Васильева А.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Психические нарушения, связанные с пандемией COVID-19 (международный опыт и подходы к терапии)

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(9): 121-129

Просмотров : 1114

Загрузок : 67

Как цитировать

Васильева А.В. Психические нарушения, связанные с пандемией COVID-19 (международный опыт и подходы к терапии). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(9):121-129.
Vasileva AV. Pandemic COVID-19 and mental disorders international experience and therapeutic approaches. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(9):121-129.
https://doi.org/10.17116/jnevro2020120091121

Авторы:

Васильева А.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Все авторы (1)

Разразившаяся в начале 2020 г. пандемия COVID-19 объединила в себе все признаки чрезвычайной ситуации: высокую скорость и масштабность распространения заболевания, наличие опасности для населения из-за высокой смертности и значительного ущерба здоровью, а также серьезные материальные потери и нарушения условий привычной жизнедеятельности людей. Эмоциональные реакции населения, как показывают проведенные исследования, демонстрируют типичные фазы реакции на природную катастрофу с постепенным повышением выраженности психических расстройств [1].

Параллельным процессом, иногда по скорости опережающим распространение инфекции, стала так называемая инфодемия — появление чрезмерного количества противоречивой информации, распространение слухов, неточных данных и фейковых новостей во время чрезвычайной ситуации в области здравоохранения на мировом уровне, что способствует нарастанию беспокойства. В пандемию COVID-19 она достигла такого уровня, что встал вопрос о необходимости принятия ответных мер. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) для поиска эффективных мер по борьбе с этим явлением и разработки профилактических стратегий специально собрала экспертов. Для обсуждения этого вопроса были приглашены эксперты не только в области эпидемиологии, общественного здравоохранения, но и прикладной математики, обработки данных, цифрового здравоохранения и применения новых технологий, социальных и поведенческих наук, исследований в области СМИ и журналистики и других соответствующих научных дисциплин. Была создана рабочая группа «разрушителей мифов», работающая с крупнейшими интернет компаниями Google, TikTok, YouTube и др. [2—4], для наиболее объективной оценки и информирования специалистов здравоохранения и общественности о ситуации.

Что касается непосредственного влияния COVID-19 на психическое благополучие населения, то в настоящее время уже опубликовано более 3000 статей на эту тему [5—11].

Невидимый характер угрозы и процесса заражения лишают человека веры в собственную неуязвимость и возможность контролировать свою жизнь и благополучие, что усиливает ощущения тревоги и растерянности, коронафобия — навязчивый страх заражения коронавирусом, пополнила традиционный список нозофобий, страхов различных заболеваний [12]. Результаты серии регрессионных анализов [13] указывают на необходимость своевременной диагностики у пациентов психологического дистресса и выраженности коронафобии, в частности в целях профилактики последующего развития генерализованного тревожного расстройства (ГТР) и депрессивных нарушений.

Исследования психологических последствий вспышки коронавируса, опубликованные китайскими специалистами [14], показали, что 53,8% респондентов оценили их как умеренные или тяжелые, в качестве протективных факторов были выделены укрепление веры в компетентность врачей и сообщения об успешном выздоровлении.

Следует отметить адаптивную функцию тревоги в период пандемии, именно переживание угрозы заставляет человека искать пути решения проблем, менять привычное поведение. Так, в проведенном в начале пандемии массовом интернет-обследовании повышенный уровень психологического стресса был ассоциирован с соблюдением самоизоляции, использованием социального дистанцирования и применением антисептиков. Психотерапия у данного контингента должна быть направлена на принятие ограниченности наших возможностей и понимание, что соблюдение ограничений может существенно снизить риск заражения, хотя и не исключить его полностью [5, 15].

Постепенно, по мере снижения заболеваемости, акцент тревожных переживаний смещается на актуальные проблемы жизни после карантина и, прежде всего, это беспокойство за свое будущее и материальное благополучие. Так, исследование, проведенное в США, Великобритании и Израиле [16] по сравнению интенсивности тревожных переживаний, связанных с опасениями за здоровье, экономическим благополучием, изменениями в привычном ритме жизни и социальной изоляцией, продемонстрировало значительное преобладание беспокойства за материальное благополучие и здоровье по сравнению с остальными переживаниями, несмотря на то, что исследование проводилось в относительно экономически благополучных странах. Если умеренная тревога оказывает на человека мобилизирующее действие, то избыточное беспокойство в значительной мере ухудшает когнитивное функционирование и проблемно решающее поведение [16, 17].

В случае нарастания тревожного напряжения нарушается баланс во взаимодействии стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем организма, тревога становится источником адаптационных нарушений, и такие пациенты нуждаются в назначении противотревожной терапии [18, 19].

Препаратами первой линии для быстрого купирования тревожных состояний являются транквилизаторы, действие которых направлено на ГАМКергическую передачу. Принимая во внимание, что гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) является основным медиатором стресс-лимитирующей системы, их можно рассматривать как средства с патогенетическим механизмом действия. Они потенциируют ингибирующий эффект ГАМКергических вставочных нейронов на структуры миндалины мозга (формирующие тревожный ответ) и препятствуют выбросу глутамата [20—22].

Бензодиазепины обладают более широким спектром активности в виде редукции эмоционального напряжения, миорелаксации, антиконвульсивного и спазмолитического эффектов, вегетостабилизации, снижения концентрации внимания и общей седации. Степень селективности и аффинитета к рецепторам определяет их клинический эффект, вероятность развития зависимости и синдрома отмены. Предпочтительным в этих случаях является использование бензодиазепинов со специфическим рецепторным профилем, к примеру тофизопама для достижения противотревожного, вегетостабилизирующего и мягкого аналгезирующего эффектов. За счет иной расположенности нитрогенной группы тофизопам обладает особыми свойствами — у него нет риска развития зависимости, отсутствует взаимопотенциирующее действие с алкоголем. Противотревожный эффект тофизопама обусловлен также воздействием на амигдалярный комплекс лимбической системы, дополнительным ингибирующим эффектом на ретикулярную формацию и неспецифические ядра таламуса головного мозга, что приводит к уменьшению эмоционального напряжения. Это особенно важно в случаях, когда пациент склонен интерпретировать наличие тревоги и ее соматовегетативных проявлений как признака реальной угрозы. Тофизопам может смягчать тревожные мысли о возможных последствиях заражения коронавирусом и общую обеспокоенность ситуацией пандемии и ее экономических последствий.

Поскольку анксиолитический эффект тофизопама развивается в течение 1 ч после приема препарата, его можно использовать коротким курсом в суточной дозе 100—200 мг в случае, если ожидание результатов анализов на подтверждение коронавирусной инфекции сопровождается выраженной тревогой [23—26]. Тофизопам можно назначать и более длительно на весь инкубационный период лицам с коронафобией с подтвержденным контактом по COVID-19. При наличии коморбидных тревожных расстройств курс лечения в среднем занимает около 2 мес со средней терапевтической дозой 100—200 мг, разделенной на несколько приемов [27].

Отсутствие седативного и миорелаксирующего эффектов позволяет использовать тофизопам для повышения адаптационного потенциала и профилактики стрессовых расстройств у врачей, которые или оказались в новой профессиональной ситуации в связи с перепрофилированием лечебного учреждения в ковид-центр, или работают в условиях повышенной нагрузки. Находясь в постоянном внутреннем напряжении из-за того, что это новая инфекция и пока нет достаточного количества данных об особенностях ее течения и эффективных стратегиях лечения, врачи работают в ситуации неопределенности и должны поддерживать свою работоспособность и внимание на должном уровне, так как цена врачебной ошибки может быть очень высокой. Дополнительными стрессорами являются страх заразиться и заразить своих близких, особенно в условиях дефицита средств индивидуальной защиты [28—32].

Диагноз нового жизнеугрожающего заболевания с неизвестными отдаленными последствиями для здоровья, для которого нет хорошо отработанных и доказательных схем лечения, является мощным стрессогенным фактором, который может привести к психической дезадаптации, истощению психологических ресурсов совладания со стрессом и стать пусковым фактором для манифестации посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у переболевших пациентов. Включение соматических заболеваний в список пусковых факторов ПТСР произошло относительно недавно, тем не менее уже накоплено большое количество наблюдений относительно коморбидности ПТСР при сердечно-сосудистых, онкологических и других тяжелых соматических заболеваниях [33—35]. По данным зарубежных исследований, до 25% пациентов отделений интенсивной терапии имеют в дальнейшем симптомы ПТСР, и это следует учитывать при ведении пациентов, переболевших COVID-19 в тяжелой форме. Ряд исследователей уже обозначили ПТСР как вторую цунами-волну пандемиии COVID-19 [36].

Известно, что пациенты отделений интенсивной терапии имеют повышенный риск развития делириозных состояний, от 20 до 40% пациентов в критическом состоянии и до 80% нуждающихся в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), по сведениям зарубежных исследований, имеют данные психические нарушения [37]. В случае COVID-19 ситуация осложняется затрудненностью проведения профилактических мер и ранних интервенций из-за необходимого режима противоэпидимических мер. Ряд специалистов предлагают ввести скрининг делириозных нарушений в стандарты лечения и клинические рекомендации по COVID-19. Галлюцинаторные переживания, в которые включается искаженный опыт пребывания в отделении интенсивной терапии с интерпретацией поведения персонала и медицинских манипуляций как фактора, угрожающего жизни и здоровью, существенно влияют на содержание интрузий при коморбидном ПТСР. Могут встречаться непроизвольные наплывы ярких переживаний о «похищении инопланетянами», к примеру, что связано со специфическим внешним видом персонала в защитной экипировке [38, 39].

Согласно МКБ-10, ПТСР «возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие исключительно угрожающего или катастрофического характера, которое может вызвать дистресс почти у каждого человека». Под действием катастрофического события индивид теряет способность думать, прорабатывать, сглаживать негативный опыт, разрушаются представления о предсказуемости происходящего, чувство базовой безопасности и собственной неуязвимости, при этом временной параметр определяется в течение 6 мес с момента стрессового воздействия. Таким образом, симптомы ПТСР могут проявляться не сразу, поскольку вначале пациент обычно сосредоточен на своем физическом благополучии, а после стабилизации соматического состояния, через 1 мес и более после выписки из стационара, начинает разворачиваться клиническая картина ПТСР. В ряде случаев пациенты считают свое состояние признаком сумасшествия и не обращаются за помощью из-за страха стигматизации. Скоропостижная неожиданная смерть близкого родственника, особенно если он до этого не страдал соматическими заболеваниями, может усиливать переживания угрозы и неопределенности и быть пусковым фактором тревожно-депрессивных расстройств, в том числе ПТСР [40, 41].

В практических целях симптоматические критерии ПТСР можно разделить на три большие категории: повторяющееся переживание травмирующего события или интрузия, избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме, и чрезмерное психофизиологическое возбуждение.

Повторяющееся переживание травмирующего события или интрузия — это спонтанно возникающие, вторгающиеся наплывы воспоминаний о событии, ощущение, что травматическая ситуация возвращается как будто наяву (в виде иллюзий, галлюцинаций и флешбэков). Также возможны повторяющиеся кошмарные сновидения, отражающие травматические переживания. Флешбэк — диссоциативное обратное видение, спонтанное реалистичное воспоминание травматических событий. В ситуациях, непосредственно схожих или ассоциативно напоминающих травматическую, возникает состояние выраженного эмоционального дискомфорта, сопровождающееся вегетосоматическими проявлениями, относится к наиболее частым и специфичным симптомам ПТСР, который вызывает сильную тревогу и страх сумасшествия у пациентов. Типичными ассоциативными триггерами наплыва ярких образных воспоминаний могут стать события повседневной жизни, использование антисептиков, предметов обихода, по цвету или материалу напоминающих оснащение реанимации, прерывистое дыхание собаки может напоминать о нехватке воздуха, пациенты, как правило, не осознают, что запускают наплывы интрузий и интерпретируют это как утрату произвольного контроля над собственной психикой. В случае предыдущего развития делириозных состояний в интрузии могут включаться галлюцинаторные переживания, что еще больше усиливает тревогу.

Избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме, включает фактическое избегание, эмоциональную отстраненность и ограничительное поведение. Так, пациенты могут стараться избегать посещения медицинских учреждений, просмотров фильмов и телепередач, напоминающих о пребывании в реанимации, а также разговоров и мыслей, ассоциированных с этим. Антиципационная ангедония, утрата интереса к деятельности, которая раньше приносила удовольствие, тоже являются частыми проявлениями. У ряда пациентов возникают чувства эмоционального онемения, отгороженности, отделенности от мира, в том числе деперсонализации, или дереализации, которые могут дополняться пережитым делириозным опытом.

Чрезмерное психофизиологическое возбуждение проявляется такими симптомами, как бессонница, повышенная реакция испуга, гипервигилитет — сверхнастороженность, реакция вздрагивания, трудности сосредоточения. Характерным является повышенное внимание к соматическим ощущениям с катастрофической интерпретацией любого из них как признака начала заболевания. Такой интероцептивной бдительности способствуют сообщения в социальных сетях о возможных тяжелых отдаленных последствиях коронавирусной инфекции, при этом информация носит неконкретный характер, что позволяет считать любое ощущение проявлением осложнений. Нарушения сна с длительным бодрствованием в постели способствуют активации травматических воспоминаний. У части пациентов может развиваться страх засыпания из-за опасений умереть во сне, пропустив ухудшение соматического состояния. Несвоевременная диагностика ПТСР может быть причиной ухудшения соматического состояния пациента из-за гиперактивации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и повышения риска тромбоэмболии и сердечно-сосудистых событий. Из психотерапевтических подходов хорошо зарекомендовала себя когнитивно-поведенческая психотерапия, сфокусированная на травме, а также экспозиция, использующая программы виртуальной реальности. В качестве фармакотерапии предпочтение отдается современным антидепрессантам, селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина, транквилизаторам, не угнетающим дыхательный центр [42—47].

Группой риска развития ПТСР являются и сами медицинские работники. По данным зарубежных исследований [48, 49], риск развития ПТСР для работающих в красной зоне составляет более 10%. Это связано как с особенностями профессиональной деятельности, чрезмерной нагрузкой на медицинские учреждения, невозможностью иногда своевременно оказать медицинскую помощь в полном объеме, конфронтацией с большим количеством летальных исходов за короткий промежуток времени, так и с переживаниями, связанными с угрозой жизни и смертью коллег. Поэтому необходимо своевременно информировать медицинских работников о возможности развития у них подобных нарушений, а также обеспечить необходимой психотерапевтической помощью. Важными мерами психопрофилактики являются поощрение заботы о себе, создание комфортного психологического климата на рабочем месте, информирование о нормальных эмоциональных и психологических реакциях у людей в условиях чрезвычайной ситуации.

Депрессивные нарушения являются одними из наиболее характерных психических расстройств, сопровождающих пандемию. При этом такие расстройства негативно влияют на мотивацию и поведенческую активность, необходимые для совладания с последствиями пандемии, также они повышают риск развития суицидальных тенденций в период пандемии [50—53]. Все это определяет необходимость их своевременной диагностики и терапии.

Если тревога является естественным ответом организма, сигнализируя о наличии опасности, то переживание депрессии информирует человека о потерях и утратах. Таким образом, последствия столь значительной по масштабам ситуации несут в себе пусковые факторы для экзистенциальных депрессивных переживаний, связанных с утратой ощущения безопасности, контролируемости и предсказуемости мира, базовых представлений о мироустройстве, а также глубинных убеждений, формирующих самоотношение [54].

Депрессивные состояния нередко являются ответом на потерю своего социального статуса, семейного благополучия, уверенности в партнере, подорванных совместным пребыванием в изоляции, материальный ущерб, вызванный карантинными мерами, утрату родных и близких от новой коронавирусной инфекции. Коморбидная депрессия довольно часто осложняет течение ПТСР. Депрессивные нарушения могут быть разной степени выраженности и требовать специализированной психотерапевтической помощи для смягчения переживания утрат, поиска новых ориентиров, развития навыков проблемно-решающего поведения, проработки семейных конфликтов, формирования нового образа будущего. В качестве фармакотерапии соматогенных депрессивных нарушений, связанных с неблагоприятным влиянием новой коронавирусной инфекции, а также последствиями пребывания в отделении интенсивной терапии на нервную систему человека препаратами первой линии, являются современные антидепрессанты с оптимальным соотношением эффективности и безопасности [55, 56]. Соматогенные депрессии отличаются выраженным астеническим и дистимическим компонентами. Больные часто отличаются капризностью, требовательностью, эгоцентричностью, раздражительностью, редко обращаются за специализированной помощью самостоятельно, проявляя признаки тирании своих близких и врачей общей практики. В.А. Гиляровский [57] так описывал больных с постинфекционными в современной терминологии соматогенными депрессиями: «Эти астенически-депрессивные душевные состояния больных отмечены двумя особенностями, делающими их душевную жизнь негармоничной и своеобразной. С одной стороны, налицо как бы душевная тупость. Эмоциональные раздражения, идущие извне, сплошь и рядом остаются где-то за порогом сознания больного. С другой стороны, эмоциональная сфера находится в состоянии какого-то особого внутреннего напряжения и раздражения, делающего ее чрезвычайно ранимой и малоустойчивой».

В условиях пандемии следует также учитывать возможность развития фармакогенных депрессивных расстройств, связанных с применением кортикостероидов, интерферонов и других препаратов, используемых для лечения новой коронавирусной инфекции, обладающих депрессогенным эффектом [58—61].

В аспекте аффективных расстройств при рассматриваемой пандемии особое внимание заслуживают нейроиммунологические процессы, которые сейчас находятся в фокусе междисциплинарных исследований. Активно изучается роль провоспалительных цитокинов в патогенезе тревожно-депрессивных расстройств [62, 63]. Антидепрессанты в исследованиях на животных продемонстрировали способность снижать уровень провоспалительных цитокинов. В моделях на животных было показано снижение антидепрессантами провоспалительных цитокинов IL-1β (интерлейкин-1β) и ФНО-α (фактор некроза опухоли-α), ответственных за депрессивноподобное поведение. Одновременно с этим они стимулировали продукцию противовоспалительных цитокинов [64—66]. Обмен основных нейромедиаторов, а именно норадреналина, дофамина, ацетилхолина и глутамата, а также метаболизм триптофана, предшественника серотонина, находится под непосредственным влиянием цитокинов, они также настраивают работу гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, модулируя ответ организма на стрессовое воздействие [67, 68].

Имеются также данные о том, что тяжелое течение новой коронавирусной инфекции сопровождается повышенным выбросом провоспалительных субстанций, в первую очередь ФНО-α, ИЛ-1, -6, -8 и -12, что получило название «цитокинового шторма». Таким образом, оправданным становится ожидание роста тревожно-депрессивных нарушений у лиц, перенесших COVID-19. Активация патофизиологических механизмов воспаления, в том числе хронического тлеющего, может в значительной степени влиять на манифестацию психоневрологических нарушений у пациентов с коронавирусной инфекцией или способствовать экзацербации существующих психических расстройств [69—75].

Лечение пациентов с депрессией должно быть комбинированным, сочетающим психотерапевтические методы и рациональную психофармакотерапию.

Среди психотерапевтических методов может быть рекомендована когнитивно-поведенческая психотерапия депрессий Т.А. Бэка, терапия эмоциональных схем Р. Лихи, поведенческая активация [76—80]. Психотерапия и психологическое консультирование являются важными составляющими поддержания психического здоровья в период пандемии. Учитывая имеющиеся рекомендации по ограничению посещения специалистов, важной задачей становится расширение он-лайн психотерапевтической помощи, в качестве примера может быть рекомендована программа телемедицины с доказанной эффективностью CoPE It по психологической/психотерапевтической помощи по преодолению дистресса в период пандемии [81—84]. Специалисты в области психического здоровья, начинающие свою профессиональную деятельность, предложили специальные он-лайн группы поддержки, организовав их через WhatsApp, Telegram, Skype, Facebook и другие информационные системы [85]. Важным элементом психотерапевтических программ являются техники маиндфуллнесс, освоение которых помогает эффективно регулировать эмоциональное напряжение, в настоящее время разработаны мобильные приложения, которые позволяют их эффективно освоить самостоятельно [86—88].

Что касается фармакотерапии, то основной группой препаратов для лечения депрессивных нарушений являются антидепрессанты последних поколений. Одним из наиболее перспективных препаратов среди них является венлафаксин. Он воздействует на все три системы нейромедиаторов, участвующих в развитии депрессивного расстройства, в большей степени ингибируя обратный захват серотонина и норадреналина и в меньшей степени тормозя обратный захват дофамина. Также он хорошо себя зарекомендовал при сочетании депрессивных и тревожных нарушений, в частности генерализованных тревожных расстройств (ГТР). Его отличительной особенностью является формирование стойкой ремиссии [89]. Препарат следует назначать в терапевтической дозе, а отменять необходимо постепенно, снижая дозу из-за возможного синдрома отмены. Появление третьего поколения тимоаналептиков с двойным механизмом действия — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) позволило значительно повысить эффективность лечения депрессивных расстройств. Венлафаксин имеет дозозависимый эффект: при использовании его в дозе до 150 мг/сут преобладает серотонинергический эффект, а при повышении терапевтической дозы до 150—300 мг/сут происходит усиление норадренергического и дофаминергического эффектов, это позволяет путем индивидуального подбора дозы получить ответ на терапию у большего процента больных при широком спектре депрессивных расстройств, включая соматогенные аффективные нарушения [90, 91]. Препарат имеет высокую селективность действия, что определяет его хорошую переносимость и безопасность, однако при назначении пациентам с артериальной гипертензией требуется следить за АД. Назначение пролонгированных капсулированных форм 75 и 150 мг позволяет улучшить переносимость препарата и повысить комплаенс за счет однократного приема в сутки. Венлафаксин хорошо зарекомендовал себя как в амбулаторной, так и в стационарной практике. При лечении широкого спектра тревожно-депрессивных расстройств, включая ПТСР, в ряде проведенных метаанализов по сравнению с эффективностью антидепрессантов он был признан одним из наиболее действенных препаратов [92, 93]. Терапевтический эффект развивается достаточно быстро, к концу 2-й недели отмечается 50% снижение выраженности депрессивной симптоматики по шкале депрессии Гамильтона, что является общепризнанным показателем эффективности действия антидепрессанта. Венлафаксин относится к препаратам сбалансированного действия: вначале проявляется его противотревожный эффект, затем — тимолептический и несколько позже — стимулирующий, что позволяет применять его при апатоадинамической депрессии с тревожным синдромом, соматогенных депрессиях, сочетающих состояние «взвинченности» и астенические проявления [94—96].

В заключение следует подчеркнуть, что своевременная диагностика психических расстройств в период пандемии и ее отдаленных последствий является важным элементом оказания высококвалифицированной персонифицированной помощи пациентам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail