Белопасова А.В.

ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Добрынина Л.А.

ФГНБУ «Научный центр неврологии»

Калашникова Л.А.

ФГНБУ «Научный центр неврологии»

Чечеткин А.О.

ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Каршиева А.Р.

ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Абугов С.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Марданян Г.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Пурецкий М.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Штеклейн А.В.

ФГАО УВО «Российский университет дружбы народов»

Легочный артериовенозный шунт — редкая причина рецидивирующих нарушений мозгового кровообращения по механизму парадоксальной эмболии

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(9): 107-113

Просмотров : 537

Загрузок : 21

Как цитировать

Белопасова А.В., Добрынина Л.А., Калашникова Л.А., Чечеткин А.О., Каршиева А.Р., Абугов С.А., Марданян Г.В., Пурецкий М.В., Штеклейн А.В. Легочный артериовенозный шунт — редкая причина рецидивирующих нарушений мозгового кровообращения по механизму парадоксальной эмболии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(9):107-113.
Belopasova AV, Dobrynina LA, Kalashnikova LA, Chechetkin AO, Karshieva AR, Abugov SA, Mardanyan GV, Puretsky MB, Shteklein AB. Pulmonary arteriovenous shunt — a rare cause of recurrent stroke due to paradoxical embolism. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(9):107-113.
https://doi.org/10.17116/jnevro2020120091107

Авторы:

Белопасова А.В.

ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Все авторы (9)

Ишемический инсульт (ИИ) у больных молодого возраста является одной из актуальных проблем современной ангионеврологии. Это обусловлено высокой частотой развития ИИ в возрасте до 45 лет, что среди инсультов всех возрастных категорий составляет 5—18% [1]. Одним из возможных механизмов ИИ у молодых пациентов является парадоксальная эмболия (ПЭ) — тромботическая или бактериальная эмболия венозного происхождения, при которой тромбоэмбол движется в антеградном направлении по венозному руслу, попадая в артерии большого круга крово-обращения через открытое овальное окно (ООО), дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородок, легочные артериовенозные мальформации и др. [2].

ООО наиболее часто встречается в популяции (около 25%) и расценивается как доминирующий путь реализации ПЭ [3]. Среди лиц, перенесших криптогенный инсульт (согласно классификации TOAST) [4], данное состояние обнаруживается в 44—70% случаев [5]. Сравнительно редкой причиной ПЭ являются артериовенозные шунты в легких.

Легочные артериовенозные мальформации

Легочные артериовенозные мальформации (ЛАВМ) представляют собой патологические коммуникации между легочными артериями и венами в обход капиллярного русла, минуя процесс фильтрации и оксигенации крови, с образованием прямого право-левого сообщения между артериальной и венозной системами кровообращения [6]. Синонимами данного названия являются «легочные артериовенозные фистулы/аневризмы», «кавернозные ангиомы легких» или «легочные телеангиэктазии» [7]. Ранее ЛАВМ рассматривались как редкая патология, частота которой оценивалась в 2—3 случая на 100 тыс. человек, сообщения последних лет свидетельствуют о более высокой ее распространенности: 1 случай на 2600 человек [8].

Пульмонарные артериовенозные аномалии в 95% случаев исходят из ветвей легочной артерии. Дренирование артериовенозного свища происходит обычно в левое предсердие, однако может наблюдаться аномальное дренирование в нижнюю полую или безымянную вены [9—11]. Около 63—70% фистул расположены в нижних долях легких: в 81% случаев с вовлечением плевры, в 19% — полностью субплеврально [12, 13]. Характерной чертой является односторонняя локализация патологии (75% случаев) [14].

Большинство ЛАВМ является врожденным и в подавляющем числе случаев (47—90%) ассоциировано с наследственной геморрагической телеангиэктазией (НГТ, болезнью Рандю—Ослера—Вебера) [15, 16]. НГТ — редкое аутосомно-доминантное заболевание, связанное с мутацией одного из белков, участвующих в ангиогенезе. Наиболее распространенными являются мутации в гене эндоглина (ENG, НГТ 1-й подтип) и активин-рецептороподобной киназы-1 (ACVRL1, ранее AKL1, НГТ 2-й подтип) — 53 и 47% соответственно [17, 18]. Мутация этих генов приводит к нарушению структуры мышечного и эластического слоев сосудов, а также периваскулярной соединительной ткани, что приводит к дилатации капилляров и посткапиллярных венул. Нарушение ангиогенеза проявляется образованием аневризм, телеангиэктазий и артериовенозных шунтов. Процесс образования патологических сосудистых структур возможен на протяжении всей жизни больного. Согласно данным литературы [19], среди больных, достигших 16 лет, признаки заболевания проявляются у 71%, а среди лиц в возрасте 40 лет — у >90%. Однако только у 30—50% пациентов с генетически подтвержденной НГТ [20—22] диагностируются легочные фистулы, что может объясняться не до конца раскрытой генетической основой врожденных ЛАВМ, которые могут существовать вне НГТ [23, 24].

Приобретенные ЛАВМ составляют около 20% случаев и связаны с различными патологическими состояниями, среди которых наиболее часто выделяют цирроз печени, амилоидоз, инфекционные заболевания и травмы грудной клетки, торакальные или кардиоваскулярные хирургические вмешательства и др. Вероятно, выявление ЛАВМ среди данных категорий пациентов становилось случайной находкой, обусловленной расширенным рентгенологическим и/или нейровизуализационным обследованием органов грудной клетки и сосудов легких в связи с основным заболеванием. Однако высказываются предположения об активации ангиогенеза, который становится предиктором развития ЛАВМ, в случае хронических патологических процессов [15].

Клиническая картина ЛАВМ

Клинические проявления ЛАВМ гетерогенны. У большинства пациентов заболевание протекает асимптомно. Наиболее частой (51%) жалобой является одышка, которая возникает при физической нагрузке. Объективными признаками наличия гипоксии являются повышение гемоглобина и эритроцитов (вторичный эритроцитоз) в клиническом анализе крови [25], а также снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2) <80 мм рт.ст., со средним значением PaO2 47 мм рт.ст. [26]. Загрудинные боли, кашель — менее распространенные симптомы ЛАВМ, которые связаны с изменением эндобронхиального клиренса и вовлечением плевры [27]. Редкими проявлениями ЛАВМ являются кровохарканье и гемоторакс [25].

Неврологические проявления ЛАВМ встречаются в 19—59% случаев, зачастую являясь первым проявлением заболевания [28, 29]. Клиническая трактовка причины возникновения симптоматики затруднена. По данным C. Shovlin и соавт. [30], медиана задержки постановки диагноза ЛАВМ от произошедшего церебрального события составляет 2 года.

Нарушения мозгового кровообращения (НМК) являются одним из наиболее грозных клинических проявлений ЛАВМ. По данным разных авторов, частота транзиторных ишемических атак варьирует от 38 до 47%, симптомных и асимптомных инфарктов мозга — от 11 до 32%, возрастая у пациентов с множественными ЛАВМ до 60—65% [27, 31]. Инфаркты возникают по механизму парадоксальной эмболии, попадая из артерий и вен легких напрямую в левые отделы сердца и магистральные артерии головы, приводя к закупорке, как правило, мелких церебральных артерий. Диаметр питающей артерии мальформации >2 мм является предопределяющим в реализации ПЭ [26].

Многочисленные исследования демонстрируют среди пациентов с ЛАВМ высокий процент (50—63) лиц, страдающих мигренью, симптомы которой уменьшаются после оперативного лечения мальформаций. При этом симптоматика и лечение мигрени не отличались от таковых в общей популяции [31]. Менее частым (8—16% случаев) осложнением ЛАВМ является абсцесс головного мозга. Судорожный синдром описан в 4% случаев при одиночных и 20% — при множественных мальформациях [26].

Диагностика

Диагностический поиск у больных с криптогенным инсультом и предполагаемой ПЭ должен обязательно включать контрастную транскраниальную допплерографию (так называемый пузырковый тест с активированным физиологическим раствором) как первичный скрининг-метод, имеющий высокую чувствительность в выявлении центральных право-левых шунтов кардиальной и некардиальной локализации [32], а также трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию (ЭХО-КГ) с введением контрастного вещества. Некоторые ЛАВМ могут быть четко видны на рентгенограммах грудной клетки, однако отмечается высокий процент ложноотрицательных результатов, когда в 10—40% случаев клинически значимые ЛАВМ остаются нераспознанными при рутинной рентгенографии [20]. «Золотым стандартом» в диагностике ЛАВМ является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки в сочетании с КТ-ангиографией сосудов легких, которые благодаря высокому пространственному разрешению способны идентифицировать мальформации мелкого калибра и становятся определяющими для постановки окончательного диагноза и выбора тактики лечения [15].

При подозрении на наследственный характер ЛАВМ диагноз НГТ устанавливают на основании генетического обследования пациента и/или критериев Курасао, опубликованных впервые в 2000 г. [33—35]. Клиническими диагностическими критериями НГТ являются: 1) носовые кровотечения; 2) телеангиэктазии; 3) поражение внутренних органов (телеангиэктазии в желудочно-кишечном тракте, органах дыхания (с кровотечениями или без), артериовенозные шунты в легких, печени, артериовенозные мальформации сосудов головного мозга и др.); 4) семейный анамнез (наличие подтвержденной НГТ у родственника первой степени). Диагноз НГТ может быть установлен клинически при наличии у больного любых трех из приведенных критериев. При наличии двух критериев диагноз определяется как вероятный, одного — как маловероятный [36].

Хирургическое лечение ЛАВМ

При выявлении легочных мальформаций необходимо рассматривать вопрос об оперативном удалении или закрытии шунтов. В настоящее время хирургическое вмешательство у больных с ЛАВМ включает открытые операции путем торакотомии, открытые операции с применением мини-доступа и видеоассистированной торакоскопии, торакоскопические резекции легкого полностью через порты, рентгенэндоваскулярные эмболизации и в редких случаях — трансплантацию легких [37—39]. В последнее десятилетие рентгенэндоваскуляная эмболизация — интервенционная чрескожная катетерная эмболотерапия с помощью микроспиралей — стала методом выбора хирургического лечения пациентов с ЛАВМ [40—42]. Однако рентгенэндоваскулярная эмболизация не является радикальным пособием, частота рецидивов распределяется следующим образом: через 3, 6, 12 и 24 мес реканализация происходит в 8, 27, 36 и 49% случаев соответственно, особенно при диаметре приводящей артерии 1—1,2 см и активности шунта >20% [15, 43]. Открытая операция показана при больших центрально расположенных очагах с короткими приводящими артериями, субплеврально расположенных ЛАВМ, склонных к разрыву, продолжающемся массивном легочном кровотечении, а также противопоказаниях к рентгенэндоваскулярным вмешательствам или их низкой эффективности [39].

Динамическое наблюдение и консервативное лечение

Согласно Международным руководствам по диагностике и лечению НГТ [35], пациенты с ЛАВМ, не требующие оперативного лечения, должны проходить МСКТ-обследование легких каждые 1—5 лет. После проведенной эмболизации первая МСКТ-ангиопульмонография должна быть выполнена через 6—12 мес после вмешательства, а затем проводиться через каждые 3 года. Данный алгоритм был принят исходя из того, что у 20% пациентов с легочным соустьем после эмболизации происходит реканализация, связанная с реперфузией ЛАВМ в месте эмболизации, вовлечением новых сосудов, гипертрофией исходных питающих артерий или неполного их исключения во время первой процедуры лечения [43]. Контрастная МСКТ-ангиопульмонография остается «золотым стандартом» для наблюдения за этой категорией пациентов; хороший результат лечения подтверждается уменьшением размеров артериовенозных мальформаций и отсутствием прохождения контраста в эмболизированные питающие артерии; дренирующие вены могут сохранять контрастное усиление из-за возможного ретроградного кровотока [15]. Своевременная диагностика рецидива ЛАВМ является основанием для повторения рентгенэндоваскулярной эмболизации либо использования комбинированной методики [44].

Учитывая риск повышенного тромбообразования и тробоэмболий, значительное число пациентов с ЛАВМ нуждаются в назначении антитромботической терапии [45]. При составлении рекомендаций в каждом конкретном случае врач принимает сложное решение, балансируя между риском потенциального кровотечения или тромбоза. Согласно данным последних обзоров, назначение пациентам с НГТ традиционных антикоагулянтов (варфарин, низкомолекулярные гепарины) является безопасным. Наиболее частое осложнение, которое может возникнуть, — это усугубление носового кровотечения [45]. Среди пероральных антикоагулянтов назначение апиксабана ассоциировано с меньшим риском развития кровотечений по сравнению с ривароксабаном [46], однако данные исследования получены на небольшой выборке пациентов и требуют дальнейшего изучения.

Ниже представлено клиническое наблюдение пациентки с повторными НМК по ишемическому типу вследствие парадоксальной эмболии, причиной которых стали множественные ЛАВМ, диагностированные спустя 4 года после первого НМК.

Клинический случай

Пациентка К., 23 лет, поступила в ФГБНУ «Научный центр неврологии» с диагнозом «последствия повторных инфарктов мозга в вертебрально-базилярной системе, в бассейне левой средней мозговой артерии». Из анамнеза известно, что в 2015, 2018 и 2019 гг. перенесла НМК с формированием очагов ишемии в обоих полушариях большого мозга, правом полушарии мозжечка (рис. 1). В течение последних 2 лет обследовалась в клиниках по месту жительства, однако причина повторных НМК оставалась неясной. Патология сосудистой системы на экстра- и интракраниальном уровнях была исключена отсутствием отклонений по результатам ультразвукового дуплексного сканирования, МР, а также цифровой субтракционной ангиографии. По данным чреспищеводной Эхо-КГ указаний на наличие тромботических образований, особенностей или пороков развития сердца не получено. Транскраниальное мониторирование артерий основания мозга в течение 15 мин не выявило микроэмболических сигналов в средних мозговых артериях. Проводилось лабораторное обследование для исключения прокоагулянтного состояния крови: протеины C, S, плазмин, плазмин-ингибитор, факторы V, VII, VIII, XII, фактор фон Виллебранда, антитела к кардиолипину, бета2-гликопротеину, волчаночный антикоагулянт были в пределах нормальных значений. Генетические маркеры тромбофилии не обнаружены.

Рис. 1. Корковые инфаркты в различных сосудистых бассейнах вследствие ПЭ (локализация инфаркта указана стрелкой), МРТ — Т2-взвешенные изображения в аксиальной проекции в зонах васкуляризации: а — правой задней нижней мозжечковой артерии; б — правой задней мозговой артерии; в — левой средней мозговой артерии.

Из анамнеза жизни было известно, что до 13 лет наблюдалась у кардиолога в связи с «дыхательной аритмией». С детского возраста отмечались спонтанные носовые кровотечения, которые еженедельно продолжают беспокоить до настоящего времени. Плохо переносила физические нагрузки — возникала одышка, была освобождена от занятий физкультурой в школе. В 16 лет — беременность, протекавшая без особенностей, срочные роды. В 2016 г. (20 лет) — спонтанное желудочно-кишечное кровотечение, диагностирован синдром Мэллори—Вейса.

В начале июля 2019 г. пациентка поступила на стационарное обследование и лечение в 3-е неврологическое отделение ФГБНУ «НЦН». В общем анализе крови обращало внимание повышение гемоглобина до 163 г/л, эритроцитов до 5,5·1012/л, что потребовало проведения развернутых анализов крови на агрегацию тромбоцитов, эритроцитов, поиска мутации в гене Jak2 для исключения эритроцитоза (полицитемии). Генетический анализ исключил наличие истинной эритремии. Однако выявленное снижение деформируемости, увеличение скорости образования монетных столбиков и трехмерных агрегатов, а также увеличение прочности самих эритроцитарных агрегатов свидетельствовали о наличии вторичного эритроцитоза.

Острое развитие неврологической симптоматики с формированием преимущественно корковых зон ишемии небольшого размера в различных артериальных бассейнах у молодой женщины без сосудистых факторов риска и тромбофилии позволяло предполагать кардиальный генез НМК. Было принято решение провести транскраниальную допплерографию с введением контрастного препарата для диагностики шунта справа-налево, направленную на обнаружение пути для реализации механизма инсульта по типу ПЭ. Методика была выполнена согласно принятому в мире стандартизированному протоколу [47—49]. Двумя 2 МГц датчиками, установленными на головном шлеме, мониторировался кровоток по обеим средним мозговым артериям. После внутривенного болюсного введения контраста (9 мл 0,9% физиологического раствора и 1 мл воздуха) без проведения пробы Вальсальвы было получено множество микроэмболических сигналов в обеих средних мозговых артериях, которые выглядели как «ливень» или «занавес» (рис. 2, на цв. вклейке), и согласно международной классификации их количество относилось к 4-й степени функциональной значимости центрального венозно-артериального шунта. Для уточнения места локализации выявленного шунта была выполнена трансторакальная Эхо-КГ с введением того же контраста. После заполнения микропузырьками контраста правых отделов сердца через 3 сердечных цикла появились микропузырьки в левых отделах и через 14 сердечных циклов визуализировалось их тугое заполнение контрастом. Однако убедительных данных за наличие ООО, дефектов межпредсердной или межжелудочковой перегородок получено не было. Поиск источника шунта был продолжен с использованием чреспищеводной Эхо-КГ. При контрастном мониторировании (тот же контраст) на третий сердечный цикл отмечалось поступление большого количества контраста по правой верхней легочной вене и небольшого количества по левой верхней легочной вене в полость левого предсердия, что свидетельствовало о наличии легочного шунта, либо добавочной верхней полой вены, либо аномального дренажа легочных вен. Для уточнения высказанных предположений пациентке была выполнена МСКТ-ангиопульмонография. Проведенное исследование выявило множественные артериовенозные мальформации в обоих легких, преимущественно справа (рис. 3, на цв. вклейке ).

Рис. 2. Билатеральная транскраниальная допплерография с режимом эмболодетекции с введением контрастного вещества (взболтанная смесь физиологического раствора и воздуха). В спектре кровотока обеих средних мозговых артерий (каналы 1 и 2) регистрируются множественные высокоинтенсивные микроэмболические сигналы красного цвета, которые, сливаясь, образуют «занавес» или «ливень», что указывает на выраженное шунтирование крови справа-налево (4-я степень, согласно принятой классификации).

Рис. 3. Артериовенозная мальформация в правом легком (показана стрелками) по данным КТ-ангиопульмонографии: а — 2D-реконструкция; б — 3D-реконструкция.

Учитывая наличие у больной двух клинических признаков заболевания (носовое и желудочное кровотечение в анамнезе, ЛАВМ), вероятной причиной развития ЛАВМ в данном случае является НГТ (болезнь Рандю—Ослера—Вебера). Пациентке было рекомендовано пройти генетическое обследование для определения мутации в гене эндоглина (ENG) и активин-рецептороподобной киназы-1 (ACVRL1) для уточнения диагноза. В качестве вторичной профилактики НМК были рекомендованы антикоагулянтная терапия, а также консультация эндоваскулярных хирургов для решения вопроса об оперативном лечении сосудистой патологии легких.

Спустя 3 мес после выписки из ФГБНУ «НЦН», в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского пациентке К. была выполнена рентгенэндоваскулярная эмболизация спиралями Tornado семи наиболее крупных артериовенозных мальформаций правого легкого (рис. 4). Послеоперационный период протекал без особенностей; пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара на 4-е сутки.

Рис. 4. Артериовенозная мальформация в правом легком по данным селективной ангиографии: а — до; б — после эндоваскулярного лечения. Микроспираль установлена в питающую легочную артерию.

Заключение

Описанный нами случай подчеркивает необходимость рассмотрения ЛАВМ в дифференциальной диагностике криптогенного инсульта, особенно у лиц молодого возраста без сосудистых факторов риска, тромбофилии, с признаками правостороннего шунтирования по данным контрастной транскраниальной допплерографии. Для верификации легочных фистул показано проведение МСКТ-ангиопульмонографии. Рентгенэндоваскулярная эмболизация микроспиралями является методом выбора при ЛАВМ, требующих оперативного лечения. В качестве консервативной терапии препаратом выбора остается варфарин; эффективность и безопасность пероральных антикоагулянтов последнего поколения требует дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail