Хроническая боль остается одной из актуальных медицинских проблем, что связано не только с ростом распространенности хронических болевых синдромов в популяции, но и с катастрофическим их влиянием на качество жизни пациентов.

Особое место в проблеме диагностики и лечения болевых синдромов занимает проблема фармакорезистентности. Несмотря на появление новых препаратов, доля случаев рефрактерной боли остается достаточно высокой и составляет около 5% [1]. При этом распространенность фармакорезистентности может быть гораздо выше для отдельных групп болевых синдромов: например, для хронической тазовой боли доля рефрактерной боли составляет 20—65% [2], а у пациентов с нейропатической болью, возникшей после травматического поражения спинного мозга, доля случаев рефрактерной боли достигает 96%. Достаточно долгое время такие пациенты были вынуждены принимать большое количество лекарственных препаратов, в том числе наркотических анальгетиков, без значительного клинического эффекта. Все это ведет к лекарственному злоупотреблению и усугублению симптомов. По данным A. Peckham и соавт. [3], только в США в среднем максимальная дозировка принимаемого при нейропатической боли габапентина составляет 9534 мг в сутки, что превышает рекомендуемую дозировку почти в 3 раза. При этом во многих исследованиях показано, что хроническая боль ассоциирована с повышенным риском суицида и суицидальных мыслей, социальной изоляцией.

В марте 2017 г. исполнилось 50 лет с того момента, как Норман Шили, нейрохирург из города Лакросс (Висконсин, США), имплантировал первый в истории стимулятор задних столбов спинного мозга для лечения тяжелой фармакорезистентной боли. С тех пор стимуляция спинного мозга (англ.: spinal cord stimulation — SCS) стала самым частым хирургическим вмешательством, проводимым для лечения боли во всем мире, оттеснив на задний план деструктивные и аблятивные процедуры. Не являясь панацеей, SCS все же позволила сделать алгологии огромный шаг вперед, в том числе и в понимании фундаментальных механизмов ноцицепции.

В настоящее время используют классическую тоническую SCS, высокочастотную HF-10 и burst-стимуляцию.

Механизмы действия тонической SCS до сих пор недостаточно изучены. Предполагается, что основной механизм связан с теорией воротного контроля боли P. Wall и R. Melzack [4, 5]. Согласно этим представлениям, хроническая нейростимуляция блокирует ноцицептивную импульсацию.

Некоторые исследования подтверждают влияние SCS на центральные механизмы боли, в частности феномен центральной сенситизации [6]. Так, использование SCS на экспериментальной животной модели показало влияние стимуляции на гипервозбудимость нейронов, что, возможно, связано с влиянием на концентрацию внутриклеточного глутамата. Влияние SCS на нейромедиаторные системы показано в целом ряде исследований (табл. 1).

Таблица 1. Влияние SCS на нейромедиаторные системы

J. Cook и соавт. в своей работе [10] показали влияние SCS на периферические структуры, в частности за счет изменения кровотока в конечностях и на уровнях дерматомов, соответствующих уровням расположения электродов.

Работы последних лет направлены на изучение потенциальной роли SCS в процессах нейропротекции, синаптической пластичности, ноцицептивного сигналинга и иммунной регуляции. В исследовании A. Lind и соавт. [11] были использованы образцы цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) 14 пациентов с хорошим ответом на SCS. Было показано статистически значимое увеличение уровней некоторых протеинов в ЦСЖ, в том числе отвечающих за нейропротекцию (кластерин, гелсолин, мимекан, амилоид бета А4-протеин), ноцицептивный сигналинг (VGF), синаптическую пластичность (гелсолин).

Неэффективность тонической стимуляции у ряда пациентов стала толчком к дальнейшему развитию технологии и появлению новых технологических решений: высокочастотной HF10 SCS и burst-стимуляции.

Основным преимуществом высокочастотной HF10 нейростимуляции является отсутствие парестезий, при этом, по данным American Academy of Pain Medicine, эффективность HF10 SCS на 50% выше, чем традиционной тонической SCS. Механизмы высокочастотной стимуляции еще недостаточно изучены, но предполагается, что при использовании HF10 высокочастотная стимуляция блокирует проводимость по крупным аксонам диаметром 12—15 мм, что приводит к блокированию нейронов широкого динамического диапазона (wdr-нейроны) без парестезии [12]. Подавление активности или полная блокада wdr-нейронов высокочастотной стимуляцией были показаны и в других подобных исследованиях [13].

Предположительным механизмом действия burst-стимуляции является одновременная активация передней части поясной извилины и правой дорсолатеральной префронтальной коры — структур, участвующих в формировании эмоциональной составляющей ощущения боли, ее переживания [14].

Прежде чем перейти к обсуждению эффективности стимуляции спинного мозга, хотелось бы остановиться подробнее на критериях отбора пациентов. Именно дефект отбора является одной из самых важных причин неэффективности метода и/или снижения его эффективности в катамнезе. К сожалению, часто SCS применяют у пациентов с обратимой болью и ноцицептивным характером болевого синдрома, для которых стимуляция не может являться методом выбора.

Еще одним важным критерием, который обязательно следует учитывать при отборе пациентов, является характер психогенного компонента болевого синдрома. Согласно современным представлениям, тревожно-депрессивные расстройства могут быть как следствием хронической боли, так и ее непосредственной причиной. У пациентов с вторичным характером психогенного компонента SCS снижает выраженность тревожно-депрессивных расстройств, что показано во многих исследованиях. В то же время SCS не может являться терапевтическим методом у пациентов с психическими заболеваниями при которых боль является проявлением основного заболевания (к примеру, так называемые маскированные депрессии), в этой ситуации использование стимуляции может стать фактором неблагоприятного прогноза [15, 16].

На эффективность нейростимуляции оказывает влияние и так называемый период задержки, т.е. время ожидания пациентом проведения имплантации нейростимулятора. Установлено, чем продолжительнее период задержки, тем меньшего эффекта следует ожидать от нейростимуляции [15].

Согласно современным представлениям, большую роль необходимо отводить диагностике фармакорезистентности. Для ее определения существуют следующие критерии [17]:

— проводилось адекватное лечение в адекватных дозировках с использованием не менее 4 препаратов с доказанной эффективностью в отношении нейропатической боли;

— каждый из этих препаратов должен назначаться на период не менее 3 мес, если не развиваются побочные эффекты;

— интенсивность боли не уменьшается более чем на 30%, или остается на уровне не менее 5 баллов по 10-балльной шкале, или существенно снижает качество жизни.

В настоящее время временным интервалом, необходимым для оценки эффективности консервативной терапии, выбран интервал в 3—6 мес.

Говоря об эффективности SCS, необходимо отметить появление в последнее время больших проспективных рандомизированных контролируемых (в группах сравнения — ложнооперированныее пациенты)исследований, что, безусловно, повышает достоверность результатов изучения данной технологии.

На сегодняшний день SCS имеет достаточно широкий спектр применения у пациентов с различными болевыми синдромами, при этом стоит отметить, что уровень доказательности для каждого из состояний различен. Так, SCS одобрена FDA для лечения боли в спине и ноге, в том числе и у пациентов с синдромом неудачной операции на позвоночнике (failed back surgery syndrome — FBSS) [18, 19]. По данным систематического обзора R. Taylor и соавт. [20], включивше его 78 исследований, использование SCS приводит к значительному обезболивающему эффекту (в среднем на 3,3 балла при использовании стандартных шкал). Нельзя не упомянуть и о ставшем классическим исследовании PROCESS [21], участие в котором приняли 100 пациентов с FBSS, 52 из них составили группу SCS, а 48 — группу консервативного лечения согласно стандартным схемам. Через полгода использования у половины больных из группы SCS был получен выраженный обезболивающий эффект (50% и выше), во второй группе подобных результатов удалось добиться лишь у 4 пациентов.

Применение SCS у пациентов с резистентной стенокардией при невозможности проведения радикальных операций (ангиопластика коронарных артерий или шунтирующие вмешательства) или без показаний к ним, а также при синдроме «Х» имеет класс доказательности В. SCS при стенокардии продемонстрировала высокую эффективность так как число отличных результатов с регрессом боли более чем на 75% здесь беспрецедентно высокое и достигает более 90%. В одном из последних метаанализов — T. Imran и соавт. [22], включившем 14 исследований и 518 пациентов, показано, что стимуляция положительно влияет на улучшение переносимости физической нагрузки, снижение количества потребляемых нитратов, уменьшение частоты приступов стенокардии, что может быть основанием для использования SCS в качестве адъювантной терапии.

В 2014 г. членами Neuromodulation Appropriateness Consensus Committee были опубликованы рекомендации по использованию спинальной и периферической стимуляции у больных с хронической болью и ишемическими синдромами. Отдельный пункт был посвящен использованию SCS у пациентов с критической ишемией. Авторы указывают, что нейростимуляция не может расцениваться в качестве полной альтернативы консервативному лечению, но при совместном применении с консервативными методами существенно улучшает прогноз [23].

Эффективность использования SCS у пациентов с полинейропатией подтверждается данными многочисленных исследований. Весьма хорошие результаты могут быть достигнуты при применении SCS у больных с диабетической полинейропатией. В работе R. Slangen и соавт. [24] была показана большая долгосрочная экономическая эффективность спинальной нейростимуляции в сравнении с консервативными методами лечения. Хирургическая нейростимуляция статистически значимо снижает интенсивность болевого синдрома и повышает качество жизни, по данным стандартных шкал, что показано во многих исследованиях [24—26].

SCS — один из методов контроля боли у пациентов с комплексным регионарным болевым синдромом (КРБС). R. Taylor и соавт. [27] опубликовали результаты исследования, посвященного изучению эффективности SCS у больных с КРБС I и II типа. Было показано уменьшение интенсивности болевого синдрома на 50% у более 67% пациентов через 33 мес наблюдения. По данным некоторых авторов, рассматривать возможность применения SCS необходимо уже через 12—16 нед неэффективного консервативного лечения [26, 28]. Сводные данные по результатам применения SCS приведены в табл. 2—4.

Таблица 2. Результаты применения SCS при некоторых болевых синдромах

Таблица 3. Результаты наиболее значимых исследований эффективности тонической SCS у пациентов с болью в спине и ноге

Таблица 4. Наиболее значимые исследования эффективности высокочастотной и залповой стимуляции у пациентов с болевым синдромом

M. Russo и соавт. [43] опубликовали результаты ретроспективного анализа, в который вошли 256 пациентов с рефрактерным болевым синдромом. Среднее значение снижения болевого синдрома через 6 мес наблюдений составило 50%, при этом максимальный эффект (снижение боли на 81% и более) был характерен для боли с одновременной локализацией в спине и ноге.

Самое значительное исследование, посвященное сравнению эффективности тонической SCS и HF10, — SENZA [37]. В исследование включен 101 пациент с HF10 и 97 пациентов с классической SCS. Интересно, что более чем у 80% пациентов в обеих группах в анамнезе были неудачные спинальные вмешательства и почти 90% пациентов принимали опиоидные анальгетики.

Через 12 мес лечения 11 пациентов с традиционной SCS стали отмечать плохую переносимость парестезий. Регресс болевого синдрома был выше в группе высокочастотной стимуляции (уменьшение интенсивности болевого синдрома на 65% при HF10 против уменьшения боли на 45% при тонической SCS). Через 24 мес наблюдения средняя величина аналгезии составила 50%, при этом медиана обезболивания у пациентов с болью в спине и использованием SCS HF10 составила 66,9±31,8%, с тонической стимуляцией — 41,1±36,8%. Интенсивность боли в ноге снизиась на 65,1±36,0% при HF10 и 46,0± 40,4% при тонической SCS. Следует отметить, что в обеих группах уменьшилось число больных, принимающих опиоды, повысилось качество жизни пациентов.

Предположительным механизмом действия залповой стимуляции является одновременная активация передней части поясной извилины и правой дорсолатеральной префронтальной коры [44]. В работе N. Kriek и соавт. [45] показано, что при залповой стимуляции происходит уменьшение гиперсенситизации нейронов заднего рога с одновременной активацией ГАМК В-рецепторов, что увеличивает тормозные эффекты залповой SCS. Интересные данные по эффективности залповой стимуляции представлены в работе D. De Ridder и соавт. [46]. Согласно результатам залповая нейростимуляция может быть эффективна и у пациентов с КРБС (уменьшение интенсивности боли на 55% против уменьшения боли на 31% при тонической SCS). S. Schu и соавт. [47] опубликовали результаты двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования сравнения эффективности залповой стимуляции и 500Hz у пациентов с FBSS. В исследование вошли 20 больных (13 женщин и 7 мужчин), разделенных на три группы: плацебо (ложная стимуляция, 500Hz, burst. Медиана показателей интенсивности болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале составила 5,6±1,7, после стимуляции: в группе 500 Hz — 7,1±1,9; залповая стимуляция — 4,7±2,5; в группе плацебо — 8,3±1,1. Медиана показателей по Oswestry Disability Index до проведения стимуляции составила 22,3±8,0; после стимуляции в группе залповой стимуляции — 9,2±8,0; 500 Hz — 24,6±7,3; плацебо — 29,5±10,3.

Нельзя не упомянуть еще один новый метод — стимуляцию спинальных ганглиев (англ. dorsal root ganglion stimulation — DRGS). Предполагается, что DRGS влияет на нейрональную активность за счет сложного каскада иммунных реакций, опосредованных воздействием на глиальные клетки и клетки иммунной системы [48—50]. R. Weiner и соавт. [50] опубликовали результаты пилотного исследования, посвященного эффективности DRG-SCS у пациентов с синдромом оперированного позвоночника. Медиана снижения интенсивности болевого синдрома составила 59,9%. По данным S. Eldabe и соавт. [51], метод DRG-SCS имеет перспективы и для лечения фантомной боли. В небольшой серии, состоящей из 8 пациентов, было показано существенное уменьшение интенсивности болевого синдрома (первоначальная медиана по ВАШ — 83,5 мм; средняя величина катамнеза — 14,4 мес; медиана ВАШ после стимуляции — 43,5 мм), снижение потребности в приеме лекарственных препаратов. Тем не менее необходимо отметить, что у 3 пациентов в катамнезе наблюдали ухудшение результатов при хорошем изначальном эффекте.

Одной из самых последних разработок в области усовершенствования систем для хронической нейростимуляции является появление SCS-систем с закрытым контуром. Благодаря постоянному измерению потенциалов действия в режиме онлайн система подает на стимулируемую область спинного мозга ток, равномерно распределяющийся по волокнам вне зависимости от положения больного в пространстве и любых его изменений, даже связанных с дыханием. В 2017 г. компанией Avalon были опубликованы результаты пилотного исследования системы контроля закрытого контура SCS [52]. Тестовые электроды были имплантированы 51 пациенту, окончательную имплантацию провели в 36 случаях. Через 3 мес стимуляции снижения интенсивности болевого синдрома на 50% и более удалось добиться у 92,6% пациентов с болью в спине и у 91,3% с болью в ноге; через 6 мес стимуляции — у 85,7% пациентов с болью в спине и у 82,6% с болью в ноге. При этом снижения интенсивности боли минимум на 80% удалось добиться у 64,3% пациентов с болью в спине и у 60,4% с болью в ноге.

Новые подходы к снижению частоты осложнений

Несмотря на невысокую частоту осложнений (в среднем до 5% согласно результатам различных исследований), проблема осложнений SCS, прежде всего миграции электрода, остается актуальной. В настоящее время предлагаются новые механизмы фиксации, обеспечивающие контроль положения электрода, применяется нейромониторинг. С целью снижения частоты инфекционных осложнений предложены новые схемы антибиотикотерапии, позволившие снизить их распространенность до 1%. Совершенствование хирургической техники и использование новых методов контроля делают метод спинальной стимуляции безопасным, его использование стало возможным у различных групп пациентов [53].

Заключение

На основании нескольких последних исследований можно создать алгоритм по выбору оптимального подхода к каждой клинической ситуации, принимая во внимание успех:

а) обычной стимуляции;

б) высокочастотной стимуляции;

в) залповой стимуляции;

г) стимуляции дорзальных ганглиев;

д) околоспинальной стимуляции.

Кроме того, появление микростимуляторов, основанных на принципе нанотехнологии, может значительно уменьшить инвазивность всего направления спинальной стимуляции.

Судя по всему, через 50 лет после создания SCS вышла из периода относительной стагнации и быстро набирает скорость в сторону диверсификации и убедительной доказательной базы, необходимой для принятия научно обоснованных решений при выборе оптимального подхода в индивидуальных случаях.

При этом важную роль играет и готовность врачей применять методы функциональной нейрохирургии в рутинной практике. Во всем мире наблюдается стигматизация этих методов и нацеленность на более широкое применение консервативной терапии. С другой стороны, безусловно, методы хронической электростимуляции не являются панацеей и показаны лишь пациентам, соответствующим критериям отбора, с диагностированной фармакорезистентностью. В последнее время созрела необходимость создания более четких критериев фармакорезистентности у пациентов с хронической болью для определения показаний к проведению инвазивных вмешательств, так как своевременное подключение этих методов может способствовать уменьшению центральной сенситизации и достижению более стабильного анальгетического эффекта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.