Данилов А.Б.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Данилов Ал.Б.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Мультидоменный подход к терапии пациентов с хронической неспецифической болью в спине

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(7): 113-120

Просмотров : 605

Загрузок : 30

Как цитировать

Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Мультидоменный подход к терапии пациентов с хронической неспецифической болью в спине. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(7):113-120.
Danilov AB, Danilov AlB. Multidomain approach in chronic non-specific back pain patient's treatment. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(7):113-120.
https://doi.org/10.17116/jnevro2020120071113

Авторы:

Данилов А.Б.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Все авторы (2)

Боль в спине — чрезвычайно распространенное состояние, являющееся ведущей причиной нетрудоспособности во всем мире [1—3]. Но эта нетрудоспособность не связана с опасными, специфическими причинами (опухоль, инфекция, травма). Она обусловлена так называемой хронической неспецифической болью в спине (ХНБС), которая, как кажется, не опасна. Но именно ХНБС сегодня остается проблемой и для диагностики, и для понимания ее механизмов, и для терапии. Несмотря на многочисленные клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, проблема не решается. По данным специального исследования, только 20% пациентов с болью в спине получают адекватную помощь и научно обоснованные правильные рекомендации [4]. В большинстве случаев врачи не способны в своей клинической практике использовать предлагаемые клинические рекомендации, потому что они направлены на «лечение боли», а не «лечение больного». Для реализации персонализированного подхода к терапии недостаточно иметь только клинические рекомендации, необходимо учитывать очень много факторов, связанных с самим пациентом (индивидуальный фенотип боли, возраст, пол, психика, сон, физическая активность, когнитивные функции, социальные факторы, коморбидность).

Мы предлагаем внедрить в практику мультидоменный скрининговый подход для оценки пациентов с ХНБС, который учитывал бы особенности фенотипа боли, факторы, влияющие на ее восприятие, и позволил создать для каждого пациента персонифицированную программу терапии, основанную на биопсихосоциальном подходе.

Этот подход включает два раздела (рис.1 и 2 на цв. вклейке):

I. Анализ фенотипа боли по пяти доменам (см. рис. 1).

II. Анализ статуса пациента по пяти доменам (см. рис. 2).

Рис.1. Оценка фенотипа боли у пациента с ХНБС по пяти доменам.

Рис. 2. Оценка статуса пациента с ХНБС по пяти доменам.

Оценка боли по фенотипам дает возможность косвенного представления о патофизиологических механизмах боли у конкретного больного и проведения дифференцированной фармакотерапии с использованием только обоснованных методов медикаментозного лечения.

Каждый фенотип отражает конкретный механизм развития болевого синдрома, а механизмы боли являются терапевтическими мишенями. Это позволяет максимально рано определить правильную тактику лечения.

Оценка статуса пациента по пяти доменам позволяет уточнить роль факторов, влияющих на восприятие боли, и дает возможность создания индивидуально-ориентированной программы терапии с учетом психосоциального статуса, когнитивных функций, качества ночного сна, уровня физической активности и коморбидности.

Cледует обратить внимание, что предлагаемый подход рекомендуется только для пациентов с ХНБС, т.е. для тех, у которых на момент обращения исключены специфические причины боли, такие как опухоль, инфекция (в том числе болезнь Бехтерева и другие специфические артриты), остеопороз, перелом. К ним относятся пациенты, у которых, несмотря на отсутствие «красных флагов» и предшествующие попытки медикаментозного лечения, боль сохраняется в течение длительного периода времени и становится хронической.

I. Оценка пациента по пяти доменам для выявления фенотипа боли

Для каждого фенотипа имеются свои критерии, которые косвенно могут свидетельствовать о специфических патофизиологических механизмах боли и соответственно помочь с выбором лекарственных препаратов и методов лечения [5].

1. Характеристики фенотипа «воспаление»: четко локализованная боль; усиливается при движении; усиливается при пальпации; может сочетаться с другими симптомами воспаления; нет аллодинии и гипералгезии.

При выявлении этого фенотипа целесообразно обсуждать назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Воспаление — это сложный феномен, в котором на различных этапах задействованы разные физико-химические процессы. При эпизодах острого воспаления, при котором ведущую роль играет фермент ЦОГ, целесообразно назначение НПВП, т.е. препаратов, ингибирующих ЦОГ.

При хроническом течении воспалительного процесса наиболее существенной становится роль провоспалительных цитокинов — интерлейкинов (IL)-1, -6, фактора некроза опухоли альфа, которые участвуют в процессе дегенерации диска и развитии патологии фасеточных суставов, активации микроглии — значимых механизмов поддержания хронической боли. Соответственно более подходящими в этом случае будут лекарства, обладающие антицитокиновыми свойствами. Сегодня эти свойства убедительно доказаны для для симптоматических, медленно действующих лекарственных препаратов, против изменяющих течение остеоартрита (SYSADOA).

В качестве примера средств из группы SYSADOA можно представить инъекционный препарат Алфлутоп, антицитокиновые свойства которого подтверждены в исследованиях.

Алфлутоп — оригинальный комплексный препарат группы SYSADOA, действующим веществом которого является биоактивный концентрат из четырех видов мелкой морской рыбы. В состав препарата входят гликозаминогликаны (хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматан сульфат, кератан сульфат), глюкуроновая кислота — предшественник гиалуроновой кислоты, миоинозитол фосфаты, микроэлементы. В исследованиях in vitro было подтверждено противовоспалительное действие (снижение уровня провоспалительных цитокинов — IL-6, IL-8, снижение экспрессии генов, ответственных за выработку этих цитокинов, снижение уровня фактора роста эндотелия сосудов — VEGF, способствующего поддержанию воспаления и патологической васкуляризации хряща).

В 2020 г. были опубликованы результаты исследования по эффективности и безопасности применения препарата Алфлутоп в сравнении с терапией НПВП (мелоксикам) у пациентов с ХНБС. По завершению наблюдения более значимые результаты были достигнуты в группе Алфлутоп+НПВП: снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ, уменьшение нейропатического компонента, снижение индекса активности боли в поясничном отделе (SBI), улучшение оценки качества жизни, уменьшение потребности в НПВП (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей по шкале ВАШ.

Продемонстрированные результаты — пролонгированный эффект снижения боли — неразрывно связаны с особенностями данной группы препаратов, воздействующих на патогенетические звенья воспалительного процесса в течение достаточно продолжительного времени [6].

Если НПВП следует назначать при обострении на 2—3 нед, то SYSADOA следует назначать курсами по 20—25—30 инъекций (инъекционные формы) и 3—4 мес (пероральные формы). В недавно завершенном исследовании было показано, что назначение Алфлутопа коротким курсом по 2 мл внутримышечно через день 10 инъекций также эффективно и безопасно, как и стандартный курс по 1 мл внутримышечно ежедневно 20 инъекций. Уменьшение количества инъекций способствует повышению комплаентности терапии и, как следствие, результатов лечения. Антицитокиновые свойства этих препаратов объясняют постепенно наступающее обезболивание (в течение нескольких недель) и эффект последействия (сохранение анальгетического эффекта после отмены препаратов) [7, 8].

2. Характеристика фенотипа «мышечный спазм»: мышечное напряжение; уплотнение и/или укорочение мышцы; сокращение объема движений; повышение тонуса мышц; болезненность мышцы при пальпации; неправильный двигательный стереотип.

При выявлении этого фенотипа совершенно логично рекомендуются следующие методы воздействия: миорелаксанты (толперизон, тизанидин, баклофен); мануальная терапия; кинезитерапия; тейпирование; массаж. При этом важно донести до пациента, что мышечный спазм возникает из-за слабости мышечно-скелетной системы в ответ на нарушение осанки, смещение центра тяжести, неправильные стереотипы движения. В связи с этим расслабление мышцы — лишь первый этап лечения. Для предотвращения рецидивов боли обязательными являются биомеханическое восстановление слабых звеньев организма, укрепление и тренировка мышц.

3. Характеристики фенотипа «миофасциальный»: жалобы на локальную боль; при пальпации определяется тугой тяж в мышце с повышенной чувствительностью; наличие паттерна отраженной боли; ограничение объема движений наличие одного из перечисленных дополнительных критериев: воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек, локальное вздрагивание при пальпации триггерной точки заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерную точку мышцы (симптом прыжка), уменьшение боли при растяжении или инъекции в мышцу.

При выявлении этого фенотипа рекомендуются зачастую только нефармакологические методы воздействия, такие как блокады триггерных точек; сухая пункция; тейпирование; массаж, мануальная терапия, современные методы физиотерапии. Пациента следует настроить на необходимость биомеханического восстановления (укрепление мышц, стабилизация позвоночника, формирование правильного двигательного паттерна).

Сегодня появились новые методы физиотерапии (лазер высокой интенсивности, ударно-волновая терапия, направленная контактная диатермия, супериндуктивная терапия и др.), уменьшающие боль и ускоряющие процессы восстановления, которые следует рекомендовать пациентам с миофасциальным фенотипом боли.

4. Характеристики фенотипа «центральная сенситизация»: гипералгезия и/или аллодиния (т.е. боль из-за стимула, который обычно не вызывает боль); гиперпатия (боль не соответствует природе и степени тяжести воздействия); неанатомическое распределение боли; диффузные области гиперчувствительности при пальпации; сильная связь с дезадаптивными факторами (например, негативные эмоции, дезадаптивные убеждения и болевое поведение, проблемы в семье, на работе, или в общественной жизни).

Необычность этого механизма заключается в том, что он расположен в ЦНС, тогда как боль находится на периферии (в спине). Под центральной сенситизацией (ЦС) обычно понимают гипервозбудимость центральных сенсорных нейронов, которые поддерживают эту периферическую боль. ЦС — одно из проявлений нейропластичности в ответ на периферические и/или центральные нарушения [9]. Следует обратить внимание, что механизм ЦС является одним из ведущих механизмов хронической боли и может развиваться по трем сценариям.

1. При постоянной, длительно существующей периферической ноцицептивной афферентации от любых генераторов в периферических тканях, т.е. когда болевые сигналы идут постоянно и возникает гипервозбудимость. В нашем случае — это ткани позвоночника.

2. При нарушении функций нисходящих эндогенных систем контроля боли (норадренергической, серотонинергической, дофаминовой, ГАМК) под влиянием преимущественно психосоциальных факторов, т.е. когда в периферических тканях нет генераторов боли, а в мозге под влиянием психосоциальных факторов эндогенные системы перестают работать эффективно и вторично возникает ЦС.

3. При компрессии сенсорных волокон заднего нервного корешка (нейропатический компонент).

При выявлении этого фенотипа с точки зрения фармакотерапии могут быть рекомендованы 2 варианта: габапентиноиды (прегабалин) и антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — СИОЗСН: дулоксетин, венлафаксин, милнаципран). Если фенотип ЦС присутствует не очень длительное время, например несколько недель или месяцев, то можно обсуждать применение габапентиноидов. Но если мы имеем дело с длительным состоянием в течение нескольких лет, то предпочтительны антидепрессанты. В зависимости от тяжести клинической картины и индивидуальных особенностей пациента (переносимость лекарств и др.) иногда целесообразно сочетанное применение антидепрессантов и габапентиноидов. Наряду с фармакотерапией существенную роль в терапии пациентов с этим фенотипом играют нелекарственные методы (психотерапия, социальная поддержка, физическая активность, гигиена сна, обучение).

5. Характеристики фенотипа «нейропатический»: жгучая, стреляющая боль, подобная удару электрического тока; распределение боли по соответствующему дерматому; аллодиния, гипералгезия, гиперпатия; онемение, парестезии; положительный симптом Ласега.

Нейропатический компонент при болях в спине может быть связан с механической компрессией корешка и/или действием на него медиаторов воспаления, а также воздействием на нервные окончания внутри диска при дискогенной боли, т.е. с несколькими разными механизмами [10, 11].

При выявлении этого фенотипа рекомендуются препараты для лечения нейропатической боли (при ЦС — габапентиноиды; при недостаточности нисходящих ингибиторных влияний — антидепрессанты: СИОЗСН; при периферической сенситизации — блокаторы Na-каналов). Кроме того, для улучшения восстановления нервного корешка могут быть использованы витамины группы В и нуклеотиды (уридинмонофосфат).

Фармакотерапия при фенотипе нейропатической боли близка к терапии фенотипа «центральная сенситизация». Однако механизм ЦС не является специфичным для нейропатической боли и может развиваться, как было отмечено ранее, при разных типах боли [9].

В реальной клинической практике мы встречаемся не с чистыми, отдельно взятыми фенотипами, а скорее с различными вариантами смешанной боли. В этих случаях, ориентируясь на все критерии, следует определить, какой фенотип является ведущим, и при необходимости назначить те препараты и в тех пропорциях, которые максимально соответствовали бы вкладу тех или иных патофизиологических механизмов. К примеру, при сочетании фенотипов «центральная сенситизация» и «воспаление» (хроническое течение) можно рекомендовать антидепрессант из группы СИОЗСН (например, дулоксетин) и средство из группы SYSADOA.

II. Оценка статуса пациента по пяти доменам

Оценка пациентов по пяти выделенным доменам, безусловно, не охватывает все возможные факторы, влияющие на восприятие и патогенез боли. Но в скрининговом режиме оценка именно этих факторов имеет важное значение при составлении рекомендаций по реабилитации пациентов с ХНБС. К примеру, при абсолютно правильно подобранной фармакотерапии с учетом фенотипов боли, но при игнорировании или недооценке тревожных и/или депрессивных нарушений у пациента, высокого уровня катастрофизации, низкого уровня физической активности, инсомнии, когнитивных, коморбидных нарушений трудно будет рассчитывать на успех реабилитации.

В рамках данной публикации мы не ставили задачу подробного изложения роли всех включенных в домены факторов, влияющих на патогенез хронической боли. Этому посвящено много специальных исследований [1, 2].

1. Домен «Психосоциальный»

Задача по выявлению тревоги у пациентов ХНБС часто не ставится и, следовательно, не назначается адекватная противотревожная терапия. ХНБС и сопутствующая тревога связаны с отрицательными результатами реабилитации, такими как большая функциональная дезадаптация, снижение качества жизни, чрезмерное использование бензодиазепинов и неправильное использование опиоидов. Пациенты с тревогой и ХНБС подвергаются повышенному риску развития сопутствующих состояний, таких как депрессия, бессонница и токсикомания. У таких пациентов часто наблюдаются осложнения в связи с избыточным употреблением болеутоляющих лекарств (которые при этом не приносят облегчения). Кроме того, тревога может способствовать мышечному напряжению и развитию миофасциальной боли. Поэтому клиническая оценка всех пациентов с ХНБС должна включать скрининг на предмет наличия симптомов тревоги.

Для оценки тревожности можно использовать опросник GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7 или ГТР-7, опросник Генерализованных тревожных расстройств-7) [12].

При выявлении тревожных нарушений должны быть составлены конкретные рекомендации по лечению. Терапия первой линии включает варианты фармакотерапии с антидепрессантами из группы СИОЗС и/или использование когнитивно-поведенческой психотерапии.

Депрессия является серьезным фактором риска перехода острой боли в хроническую и однозначно способствует хронификации боли.

Удобным с диагностической точки зрения является опросник PHQ (Patient Health Questionnaire — Опросник здоровья пациента) [13, 14].

Катастрофизация представляет собой психологический процесс, который характеризуется дезадаптивной, негативной оценкой определенных симптомов и повышенным вниманием к ним. В катастрофизации выделяют 3 компонента: постоянное размышление — пациент постоянно думает о каком-то симптоме; преувеличение — пациент ожидает чего-то плохого, преувеличивая тяжесть заболевания; безнадежность — пациент считает, что его состояние ужасно и сложившаяся ситуация непреодолима [15]. По мнению целого ряда авторов, в том числе M. Sullivan — ведущего эксперта по данной проблеме, катастрофизация является самостоятельным (в первую очередь отдельным от депрессии) феноменом. В частности, было показано, что уровень катастрофизации является предиктором боли и не всегда связан с выраженностью аффективных расстройств. Катастрофизация является связующим звеном между депрессией и болью и опосредует влияние боли на аффективную сферу, и наоборот [15, 16].

Шкала катастрофизации боли (Pain Catastrophizing Scale, PCS) позволяет оценить представления и мысли пациента о боли по трем параметрам катастрофизации — «постоянное размышление», «преувеличение», «безнадежность» [16].

При высоком уровне катастрофизации значительно повышается риск хронификации и низкой эффективности терапии. В этом случае в программу лечения необходимо включить методы психотерапии, помогающие изменить дезадаптивные копинг-стратегии пациента на адаптивные. Наиболее эффективным методом психотерапии в этом случая является когнитивно-поведенческая терапия.

2. Домен «Ночной сон»

Проблемы со сном являются широко распространенной сопутствующей патологией у пациентов с ХНБС (50—80%) [17]. Инсомния — неудовлетворенность количеством и/или качеством сна — является самым распространенным нарушением. Она значительно увеличивает риск развития ХНБС, связана с плохим физическим функционированием и большей продолжительностью боли. Кроме того, самооценка тяжести инсомнии связана с интенсивностью боли и наоборот. Двунаправленная связь боли и сна поддерживается несколькими общими нейробиологическими механизмами, такими, например, как активация лимбической системы, нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси; некоторые провоспалительные цитокины, нейротрофический фактор мозга связаны с хронической болью и инсомнией [18]. Кроме того, и ХНБС, и инсомния независимо связаны со значительным снижением качества жизни, заболеваемостью и инвалидностью [19].

Для скрининга можно использовать шкалу тяжести инсомнии (по Ch. Morin) [20].

При выявлении инсомнии в программу терапии должны быть включены все необходимые для конкретного пациента рекомендации как по лекарственной коррекции (по потребности), так и по гигиене сна. Крайне осторожно следует подходить к назначению бензодиазепинов и снотворных препаратов. В специальных публикациях можно найти правила и рекомендации по фармакотерапии инсомнии [21—23]. Но начинать нужно всегда с нефармакологических методов: поведенческое лечение (гигиена сна), когнитивная терапия, релаксационные методики (прогрессивная мышечная релаксация, аутотренинг), адаптивное биоуправление. При выраженной инсомнии целесообразно проконсультировать пациента у сомнолога.

3. Домен «Когнитивный»

При оценке когнитивных функций у пациентов с ХНБС следует различать три ситуации: когнитивные нарушения связаны с первичным заболеванием; когнитивные нарушения обусловлены влиянием хронической боли на ЦНС; их сочетание [24].

Распространенность когнитивных жалоб у пациентов с хронической болью превышает таковую при других заболеваниях в общей практике. Нарушения памяти при хронической боли проявляются в виде забывчивости, проблем с выполнением ежедневных дел и трудностей на работе [24—28].

Оценка когнитивных функций имеет большое значение, особенно у пожилых пациентов с хронической ишемией мозга, при которой закономерно развиваются когнитивные расстройства. Когнитивная дисфункция может изменить возможности терапии, потому что влияет непосредственно на отчет о боли, болевое поведение и преодоление боли. Выражение боли или поведение, сопровождающее боль, могут существенно различаться у пациентов с когнитивными расстройствами. Если, например, пациент с деменцией сообщает об интенсивности боли в 8 баллов по 10-балльной шкале и не демонстрирует никаких поведенческих проявлений боли, возможно, это связано скорее с когнитивными нарушениями, чем с реальным ноцицептивным процессом. Любое несоответствие между сообщениями о боли и болевым поведением должно быть дополнительно изучено. Лица с умеренной или поздней стадиями деменции могут потерять языковые навыки и способность устно выражать болевые ощущения. В этих случаях они могут сообщать о боли через поведение (например, гримасничать, кричать). У больных с деменцией и болью часто заметно беспокойство и/или волнение. На самом деле беспокойство и волнение могут быть единственными симптомами, указывающими на то, что человек с деменцией испытывает боль. Неспособность рассматривать боль как потенциальную причину этого возбуждения или волнения может привести к чрезмерному употреблению анксиолитиков и/или антипсихотиков для контроля за этим поведением. По этим причинам оценка боли у лиц с деменцией не может быть основана на ответах типа «да или нет». Такой упрощенный подход зачастую приводит к неадекватной оценке боли и неправильному лечению. Все изменения в поведении следует расценивать как возможное проявление боли [29—32].

Важно подчеркнуть, что наиболее объективное впечатление о состоянии когнитивных способностей пациента формируется при сопоставлении информации, полученной из всех трех указанных источников. Важную роль играет также динамическое наблюдение за пациентом, которое позволяет провести дифференциальный диагноз между преходящими когнитивными трудностями, чаще функционального характера, и стационарными или прогрессирующими расстройствами, связанными с органическим поражением головного мозга. Предлагаемые инструменты для скрининга когнитивных функций включают методику Мини-Ког и Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, МоСА) [33, 34].

Пациенты с положительным скринингом заслуживают дальнейшей оценки на предмет возможной деменции. У пациентов с деменцией для оценки боли можно использовать шкалу PAINAD [35]. Терапия боли у пациентов с когнитивными нарушениями должна учитывать все современные рекомендации по профилактике и терапии когнитивных нарушений [36].

4. Домен «Физическая активность»

В прошлом людям с хронической болью рекомендовали отдых. Однако на сегодняшний день общепринятой рекомендацией является сохранение физической активности для того, чтобы напрямую воздействовать на боль, либо на другие проблемы, связанные с ней. Поэтому в научных исследованиях была предпринята попытка изучить влияние физической активности на людей с хронической болью. Есть много Кохрейновских обзоров, свидетельствующих о том, что различные виды физической активности (занятия на суше и в воде, упражнения для повышения силы и выносливости, гибкости и объема движений и упражнения для активации мышц) достоверно уменьшают тяжесть боли, улучшают физические функции и оказывают положительный эффект на психические функции и качество жизни [37]. Согласно имеющимся доказательствам, физическая активность не наносит вреда. Боли в мышцах, которые иногда возникали с началом нового упражнения, утихали, поскольку участники адаптировались к новым видам активности. Это важно, поскольку показывает, что физическая активность в целом является приемлемой и маловероятно может нанести вред людям с хронической болью, многие из которых опасаются, что это приведет к усилению боли в дальнейшем. Авторы Кохрейновского обзора по этой теме делают вывод о необходимости изучения индивидуально подобранных программ физической активности с учетом прежде всего характеристик боли у пациента и его особенностей, а не просто формальных достоинств того или иного метода физкультуры или лечебной физкультуры (ЛФК) [38]. Поэтому очень важно неформально оценивать физическое состояние пациента с ХНБС и уровень его физической активности, с тем чтобы подобрать обоснованные программы движения и упражнений именно для него.

Зачастую в рекомендациях врачей мы видим: «ЛФК, массаж, плавание, здоровый образ жизни», но это не может быть универсальным подходом для всех пациентов. Необходимо учитывать много факторов, которые влияют на выбор рекомендаций в каждом конкретном случае (фенотип боли, психологический статус, коморбидность, образ жизни, профессия, повседневная физическая активность, привычки, отношение пациента к тому или иному виду физкультуры, финансовые возможности, понимание пациентом важности физической активности именно для него, а не в общем). Неперсонализированные рекомендации в лучшем случае не дадут никакого положительного эффекта, а в худшем — еще больше укрепят страх, убеждение пациента в том, что физическая активность усилит повреждение и боль.

Многие пациенты говорят: «Вы мне уберите боль, тогда я начну заниматься физкультурой». Эти представления требуют от врача понимания того, что без обучения и разъяснения смысла подобранных физических упражнений пациент вряд ли будет их выполнять. Во многих случаях пациентам не хватает морально-волевых качеств для занятий физкультурой. Возможность начать занятия с опытным инструктором ЛФК, который поможет пациенту сделать первые шаги (сформировать правильные стереотипы движений, избавить от страха) является чрезвычайно важной.

Для количественной оценки уровня физической активности можно использовать короткий международный опросник для определения физической активности International Questionnaire on Physical Activity (IPAQ) [39, 40]. Продуманное поэтапное применение индивидуально подобранных видов физической активности, современных методов физиотерапии и ЛФК является оптимальной стратегией для лечения таких пациентов.

5. Домен «Коморбидность»

Одна из актуальных проблем современной клинической медицины — коморбидность, что связано как с общим постарением населения, так и с улучшением диагностики многих заболеваний. Взаимовлияние параллельно протекающих и зачастую взаимосвязанных патологических процессов изменяет течение заболеваний, а терапия их требует учета характера воздействия лекарственных препаратов (их влияния на органы и системы), а также побочных эффектов [41].

Два пациента с ХНБС из трех сообщают врачу по меньшей мере об одном сопутствующем хроническом заболевании (65,4%); 31,4% страдающих от ХНБС указывают на наличие артрита, сердечно-сосудистых заболеваний (30,9%) и проблем с психическим здоровьем (29,8%) [42—46]. Доказано, что коморбидные состояния прогрессивно увеличивают 3-летнюю смертность, которая достигает 82% при двух заболеваниях и более [45]. Лечебные мероприятия при ХНБС нацелены в первую очередь на купирование боли, что при наличии коморбидного фона обусловливает поиск безопасного и эффективного лекарственного средства [47], так как коморбидность создает дополнительные риски. В специальной работе, в которой изучали коморбидные состояния у пациентов с ХНБС, было показано, что артериальная гипертония и гиперлипидемия являются двумя наиболее часто упоминаемыми заболеваниями. Остеоартрит и диспепсия были следующими наиболее часто сообщаемыми состояниями, по крайней мере, один пациент из четырех сообщал, что лечился от этих заболеваний [47].

ХНБС связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями, другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата и плохим общим состоянием здоровья [48, 49]. Пациенты с ХНБС значительно реже получают адекватную помощь. Поэтому необходимо в обязательном порядке анализировать коморбидность и учитывать ее в подготовке рекомендаций по терапии боли.

Принципы фармакотерапии боли у коморбидного пациента:

— Учитывать коморбидность при фармакотерапии, в частности НПВП [50].

— Начинать с одного препарата, с низкой дозы и титровать медленно.

— Комбинированная терапия: лучший эффект и меньше побочных явлений.

— Больше использовать нефармакологические методы (физиотерапия, психотерапия, акупунктура, адаптивное биоуправление, биомеханическое восстановление, физическая активность).

— Адекватная оценка рисков и осложнений.

Заключение

Предлагаемый нами алгоритм основан на принципах мультимодального биопсихосоциального подхода, признанного во всем мире для работы с пациентами с хроническими болевыми синдромами. Особенность его заключается в том, что программа лечения не только строится на основании формулировки диагноза, но и учитывает индивидуальные особенности, касающиеся патофизиологических механизмов боли и основных факторов, влияющих на восприятие боли.

Используя предложенный алгоритм мультидоменного скрининга болевого синдрома и пациента, можно составить персонализированную программу терапии, включающую только те лекарственные препараты и нелекарственные методы, которые целесообразны для данного пациента. На наш взгляд, использование в общемедицинской практике этого подхода позволит избежать формального «комплексного» подхода, когда выбор средств и методов лечения является более или менее одинаковым для всех и опирается на наличие методов в лечебном учреждении (например: НПВП, SYSADOA, миорелаксанты, мануальная терапия, массаж, физиотерапия, ЛФК). Применение предложенного нами подхода позволит выбрать из всего арсенала средств лечения только те, которые целесообразны для конкретного пациента, что соответственно значительно улучшит прогноз и эффективность лечебных мероприятий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail