Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) — форма нейродегенеративной деменции, для которой характерны рецидивирующие яркие зрительные галлюцинации, флюктуации в когнитивной сфере, паркинсонизм, вегетативные нарушения.

ДТЛ является сравнительно «молодым» заболеванием, получившим нозологическую самостоятельность благодаря клинико-патоморфологическим исследованиям японского психиатра Кенжи Косака на рубеже 70—80-х годов. [1]. Сегодня наиболее состоятельная интервальная оценка распространенности ДТЛ выполнена в работе D. Hogan и соавт. [2] по результатам 12 исследований с максимальным методологическим рейтингом и составляет 0,02—33,3 случая на 1000 человек. Причем распространенность ДТЛ увеличивается с возрастом. На долю ДТЛ приходится от 0,3 до 24,4% всех случаев деменций [2], что определяет ее второе место после болезни Альцгеймера. ДТЛ чаще всего дебютирует в 70—80 лет, но может начинаться в возрастном диапазоне от 50 до 90 лет. Мужчины болеют чаще, большинство случаев носит спорадический характер.

Несмотря на то что клинические проявления ДТЛ хорошо известны, в дебюте заболевания существуют значительные трудности его диагностики [3]. Успешно ДТЛ диагностируется только на развернутой стадии, когда имеются достоверные клинические проявления заболевания. До сих пор не прекращается поиск надежных маркеров ДТЛ, уточняются клинические критерии. Последний пересмотр Критериев клинического диагноза ДТЛ [4] позволяет улучшить своевременную диагностику заболевания. Со времени публикации первого варианта Критериев [5] существовало так называемое правило 1 года, когда паркинсонизм и деменция развивались в течение 1 года, однако в настоящее время этот период предложено увеличить до 3 лет. Но при проведении научных исследований по-прежнему рекомендуется использовать правило 1 года. Ключевые проблемы диагностики ДТЛ также связаны с полиморфизмом клинических проявлений группы заболеваний с тельцами Леви.

Облигатным синдромом ДТЛ являются когнитивные нарушения подкорково-коркового характера. Доминируют регуляторные и зрительно-пространственные нарушения с преобладанием расстройств внимания. Память остается более сохранной, ее нарушения связаны с дисфункцией лобных отделов. Для ДТЛ типичны флюктуации психических нарушений с преходящими эпизодами снижения внимания и активности с аспонтанностью, ареактивностью и даже спутанностью сознания, длительностью от нескольких минут до нескольких часов. Характерны психотические нарушения, которые в виде зрительных галлюцинаций могут наблюдаться уже на продромальной стадии, но до 20% больных не имеют психотических расстройств вплоть до финальной стадии болезни. Рано развиваются тревога и депрессия, которые сохраняются на протяжении всей болезни. За несколько десятков лет до дебюта заболевания возникают нарушения сна и бодрствования в фазе сна с быстрыми движениями глаз. Типична дневная сонливость. Характерной особенностью ДТЛ является раннее развитие вегетативной дисфункции — вегетативная денервация сердца (ортостатическая гипотензия, склонность к обморокам), нейрогенные нарушения мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, никтурия, задержка или недержание мочи), дисфункция желудочно-кишечного тракта (гастропарез, запоры или диарея).

Особое место в клинической картине ДТЛ занимают экстрапирамидные нарушения, которые варьируют от легкой гипомимии и замедленности движений до классического синдрома паркинсонизма. На поздних стадиях могут быть миоклонии пальцев кистей, но у ¹/₄ пациентов с ДТЛ двигательная симптоматика может отсутствовать.

Приводим собственное наблюдение пациентки с оромандибулярной дистонией (ОМД) на фоне длительной и активно леченной депрессии и последующим развитием у нее через 5 лет клинических проявлений ДТЛ.

Пациентка Е., 69 лет, на приеме с мужем, жалуется на постоянные непроизвольные движения нижней челюстью с прикусом языка и слизистой щек, насильственное высовывание языка, общую скованность и замедленность движений, тремор в руках, больше справа, плохое настроение, снижение памяти. Не может избавиться от ощущения волос во рту. Движение собственной тени вызывает у нее страх преследования. Дома, в пустой квартире нередко слышит чужие голоса и собачий лай. Жалобы больной подтверждает и дополняет муж.

Росла эмоциональным и чувствительным ребенком — была плаксивой, беспокойно спала, остро переживала ночные страхи. В детстве быстро утомлялась. Отмечалось снижение аппетита.

В школе — тревожно-мнительная, обидчивая, раздражительная; «все время волновалась за оценки», что вызывало перепады настроения, головную боль и головокружение. Окончила школу, полиграфический техникум, работала в Проектном институте, в котором и завершила трудовой путь заместителем начальника отдела технической документации в возрасте 50 лет в связи с получением второй группы инвалидности. Замужем, имеет взрослого сына и двух внуков.

Считает себя больной с 47 лет, когда с началом менопаузы стала испытывать общую слабость, головные боли давящего характера и головокружение, «пропал» аппетит, похудела на 8 кг. Отмечалось подавленное настроение, нежелание что-либо делать. Появились «приливы», бессонница, неконтролируемые приступы кашля и удушья, сопровождающиеся сердцебиением и чувством страха смерти.

Наблюдалась у неврологов и психиатров, периодически принимала бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам), тиоридазин (сонапакс), часто не могла работать, лечилась стационарно и амбулаторно с пребыванием на больничном листе с диагнозом «невроз». Самочувствие постепенно ухудшалось, ведущей жалобой стали приступы кашля и удушья, сопровождающиеся непреодолимым чувством страха. В 50 лет (в 1999 г.) обследована в пульмонологическом отделении одной из клиник Саратова — диагноз остался невыясненным. В последующем обследована в пульмонологическом отделении Клиники Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, в котором у больной диагностирована остеохондропластическая трахеобронхопатия, в связи с чем получила вторую группу инвалидности и с этого времени не работала. Рекомендованные для лечения бронхолитические спреи не давали терапевтического эффекта. Наблюдение у пульмонолога самостоятельно прекратила. Приступы удушья купировались только на фоне приема феназепама, что дало основание пересмотреть диагноз в пользу панических атак. Продолжала лечение попеременно у неврологов и психиатров, принимала феназепам, тазепам, различные антидепрессанты. Длительность лечения сама пациентка оценивает по-разному, в зависимости от степени доверия врачу — от нескольких месяцев до почти постоянного с небольшими перерывами. Периодически подтверждает и прием легких нейролептиков — сонапакс, скрывая подробности. Любые уточнения о принимаемых препаратах отвергает со словами: «Не помню».

В возрасте 63 лет однажды проснулась от «выпадения наружу языка», испытала трудности с его возвращением в полость рта, трудно было говорить. Утром появились непроизвольные движения нижней челюстью с прикусом языка и слизистой щек, высовывание языка. Гиперкинезы в нижней части лица и языка постепенно нарастали, приводили к трудности жевания и приема пищи, диагностирована ОМД. От предложенной инъекции ботулинического токсина категорически отказалась из-за панического страха и неверия в эффективность лечения. В это время усилились проявления депрессии с ощущением безысходности и нежеланием жить. Возобновила прием очередных антидепрессанта и нейролептика, которые не повлияли на выраженность гиперкинеза.

В 68 лет появилось навязчивое ощущение волоса во рту, преследование тенями, слышала чужие голоса и лай собак в пустой квартире. Стала невнимательной, забывала, куда положила предметы домашнего и личного обихода, не могла вспомнить фамилии знакомых, однако снижение памяти не приводило к значимому нарушению повседневной жизни. Вскоре появились тремор правой руки, скованность и замедленность движений, которые постепенно нарастали. Походка стала неловкой, несколько раз падала вперед без видимых причин. Периодически отмечалось недержание мочи, стала пользоваться памперсами при выходе из дома на длительное время.

Объективно. Астенична, масса тела 62 кг, рост 170 см. Артериальное давление 117/70 мм рт.ст., пульс 56 уд/мин, сухость кожи и видимых слизистых оболочек. Пациентка понимает, что находится на консультации у врача, однако не может объяснить причину обращения. Внешне не очень опрятна, в старой одежде. Речь тихая, замедленная. Рассказывает об имеющихся у нее галлюцинациях (зрительных, слуховых, тактильных), возникающих в вечернее и ночное время, критика к которым частично сохранена. Выраженная ОМД, из-за которой не может удержать язык в полости рта, имеются быстрые броски языка вперед с высовыванием его наружу, которые сочетаются с толчкообразными, круговыми движениями языка, сопровождающиеся постоянным открыванием—закрыванием рта, стуком зубов, облизыванием губ. Выявляется акинетико-ригидно-дрожательная форма синдрома паркинсонизма с преобладанием справа: гипомимия, поза флексорная, походка неловкая, шаркающая, мелкими шажками, на широкой базе, затруднены повороты, ахейрокинез. Легкий комбинированный тремор рук — покоя и постурально-кинетический. Имеется умеренное повышение мышечного тонуса по пластическому типу, преимущественно в нижних конечностях. Постуральные нарушения — пропульсии при внешней провокации. Оценка по унифицированной шкале болезни Паркинсона (MDS UPDRS) части III — 44 балла.

По данным нейропсихологического тестирования, у больной выявляется деменция легкой степени с дизрегуляцией лобных и зрительно-пространственных функций: Монреальская шкала оценки когнитивных функций — 18 баллов, Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) — 24 балла. В клинической картине когнитивного снижения преобладают нарушения внимания и инициации психической деятельности, снижена беглость речи. Наряду с этим выявляются умеренные трудности с запоминанием и воспроизведением информации, счетом, классификационным выбором, рисованием геометрических фигур, ориентированием линий.

У больной подтверждено депрессивное расстройство (оценка по шкале Гамильтона 21 балл, по шкале Бека — 26 баллов). Имеются нарушения сна — трудности засыпания, частые пробуждения, устрашающие сновидения. Выявляется ортостатическая гипотензия: при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное отмечается снижение систолического и диастолического давления на 30 и 15 мм рт.ст. соответственно. Нейрогенный мочевой пузырь — учащенное мочеиспускание, периодически недержание мочи.

По данным МРТ, в головном мозге визуализируются расширение субарахноидальных пространств лобных, височных и затылочных долей, внутренняя атрофия с расширением боковых желудочков и единичные очаговые изменения сосудистого генеза. Транскраниальная сонография базальных ганглиев в области ножек среднего мозга обнаруживает в черной субстанции слева область гиперэхогенности площадью 0,24 см², что достоверно превышает общепринятую границу нормальных значений (<0,20 см²) и характерно для сонографической картины группы заболеваний с тельцами Леви.

Наследственность по неврологическим и психическим заболеваниям по линии матери не отягощена, по линии отца неизвестна — родители рано разошлись.

Обсуждение

У больной имеется сочетание легкой деменции подкорково-коркового характера, повторяющихся зрительных и слуховых галлюцинаций, синдрома паркинсонизма, вегетативной дисфункции, длительной активно леченной депрессии, которые совместно с данными МРТ головного мозга и транскраниальной сонографии базальных ганглиев позволяют диагностировать вероятную ДТЛ.

Особенностью этого редкого клинического случая является манифестация ДТЛ у пациентки через 5 лет после развития выраженной ОМД.

При анализе данного клинического наблюдения возникают три основных вопроса:

— ОМД индуцирована длительным приемом антидепрессантов и нейролептиков на продромальной стадии ДТЛ?

— ДТЛ и ОМД являются двумя самостоятельными заболеваниями, случайно сосуществующими у одной пациентки?

— ДТЛ и ОМД имеют патоморфологическое сходство и являются разными фенотипами одной патологии с тельцами Леви?

Клинические проявления ОМД у нашей пациентки появились через 16 лет после начала лечения антидепрессантами и нейролептиками, которые она принимала нерегулярно. В последующем отмечено прогрессирование симптомов ОМД. Как повышение, так и уменьшение дозы нейролептика и даже его отмена не влияли на выраженность гиперкинезов. Поэтому связь развития ОМД с приемом лекарственных препаратов маловероятна.

В известных нам отечественных и зарубежных публикациях, посвященных этой проблеме, мы не нашли описания ни одного похожего клинического случая. При этом особый интерес представляет публикация L. Chan и соавт. [6] с описанием пациента с синдромом Мейжа (блефароспазм в сочетании с ОМД), у которого через 11 лет развилась ДТЛ. Приведем краткое описание данного случая. Больной Н., 78 лет. В 65 лет у него возникли клонический блефароспазм и ОМД. Результаты обследования, включая КТ головного мозга, были без патологии, что дало основание диагностировать синдром Мейжа. Принимал галоперидол по 3 мг/сут с частичным эффектом. Дальнейшее повышение дозы нейролептика до 7,5 мг/сут привело к появлению статического тремора правой руки. В связи с чем был назначен тригексифенидил (циклодол) по 1 мг 3 раза в день. Периодически проводилась ботулинотерапия с положительным эффектом. В 76 лет (через 11 лет) появилось прогрессирующее ухудшение памяти до степени деменции, развился синдром паркинсонизма (тремор покоя в конечностях, ригидность, шаркающая походка). Циклодол был отменен, а галоперидол заменен на рисперидон 0,5 мг/сут. В 78 лет возникли яркие зрительные галлюцинации и задержка мочи. Диагностирована вероятная ДТЛ у пациента с синдром Мейжа. Авторы подчеркивают, что этиология синдрома Мейжа остается неизвестной. Однако в литературе имеются данные о результатах семи постмортальных исследований при синдроме Мейжа, в которых в двух случаях аутопсии были выявлены тельца Леви в стволе мозга и базальных ганглиях [7, 8]. В связи с этим авторы предполагают, что некоторые случаи синдрома Мейжа могут быть отнесены к группе заболеваний с тельцами Леви. Общее количество посмертных исследований синдрома Мейжа с момента этих знаковых публикаций не выросло.

Таким образом, в настоящее время ответить на вопрос, являются ли ДТЛ и ОМД двумя самостоятельными заболеваниями, случайно сосуществующими у одной пациентки, или имеют патоморфологическое родство и являются разными фенотипами одной патологии с тельцами Леви, не представляется возможным. Описанный нами клинический случай вновь показал необходимость как дальнейшего изучения особенностей клиники ДТЛ, так и проведения постмортальных исследований разных фенотипов, формирующих единый спектр одного заболевания — болезни телец Леви.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.