наряду с термином «коморбидность», входит термин «мультиморбидность».

Изучение моделей мультиморбидности является новой областью. В настоящее время существует многомерная концепция мультиморбидности, которая предполагает учитывать у пациента не только актуальные болезни, но и другие состояния, которые могут стать факторами риска развития заболеваний в последующем. Применяющиеся методы оценки мультиморбидности основываются на подсчете количества патологических состояний с их группированием по системам органов, а также со стандартизованной оценкой их степени тяжести (например, индекс Чарльсона [6] или кумулятивная шкала коморбидности [7]). Модернизация подходов привела к изменению методологии моделей мультиморбидности, позволяя идентифицировать неслучайно возникающие кластеры мультиморбидных состояний и их влияние на постморбидную адаптацию (ПМА) [4].

Однако в ранее проведенных исследованиях редко использовались статистические методы для идентификации неслучайных кластерных паттернов мультиморбидных состояний, образующие модель.

Международные исследования демонстрируют неуклонный рост числа пациентов с мультиморбидностью, указывая на то, что пациенты с мультиморбидностью в общей медицинской практике представляют скорее правило, чем исключение [8]. В связи с высоким уровнем распространения инфекции SARS-CoV-2 проблема мультиморбидности приобретает еще бóльшее значение. Так, у 30—87% больных, перенесших COVID-19, выявляется «постковидный синдром» (ПКС) [8—10], для которого, в частности, характерны различные психические нарушения. К наиболее частым из них можно отнести депрессию (7—43%), тревогу (10—48%), бессонницу (26—40%), астению (17—72%), а также когнитивные нарушения (12—55%) [9—11]. Сочетаясь между собой, они образуют особый клинический астенодепрессивный синдром [12].

Соматические симптомы, особенно физическая и психическая истощаемость, изменение аппетита, потеря массы тела, психомоторная заторможенность и нарушения сна, — важная часть клинических проявлений депрессии. Депрессивный синдром является довольно гетерогенным, со значительной вариабельностью симптомов, зачастую коррелирующих с соматическим статусом пациента [13, 14]. К тому же эта изменчивость осложняется значительной частотой сочетания депрессии и тревоги, а также совпадением некоторых их проявлений с симптомами собственно соматического заболевания [15]. При этом существует созависимость — ухудшение состояния физического здоровья может усугубляться рядом психосоматических симптомов, имеющих депрессивный генез [13].

Понимание независимого вклада соматических и тревожных симптомов депрессии в постморбидное функционирование поможет уточнить факторы риска длительного ограничения трудоспособности и потенциально улучшить результаты лечения.

Цель настоящего исследования — оценить взаимосвязь психосоматических и тревожных симптомов депрессии в выборке пациентов, перенесших амбулаторно SARS-CoV-2-инфекцию, с постморбидным функционированием и их влияние на последующую адаптацию.

Материал и методы

Были проанализированы данные 54 пациентов в возрасте 18—55 лет (средний возраст 31,4±2,8 года) с актуальным депрессивным эпизодом, перенесших амбулаторно SARS-CoV-2-инфекцию (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по выделенным возрастным интервалам

Критерии включения: наличие текущего депрессивного состояния в рамках диагнозов в рубриках МКБ-10 F31—F34 с тяжестью симптомов ≥15 по шкале оценки депрессии Гамильтона из 17 пунктов [16].

Критерии невключения: депрессии в рамках шизофрении и расстройств шизофренического спектра, тяжелое органическое поражение ЦНС, злоупотребление психоактивными веществами.

Диагнозы генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства и фобического расстройства были допустимы в качестве сопутствующих заболеваний.

В этом исследовании использовались данные пациентов, перенесших SARS-CoV-2-инфекцию в течение 1 мес до момента обследования, и на момент обследования, страдавших депрессией. Все пациенты дали информированное согласие на включение их в исследование. Исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской организации.

В качестве первичного скрининга использовалась шкала оценки депрессии Гамильтона (17-пунктовая версия HDRS). Текущие симптомы депрессии оценивались с использованием 24-пунктового HDRS [17] для охвата более широкого диапазона депрессивных симптомов.

Соматические симптомы депрессии, в частности пункты, измеряющие общие соматические симптомы, желудочно-кишечные симптомы, снижение массы тела, психомоторная заторможенность и 3 пункта, измеряющие нарушение сна, были суммированы для создания отдельной переменной (всего 7 пунктов с возможным диапазоном баллов от 0 до 12 по этой переменной).

Тревожные симптомы депрессии (соматическая и психическая тревога) суммировались для создания отдельной переменной (2 пункта для возможного диапазона баллов от 0 до 5). Оставшиеся несоматические и нетревожные симптомы депрессии (включая среди прочего сниженное настроение, ангедонию и суицидальные мысли) были суммированы для создания переменной степени тяжести несоматических и нетревожных депрессивных симптомов (15 пунктов).

Соматический статус оценивался с помощью общей оценки ограничения функций пациента на этапе реконвалесценции.

Был проведен линейный регрессионный анализ для оценки связи психосоматических и тревожных симптомов депрессии с соматическим статусом при SARS-CoV-2 независимо от других факторов.

Результаты

Для оценки взаимосвязи соматического статуса больных с соматическими, тревожными и иными симптомами депрессии, а также с их возрастом был проведен линейный регрессионный анализ (табл. 2). Стандартизированные бета-коэффициенты показывают относительную важность каждой переменной в модели.

Таблица 2. Иерархический регрессионный анализ прогнозирования нарушения постморбидной адаптации

Примечание. * — статистическая достоверность, p<0,05.

Модель мультиморбидности учитывала, помимо SARS-CoV-2-обусловленных органических соматических нарушений, психосоматические проявления и тревожные симптомы депрессии. Другие депрессивные симптомы не обнаруживали признаков функциональной коморбидности. Было установлено, что симптомы тревоги в структуре депрессии способствуют утяжелению текущего соматического статуса у больных с SARS-CoV-2-инфекцией. Учитывая значительное совпадение симптомов инфекционного заболевания с соматическими и тревожными симптомами депрессии, разделение по ассоциации этих кластеров симптомов с длительностью и тяжестью снижения ПМА представляет клинический интерес.

Для этого были дополнительно проанализированы симптомы психической и соматической тревоги по шкале HDRS и получены следующие корреляции. Соматическая тревога статистически значимо коррелировала с выраженным нарушением постморбидной реадаптации (p<0,05), в то время как психическая тревога не демонстрировала такой связи (p=0,46). Таким образом, был сделан вывод, что ассоциация симптомов тревоги со снижением постморбидной адаптации в проведенной линейной регрессии обусловлена симптомами соматической тревоги.

Основываясь на разнице в вовлеченности тревожных симптомов и их влияния на ПМА, проведен дополнительный регрессионный анализ с оценкой симптомов психической и соматической тревоги в динамике депрессии. Установлено, что на протяжении всего депрессивного эпизода симптомы соматической тревоги оставались неизменно связанными с низкой ПМА, напротив, психическая тревога (p=0,28) не была значимо связана с характеристиками ПМА. Как и в предыдущем регрессионном анализе, возраст и другие симптомы депрессии и бремя физического здоровья не были значимо связаны с функциональными ограничениями.

Наблюдаемая тенденция, по-видимому, обусловлена частичным совпадением проявлений соматической тревоги с конструктом остаточных соматических симптомов, даже несмотря на отсутствие мультиколлинеарности между ними.

Обсуждение

Настоящее исследование было направлено на оценку связи соматических и тревожных симптомов депрессии с постморбидным функционированием у пациентов с постковидным синдромом с учетом сопутствующих проблем со здоровьем. Предполагалось, что соматические и тревожные симптомы депрессии могут быть связаны с качеством этапа реконвалесценции независимо от других факторов. У пациентов с перенесенной SARS-CoV-2-инфекцией была установлена связь психосоматических и тревожных симптомов депрессии со снижением постморбидной адаптации. Установление степени значимости депрессивных проявлений для соматического статуса пациента и лечение этих проявлений по минованию острого периода вирусной инфекции может улучшить функциональные исходы у пациентов.

Результаты данного исследования показывают, что кластеры соматических и тревожных симптомов независимо друг от друга связаны с нарушением ПМА. Несколько неожиданным оказалось то, что другие симптомы депрессии не обнаружили видимой связи с нарушениями постморбидной адаптации. Это ставит вопрос о том, действительно ли синдром депрессии связан с нарушением постморбидной адаптации в постковидном периоде или же только конкретные симптомы соматической тревоги объясняют низкую способность к реадаптации у этой группы пациентов.

Апостериорный анализ в кластере симптомов тревоги показал, что симптомы соматической тревоги были связаны с низкой постморбидной адаптацией, а симптомы психической тревоги такой связи не имели. При этом следует помнить, что границы между выделенными кластерами симптомов депрессии часто имеют условный характер, это особенно касается тревожных и соматических симптомов. Кроме того, не всегда представляется возможным четко дифференцировать соматические симптомы депрессии от проявлений сопутствующей соматической патологии. По данным причинам определение прогностически значимых кластеров и способы их категоризации требуют более тщательного изучения, т.е. необходимы дальнейшие исследования, проверяющие релевантность этих конструктов.

Нельзя исключить, что связь между симптомами депрессии и нарушением постморбидной адаптации является двунаправленной, т.е. функциональные нарушения в постковидном периоде приводят к усилению/возникновению депрессивных симптомов. Однако это не может быть оценено с использованием перекрестных данных, что является дополнительным ограничением при трактовке результатов настоящего исследования.

Заключение

Полученные данные имеют значение для скрининга и лечения пациентов с депрессией на этапе реконвалесценции от инфекции SARS-CoV-2. Учитывая связь соматических симптомов депрессии с функциональными нарушениями, информирование пациентов о влиянии этих симптомов и их лечение до достижения ремиссии может помочь улучшить функциональные исходы. Таким образом, идентификация кластеров симптомов, связанных со снижением возможностей полноценного восстановления в постморбидном периоде SARS-CoV-2, может помочь в оказании качественной и адресной психофармакологической помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declare no conflicts of interest.