Сиволап Ю.П.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Систематика и лечение тревожных расстройств

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(7): 121-127

Просмотров : 337

Загрузок : 7

Как цитировать

Сиволап Ю.П. Систематика и лечение тревожных расстройств. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(7):121-127.
Sivolap YuP. Systematics and treatment of anxiety disorders. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(7):121-127.
https://doi.org/10.17116/jnevro2020120071121

Авторы:

Сиволап Ю.П.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Все авторы (1)

Расстройства, связанные с тревогой, представляют наиболее распространенный тип психических нарушений, вносящих существенный вклад в глобальное бремя болезней и являющихся причиной значительных расходов на здравоохранение [1].

В соответствии с усредненными данными, в течение жизни тревожные расстройства развиваются у каждого 3-го (33,7%) жителя развитых стран, причем у женщин приблизительно в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [1]. Их распространенность подвержена значительным колебаниям не только от гендерной принадлежности, но и от возраста, социально-экономического статуса, физического здоровья и других факторов. Однако реальная распространенность расстройств тревожного спектра в популяции, возможно, выше официальной статистики, так как далеко не все пациенты с тревожными расстройствами обращаются за психиатрической помощью. Так, в США лишь каждый 5-й рецепт на противотревожные лекарственные средства выписывается психиатром [2].

Подобно депрессии, второму по распространенности типу психических нарушений, тревожные расстройства часто остаются нераспознанными, и пациенты не получают необходимого лечения. Недостаточное выявление свойственно всем формам тревожных расстройств, и одним из объяснений неудовлетворительной диагностики служит перекрывание симптомов тревоги симптомами сопутствующих психических нарушений, так как тревожные расстройства характеризуются высокой коморбидностью. Наиболее часто они сочетаются с нарушениями настроения, расстройствами личности и злоупотреблением психоактивными веществами.

Тревожные расстройства в современном узком понимании данного термина традиционно рассматриваются в рамках неврозов [3].

В МКБ-10 расстройства тревожного спектра представлены рубриками F40 и F41 и объединены в единый блок невротических состояний F40—F48 вместе с обсессивно-компульсивным расстройством (F42), тяжелой стрессовой реакцией и расстройствами адаптации (F43), диссоциативными (конверсионными) расстройствами (F44), соматоформными расстройствами (F45) и другими невротическими состояниями (F48); общий и весьма разнородный перечень диагностических подрубрик включает 37 пунктов [4].

К расстройствам невротического круга также, видимо, следует отнести определенную часть разнородной категории состояний, обозначаемых в литературе понятием «необъяснимых состояний» (medically unexplained symptoms).

Примечательно, что в последние десятилетия наметилась устойчивая и, по нашему мнению, закономерная и обоснованная тенденция к отграничению расстройств обсессивно-компульсивного спектра и расстройств, ассоциированных со стрессом, также часто проявляющихся тревогой и связанных с ней собственно тревожных расстройств. Это отграничение привело к изменениям в современной психиатрической систематике, в том числе представленной двумя диагностическими классификаторами: DSM-5 и МКБ-11 (последняя должна заменить используемую до настоящего времени МКБ-10).

Систематика тревожных расстройств в текущей редакции МКБ-11 [5], обозначенных как «расстройства, связанные с тревогой и страхом» (anxiety or fear-related disorders), приведена в табл 1.

Таблица 1. Расстройства, связанные с тревогой или страхом, в МКБ-11

Код

Расстройство

6B00

Генерализованное тревожное расстройство

6B01

Паническое расстройство

6B02

Агорафобия

6B03

Специфическая фобия

6B04

Социальное тревожное расстройство

6B05

Сепарационное тревожное расстройство

6B06

Селективный мутизм1

6B0Y

Другие уточненные расстройства, вызванные тревогой или страхом

6B0Z

Расстройства, вызванные тревогой или страхом, неуточненные

В отдельные от собственно тревожных расстройств рубрики в МКБ-11 вынесены обсессивно-компульсивное расстройство и другие сходные с ним состояния, а также расстройства, связанные со стрессом и диссоциативные расстройства.

Систематика тревожных расстройств по DSM-5 [6], весьма сходна с таковой в МКБ-11 (табл. 2).

Таблица 2. Тревожные расстройства в DSM-5

Тревожные расстройства

Сепарационное тревожное расстройство1

Селективный мутизм1

Специфическая фобия

Социальное тревожное расстройство (социальная фобия)

Паническое расстройство

Агорафобия

Генерализованное тревожное расстройство

Тревожное расстройство, вызванное психоактивным веществом или лекарственным препаратом

Тревожное расстройство, вызванное другой медицинской причиной

Другое уточненное тревожное расстройство

Неуточненное тревожное расстройство

По нашему мнению, отграничение тревожных расстройств от других состояний, которые могут быть отнесены к категории классических неврозов, обосновано различиями не только в клинических проявлениях, но и в предполагаемых патогенетических механизмах, которыми, видимо, объясняются существенные отличия в реакциях пациентов на психотропные лекарственные средства (например, относительно удовлетворительная или даже высокая эффективность лечения у пациентов с паническим расстройством и слабый терапевтический ответ на любые лекарственные препараты у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством, ипохондрическими состояниями (не связанными с депрессивными симптомами) и посттравматическим стрессовым расстройством).

Тревожные расстройства составляют значительную часть пограничной психиатрии и главным образом предполагают амбулаторное лечение. Исключением, пожалуй, могут служить терапевтически резистентные формы, а также случаи, осложненные психиатрической и соматической коморбидностью и повышенной чувствительностью к нежелательным эффектам лекарственных средств, в том числе у пациентов пожилого возраста.

Терапия тревожных расстройств, как и многих других психических нарушений, включает психотерапию, фармакологическое лечение либо их сочетание.

Психотерапия рассматривается в качестве инициального подхода в помощи пациентам с тревожными расстройствами, возможной альтернативы фармакологическому лечению либо дополнения к нему. Кроме того, по мнению некоторых экспертов, психотерапия в ряде случаев усиливает эффекты антидепрессантов [7], подобно тому (хотя, вероятно, по иным механизмам), как действие антидепрессантов может усиливаться под влиянием антипсихотиков.

Предпочтительным психотерапевтическим методом лечения тревожных расстройств считается когнитивно-поведенческая терапия, эффективность которой доказана многочисленными контролируемыми исследованиями2 [8].

В случае неэффективности когнитивно-поведенческой терапии или в связи с предпочтениями пациентов используется психодинамическая психотерапия [9].

При фармакологическом лечении тревожных расстройств применяются бензодиазепины, антидепрессанты, антипсихотики, отдельные антиконвульсанты и некоторые другие лекарственные средства.

В большинстве современных клинических руководств препаратами первой линии в лечении тревожных расстройств считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [10, 11].

В некоторых клинических руководствах к препаратам первой линии в терапии тревоги наряду с СИОЗС относят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) [9, 12]. Различие между первыми и вторыми, по данным систематического обзора и метаанализа E. Jakubovsky и соавт. [13], состоит в том, что увеличение дозы СИОЗС в пределах терапевтического диапазона может сопровождаться заметным уменьшением симптомов тревожного расстройства и большей вероятностью терапевтического ответа, тогда как при увеличении дозы СИОЗСН отмеченный дозозависимый эффект не наблюдается [13].

Хотя в разных регионах мира отдельные антидепрессанты получили одобрение не для всех форм тревожных расстройств, можно предположить их потенциальную и примерно сопоставимую (в сравнении антидепрессантов между собой, а не отдельных расстройств) эффективность для каждого из них. Возможно, это объясняется универсальностью тревоги и определенной условностью выделения отдельных форм тревожных расстройств. Наше предположение в некоторой мере перекликается с мнением A. Schatzberg и C. DeBattista [2], полагающих, что, несмотря на очевидные результаты исследований, указывающих на различия эффективности антидепрессантов в лечении отдельных форм тревоги, все СИОЗС и, по крайней мере, некоторые СИОЗСН способны уменьшать симптомы большинства типов тревожных расстройств. В клиническом руководстве NICE указывается предпочтительность использования сертралина и лишь при его неэффективности — других СИОЗС, а также СИОЗСН [11].

Наряду с СИОЗС и СИОЗСН в лечении тревожных состояний используются антидепрессанты других групп, в том числе трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминоксидазы.

Антидепрессанты первых поколений назначаются практическими специалистами и упоминаются в современных учебниках и руководствах, но почти не включаются в клинические рекомендации в связи с относительно высокими рисками побочных эффектов и отсутствием одобрения регулирующих агентств. Последнее обстоятельство в первую очередь объясняется формальными причинами: например ТЦА не могут быть включены в американские клинические рекомендации по лечению генерализованного тревожного расстройства, поскольку исследования их эффективности проводились задолго до выделения данной формы тревожных расстройств в DSM-III [14].

Безусловным преимуществом антидепрессантов перед бензодиазепинами служит воздействие на симптомы коморбидной депрессии, что представляет особую ценность, если принимать во внимание частое сочетание тревоги и расстройств настроения.

В отличие от антидепрессантов, бензодиазепины не обнаруживают аналогичной способности, хотя определенное исключение в этом смысле представляет алпразолам, обнаруживший в исследованиях 1980-х годов эффективность в лечении депрессии, идентичную таковой у имипрамина [15, 16]. Вместе с тем в систематическом обзоре и метаанализе 22 исследований, оценивающих ранее провозглашенную сопоставимость алпразолама с ТЦА в эффективности лечения депрессии, подчеркивается невысокий уровень проведенных клинических испытаний, ограниченность выборки и недостаточная продолжительность наблюдения пациентов; авторы указывают на необходимость более взвешенной оценки антидепрессивных эффектов алпразолама, требующей проведения дополнительных исследований надлежащего качества [17].

К числу преимуществ бензодиазепинов по сравнению с другими средствами терапии относится быстрое наступление клинических эффектов: тревога под их влиянием уменьшается в течение первых часов или дней, тогда как клинические эффекты антидепрессантов развиваются в течение несколько недель, а когнитивно-поведенческой терапии — через 2 мес и более после начала лечения [2]; в то же время, по некоторым данным, когнитивно-поведенческая терапия обеспечивает более стойкий эффект после ее завершения, чем фармакологическое лечение [18].

В отличие от антидепрессантов, бензодиазепины не усиливают тревогу и бессонницу в начале терапии3 и, более того, предотвращают возможное повышение тревоги и ухудшение сна в первые дни приема антидепрессантов, что послужило основой для такого терапевтического приема в практике лечения тревоги и депрессии, как «бензодиазепиновый мостик».

На протяжении длительного времени в мировой психиатрической практике отмечается, а в последние годы даже усиливается заметное противоречие между рекомендациями приоритетного назначения антидепрессантов при лечении тревоги, необходимость которого подчеркивается современными клиническими руководствами, и более частым по сравнению с антидепрессантами, назначением бензодиазепинов практическими врачами. Примечательно, что бензодиазепины назначаются чаще, не только при лечении тревожных расстройств, но и вообще представляют собой наиболее часто назначаемый класс психотропных лекарственных средств [19].

По-видимому, высокая частота использования бензодиазепинов в определенной мере отражает их терапевтический потенциал и широкий фармакологический спектр, определяющий их применение не только в лечении тревоги.

S. Stahl в статье с красноречивым заголовком «Не спрашивайте, не говорите, но бензодиазепины по-прежнему лидируют в лечении тревожных расстройств» (Don’t ask, don’t tell, but benzodiazepines are still the leading treatments for anxiety disorder) [20] приводит данные о том, что в США бензодиазепины назначаются 55—94% пациентов с тревожными расстройствами4.

Безусловный интерес представляют данные A. Gomez и соавт. [21], систематизировавших и подвергших метаанализу результаты контролируемых исследований с применением СИОЗС, СИОЗСН, бензодиазепинов и плацебо при лечении генерализованного тревожного расстройства (56 исследований, 12 655 больных). Согласно полученным данным, степень эффективности всех лекарственных средств со временем снижалась, причем при лечении антидепрессантами заметно больше, чем бензодиазепинами. Авторы делают вывод, что бензодиазепины превосходят СИОЗС и СИОЗСН в эффективности лечения генерализованного тревожного расстройства, но подчеркивают, что это не более чем их экспертное мнение и объясняют результаты тем, что в метаанализ не были включены исследования сравнительной эффективности антидепрессантов и бензодиазепинов — например по типу head-to-head study.

Несмотря на очевидную эффективность бензодиазепинов в качестве анксиолитических средств, принято считать, что их применение продолжительными курсами, на протяжении многих месяцев или даже лет, подобно тому, как это происходит с антидепрессантами, нежелательно в связи с возможным ухудшением когнитивных функций.

Важно также принимать во внимание вероятность снижения эффективности психотерапии под влиянием бензодиазепинов, связанной с уменьшением психической реактивности пациентов, так называемый нейрокогнитивный феномен [22].

В соответствии с устоявшимися (и, по-видимому, в значительной степени преувеличенными) представлениями, бензодиазепины способны вызывать пристрастие и зависимость, а прекращение их приема может сопровождаться симптомами отмены. Однако в соответствии с приведенными ниже данными это мнение не так однозначно.

Немалый интерес представляют данные 22 исследований, включенных в систематический обзор и метаанализ E. Offidani и соавт. [23], в которых показано отсутствие преимуществ трициклических антидепрессантов (ТЦА) перед бензодиазепинами в эффективности лечения генерализованного тревожного расстройства, сложных фобий и смешанных тревожно-депрессивных расстройств. Также показано, что вопреки существующим представлениям, применение бензодиазепинов реже связано с симптомами отмены, чем лечение антидепрессантами, а кроме того, бензодиазепины вызывают меньше побочных эффектов, чем антидепрессанты. Учитывая, что в рассматриваемом обзоре речь в первую очередь идет о ТЦА с присущей им заведомо высокой относительной частотой побочных эффектов, авторы специально подчеркивают большую эффективность и переносимость бензодиазепинов при лечении генерализованного тревожного расстройства и панического расстройства и в сравнении с антидепрессантами новых поколений. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод о необходимости переоценки роли и пользы бензодиазепинов при лечении тревожных расстройств.

Последовательное поперечное исследование, проведенное S. Agarwal и B. Landon [24], с анализом 386 457 случаев амбулаторных визитов к врачам в США в период с 2003 по 2015 г. показало существенный рост назначений бензодиазепинов (в том числе в сочетании с другими седативными препаратами) с 3,8 до 7,4%, при том, что количество назначений бензодиазепинов психиатрами оставалось стабильным (29,6% в сравнении с 30,2%) и увеличилось при посещении пациентами других специалистов (3,6% против 7,5%), причем 1/2 всех назначений пришлась на врачей первичного звена здравоохранения. Комментируя полученные данные, авторы высказали опасение в отношении того, что недостаточно контролируемый рост приема бензодиазепинов способен привести к увеличению летальных случаев передозировки опиоидов при сочетанном употреблении этих веществ (это связано с тем, что в США в последние годы отмечается своего рода опиоидная эпидемия5).

R. Balon и соавт. [25] в обзоре по применению бензодиазепинов констатируют особенный рост их назначений с середины 1950-х годов, когда появился хлордиазепоксид как первый представитель этого класса, и до 1977 г., когда бензодиазепины стали наиболее часто назначаемыми лекарственными препаратами по всему миру.

Следует отметить, что бензодиазепины применяются до сих пор в качестве не только анксиолитических средств, но и препаратов для лечения бессонницы, возбуждения, судорог, мышечных спазмов, состояния отмены алкоголя, а также в хирургической премедикации. Эффективность бензодиазепинов при тревоге и тревожной депрессии подтверждена рядом клинических испытаний, проводившихся на протяжении более 30 лет, но с появлением СИОЗС и началом применения этих антидепрессантов не только для лечения депрессии, но и терапии тревожных расстройств количество назначений бензодиазепинов, особенно психиатрами, начало снижаться. По мнению авторов обзора [25], бензодиазепины стали вытесняться антидепрессантами из схем лечения тревоги, причем без убедительных доказательств достаточной и сопоставимой эффективности. Одной из причин пропорциональной замены бензодиазепинов антидепрессантами послужили незаслуженно, по мнению авторов, приписываемые бензодиазепинам нежелательные эффекты, в том числе их способность вызывать зависимость.

Другой причиной предпочтительного назначения антидепрессантов, а не бензодиазепинов, послужило появление новых диагнозов тревожных расстройств в DSM-III, для лечения которых антидепрессанты получили одобрение регулирующих агентств, тогда как с бензодиазепинами этого не произошло. По мнению R. Balon и соавт. [25], бензодиазепины в настоящее время чрезмерно и необоснованно стигматизированы, тогда как недостаткам СИОЗС, в том числе возможности состояния отмены после прекращения их приема, уделяется непропорционально мало внимания. Отмечается, что, несмотря на подчеркиваемые и преувеличиваемые недостатки бензодиазепинов, количество их назначений в последние годы растет; в частности, в США в период с 2003 г. по 2012 г. возросло количество назначений бензодиазепинов пожилым пациентам. Особую роль в возобновлении популярности бензодиазепинов играет быстрое облегчение острой тревоги и других расстройств, предотвращение и устранение катастрофичности переживаний пациентов и, несмотря на устоявшиеся представления, хороший профиль переносимости в сравнении с антидепрессантами, включая СИОЗС. Работа R. Balon и соавт. завершается призывом к пересмотру места бензодиазепинов в арсенале психиатрии и словами о том, что врачи не должны лишать пациентов возможности получения эффективных лекарств с хорошей переносимостью «из-за исторических неудач, предубеждений и негативной маркетинговой пропаганды» [25].

В лечении тревожных расстройств находят применение (хотя, видимо, и с меньшим успехом, чем бензодиазепины и антидепрессанты) небензодиазепиновые анксиолитические средства из группы азапиронов, и в первую очередь буспирон.

Фармакологические эффекты азапиронов главным образом связаны с влиянием на серотониновые 5-HT1A-рецепторы и в меньшей степени — с воздействием на другие подтипы 5-HT-рецепторов, а также на дофаминовые D2-рецепторы и адренорецепторы (дофаминергической и адренергической активностью объясняются предполагаемые антипсихотические и антидепрессивные эффекты некоторых из азапиронов).

По данным отдельных сообщений, буспирон способен усиливать эффекты СИОЗС при социальном тревожном расстройстве [26, 27] и можно предположить наличие такого аугментирующего влияния буспирона на антидепрессанты и при других формах тревожных расстройств.

В мировой и отечественной клинической практике при лечении тревожных расстройств нередко используется гидроксизин, принадлежащий к категории антигистаминных средств и в фармакологических эффектах обнаруживающий сходство с дифенгидрамином6.

Гидроксизин проявляет умеренное седативное и снотворное действие и, вероятно, может быть эффективен при легкой нервозности и неглубоких нарушениях засыпания, но данный препарат не проявляет заметного анксиолитического влияния и едва ли способен рассматриваться наравне с бензодиазепинами и антидепрессантами в лечении тревожных расстройств.

Наряду с антидепрессантами и бензодиазепинами дополнительными средствами лечения тревожных расстройств служат антипсихотики (нейролептики).

Антипсихотики часто назначаются в амбулаторной терапии тревожных расстройств; например в США за 12-летний период отмечен прирост таких назначений с 10,6% (1996—1999) до 21,3% (2004—2007) [28].

Преимуществом антипсихотических средств служит быстрое влияние на симптомы тревоги, в том числе связанные с панической атакой: в этом смысле они уравниваются с бензодиазепинами и превосходят антидепрессанты и тем более когнитивно-поведенческие подходы.

Прекращение приема антипсихотиков в отличие от рассмотренных выше двух основных классов лекарственных средств для лечения тревожных расстройств не сопровождается состоянием отмены.

Важно учитывать, что антипсихотики, особенно при выборе препаратов с благоприятным фармакологическим профилем и рациональном дозировании, способны успешно конкурировать с бензодиазепинами, СИОЗС и СИОЗСН (и в еще большей степени с антидепрессантами первых поколений) по переносимости; в то же время не следует забывать, что антипсихотики, особенно в завышенных дозах, способны вызывать экстрапирамидные расстройства (главным образом препараты первого поколения) и метаболические нарушения (в первую очередь препараты второго поколения).

Превосходство над плацебо при лечении пациентов с генерализованным тревожным расстройством в контролируемых исследованиях продемонстрировал кветиапин, но этот антипсихотик не получил одобрения FDA по данному клиническому показанию в связи с достаточно высоким риском нежелательных метаболических эффектов [29].

Относительно безопасной альтернативой кветиапину и другим антипсихотикам второго поколения может служить алимемазин (Тералиджен)7, рекомендованный Российским обществом психиатров в качестве одного из двух «малых нейролептиков» наряду с сульпиридом, для приоритетного применения в пограничной психиатрии.

Достоинства алимемазина (тералиджена) как сбалансированного и безопасного «малого нейролептика» определяются мультимодальным фармакологическим действием, связанным с влиянием на разные нейротрансмиттерные, в первую очередь адренергическую и дофаминергическую системы, а также гистаминовые рецепторы, определяющие снотворно-седативные эффекты препарата8.

Наряду с умеренными антипсихотическими и снотворно-седативными свойствами алимемазин проявляет анксиолитический эффект, быстро снижая тревогу и оказывая избирательное влияние на ее вегетативные (соматические) симптомы. Это придает особую ценность алимемазину при лечении пациентов с соматоформными расстройствами, а также с рассмотренными выше основными типами тревожных расстройств, сопровождающихся вегетативными проявлениями. Кроме того, алимемазин устраняет возбуждение и раздражительность, в том числе связанные с расстройствами невротического спектра.

Алимемазин широко применяется в европейской педиатрической практике (в скандинавских странах благодаря хорошей переносимости и безопасности препарат назначается с 0 лет) и рассматривается в качестве предпочтительного препарата для лечения страхов, нарушений сна и кошмарных сновидений у детей; помимо детской психиатрии, в странах Европейского союза алимемазин используется в детской стоматологии и хирургии в качестве средства премедикации [30, 31].

Алимемазин способен служить дополнением к СИОЗС и СИОЗСН, служить средством усиления их эффектов или заменять антидепрессанты при повышенной чувствительности пациентов к их побочным эффектам. Кроме того, благодаря противотревожному действию прием алимемазина позволяет также уменьшать дозы бензодиазепинов.

В соответствии с официальной инструкцией в Российской Федерации алимемазин рекомендован для применения в составе комбинированной терапии широкого спектра психических нарушений, включая генерализованное тревожное расстройство, как в качестве средства монотерапии, так и в составе комбинированной терапии для лечения несоциализированного расстройства поведения.

В настоящее время для российской клинической практики предложена новая пролонгированная форма алимемазина — Тералиджен ретард, одна таблетка которого содержит 20 мг активного вещества, что эквивалентно 3—4 традиционным таблеткам по 5 мг. Тералиджен ретард 20 мг назначается 1—2 раза в сутки и создает более постоянную плазменную концентрацию алимемазина, чем таблетки по 5 мг, обеспечивая стабильное фармакологическое действие в сочетании с редкостью и слабой выраженностью побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, и может применяться неограниченно долгое время. Новая пролонгированная лекарственная форма алимемазина создает существенные удобства как для пациентов, так и для практических врачей и позволяет, по нашему мнению, ожидать повышения уровня приверженности и эффективности терапии.

Наряду с перечисленными лекарственными средствами арсенал фармакологического лечения тревожных расстройств расширяют антиконвульсанты габапентин и прегабалин9, применяющиеся в качестве болеутоляющих средств при нейропатической боли и фибромиалгии у взрослых и способные как выступать в роли отдельных средств терапии (хотя едва ли сопоставимых по эффективности с антидепрессантами и бензодиазепинами), так и усиливать действие антидепрессантов.

В клинической практике находят применение как универсальные подходы к фармакологическому лечению тревожных расстройств, так и терапевтические протоколы для терапии отдельных форм тревоги. Существование таких протоколов в какой-то мере определяется случайными причинами — главным образом проведением клинических испытаний выводимых на рынок новых лекарственных средств в соответствии с планируемыми показаниями. Таким показанием, например, может служить паническое расстройство или генерализованное тревожное расстройство, но не другие формы невротических нарушений (табл. 3).

Таблица 3. Антидепрессанты, получившие в США одобрение для лечения отдельных форм невротических расстройств

Антидепрессант

Отдельные формы невротических расстройств

Пароксетин

Генерализованное тревожное расстройство; паническое расстройство; социальное тревожное расстройство; посттравматическое стрессовое расстройство; обсессивно-компульсивное расстройство

Флуоксетин

Паническое расстройство; обсессивно-компульсивное расстройство

Сертралин

Паническое расстройство; социальное тревожное расстройство; обсессивно-компульсивное расстройство; посттравматическое стрессовое расстройство

Эсциталопрам

Генерализованное тревожное расстройство

Флувоксамин

Социальное тревожное расстройство; обсессивно-компульсивное расстройство

Венлафаксин (пролонгированная форма)

Генерализованное тревожное расстройство; социальное тревожное расстройство

Дулоксетин

Генерализованное тревожное расстройство

Несмотря на многочисленные исследования и более чем внушительный практический мировой опыт помощи пациентам, страдающим тревожными расстройствами, в вопросах их лечения остается много неясного.

До сих пор не проводилось прямого сравнения эффективности психологических и лекарственных вмешательств при тревожных расстройствах — в частности при генерализованной тревоге [32]. Отсутствуют данные, позволяющие оценить преимущества отдельного применения когнитивно-поведенческой терапии, монотерапии антидепрессантами в сравнении с их комбинацией [32]. Важность получения хотя бы приблизительных ответов на эти вопросы делает необходимым проведение новых исследований.

Безусловно, современные требования к эффективности и безопасности определяют необходимость поиска новых фармакологических средств для лечения тревожных расстройств. Определенные ожидания в поиске перспективных лечебных подходов связываются с выделением биологических маркеров тревоги и отдельных форм, связанных с тревогой состояний, а также других расстройств невротического круга [33]. Данные доклинических исследований позволяют считать наиболее перспективным для определения возможных альтернатив средствам современного фармакологического лечения тревоги изучение субстанций, оказывающих влияние на ГАМК/бензодиазепиновую, серотониновую, нейропептидную, глутаматную и эндоканнабиноидную системы головного мозга [34].

Статья подготовлена при поддержке АО «Валента Фарм».

The article was prepared with the support of Valenta Pharm JSC


1Сепарационное тревожное расстройство и селективный мутизм относятся к неврозам детского возраста.

2Когнитивно-поведенческая терапия применяется также в лечении других психических нарушений, в том числе депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства, большинства типов расстройств личности и алкогольной зависимости.

3Исключение могут представлять отдельные случаи парадоксального действия бензодиазепинов у пациентов старшего возраста.

4Статья S. Stahl датируется 2002 г., но с тех пор отмеченная им и другими авторами тенденция не изменилась и даже усилилась.

5Помимо США, эпидемический рост употребления опиоидов в последнее десятилетие зарегистрирован в Канаде, но не сопровождается аналогичной тенденцией на евроазиатском континенте, в том числе в Российской Федерации.

6В Российской Федерации дифенгидрамин известен под названием «димедрол».

7В некоторых источниках алимемазин упоминается под другим непатентованным названием — тримепразин (trimeprazine).

8Влияние на гистаминовые рецепторы определяет более выраженное седативное и противоаллергическое действие алимемазина, чем у антигистаминного препарата прометазина (дипразина), известного в Российской Федерации под названием «пипольфен».

9Единственным официальным показанием для применения прегабалина в психиатрической практике в Российской Федерации является генерализованное тревожное расстройство.

<

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail